FORMA: 14-01
REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA
MINISTERIO DEL TRABAJO
INSTITUTO VENEZOLANO DE LOS SEGUROS SOCIALES
DIRECCION GENERAL DE AFILIACION Y PRESTACIONES EN DINERO
CEDULA DEL PATRONO O EMPRESA
(INSERTE UNA EQUIS (X) EN LA CASILLA CORRESPONDIENTE SEGUN SE TRATE DE:)
SOLICITUD DE INSCRIPCION DE EMPRESA O PATRONO. TOTAL TRABAJADORES:
LLENE LAS CASILLAS Nros.: 5, 6, 7, 8, 10, 11 Y 12 TOTAL FORMULARIOS 14-02 ANEXOS:
SOLICITUD DE ANULACION DEL NUMERO DE EMPRESA
LLENE LAS CASILLAS Nros.: 1, 5, 6, 7, 8, 10, 11 Y 12
ESPECIFICACIONES DE USO
LLENE LAS CASILLAS Nros. 1, 5, 6, 7, 8, 10, 11 Y 12
SOLICITUD DE CAMBIO DE DATO ANTERIOR DIA MES AÑO
PATRONO O RAZON SOCIAL
DIRECCION DE LA EMPRESA
TELEFONO
RIESGO
ACTIVIDAD
CLASE DE SOCIEDAD
REPRESENTANTE LEGAL
DIRECCION PARTICULAR Y R. LEGAL
1. NUMER O DE EMPRESA 2. RIESGO 3. CLASE DE SOCIEDAD 4. INSCRIPCION
MES ANO
5. NOMBRE DEL PATRONO O RAZON SOCIAL V E 6. CEDULA IDENTIDAD Nº
7. DIRECCION DE LA EMPRESA
DATOS DE LA EMPRESA
8. TELEFONO 9. ZONA 10. ACTIVIDAD
2
11. REPRESENTANTE LEGAL 12. DIRECCION PARTICULAR DEL REPRESENTE LEGAL
ACTA Nº:
SELLO DE LA EMPRESA Y FIRMA DEL FIRMA DEL INSPECTOR
FECHA: PATRONO O REPRESENTANTE
RESERVADO PARA USO DEL IVSS
RECIBIDO POR DIA MES AÑO CRITICADO CODIFICADO
DOS/06.2004
Este Formulario está autorizado por el IVSS y válido únicamente para ser consignado en las Oficinas Administrativas
EL FORMULARIO Y SU TRAMITACION SON COMPLETAMENTE GRATUITOS
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