FICHA NOTIFICACIÓN ESAVI
EVENTO ADVERSO SUPUESTAMENTE ATRIBUIBLE A VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN
1- Procedencia de reporte:
Provincia: Localidad:
2- Tipo de reporte
Inicial: Seguimiento:
3- Datos del paciente
DNI (tipo y Nª) Apellido Nombre
Fecha nacimiento: Edad: Sexo: Femenino: Masculino:
DNI madre de Recién Nacidos (tipo y Nª) Teléfono
Domicilio Localidad Provincia
4- Condiciones médicas relevantes previas a la vacunación: Marcar con una X las condiciones que estén presentes
Alergias Convulsiones: Personal de salud Enfermedades autoinmunes
(vacunas, medicamentos,
otras)
Embarazo: Inmunosupresión/ Huéspedes especiales Otros
Número de gesta: Convive con Inmunosuprimido:
Edad gestacional:
5-Medicación habitual
6- Datos cronológicos
Fecha de vacunación
Fecha de aparición del ESAVI
Fecha de notificación del ESAVI
7- Datos del laboratorio productor
Tipo de vacuna Marca comercial Nº de lote/serie Sitio aplicación Dosis Laboratorio productor
¿Recibió otras dosis previas de la misma vacuna? Si : No: Fecha: _____/_____/______ Nº dosis:
¿Recibió otras vacunas en las últimas 4 semanas? Si: No: Cuál/es:
¿Tiene antecedentes familiares de reacciones a vacunas? Hermanos, padres Si : No : Cuales:
8- Descripción del ESAVI. Marque con una X los signos/ síntomas presentes
Locales Hinchazón Dolor Eritema Induración Ulceración: Absceso
Sistémicos Fiebre Rash Irritabilidad Cefalea Diarrea
Convulsiones Hipotonía Confusión Invaginación intestinal Síncope vasovagal
Otras:
Diagnóstico presuntivo:
9- Estudios Complementarios
Laboratorio Si No Hto: Hb: Gb: (Ns Nc Mo Li Eo Bas ), plq: urea: creat: ESD: PCR cuantitativa:
Bt: Bd: Got: Gpt: FAL: otros:
Serologia Si No
LCR Si No
Cultivos Si No
Imágenes Si No
Otros (especifique)
10- Evolución del ESAVI: Marque con una X
Tratamiento (especificar)
Recuperación ad integrum
Hospitalización
Secuelas (especificar)
Fallecido fecha defunción Necropsia Si No
11- Marco de aplicación de la vacuna: marque con una X 12- Lugar de vacunación: (especifique nombre)
Calendario Nacional de vacunación Hospital:
Campaña: Vacunatorio: publico
privado
Otro Terreno: CAPS
(viajero, control de brote, bloqueo, indicación individual)
13- Datos del comunicador:
Apellido Nombre
DNI Teléfono:
Lugar de trabajo: Mail:
Clasificación del ESAVI:
Acciones realizadas en Terreno :
Ministerio de Salud de Nación
Correo: Rivadavia 875 piso 1 (C1002AAG)
Tel: 4342-7568 / 4342-7388
Mail: esavi@[Link]
Internet : [Link]
ANMAT
Av. de Mayo 869, piso 11.CP1084 Bs. As.
Tel:(011)4340-0800 int. 1166
Fax: (011)4340-0866E-mail: snfvg@[Link]
Internet: [Link]
