“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Bicentenario del Perú: 200 años de Independencia”

ANEXO N° A:
FORMATO DE CURRÍCULUM VITAE

N° PROCESO DE
CÓDIGO:
CONVOCATORIA

I. DATOS PERSONALES

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

Lugar día/mes/año

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

RUC:

N° BREVETE: (SI APLICA) CATEGORIA:

DIRECCIÓN:
Avenida/Calle N° Departamento

CIUDAD:

DISTRITO:

TELÉFONO FIJO: TELÉFONO CELULAR:

CORREO ELECTRÓNICO:

COLEGIO PROFESIONAL: (SI APLICA)

N° REGISTRO:

LUGAR DEL REGISTRO: (SI APLICA)

N° DE REGISTRO DE ESPECIALIDAD: (SI APLICA)

SERUMS: (SI APLICA) SI NO N° DE RESOLUCIÓN SERUMS:

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II. PERSONA CON DISCAPACIDAD

El/la postulante es discapacitado/a:

SI N° REGISTRO:

NO

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar el documento oficial emitido por CONADIS, en el cual se acredita su condición.

III. LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

El/la postulante es licenciado/a de las Fuerzas Armadas:

SI NO

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar el documento oficial emitido por la autoridad competente que acredite su condición
de licenciado/a.

IV. DEPORTISTAS CALIFICADOS DE ALTO NIVEL

SI NIVEL:

NO

Si la respuesta es afirmativa, adjuntar el documento oficial emitido por el IPD, en el cual se acredita su nivel.
de licenciado/a.

V. FORMACIÓN ACADÉMICA
(En el caso de Doctorados, Maestrías, Especializaciones y/o Postgrado, referir sólo los que estén involucrados con el servicio
al cual se postula).

Estudios Fecha de
Título Universidad, Instituto o realizados emisión del
Especialidad Ciudad/País
(1) Colegio desde / hasta Título (2)
(mes/año) (mes/año)

Doctorado

Maestría

Título

Bachillerato

Estudios Técnicos

Secundaria

Nota:
(1) Dejar en blanco aquello que no apliquen.
(2) Si no tiene título especificar si está en trámite, es egresado o aún está cursando estudios (OBLIGATORIO)

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ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS

Estudios Fecha de
Concepto realizados emisión del
Especialidad Institución Ciudad/País
(1) desde / hasta Título (2)
(mes/año) (mes/año)
Segunda
Especialización
Post-Grado o
Especialización
Post-Grado o
Especialización
Post-Grado o
Especialización
Cursos y/o
capacitación
Cursos y/o
capacitación
Cursos y/o
capacitación
Cursos y/o
capacitación
Informática

Informática

Idiomas

Idiomas

Nota:
(1) Dejar en blanco aquello que no apliquen.
(2) Si no tiene título especificar si está en trámite, es egresado o aún está cursando estudios (OBLIGATORIO)

ESPECIFICAR PROGRAMAS O APLICATIVOS QUE DOMINA

Marcar con un aspa donde corresponda:

Idioma 1: Idioma 2:

Muy bien Bien Regular Muy bien Bien Regular

Habla Habla
Lee Lee
Escribe Escribe

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VI. EXPERIENCIA LABORAL Y/O PROFESIONAL

Detallar en cada uno de los siguientes cuadros, la experiencia laboral y/o profesional en orden cronológico.

Tiempo en el
Fecha de Fecha de
cargo
N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo inicio culminación
(años y
(día/mes/año) (día/mes/año)
meses)
1

Breve descripción de la función desempeñada:

Marcar con aspa según corresponda:

Pública (___), Privada (___), ONG (___), Organismo Internacional (___), Otro (___) _______________________________________

Tiempo en el
Fecha de Fecha de
cargo
N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo inicio culminación
(años y
(día/mes/año) (día/mes/año)
meses)
2

Breve descripción de la función desempeñada:

Marcar con aspa según corresponda:

Pública (___), Privada (___), ONG (___), Organismo Internacional (___), Otro (___) _______________________________________

Tiempo en el
Fecha de Fecha de
cargo
N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo inicio culminación
(años y
(día/mes/año) (día/mes/año)
meses)
3

Breve descripción de la función desempeñada:

Marcar con aspa según corresponda:

Pública (___), Privada (___), ONG (___), Organismo Internacional (___), Otro (___) ____________________________________

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Tiempo en el
Fecha de Fecha de
cargo
N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo inicio culminación
(años y
(día/mes/año) (día/mes/año)
meses)
4

Breve descripción de la función desempeñada:

Marcar con aspa según corresponda:

Pública (___), Privada (___), ONG (___), Organismo Internacional (___), Otro (___) _______________________________________

Tiempo en el
Fecha de Fecha de
cargo
N° Nombre de la Entidad o Empresa Cargo inicio culminación
(años y
(día/mes/año) (día/mes/año)
meses)
5

Breve descripción de la función desempeñada:

Marcar con aspa según corresponda:

Pública (___), Privada (___), ONG (___), Organismo Internacional (___), Otro (___) _______________________________________

Nota: Se podrá añadir otro cuadro si es necesario

VII REFERENCIAS PERSONALES

Detallar como mínimo las referencias personales correspondientes a las tres últimas instituciones donde estuvo trabajando.
Teléfono
N° Nombre de la Entidad o empresa Cargo de la referencia Nombre de la persona
actual
1
2
3
4
5
6

Lima, ___ de ___________ del 20__

Firma

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ANEXO N° B:
FICHA DE DATOS PERSONALES

La (el) que suscribe ………………………………………………………………………………………………………………………..………………

identificada(o) con DNI N° …………………………............, con RUC N° ………………………………….…..………………………...
domiciliada(o) en ………….………………………………………………………………………………..……………………………………..……..
………………………………………………………………………………………………………………………..……..…………………….………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………..…………..……………….……….....
declara bajo juramento:

 No registrar Antecedentes Penales, Policiales, ni Judiciales.

 No tener condena por delito doloso ni estar inhabilitado administrativamente o judicialmente para contratar con el
Estado o para desempeñar función pública.
 No tener deudas por conceptos de alimentos, ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o
ejecutorias, o acuerdos conciliatorios con calidad de cosa juzgada, así como tampoco mantengo adeudos por pensiones
alimentarias devengadas en un proceso cautelar o en un proceso de ejecución de acuerdos conciliatorios extrajudiciales
sobre alimentos, que haya ameritado, la inscripción del suscrito en el Registro de Deudores Alimentarios creado por la
Ley N° 28970.
 No estar registrado en el Registro Nacional de Sanciones contra Servidores Civiles – RNSSC, regulado por el Decreto
Legislativo N° 1295.
 No recibir doble percepción, ni tener vínculo laboral con otra Institución del Estado a nivel nacional bajo ninguna
modalidad, con excepción de la función de Docencia en Instituciones Públicas.
 No tener parientes que presten servicios en la Administración Pública Central del Ministerio de Salud hasta el cuarto
grado de consanguinidad y seguro de afinidad y, por tanto, encontrarme inmerso(a) en los alcances de la Ley N° 26771,
Ley que establece prohibición de ejercer la facultad de nombramiento y contratación de personal en el sector público
en caso de parentesco, modificada por la Ley N° 30294, su reglamento y modificatorias.
¿Tienes familiares hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo grado de afinidad o razón de matrimonio, con la
facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o indirecta en el ingreso a laborar al MINSA
(Ley N° 26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N° 021-2000-PCM y sus modificatorias)?
De contar con un familiar, especificar:
Nombres y Apellidos: ______________________________________________________________________________
Parentesco: ____________________________________ Área y Cargo: _______________________________________
En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las disposiciones sobre el delito de falsa declaración en
Procesos Administrativos, previsto en el artículo 411° del Código Penal y los delitos contra la Fe Pública, previstos en el Título
XIX de la misma norma, en concordancia con el artículo 34° del Decreto Supremo N° 004-2019-JUS, Texto único Ordenado de la
Ley del Procedimiento Administrativo General, Ley N° 27444.

___________________
Firma

El Agustino, ___ de _____________ del 20___

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