Ficha Clínica
Fecha: ________________
GENERAL
IDENTIFICACION DEL PACIENTE
Nombre(s): Edad:
Sexo: M ( ) F ( )
Fecha de nacimiento: Teléfono:
Dirección:
Correo electrónico:
Contacto de emergencia:
MOTIVO DE CONSULTA
Envejecimiento Acné Rosácea
Adiposidad localizada Cuidado de la piel
Arrugas
Celulitis
Flacidez Otros:
Manchas
Estrías
DATOS SOBRE ESTADO DE SALUD
Alergia a medicamentos: SI NO
Alergia a: Anestésicos Cosméticos: Perfumes: Otros:
Enf. Cardiacas SI NO SI NO
Enf. Renales SI NO SI NO Marcapasos Cardiopatías Cáncer
Enf. Circulatorias SI NO
OO SI NO SI NO SI NO
Enf. Digestivas SI NO OO Especifique Especifique Especifique
Enf. Hematológica SISI NO NO Implantes de metal T
Enf. Endocrinas SI NO OO SI NO S
Enf. Neurológicas SI NO
OO
Especifique Es
Dermatológicas Otros
Metabólicas SI NO
Hematológicas
ESTADO DE GRAVIDEZ Especifique
SI NO OBSERVACIONES:
Embarazo Actual ___________________________________
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Anticonceptivos Orales ___________________________________
Climaterio ___________________________________
Reemplazo hormonal ___________________________________
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LESIONES
Dolor en Columna Contracturas
Fracturas Espasmo Muscular
Luxaciones Tirón
EXPLORACION FISICA
Su peso es:
Su talla es:
Su estatura es:
Índice de masa corporal:
HABITOS ALIMENTICIOS
¿Con que frecuencia del 1 al 10 consumes lo siguiente? 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
AGUA
AZUCAR
LACTEOS
FRUTAS
VERDURAS
CARNES ROJAS
CARNES BLANCAS
GRASAS
HARINAS
CEREALES
¿Cómo considera su dieta? OBSERVACIONES:
EQUILIBRADA _______________________________________________
DESEQUILIBRADA _______________________________________________
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CUIDADOS DE LA PEIL
¿CUIDADOS EN CASA?
¿PROTECTOR SOLAR?
¿PRODUCTOS QUE UTILIZA? ¿TRATAMIENTOS EN
CABINA?
CARACTERISTICAS DE LA PEIL
PIEL
BIOTIPO
CARACTERISTICAS
ESTADO TACTO
LINEAS DE
ALTERACIONES
EXPRESION
¿Se ha practicado rellenos faciales?
Producto a utilizar:
Apoyo en Firma de aceptación:
casa:
Tratamiento a realizar:
