Módulo 4:
Brote – Epidemia
Estudio de brote
Brote o epidemia?
Un brote es:
Un número de casos de una enfermedad o condición de salud que es mayor de
lo que se esperaba.
La ocurrencia de una enfermedad o condición de salud en forma inusual o
inesperada.
“Forma inusual” puede significar que la enfermedad no estuvo nunca antes
presente en esa área hasta ese momento.
Los brotes están Limitados a un tiempo claramente definido, área y grupo y pueden
tener origen infeccioso o no infeccioso, aunque siempre los hechos de vinculan con un
nexo epidemiológico.
Mientras que las Epidemias involucran una mayor población y la enfermedad se
disemina a lo largo de un área geográfica mayor, en los Brotes la población afectada
es pequeña y con fronteras geográficas y de tiempo claramente definidas.
La mayor parte de epidemias comienzan con brotes
Una Endemia es la presencia habitual de una enfermedad dentro de un área
geográfica; puede también referirse a la prevalencia usual de una enfermedad dada en
un área (tiempo indeterminado). Una Pandemia es una epidemia mundial.
Investigación de Brote
A. Introducción
Cualquier profesional de la Salud debería estar en condiciones de realizar una
investigación sobre un Brote. Sobre todo debería saber el tipo de información que se
puede necesitar, qué se debe buscar, a qué se debe prestar atención y qué significado
tienen los resultados obtenidos. En este Módulo describiremos cómo realizar un estudio
de Brote y su informe. En varios puntos, Ud. deberá revisar conceptos presentados en
Módulos anteriores.
B. Objetivos del Módulo
Al finalizar el trabajo con este Módulo, Ud. podrá:
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Definir qué es un Brote.
Describir las fases de un estudio para la investigación de un Brote y
compararlas con las fases generales de un estudio descriptivo.
Identificar los tipos de fuentes y la dinámica de la transmisión de enfermedades
en un Brote.
Selección del diseño de estudio y de los métodos de análisis para la
investigación de un Brote.
Preparar y presentar un informe final del estudio de un Brote.
C. Contenidos
I. ¿Qué es un Brote o Epidemia ?
Cuando una enfermedad o evento relacionado con la Salud, supera o excede la
frecuencia usual en una población específica, en un lugar y en un período de tiempo
determinado, hablamos de Brote o Epidemia.
Para poder definir en la práctica una Epidemia debemos conocer los conceptos de :
A) Corredor Endémico
B) Índice Epidémico
A) Corredor Endémico:
Para saber que estamos en presencia de una "frecuencia inusual" de un evento
debemos conocer cuál es la "frecuencia esperada" del mismo para la población de
interés en el tiempo y lugar estudiado. Para esto se elaboran los corredores
endémicos. Éstos consisten en gráficos elaborados a partir de la frecuencia del evento
en estudio de por lo menos 5 años endémicos. En líneas generales, diremos que para
elaborar un corredor endémico recolectamos la frecuencia de casos de la patología en
estudio en cada semana epidemiológica o mes (según la patología de la cual se trate)
de los últimos 5 años endémicos.
Existen diversos métodos para trabajar estos datos y así obtener los corredores
endémicos (algunos más y otros menos complejos). El más sencillo es ordenar estos
datos de mayor a menor en cada semana (o mes) y sabremos cuál es el máximo y el
mínimo de casos registrados para cada una de ellas en los últimos 5 años. En el
ejemplo de la Ciudad XX si estamos en 1996 "esperamos" para enero entre 20 (menor
valor entre 1991 y 1995) y 30 (mayor valor entre 1991 y 1995) casos. Si graficamos
esto tenemos una "banda endémica" con un área de seguridad por debajo del valor
menor y un área de Epidemia
por sobre el nivel superior.
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Tabla 1: Tasas de incidencia mensual de diarreas en la Ciudad XX en el quinquenio
1991a 1995
Otro método para el cálculo de corredores endémicos es el de la mediana y los
cuartiles, que es el que figura en las Normas Nacionales. En nuestro ejemplo en la
Ciudad XX para el mes de noviembre, según los datos que tenemos, la mediana sería
18, el percentilo 75 estaría en el valor 21 y el percentilo 25 en 16.
Algunas consideraciones importantes para construir corredores endémicos:
No consignar el número de casos sino las tasas de incidencia. De esta manera,
se evita encubrir cambios en el número de casos debidos a cambios en el
número de integrantes de la población.
Graficar entidades endémicas, de incubación breve y de evolución aguda.
Le presentamos a modo de ejemplo cómo quedaría el gráfico de corredor endémico de
meningitis en la Ciudad XX para los años 1996-2000.
Gráfico 1. Corredor endémico de meningitis en la Ciudad XX (1996-2000).
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B) Índice Epidémico:
Es la razón entre el número de casos presentados en una semana epidemiológica dada
y los que se esperan (según la mediana de los 5 últimos años) para la misma semana.
Índices entre 0,76 y 1,24 se consideran esperables. Por sobre 1,25 la
incidencia es alta.
En el ejemplo de la Tabla 1 (diarreas en Ciudad XX 1991-1995) para el mes de enero,
la mediana es de 20 casos si tenemos 40 casos el índice será: 40/20 = 2 (incidencia
mayor de la esperable). Si tenemos 15 casos será de 15/20 = 0,75 (zona de
seguridad).
Este índice no tiene utilidad en enfermedades poco frecuentes, dado que pequeñas
oscilaciones en la incidencia ocasionan grandes oscilaciones en el índice. Estamos
diciendo algo similar a lo que expresamos con el corredor endémico.
Retomando nuestra pregunta inicial: "¿Qué es una Brote?", diremos que el término
Brote se define como un episodio, de tiempo limitado de duración, en el cual dos o
más casos de la misma enfermedad tienen alguna relación entre sí, como en el caso de
enfermedades eruptivas en guarderías. Este término también se suele utilizar para
referirse a Epidemias con un origen común, como en el caso de Enfermedad de
Transmisión Alimentaria (E.T.A.) después de una comida colectiva (casamiento,
bautismo, etc.). Sin embargo, sustancias tóxicas, metales pesados, gases, entre otros,
son capaces de provocar signos y síntomas semejantes a una infección vírica o
bacteriana que pueden ser interpretados como un Brote y como tal merecen ser
investigados. No obstante, muchas veces el término Brote se usa como sinónimo de
Epidemia porque tiene una connotación social menos negativa.
Cuando se producen alteraciones súbitas en las tasas de incidencia de una
enfermedad, antes de pensar en la posibilidad de estar frente a una Epidemia, debe
descartarse la posibilidad de que este incremento sea debido a la presencia de
"artefactos", como por ejemplo cambios en la notificación de los casos, en la definición
de una enfermedad de un año a otro o en la modificación de los denominadores de las
tasas por distintas razones.
Veamos un ejemplo de un incremento "artificial" en la frecuencia de una enfermedad.
Distintos estudios mostraron que la incidencia del Síndrome de Inmunodeficiencia
Adquirida (SIDA) aumentó anualmente entre 1981 y 1986. En 1987, se produjo un
brusco aumento de 50% en la tasa notificada.
Este aumento, ¿se debió a un verdadero incremento en el número de casos de la
enfermedad? No, efectivamente, en 1987, se modificó la definición de SIDA establecida
por el Centro para el Control de Enfermedades (CDC), lo que significó la inclusión de
un mayor número de sujetos infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH) entre los casos definidos como SIDA.
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Otra consideración de importancia respecto del término "Epidemia" es la ampliación de
su uso a enfermedades distintas a las transmisibles. Hasta hace algunos años, el
término "epidémico" era casi estrictamente aplicado a la descripción de Brotes agudos
de diferentes tipos de infecciones.
Sin embargo, durante el siglo XX se observó un cambio manifiesto en el patrón de la
distribución de las enfermedades: las patologías de larga evolución, crónico
degenerativas, emergieron, especialmente en los países desarrollados, como principales
causas de mortalidad. En esta situación, este tipo de enfermedades también "ocurría con
una frecuencia mayor a la esperada". Aun más, recientemente, algunos investigadores
han utilizado el término epidemia para describir la ocurrencia de otros eventos distintos
ala enfermedad. Por ejemplo, Barros y Col titulan un artículo publicado en la revista
Lancet en 1991 como "La Epidemia de las cesáreas en Brasil", para referirse al
incremento desmedido de este tipo de intervención en los últimos años.
Por lo tanto, debe destacarse que a pesar de que en esencia el concepto de Epidemia se
mantiene en el tiempo, su aplicación se ha ampliado para describir incrementos en la
ocurrencia no sólo de enfermedades infecto-contagiosas, sino de diferentes eventos de Salud.
1. Fases de un Estudio de Brote
La Investigación Epidemiológica de un Brote reúne varias etapas incluidas en cualquier
tipo de diseño de estudio.
En general, los estudios analíticos (casos y controles y cohortes) son los más
utilizadospara el estudio de un Brote; sin embargo, los estudios descriptivos son la
forma "más accesible" para establecer un diagnóstico, y es por eso que también
daremos un ejemplode cómo utilizar este tipo de diseño para el estudio de un Brote.
1.1 Fases de un Estudio de Brote
Si bien estos pasos se presentan consecutivamente, algunos son concurrentes.
Fases generales de una investigación de Brote
FASES ETAPAS O PASOS
I Definir caso y verificar diagnóstico
Investigación y
Identificar y contar los casos. Notificarlos
Análisis
Preliminar Confirmar la existencia de Brote o Epidemia
Descripción epidemiológica: distribución según lugar y
tiempo (mapas y gráficos)
Descripción según características de persona
Establecer fuente común o propagada y modo de
transmisión
Determinar población de mayor riesgo
Formulación de hipótesis
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II Búsqueda de casos adicionales
Ampliación de la
Información adicional necesaria
Investigación y
Análisis Prueba de hipótesis
Analizar la información. Sistematizar estudio
Conclusiones
Medidas de Control definitivas
III Informe final
Conclusiones y
Comunicación a las autoridades
Recomendaciones
Implementar Programas de Control y Prevención
La principal característica del estudio de Brote es que se trata de una "investigación
para la acción". Esto se da particularmente cuando la investigación del Brote se hace
en plenocurso de la Epidemia, ya que siempre debería ir acompañada de una
intervención oacción. Es decir, que no sólo se trata de investigar la fuente o vehículo
causal, sino también de adoptar medidas de control. El estudio a posteriori tiene su
importancia, porque si bien no sirve para esta Epidemia, permite en algunos casos
prevenir eventos futuros.
En la investigación de Brote se identifican tres fases:
Fase I: investigación y análisis preliminar de la información. Se deben
establecerlos criterios para la definición de un caso de la enfermedad y, a partir
de ellos, realizar la confirmación diagnóstica de los casos identificados. La
confirmación diagnóstica es la situación ideal, sin embargo a veces cuando no
se cumplen todos los criterios para la definición de un caso, es necesario
considerarlo como sospechoso. A continuación le presentamos los criterios que
hay que tener en cuenta para la definición de un caso:
En esta etapa es fundamental hacer una descripción del evento e identificación
dela/s causa/s. Sin embargo muchas veces deben iniciarse paralelamente
medidas de control sin tener una descripción acabada de la situación.
Importante
Criterios parala Definiciónde un Caso
Criterios Clínicos: signos y síntomas más frecuentes deuna enfermedad, duración y
secuencia de su
manifestación
Criterios de Laboratorio: aislamiento del agente, pruebas serológicas, histoquímicas,
etcétera
Criterios Epidemiológicos: se refieren a las variables universales en función de persona-
lugar-tiempo
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Fase II: Ampliación de la investigación y análisis. En esta fase se completa lo
iniciado en la anterior, se buscan casos adicionales y la información
complementaria necesaria. Se comienza a analizar la información y se prueba
la/s hipótesis esbozada/s en la fase anterior. En esta fase se deben establecer
medidas de control, definiendo una o varias intervenciones que aseguren el
control del Brote.
La separación en fases es artificial y se realiza a los fines didácticos. Las medidas de
control comienzan a aplicarse muchas veces aun antes de la confirmación diagnóstica,
que corresponde a la Fase I.
Por ejemplo, ante la sospecha de un caso de Sarampión, se realizan acciones de
bloqueo con los contactos del paciente (vacunación, revacunación o gammaglobulina,
según corresponda) y una vez confirmada la existencia de Brote, se puede tomar la
decisión de realizar campaña de vacunación local.
Fase III: conclusiones y recomendaciones. Es la etapa en la que se debe
redactar el informe final, que deberá incluir recomendaciones (sobre esto
volveremos más adelante) y una evaluación de los resultados.
2.2.1 Curva Epidémica (Fase I)
Una curva epidémica es un gráfico que presenta la distribución del tiempo en que se
manifestaron los primeros síntomas de todos los casos ocurridos en un Brote de
enfermedad.
En ella, los casos son dibujados en relación al tiempo. Es conveniente al graficar este
tipo de curvas adecuar los intervalos de acuerdo al período de incubación de la
enfermedad, en el caso de enfermedades con períodos de incubación muy cortas
puede ser adecuado considerar intervalos de horas, mediodía, día. Para las
enfermedades de incubación más prolongada puede ser necesario considerar intervalos
de semanas o meses.
Para representar los casos, la utilización de cuadrados en lugar de puntos permite
incorporar dentro de los mismos otra información como por ejemplo, el número de
orden de la aparición de casos, confirmación diagnóstica, evolución, etcétera.
Usos de la curva epidémica:
Determinar el tipo de Epidemia (propagada, fuente común).
Establecer el rango máximo y mínimo del período de incubación.
Determinar el momento y duración probable de la exposición.
¿Qué significa que un Brote se originó en una fuente común?
En esta situación muchos individuos están expuestos en un momento particular en el
tiempo a la misma fuente que da origen al Brote. Cuando la exposición es poco
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duradera, al graficar la curva epidémica se observa un incremento brusco de la
incidencia de la enfermedad, con un máximo puntiagudo y una regresión más lenta, a
medida que va disminuyendo el número de casos nuevos al alejarnos del momento de
producido el contacto con el agente causal.
Veamos un ejemplo: "En una cena se produce una toxoinfección alimentaria por
Salmonella. Esta Epidemia es característica de un vehículo común: algún tipo de
alimento. Dado que el período de incubación es de horas, los primeros casos aparecen
tres horas después de la cena. En la Tabla 4 se presenta la dinámica de aparición de
casos de la enfermedad y en el Gráfico 1 la curva epidémica correspondiente. Observe
que la misma es unimodal, con un ascenso brusco y descenso progresivo, y un máximo
de casos nuevos a las 8 horas de producida la exposición al agente causal.
Tabla 4. Casos de salmonelosis después de la exposición
Gráfico 2. Aparición de casos de salmonelosis después de la exposición
¿Qué significa que un Brote se originó en una fuente propagada?
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Se dice que la fuente es propagada cuando la enfermedad se transmite de persona a
persona. El ejemplo característico son los Brotes debidos a las enfermedades eruptivas.
Un Brote de Varicela en un jardín de infantes ocurrido en setiembre de 2000. Para
comprender mejor la representación gráfica de la Epidemia de la enfermedad, es útil
recordar que un niño con Varicela puede contagiar la enfermedad entre 48 horas antes
de la formación de vesículas y 4 a 5 días después de su aparición hasta la formación
de costras. Una vez ocurrido el contacto, el período de incubación varía entre 14 - 21
días.
En la Tabla 5, se presenta la dinámica de aparición de casos de la enfermedad. El caso
índice en el jardín de infantes se había observado el 1 de setiembre. En la Tabla puede
observar los casos nuevos ocurridos a partir del 13 de setiembre de ese año. Este
primer incremento de la frecuencia de la enfermedad es secundario al caso índice
observado a inicios de setiembre. A finales de mes se observa un segundo incremento,
más importante que el anterior, originado a partir de los casos secundarios observados
sobre mediados de mes.
En el Gráfico 3 se muestra la curva epidémica correspondiente a este Brote. En este
caso la unidad temporal no será horas, sino días.
Observe que en este caso la curva es bimodal, a diferencia de la curva anterior, porque
la exposición de los niños a la Varicela ocurrió en diferentes momentos.
Tabla 5. Casos de Varicela durante la segunda quincena del mes de setiembre.
En esta situación, a partir del primer caso de la enfermedad, irán progresivamente
Gráfico 3. Aparición de casos de varicela durante la segunda quincena del mes de
setiembre.
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apareciendo casos secundarios: el momento de aparición de estos casos secundarios depende
del momento en que se produjo el contacto y del período de incubación en cada niño.
Por este motivo, en este tipo de Brotes, el ascenso de la curva será más lento y
progresivo.
Asimismo, cada caso secundario podrá dar origen a nuevos casos de la enfermedad,
por lo que la curva suele adoptar una forma multimodal, es decir con varios máximos
en la frecuencia de la enfermedad, dependiendo esto de la aparición de nuevos casos a
partir de los casos secundarios.
Esta es un diferencia importante con las curvas epidémicas por vehículo común, que
sonde tipo unimodal, es decir, con un solo máximo en la frecuencia de la enfermedad.
2.2.2 Ampliación de la Investigación y Análisis (Fase II)
Al entrar en la segunda fase que es de la ampliación de la investigación y análisis, se
deberá hacer la búsqueda de casos adicionales (los no descubiertos o no declarados),
utilizando todas las fuentes de información disponibles (certificados de defunción,
ingresos/egresos hospitalarios, etc.). También se buscará cualquier información
adicional que pueda ayudar a controlar el Brote. Las hipótesis deben ser verificadas a
través de las tomas de muestra de todos los vehículos, vectores o reservorios posibles.
La confirmación de diagnóstico en enfermedades de transmisión alimentaria se hace
por confirmación del microorganismo en la muestra (resto de comida) o por
confirmación de laboratorio en el paciente o por análisis epidemiológicos. Cuando se
confirma la causa(microorganismo) se está hablando de un Brote de ETA confirmado.
2.2.3 Conclusiones y Recomendaciones (Fase III)
Finalmente, se analizará toda la información obtenida para arribar a una conclusión y
establecer medidas de control que serán diferentes de acuerdo al evento, por ejemplo:
aislamiento, desinfección, etcétera.
3. Caracterización del Brote según el Tipo de Fuente y su Dinámica de
Transmisión
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Las enfermedades transmisibles son aquellas enfermedades producidas por un agente
infeccioso o sus toxinas que alcanzan un individuo susceptible por transmisión desde
otro individuo infectado, animal o reservorio.
La caracterización de un Brote incluye conocer el tipo de fuente y la dinámica de
transmisión; es decir, las características del agente, su fuente y medios de propagación
(vectores), así como también la susceptibilidad del huésped. Entendemos por susceptible
al individuo no infectado que puede infectarse. El individuo inmune no es susceptible.
Si se trata de una enfermedad contagiosa, las características arriba mencionadas
constituirán los eslabones de la cadena de propagación de la enfermedad.
Al hablar de dinámica de transmisión puede hacerse referencia a:
Dinámica de Transmisión de un Brote: implica el estudio de la fuente del Brote, puertas
de entrada y salida, mecanismo de transmisión y huésped susceptible.
Dinámica de la Enfermedad: se refiere a la historia natural de la
enfermedad en un individuo e implica identificar y diferenciar el inicio y
finalización de los períodos de incubación y sintomático de la enfermedad.
Dinámica de la Contagiosidad: implica identificar el momento en el curso de
la enfermedad en el que el individuo infectado pasa a un estado de
contagiosidad y cuando este estado finaliza (Período de Contagiosidad).
A continuación se explicarán cada uno de estos aspectos de fundamental relevancia al
analizar un Brote.
3.1 Dinámica de Transmisión de un Brote
Estudiar la dinámica de transmisión de un brote implica por un lado identificar y
caracterizar cada uno de los eslabones de la cadena de transmisión (figura 1) y, por
otro, reconocer el tipo de enfermedad infecciosa de la que se trata .
3.1.1 Eslabones de la Cadena de Propagación de las Enfermedades Infecciosas
[Link] Reservorio y Fuente de Infección:
Reservorio: es el hábitat natural del agente infeccioso. Es el lugar donde crecen y se
reproducen. Según el tipo de agente éstos pueden tener reservorios Humanos,
(enfermo o portador), Animales (enfermo o portador) o Mixtos. Algunos pocos
agentes, como los hongos, utilizan un ambiente inanimado como reservorio.
Fuente de Infección: es el elemento directamente infectante para el huésped.
Las fuentes de infección en la Vía de Transmisión Directa son los mismos reservorios.
Por ejemplo, el hombre es reservorio y fuente de infección en las Enfermedades de
Transmisión Sexual. Otro ejemplo son los perros en la transmisión de la Rabia. En la
Vía de Transmisión Indirecta se identifican diferentes vehículos inanimados y vectores
(invertebrado que acarrea el agente infeccioso de un huésped vertebrado a otro) como
fuente de Infección, pues facilitan que el agente infeccioso pase a un nuevo huésped y
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dé origen a un Brote, por ejemplo, el cólera transmitido por la ingestión de alimentos
contaminados o el Dengue transmitido por la picadura del mosquito Aedes Aegypti.
Cabe diferenciar la fuente de infección (elemento directamente infectante para el
huésped) hasta aquí descripta de la fuente de contaminación, que es aquélla que
permite el acceso del agente a la fuente de infección. Por ejemplo en el cólera: las
heces de un paciente colérico son la fuente contaminante del agua de pozo de una
comunidad.
El agua de pozo es la fuente de infección para aquellos que la beben.
Figura 1. Cadena de propagación de enfermedades infecciosas
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