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AUTORIZACIÓN DE RESPONSABILIDAD DE PARTICIPACIÓN
Yo, Padre de Familia, tutor o apoderado:
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(Nombres y apellidos)
mi menor hija(o) o tutelada(o):
DNI: Pas.: C.E.:
Estudiante de la Institución VENTURA CCALAMQUI
Educativa:
Región:LIMA Distrito: BARRANCA UGEL: 16
Yo, Padre de Familia, tutor o apoderado del menor firmo esta autorización y exención de responsabilidad con
respecto a la participación de mi menor hijo o tutelado en las competencias de los Juegos Escolares
Deportivos y Paradeportivos – JEDPA, en la disciplina deportiva de NATACIÓN - DAMAS, Categoria C,
ETAPA REGIONAL
que se realizará en la ciudad de Barranca, en la categoría deportiva “ NATACIÓN “C”
de DAMAS: (Si) .
Asimismo, dejo constancia que comprendo, reconozco y acepto que la participación de mi menor hijo o
tutelado en las competencias de los JEDPA supone ciertos riesgos inherentes, incluidos, entre otros, daños a
la propiedad y lesiones corporales y acuerdo que su participación es voluntaria con pleno conocimiento y
aceptación de todos los riesgos implicados.
Declaro que mi menor hijo o tutelado es físicamente apta/o y tiene el nivel de destreza requerido para
participar en competencias deportivas y para deportivas de los JEDPA, no teniendo ninguna afección física ni
médica conocida que pudiera aumentar los riesgos de daños a la propiedad o lesiones corporales.
Finalmente, autorizo a proporcionar tratamiento médico a mi menor hijo o tutelado si se presentara la
necesidad de hacerlo.
Barranca 02 de agosto 2024
Firma del padre de familia o del tutor legal Firma de la madre de familia o del tutor legal o apoderado o
apoderado
Nombre: ………………………………………… Nombre: ……………………….…….………. ……………….
DNI/CE/Pas N° ………………………. ……… DNI/CE/Pas N°………………………… …..
Dirección: ……………………………… ……… Dirección: …………….………………………. ……………….
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Teléfono: ………………………………. ………. Teléfono: ……………………………………
