PARA SER LLENADO POR LOS SERVICIOS DE ATENCIÓN MÉDICA
DATOS DEL PATRÓN
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL 1) NOMBRE DEL PATRÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA
INDUSTRIAS FRIGORIFICAS SA DE CV
2) DOMICILIO DEL PATRÓN: CALLE Y NÚMERO
AVISO DE ATENCIÓN MÉDICA INICIAL Y
COLONIA O FRACCIONAMIENTO, ALCALDÍA O MUNICIPIO, CIUDAD Y ESTADO
CALIFICACIÓN DE PROBABLE ACCIDENTE DE
TRABAJO ST-7
3) CÓDIGO POSTAL 4) TELÉFONO FIJO
5) REGISTRO PATRONAL D.V.
FOLIO:___________________
73812110242405022 Z392049610 9
6) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V. 7) APELLIDO PATERNO, MATERNO Y NOMBRE(S)
1085651737 9 HERNANDEZ NUÑEZ APOLINAR
8) IDENTIFICACIÓN OFICIAL (ESPECIFICAR) 9) CURP 10) EDAD (AÑOS)
CREDENCIAL PARA VOTAR HENA650723HOCRXP16 59
11) SEXO 12) ESTADO CIVIL 13) DOMICILIO: CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO
M X F
CASADO PINO SUAREZ MZ 90 LT 116 A LOMAS DE ZARAGOZA
ALCALDÍA O MUNICIPIO CIUDAD Y ESTADO CÓDIGO POSTAL 14) TELÉFONO FIJO TELÉFONO CELULAR 15) CORREO ELECTRÓNICO 16) UMF DE ADSCRIPCIÓN
CIUDAD DE MÉXICO,
IZTAPALAPA 09620 5558324516 5511862106 UMF 31 IZTAPALAPA
DISTRITO FEDERAL
17) OOAD (IMSS) 18) DÍA DE DESCANSO 19) HORARIO DE TRABAJO 20) FECHA Y HORA DEL PROBABLE ACCIDENTE DE
21) FECHA Y HORA DE RECEPCIÓN EN EL SERVICIO
PREVIO AL ACCIDENTE EL DÍA DEL ACCIDENTE TRABAJO
SURESTE DOMINGO 08:00 A 17:30 DÍA MES AÑO HORA DÍA MES AÑO HORA
12 11 2024 14:10 12 11 2024 18:04
22) SEÑALAR CLARAMENTE DÓNDE Y CÓMO OCURRIÓ EL ACCIDENTE
PACIENTE MASCULINO 59 AÑOS, OCUPACION TECNICO EN REFRIGERACION, SE IDENTIFICA CON INE 2593029010300. APP HIPERPLASIA PROSTATICA EN TRATAMIENTO CON TAMSULOSINA 0.4
MG CADA 24 HORAS, ALERGIAS A MEDICAMENTOS NEGADAS, QUIRURGICOS NEGADOS, ETILISMO SOCIAL. INICIA PADECIMIENTO ACTUAL EL DIA 12/11/2024 ALREDEDOR DE LAS 14:10 HORAS
MIENTRAS LABORABA REFIERE AL ESTAR EMPLAYANDO PIEZAS DE LAMINA SUFRE HERIDA EN QUINTO DEDO MANO DERECHA, AGREGA INICIA CON SANGRADO, DOLOR DE TIPO PUNZADA SIN
IRRADIACION.
23) EXPLORACIÓN FÍSICA. RESULTADO DE ESTUDIOS DE LABORATORIO Y/O GABINETE
TA 111/72 MMHG, FC 70, FR 20, TEM 36.2, SPO2 93 PORCIENTO. MASCULINO CONCIENTE ORIENTADO BUENA COLORACION DE MUCOSAS Y TEGUMENTOS, LENGUAJE FLUIDO, GLASGOW 15/15,
CRANEO NORMOCEFALO, PUPILAS ISOCORICAS Y NORMORREFLEXICAS, CUELLO SIN DATOS DE INGURGITACION YUGULAR, RUIDOS CARDIACOS RITMICOS FRECUENTES DE BUENA
INTENSIDAD, CAMPOS PULMONARES VENTILADOS MURMULLO VESICULAR PRESENTE SIN ESTERTORES NI SIBILANCIAS, ABDOMEN NORMOPERISTALSIS BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO
SIN DATOS DE IRRITACION PERITONEAL, MANO DERECHA QUINTO DEDO HERIDA DE 3 CMS APROX CON PERDIDA DE CONTINUIDAD DE PIEL NO CREPITANTE , RESTO DE EXTREMIDADES
INTEGRAS SIMETRICAS PULSOS PRESENTES LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.
24) DIAGNÓSTICO(S) CIE
S610, HERIDA DE DEDO(S) DE LA MANO, SIN DAÑO DE LA(S) UÑA(S), QUINTO DEDO MANO DERECHA.
25) TRATAMIENTO(S)
1.-REALIZAR LAVADO Y CURACION DE HERIDA QUINTO DEDO MANO DERECHA, COLOCAR SUTURA. APLICAR KETOROLACO 30 MG INTRAMUSCULAR DOSIS UNICA.
2.- DICLOFENACO 100 MG VIA ORAL CADA 12 HORAS POR 5 DÍAS.
3.- DICLOXACILINA 500 MG VÍA ORAL CADA 6 HORAS POR 7 DÍAS.
4.- LAVADO DIARIO DE HERIDA CON AGUA Y JABÓN
5.-VIGILAR AUMENTO DE VOLUMEN, CAMBIOS DE COLORACIÓN, SALIDA DE SECRECIONES O AUMENTO DE TEMPERATURA. 6. RETIRO DE PUNTOS EN 7 DIAS.
7.- CONTROL Y SEGUIMIENTO CONSULTA EXTERNA DE MEDICINA FAMILIAR CORRESPONDIENTE EL DIA MIERCOLES 13/11/2024.
26) SIGNOS Y SÍNTOMAS (MARQUE CON UNA X)
INTOXICACIÓN ALCOHÓLICA SÍ NO X INTOXICACIÓN POR ENERVANTES SÍ NO X
28) ATENCIÓN MÉDICA PREVIA EXTRAINSTITUCIONAL, ESPECIFIQUE:
27) ¿HUBO RIÑA? SÍ NO X
29) INCAPACIDAD AMERITA INCAPACIDAD FECHA DE INICIO NÚMERO DE FOLIO NÚMERO DE DÍAS 30) SE ENVÍA PACIENTE AL SERVICIO
INICIAL DÍA MES AÑO AUTORIZADOS DE:
SÍ X SALUD DEL TRABAJO/ CONSULTA EXTERNA
NO GM 207510 1
12 11 2024 DE MEDICINA FAMILIAR
31) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE 32) MATRÍCULA 33) UNIDAD MÉDICA Y OOAD
97166834
RICARDO FIERROS TORRES UMF 31 IZTAPALAPA - SURESTE
34) HAGO CONSTAR QUE RECIBÍ DOS TANTOS DE ESTE FORMATO, UNO DE ELLOS PARA ENTREGARLO AL PATRÓN PARA QUE PROPORCIONE AL INSTITUTO LA INFORMACIÓN Y
DOCUMENTACIÓN QUE PUDIERA TENER PARA CALIFICAR EL PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO, PARA LO CUAL, PODRÁ LLENAR EL APARTADO CORRESPONDIENTE DE ESTE DOCUMENTO.
ASEGURADO BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL TELÉFONO DE CONTACTO DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O
(NOMBRE Y FIRMA) ASEGURADO (NOMBRE Y FIRMA) FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO
NOTA: EL ASEGURADO, O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO DEBERÁ ACUDIR EN UN PLAZO MÁXIMO DE 72 HORAS POSTERIORES A LA FECHA DEL ACCIDENTE, AL
SERVICIO DE SALUD EN EL TRABAJO QUE LE CORRESPONDA PARA ENTREGAR UN TANTO DE ESTE FORMATO Y CONTINUAR CON EL TRÁMITE DE CALIFICACIÓN, AUNQUE EL PATRÓN NO LO
HUBIERA LLENADO.
DATOS COMPLEMENTARIOS PARA LA CALIFICACIÓN DE PROBABLE ACCIDENTE DE TRABAJO (PARA SER LLENADO POR LA EMPRESA)
1) NOMBRE DEL PATRÓN O RAZÓN SOCIAL DE LA EMPRESA 2) ACTIVIDAD O GIRO 3) REGISTRO PATRONAL D.V.
4) DOMICILIO DONDE EL TRABAJADOR DESEMPEÑA SUS ACTIVIDADES LABORALES:
CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO
CIUDAD Y ESTADO CÓDIGO POSTAL 5) TELÉFONO FIJO 6) CORREO ELECTRÓNICO
7) NOMBRE DEL TRABAJADOR 8) NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL D.V. 9) OCUPACIÓN
10) DOMICILIO DEL TRABAJADOR:
CALLE Y NÚMERO COLONIA O FRACCIONAMIENTO ALCALDÍA O MUNICIPIO CIUDAD Y ESTADO CÓDIGO POSTAL
11 ) HORARIO DE TRABAJO EL DÍA 12) ANTIGÜEDAD EN LA 13) DÍA DE DESCANSO PREVIO EN CASO DE SER TRABAJADOR DEL IMSS
DEL ACCIDENTE EMPRESA AL ACCIDENTE 14) MATRÍCULA 15) CENTRO DE ADSCRIPCIÓN LABORAL
16) FECHA Y HORA EN QUE DÍA MES AÑO HORA 17) FECHA Y HORA EN QUE EL DÍA MES AÑO HORA
OCURRIÓ EL ACCIDENTE TRABAJADOR SUSPENDIÓ LABORES A
CAUSA DEL ACCIDENTE
18) CIRCUNSTANCIAS EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE
EN LA EMPRESA EN UNA COMISIÓN EN TRAYECTO A SU TRABAJO EN TRAYECTO A SU DOMICILIO TRABAJANDO TIEMPO EXTRA
19) DESCRIPCIÓN PRECISA DE LA FORMA, SITIO O ÁREA DE TRABAJO EN QUE OCURRIÓ EL ACCIDENTE (INCLUIR ACLARACIONES Y OBSERVACIONES)
20) NOMBRE Y CARGO DE LA PERSONA DE LA EMPRESA QUE TOMÓ CONOCIMIENTO INICIAL DEL ACCIDENTE 21) FECHA Y HORA DE COMUNICACIÓN DEL ACCIDENTE
DÍA MES AÑO HORA
22) NOMBRE Y CARGO DE LA(S) PERSONA(S) QUE PRESENCIÓ O PRESENCIARON EL ACCIDENTE
23) SI LA PRIMERA ATENCIÓN MÉDICA NO LA PROPORCIONÓ EL IMSS, ANOTAR 24) CUANDO HAYA SIDO NECESARIA LA PARTICIPACIÓN DE ALGUNA AUTORIDAD OFICIAL (MINISTERIO PÚBLICO,
DÓNDE SE OTORGÓ Y ANEXAR CERTIFICADO O NOTA MÉDICA POLICÍA ESTATAL, FEDERAL, O LOCAL, ETC.), ESPECIFICAR Y ANEXAR COPIA CERTIFICADA DEL ACTA
25) NOMBRE Y FIRMA DEL PATRÓN O SU REPRESENTANTE LEGAL 26) LUGAR Y FECHA 27) SELLO (EN CASO DE NO CONTAR CON SELLO
PONER FIRMA DEL PATRÓN)
DICTAMEN DE CALIFICACIÓN (PARA USO EXCLUSIVO DE LOS SERVICIOS DE SALUD EN EL TRABAJO DEL IMSS)
28) DIAGNÓSTICO(S) NOSOLÓGICO(S)
29) ELEMENTOS MÉDICOS-TÉCNICOS-ADMINISTRATIVOS RELEVANTES QUE APOYAN LA CALIFICACIÓN
30) FUNDAMENTO LEGAL DE LA CALIFICACIÓN.
CON BASE A LO ESTABLECIDO EN LOS ARTÍCULOS 473 Y 474 DE LA LEY FEDERAL DEL TRABAJO Y 41 Y 42 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL. SE EMITE EL PRESENTE DICTAMEN DE
CONFORMIDAD CON LOS ARTÍCULOS 19, 22, 23, 25 Y 30 DEL REGLAMENTO DE PRESTACIONES MÉDICAS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL.
31) EL ACCIDENTE OCURRIO EN: SE ACEPTA COMO ACCIDENTE DE TRABAJO:
TRABAJO TRAYECTO SÍ NO
32) NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL MÉDICO QUE ELABORÓ ESTE DICTAMEN 33) MATRÍCULA 34) FECHA DE CALIFICACIÓN 35) UNIDAD MÉDICA Y OOAD
DÍA MES AÑO
NOTA:SI EL ASEGURADO, BENEFICIARIO O REPRESENTANTE LEGAL DEL ASEGURADO NO ESTÁ DE ACUERDO CON LA CALIFICACIÓN EMITIDA, PUEDE INCONFORMARSE DENTRO DE LOS 15 DÍAS
HÁBILES SIGUIENTES A SU RECEPCIÓN, EN CUMPLIMIENTO A LOS ARTÍCULOS 44 Y 294 DE LA LEY DEL SEGURO SOCIAL Y AL ARTÍCULO 6 DEL REGLAMENTO DE RECURSO DE INCONFORMIDAD.
36) RECIBÍ DOS TANTOS, UNO PARA EL ASEGURADO Y OTRO PARA ENTREGARLO AL PATRÓN
FECHA
NOMBRE Y FIRMA DEL ASEGURADO O BENEFICIARIO O FAMILIAR O REPRESENTANTE DEL ASEGURADO
37) OBSERVACIONES POSTERIORES A LA FECHA DE CALIFICACIÓN DEL INCISO 34.
38) NOMBRE COMPLETO, FIRMA Y PUESTO DE TRABAJO DEL MÉDICO QUE REALIZA LAS 39) MATRÍCULA 40) FECHA 41) UNIDAD MÉDICA Y OOAD
OBSERVACIONES DEL INCISO 37. DÍA MES AÑO
