Certamen 1 Medicina

Interna II
Nefrología y reumatología
Por: Valentina Garcés, Anaí Díaz y Pascalle Paz, 2024
 NEFROLOGÍA
AKI – ACUTE KIDNEY INJURY

DEFINICIÓN

Sd. Caracterizado por disminución rápida (horas a días) de la fx renal global, determinado por la caída brusca
de la VFG (se usa creatininemia como marcador, VN: 0.7 a 1.3 mg/dL (hombres) y 0.6 a 1.1 mg/dL (mujeres)).
Además, es generalmente reversible, acompañada de retención de productos nitrogenados, alteraciones
electrolíticas, ácido-base y de volumen extracelular (VEC). Oliguria está presente en el 50% de los casos.

Según KDIGO 2012: ↑ creatininemia ≥ 0,3 mg/dL en 48hrs o Etapificación: 1(definición), 2 (↑ creatininemia ≥ 2-2,9 veces
↑ creatininemia ≥ 1,5 sobre el valor basal dentro de 1 sobre el valor basal dentro de 1 semana o diuresis < 0,5
semana o diuresis < 0,5 mL/Kg/hr durante 6 hrs. mL/Kg/hr x + de 12hrs) y 3 ((↑ creatininemia ≥ 3 veces + sobre
A mayor etapa de AKI, peor sobrevida a 40 días de el valor basal dentro de 1 semana o creatininemia ≥ 4
hospitalización (tbm a largo plazo → mueren x causas CV) mg/dL o necesidad de diálisis o diuresis < 0,3 mL/Kg/hr x +
y tiene peor pronóstico si AKI (en cualquier etapa) se de 24 hrs o anuria x + de 12 hrs. En niños, contempla VFG <
prolonga x + de 48 hrs. AKI ↑ 8.8 veces prob de ERC y ↑ 3.1 3 ml/min por 1,73 m2).
veces riesgo de ERC terminal (diálisis)

CREATININEMIA Y VFG: No hay relación lineal entre creatininemia y VFG. NO se puede estimar VFG con
creatininemia en AKI (Ej: En una cirugía, IAM o cuadro séptico cae VFG muy rápido, pero creatininemia se
demora 7D en alcanzar pto + alto. Creatininemia puede subestimar VFG (ej: volemización) → aun así sigue
siendo mejor índice para dx actual.

RIESGO AKI Y RESERVA FUNCIONAL RENAL

Condiciones con ↑ riesgo de AKI: Hipovolemia, sepsis severa Reserva funcional renal (RFR): Cto puede ↑ VFG frente a un
con SRIS, ERCR-albuminuria, sd. nefrótico, IC avanzada, estrés que causa vasodilatación renal (ej: ↑ consumo de
grandes cirugías, ancianos frágiles, diabetes, cirrosis, uso de proteína, AKI, estados de hiperfiltración (ej: persona con 1
nefrotóxicos y neoplasias (x hipercalcemia, lisis tumoral o riñón debe ↑ VFG para suplir), falla cardíaca congestiva,
nefrotoxicidad quimioterapia). Todo px con menor reserva trasplante y embarazo). A ↓ masa renal y + edad, ↓ RFR.
renal, tiene + riesgo de AKI. Medición RFR: Se mide VFG basal con 0,8 gr/Kg/día de prots
x 2 semanas y post se cambia bruscamente a carga
proteica de 1,0 gr/Kg/día.

ETIOLOGÍAS DE AKI Y EPIDEMIOLOGÍA AKI EN CHILE

- ↓ VEC, hipotensión: pérdida gastrointestinal, hemorragias,

grandes quemados)
- ↓ VIC: IC, cirrosis y sepsis
- Nefrotóxicos: Ciclosporina A, Tacrolimus, IECA (px con
estenosis bilateral de a. renal), AINEs, medio de contraste, ATB
aminoglicósidos (terminan en -micina) y anfotericina.
- Sd hepatorenal
- COVID19, - Enf renal vascular de grandes o pequeños vasos
Todas estas patologías llevan a disminución local o general del
flujo sanguíneo renal → ↓ VFG. → AKI. En hospitalizados, AKI
normalmente se presenta x múltiples noxas simultáneas (en
prom 3; isquemia, nefrotóxicos, contraste EV, sepsis y AINEs).
Extra a Figura (AKI comunidad, hospital y UTI) → AKI en
comunidad: normalmente x ↓ de VEC. AKI en UTI normalmente
hacen falla orgánica múltiple (FOM). AKI hospitalaria + abajo.
EPIDEMIOLOGÍA AKI EN CHILE: Causas ppales en orden → Sepsis, isquemia, cirugía y nefrotóxicos (año 2004).
Ahora se suma COVID-19(N°1).

CLASIFICACIÓN CLÍNICA DE AKI

PRERRENAL (no llega adecuado flujo RENAL (parenquimatosa) Postrenal u Obstructiva
plasmático renal)
- ↓ VIC (ej: déficit de VEC) - Tubular (necrosis tubular Extrarrenales:
- ↓ GC aguda es AKI x causa renal + - Ureteral (por litiasis bilateral o
- Vasodilatación sistémica (ej: frecuente y se da x progresión unilateral en monoreno,
sepsis) falla renal prerrenal sin obstrucción ureteral
- Vasoconstricción renal reposición de volumen, extrínseca bilateral por fibrosis
(ej: px con ICC con AINEs, px fármacos*: aminoglucósidos, o adenopatías)
con estenosis a. renal bilateral medios de contraste y - Vesical (por cistitis actínica o
con IECA o ARAII) anfotericina B, pigmentos*: tumor piso vesical)
hemoglobinuria y - Uretral
mioglobinuria, cisplatino, - Próstata (adenomas o
SEPSIS* y m. múltiple) tumores)
- Vascular (vasculitis, HTA Intrarenal:
maligna, esclerodermia, - Obstrucción intra-túbulos
SHU/PTT, CID, émbolos u renales, se puede dar por
oclusión trombótica y depósito de cristales
trombosis en vena renal) (aciclovir, sulfas, ácido úrico,
- Glomerular (glomerulonefritis metrotexato, tenofovir y
post infecciosa, fosfatos) o paraproteínas
glomerulonefritis (mieloma múltiple)
membranoproliferativas y
glomerulonefritis rápidamente SIEMPRE SE DEBE DESCARTAR LA FALLA
progresiva) RENAL AGUDA POSTRENAL (O
- Intersticial (+ importante es EXTRARRENAL) PORQUE TIENE ALTA
nefritis tubulo-insterticial y se PROBABILIDAD DE RECUPERACIÓN AL
puede dar por fármacos: ATB, DESOBSTRUIR.
alopurinol, AINEs, Típico hallazgo en ecografía renal
hipercalcemia, causas (herramienta muy útil en este caso) de
infiltrativas: sarcoidosis, AKI postrenal → Hidronefrosis: pelvis y
linfomas y leucemias, y cálices renales muy dilatados.
colagenopatías)

FALLA PRERRENAL

↓VFG cuando PAM ↓ de márgenes de autorregulación renal (entre 80 y 180 mmHg) con t. renales sanos que
reabsorben al máx. agua y Na +. Se sobrepasan mecanismos compensadores de VFG y riñón entra en
vasoconstricción (1° arteriola aferente y después a. eferente x ATII) → ↓ Flujo plasmático renal (FPR), ↓VFG y ↑
Fracción de filtración (FF).
FF ↑ por: a) ↑ [prots] y ↓ presión
hidrostática capilar
peritubular y b)↑ATII ( estimula
↓FPR, ↓VFG y FF > 20% reab. de sodio x NH3 en t.
proximal y en t. distal x
intercambiador sodio-cloruro)
y ↑ aldosterona

Fisiopatología Falla
Prerrenal Fracción excretada de Por ↑↑↑ de reab. de
sodio (FENa) < 1.0% sodio.

Fracción excretada de Por ↑ADH (↑ reab. agua

nitrógeno ureico (FENu) y de urea en t. colector
<35% (VN: 50%) x canales UTP)
FALLA RENAL POR NECROSIS TUBULAR AGUDA (NTA)

+ común (ver causas en Tabla clasificación clínica AKI en causa renal o parenquimatosa). En verdad, no hay
tanta necrosis sino más bien disfunción de céls. proximales y Asa descendente de Henle (↓ ribete en cepillo y
vacuolización tubular y si hay muerte celular, es + bien apoptosis). Se ve ↓VFG cuando PAM ↓ de márgenes de
autorregulación renal o frente a daño por nefrotoxinas, pero SIN RECUPERACIÓN de fx renal al restaurar volumen
arterial efectivo o retirar la nefrotóxica.

Se divide en causas: a) Isquémica y b) Nefrotóxica (ver causas en Tabla clasificación clínica AKI en causa renal
o parenquimatosa, elementos con asterisco*)

MECANISMOS QUE DISMINUYEN LA VFG EN NTA

Evento isquémico o toxina produce: a) Cambios

hemodinámicos (ppalmente x vasoconstricción
a. aferentes → ↓↓↓ FPR) y b) Injuria y/o disfunción
tubular (mecanismo central y + importante es la
↓ NaCl en t. proximal y Asa de Henle → ↑ flujo
tubular que llega a mácula densa y ↑ feedback
tubulo-glomerular → ↑ producción de
adenosina → ↑ vasoconstricción a. aferentes.
Efecto final: caída de VFG x disfunción tubular y
vasoconstricción a. aferentes. Tbm puede que a
nivel tubular haya retrodifusión (x lesión tubular
la sustancias que están filtrando se devuelven,
ocurre x alteración de tight-junctions o uniones
comunicantes) y obstrucción tubular (algunas
céls. de t. proximales se desprenden y causan
obstrucción).

Mayor riesgo de daño x isquemia: ocurre en franja externa de la médula externa → segmento S3 t. contorneado
proximal y Asa gruesa ascendente de Henle porque son zonas que siempre están al límite entre el aporte y la
demanda de O2.

NTA se asocia a inflamación → ↑ moléculas de adhesión para macrófagos o PMN en capilar peritubular → hay
agregación glóbulos blancos y entran en diapédesis → se activan, producen y liberan citoquinas → estimulan
céls. tubulares y tbm producen liberación de citoquinas proinflamatorias como IL-1, IL-6 e IL-8.

En un protocolo de isquemia de reperfusión a las 24 hrs, los riñones están con el máximo contenido de glóbulos
blancos (se ubican en capilares peritubulares) → fenómeno de estasia de glóbulos blancos.

CURSO DE ACCIÓN NTA ISQUÉMICA – INICIO A TÉRMINO (+ DE 1 SEMANA)

1° Se produce la falla prerrenal, 2° Fase de iniciación (por

persistencia injuria celular → pérdida del ribete en cepillo,
alteración y disfunción de células tubulares proximales y
activación del feedback túbulo glomerular, 3° Fase de
extensión (↑ adhesión de los glóbulos blancos a los capilares
peritubulares porque isquemia aumenta moléculas de
adhesión. Después, en la reperfusión, los glóbulos blancos se
quedan atrapados y eso lleva a inflamación, 4° Fase de
mantención (fase de desdiferenciación, migración y
proliferación de las células) y 5° Fase de reparación (se empiezan a recuperar las células que han muerto y que
han caído al lumen por referenciación y repolarización. Ocurre hiperplasia e hipertrofia de céls. tubulares →
ocupan los espacios de las células que ya no están.

ÏNDICES PARA DIAGNÓSTICO DE AKI POR NECROSIS TUBULAR AGUDA VS PRERRENAL

Osmolaridad en la orina: más baja en NTA (40mEq/L) x

reabsorción de Na+ en segmentos proximales
Razón creatinina orina/plasma: < 20 en NTA, crea no se
concentra mucho por retrodifusión (backleak) hacia el
plasma.
Fracción excretada de Na :
+ > 2% en NTA.
Fracción excretada de urea: en NTA es >35%. Fracción
excretada de urea no está influenciada por los diuréticos.
Ej: px con AKI pre renal, podría tener una fracción
excretada de Na+ >2% x diuréticos, pero fracción excretada
de nitrógeno ureico NO se va a alterar.
Sedimento urinario: en la NTA habrá células epiteliales
renales y cilindros pardos.
Relación nitrógeno ureico/creatinina plasmática: valores de nitrógeno ureico y creatinina en plasma, no tendrán
una relación >20.

FALLA RENAL POR SEPSIS

Modelo de sepsis por E. coli (Dr Bellomo): Al inyectar el bolo de E. coli en ovejas, la VFG cae, pero el flujo
sanguíneo renal aumenta notablemente. Al inyectar ATII en este modelo se produce una mejora en la VFG y un
aumento de la diuresis, por lo que se estimó que la vasodilatación renal por sepsis ocurre a nivel de la a. eferente
(no hay vasoconstricción en ningún lecho vascular en las primeras etapas y x eso al inicio shock séptico es +
hiperémico que isquémico. px estará hipotenso y con ↓VFG, se beneficiará y ↑VFG por reposición de volumen
+ vasoconstrictores). Además, a) se producen cambios en dominio basolat. y luminal de t. proximales y en la
microcirculación (x moléculas de daño y citoquinas), b) ↑ molécs de adhesión en céls. endoteliales → migrar
macrófagos y PMN. Histología AKI asociada a sepsis: Modelo porcino (NO hay modelo humano), se ve
vacuolización de las células de los TP y daño del ribete en cepillo.

MANEJO GENERAL AKI

EVITAR LA ISQUEMIA RENAL PROFILAXIS FARMACOLÓGICA MEJOR PROFILAXIS: PREVENCIÓN
AKI
Hipovolemia: puede causar falla La mayoría de los fármacos para la A) Identificar px de alto riesgo
renal perenal o NTA y potenciar profilaxis de la falla renal aguda temprano.
efecto tóxico renal de fármacos, por necrosis tubular aguda son B) Monitorizar y corregir la
patologías o procedimiento inefectivos, incluyendo la volemia.
comunes en pacientes dopamina, los diuréticos de asa C) Mantener una presión arterial
hospitalizados o ambulatorios, como la furosemida, el media (PAM) ≥ 80 mmHg.
como sería un scanner con medio fenoldopam, los péptidos D) Evitar la hipertensión
de contraste (ej: AINES, natriuréticos, el IGF-1 y las intraabdominal.
aminoglucósidos, medios de hormonas tiroideas (↑ riesgo de E) Usar opioides en lugar de AINEs
contraste y sepsis). arritmias y muerte). AKI es para analgesia en px de alto
Siempre lo primero es asegurar multifactorial y compleja, y los riesgo
que paciente con AKI esté con pacientes suelen tener F) Ser cautelosos con
volemia adecuada. comorbilidades que afectan la nefrotóxicos y exámenes
efectividad de la terapia. Además, radiológicos contrastados,
muchos estudios carecen de realizándolos solo cuando sea
 suficiente poder estadístico y los necesario y con medidas de
tratamientos experimentales profilaxis adecuadas.
suelen ser administrados antes de G) Monitorizar la función renal,
que el diagnóstico, que en la basándose en los aumentos de
práctica es tardío, pueda hacerse. creatinina y no solo en la tasa
de filtración glomerular (VFG),
Fármacos efectivos en situaciones utilizando un clearence
específicas: Manitol: Px con AKI acortado (6-12hrs) en la UCI
por rabdomiólisis (efecto diurético para una medición más
osmótico que arrastra depósitos precisa.
de mioglobina que obstruyen los
túbulos. N-acetilcisteína:
prevención de la nefropatía por
contraste. Bicarbonato de sodio:
daño renal por ácido úrico
(alcaliniza la orina).

LABORATORIO BÁSICO PARA DX AKI

EXÁMENES VARIOS HALLAZGOS DE INTERÉS EN EXAMEN DE ORINA
+ importantes: BUN, creatinina, ELP, bicarbonato Proteinuria + hematuria (con cilindros
venoso, examen de orina fresca completa y hemáticos/dismorfia GR): sugiere de glomerulopatía
ecotomografía abdominal Leucocituria/piuria aséptica eosinofiluria: sugiere
- importantes: Fracción excretada de Sodio (si nefritis intersticial
procede, valor falseado x uso de diuréticos), Fracción Hemoglobinuria: sugiere AKI x pigmentos (+ sin
excretada de nitrógeno ureico (muy útil para hematuria → mioglobina)
diferenciar AKI pre renal de NTA), Hemograma, PCR, Cilindros de células epiteliales tubulares: cilindros
cultivos, exámenes inmunológicos según situación pardos sugieren AKI x NTA
clínica (ej: sospecha glomerulonefritis, pedir Color negro/rosado: sugiere hemo/mio globinuria
complemento C3, Ac AntiDNA, ENA, ANCA, etc) Densidad urinaria elevada (>1020): sugiere AKI
prerrenal
Sodio urinario

TERAPIA: ACCIONES INICIALES

1. Asegurar una volemia normal mediante reposición de volumen hasta alcanzar una PAM adecuada,
prefiriendo cristaloides sobre coloides. Se debe mejorar el GC en px con IC descompensada. Si la falla
es prerrenal, el paciente debería recuperarse con estas medidas.
2. Instalar una sonda Foley para medir la diuresis horaria y descartar uropatía obstructiva, especialmente
en hombres.
3. No usar diuréticos en falla prerrenal, a menos que el paciente esté volemizado y aún no orine.
4. Suspender fármacos nefrotóxicos
5. Ajustar las dosis fármacos para la falla renal y definir temprano la necesidad de diálisis.
6. AKI con sepsis, se debe eliminar el foco séptico, iniciar fluidos
rápida y agresivamente, y usar drogas vasoactivas como
noradrenalina si el px sigue hipotenso. El objetivo de la PAM
debe ser al menos 75 mmHg en normotensos y >85 mmHg en
hipertensos, evitando la hipotensión perioperatoria. Se
recomienda un aporte generoso de fluidos en las primeras 24
horas, disminuyéndolo después para evitar la
sobrehidratación.

La sobrecarga de volumen definida como un aumento de >10% del peso con respecto al basal, aumenta el
riesgo de morir en pacientes con AKI.
 CRITERIOS PARA INICIAR DIÁLISIS: CRITERIOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO
Diuresis < 200 ml en 12 hrs, anuria persistente (post adecuada volemización)
Hipervolemia no revierte con diuréticos
HIperkalemia >6,5 refractaria → Acidemia severa (pH<7) refractaria
Encefalopatía urémica
Pericarditis urémica
Trastornos severos de la natremia
Intoxicación por droga dializable (ej: litio)
Trastornos severos de coagulación

AKI Y COVID19

El brote de COVID-19 se convirtió rápidamente en una pandemia global. Aproximadamente el 5% de los px

desarrollan un cuadro crítico, que puede incluir síndrome de dificultad respiratoria aguda, shock séptico e
insuficiencia orgánica múltiple, requiriendo hospitalización. El compromiso renal es común, variando desde
alteraciones leves en el examen de orina hasta AKI. En unidades de pacientes críticos (UPC), la incidencia de
AKI en COVID-19 es del 60-76%, y aproximadamente la mitad requiere diálisis. De hecho, 30% de los pacientes
COVID19 en UPC ventilados y un 4% de los no ventilados requieren diálisis por AKI, por lo que es muy importante
la optimización de medidas de soporte multiorgánico y medidas de nefroprevención. AKI en COVID19 puede
desarrollarse en cualquier momento antes o durante la hospitalización. Puede ser causada por déficit de VEC,
fallo orgánico múltiple, infección viral directa, trombosis en la microcirculación renal, glomerulonefritis,
rabdomiólisis o sobreinfección bacteriana. La AKI se asocia con hematuria, proteinuria y alteraciones en los
niveles de sodio (Na) y potasio (K) en suero, que pueden variar desde hipokalemia inicial hasta hiperkalemia en
fases avanzadas. Mantener un estado óptimo de líquidos (lo + euvolémicos posible) es crucial para prevenir AKI,
con evaluaciones regulares y manejo cuidadoso de fluidos, generalmente utilizando cristaloides.

El mayor riesgo de coagulopatía en px con COVID-19 puede causar problemas de coagulación en el circuito
extracorpóreo durante la terapia de reemplazo renal. Por lo tanto, se requiere una cantidad significativa de
heparina, que es crucial tanto para prevenir trombosis venosa profunda (TVP) y embolias pulmonares, como
para evitar la coagulación durante la diálisis.

FISIOPATOLOGÍA AKI PX COVID19 Y CONSIDERACIONES DE TRATAMIENTO

Daño renal directo Daño endotelial en podocitos, disfunción mitocondrial y necrosis

por virus tubular aguda.

Por sd. febril + anorexia por

Hipovolemia
infección.

En algunos pxs se induce tormenta de citoquinas en la cual los

Fisiopatología AKI Tormenta de monocitos liberan grandes cantidades de IL6, TNF-α, que producen
COVID19 Citoquinas disfunción endotelial daño renal y liberación de DAMPS que son
(SarsCov-2) detectados x TLR, produciendo + citoquinas.

Px con Pneumonía con requerimiento de ventilación mecánica

Pneumonia tienen mucho mayor riesgo de AKI. A su vez, si el riñón empieza a
fallar, la hipovolemia puede agravar aún más la neumonía.

Daño endotelial → aparecen microtrombos, isquemia de órganos,

Hipercoagulabilida rabdomiólisis, se puede producir daño en el miocardio por IAM →
d disfunción del miocardio genera menor flujo plasmático a los riñones.
Tbm microtrombos podrían producir infarto a nivel de los riñones.
Consideraciones en px COVID-19:

• Mantener el estado óptimo de los líquidos (euvolemia) para reducir la incidencia de AKI, lo que puede
ser difícil de lograr debido a que los pacientes se manejan sin aportar fluidos en exceso (VEC límite) como
se hace generalmente al tratar la sepsis.
• La fiebre y aumento de la FR aumentan las pérdidas insensibles.
• Los tratamientos que se usan en pacientes COVID19 pueden aumentar el riesgo de AKI, por ejemplo,
diuréticos si causan hipovolemia
• La depleción de VEC puede darse al ingreso al hospital o más tarde y ↑ el riesgo de coagulopatía.
• Al ingreso o traslado al hospital, evaluar AKI en TODOS los pacientes COVID19. Se debe pedir creatinina,
examen de orina completa, nitrógeno ureico, electrolitos.
• Mantener hidratación adecuada del paciente.
• Iniciar diálisis de manera oportuna, en especial en pacientes críticos ventilados en UPC (30% de los
pacientes). Esto es así ya que se puede tener dificultad de dializar a tanto paciente y se tiene que hacer
protocolos muy específicos para poder dializar, de manera de tener la mayor opción de diálisis para
todos e incluso considerar si faltan las máquinas de hemodiálisis o el personal de diálisis.

BIOMARCADORES PARA DX PRECOZ DE AKI – EN COLOR LOS + IMPORTANTES.

Enzimuria tubular: NAG (N - acetilglucosaminidasa), GST
(glutatión S transferasa)
KIM - 1 (molécula de injuria renal 1
IL – 18 (molécula que se libera desde las células del TP cuando
se enfrentan a moléculas de adhesión)
NGAL (Lipocalina asociada a gelatinasa de neutrófilos
producida por ce
L - FABP (proteína enlazadora de ácidos grasos hepáticos)
Cistatina C
Nephrocheck: Biomarcador reciente (2013), muy buena
sensibilidad y especificidad para AKI. Se basa es que las céls.
de los túbulos proximales al ser dañadas sufren detención del
ciclo celular en G1, lo que lleva a que estas céls. liberen a la
orina 2 moléculas: TIMP -2/ IGFBP7 (prots con actividad
autocrina).
Test de Stress de furosemida: Tbm podría considerarse un
“biomarcador” (estrictamente NO lo es) de integridad o daño
células tubulares. Logra identificar dos grupos de pacientes: a)
Protocolo Nephrocheck
aquellos que tienen células tubulares aun no dañadas y
responden a la furosemida y b) aquellos que tendrían daño
celular tubular y no responden. Explicación; Para que la
furosemida actúe tiene que llegar por la mb basolateral, de
ahí la célula t. proximal tiene que excretarla hacia el lumen,
para luego irse por el lumen para llegar al Asa de Henle y
pegarse al cotransportador Na-K de cloruro, es decir, para
que actúe la furosemida, las células del TP deben estar bien,
no tienen que tener difusión.

LO QUE VIENE EN AKI Y CONSIDERACIONES AKI HOSPITALARIA

• Hacer dg de AKI SIEMPRE (todas las etapas), ya que es factor pronóstico a largo plazo de mortalidad y
siempre consignarlo como antecedente dx.
• Objetivo: Detección precoz de AKI con desarrollo de biomarcadores para prevenir fallas renales más graves.
• Detectar y tratar AKI en paciente COVID19
• Evaluar si un paciente AKI queda con ERCr →largo plazo tienen ↑↑ riesgo de falla renal crónica y riesgo de
quedar en diálisis. Seguir px por ↑ morbimortalidad a largo plazo.
• AKI hospitalaria: Px deberían ser marcados con una tarjeta
roja, Dx permanece en el tiempo y deben ser seguidos por
especialistas para ver evolución.