IMPRIMIR RESTABLECER GUARDAR SALIR (Página 1 de 2) ANEXO I
CONSEJERÍA DE IGUALDAD, POLÍTICAS SOCIALES Y SEGURIDAD
CONCILIACIÓN SOCIAL
SOLICITUD DE COMPLEMENTO PARA PERSONAS TITULARES DE PENSIÓN
NO CONTRIBUTIVA QUE RESIDAN EN UNA VIVIENDA ALQUILADA
(Código procedimiento: 6827)
I DATOS PERSONALES DE LA PERSONA PENSIONISTA
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: SEXO: DNI/NIE:
H M
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:
NÚMERO TELÉFONO: NÚMERO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
APELLIDOS Y NOMBRE DE LA PERSONA REPRESENTANTE
PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRE: SEXO: DNI/NIE/NIF:
H M
TELÉFONO FIJO: TELÉFONO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
II LUGAR Y MEDIO DE NOTIFICACIÓN
Marque sólo una opción.
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen en el lugar que se indica:
DOMICILIO NOTIFICACIONES: (cumplimentar únicamente en el caso de que sea distinto al señalado en el apartado 1)
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:
NÚMERO TELÉFONO: NÚMERO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
OPTO por que las notificaciones que proceda practicar se efectúen por medios electrónicos a través del Sistema de Notificaciones Notific@ de la
Junta de Andalucía.
En tal caso:
Manifiesto que dispongo de una dirección electrónica habilitada en el Sistema de Notificaciones Notific@.
Manifiesto que NO dispongo de una dirección electrónica habilitada en el Sistema de Notificaciones Notific@, por lo que AUTORIZO a la
Consejería/Agencia a tramitar mi alta en el referido sistema.
Indique un correo electrónico y/o un número de teléfono móvil donde informar sobre las notificaciones practicadas en el Sistema de
Notificaciones Notific@.
Correo electrónico: Nº teléfono móvil:
III DATOS SOBRE EL DOMICILIO DE LA PERSONA PENSIONISTA
¿La vivienda que usted ha señalado como domicilio en el apartado anterior es alquilada? SÍ NO
Indique la fecha
¿Desde qué fecha tiene fijada su residencia habitual en dicha vivienda? / /
¿Posee usted alguna otra vivienda en propiedad? SÍ NO
Si la respuesta es afirmativa indique los siguientes datos sobre la ubicación de esa otra vivienda:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:
NÚMERO TELÉFONO: NÚMERO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
(Página 2 de 2) ANEXO I
IV DATOS SOBRE EL CONTRATO DE ALQUILER
¿Es usted la persona titular del contrato de alquiler? SÍ NO Si la respuesta es afirmativa indique los siguientes datos:
Fecha de formalización del Indique la fecha Fecha de vencimiento del Indique la fecha
contrato de alquiler: / / contrato de alquiler: / /
¿Existen otras personas titulares en el contrato de alquiler? SÍ NO
Si la respuesta es afirmativa indique los siguientes datos sobre las personas titulares:
¿Tiene reconocida una pension no contributiva?
Núm. D.N.I./N.I.E. Nombre y apellidos
(indique Si o No)
V DATOS SOBRE LA PERSONA ARRENDADORA DE LA VIVIENDA
APELLIDOS/RAZÓN SOCIAL: NOMBRE: DNI/NIE/NIF:
DOMICILIO:
TIPO DE VÍA: NOMBRE DE LA VÍA:
NÚMERO: LETRA: KM EN LA VÍA: BLOQUE: PORTAL: ESCALERA: PLANTA: PUERTA:
ENTIDAD DE POBLACIÓN: MUNICIPIO: PROVINCIA: PAÍS: CÓD. POSTAL:
NÚMERO TELÉFONO: NÚMERO MÓVIL: CORREO ELECTRÓNICO:
¿Tiene usted alguna relación de parentesco con la persona arrendadora de la vivienda alquilada? SÍ NO
Si la respuesta es afirmativa marque con una X cual es la relación de parentesco:
Padre/Madre Hijo/a Abuelo/a Nieto/a Hermano/a Tio/a Cónyuge
Suegro/a Yerno/Nuera Bisabuelo/a Biznieto/a Cuñado/a Sobrino/a Pareja de hecho
VI DOCUMENTACIÓN A APORTAR
DOCUMENTOS QUE DEBEN ACOMPAÑAR A LA SOLICITUD
1.- Copia autenticada de la sentencia judicial que declare la incapacidad y/o copia autenticada del documento que acredite la representación
legal cuando la solicitud se suscriba por persona distinta de la posible beneficiaria.
2.- Copia autenticada del contrato de arrendamiento, u otro medio de prueba válido en derecho (recibos, facturas, etc.) en el que
obligatoriamente debe figurar la localización de la vivienda.
VII DECLARACIÓN, LUGAR, FECHA Y FIRMA
DECLARO BAJO MI RESPONSABILIDAD que son ciertos los datos consignados en la presente solicitud. Quedo enterado/a de la obligación de
comunicar a la Delegación Territorial de Igualdad, Salud y Políticas Sociales cualquier variación que pudiera producirse en lo sucesivo.
En a de de
LA PERSONA SOLICITANTE / REPRESENTANTE
Fdo.:
ILMO/A. SR./A. DELEGADO/A TERRITORIAL DE EDUCACIÓN, DEPORTE, IGUALDAD, POLÍTICAS SOCIALES Y
CONCILIACIÓN EN
002787/2D
Código Directorio Común de Unidades Orgánicas y Oficinas:
CLÁUSULA DE PROTECCIÓN DE DATOS
Los datos personales que figuran en esta solicitud serán tratados por la Dirección General de Personas Mayores y Pensiones no contributivas cuya dirección es Avda.
Hytasa, 14. 41071 Sevilla. Esta Dirección General es el organismo responsable del tratamiento de los datos, que es necesario para determinar el derecho a percibir el
complemento de pensión solicitada y que se fundamenta en la habilitación legal que le atribuye la competencia en la gestión de las pensiones de la Seguridad Social en su
modalidad no contributiva y del complemento a favor de las personas beneficiarias de pensión no contributiva que residan habitualmente en una vivienda alquilada
(artículo 6.1.c) Reglamento (UE) 2016/679 y artículo 8 de la Ley Orgánica 3/2018, de 5 de diciembre, de Protección de Datos Personales y garantía de los derechos
digitales).
En cualquier momento, de conformidad con lo establecido en los artículos 13 a 18 de la citada Ley Orgánica 3/2018, usted podrá ejercitar sus derechos de acceso,
rectificación, supresión, limitación de tratamiento, portabilidad y oposición sobre los datos tratados ante el Delegado de Protección de Datos en la dirección electrónica
[email protected]. El formulario para la reclamación y/o ejercicio de derechos se encuentra disponible en la siguiente dirección electrónica: http://
www.juntadeandalucia.es/protecciondedatos
INFORMACIÓN
- De acuerdo con el artículo 21 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas, el plazo máximo para
resolver y notificar el procedimiento iniciado es de tres meses contados desde la fecha en la que su solicitud ha sido registrada en la Delegación Territorial de la
Consejería de Igualdad, Políticas Sociales y Conciliación. Transcurrido dicho plazo sin haber recibido notificación con la resolución de esta solicitud, podrá entender que
su petición ha sido desestimada por aplicación del silencio negativo y solicitar que se dicte resolución, teniendo esa solicitud valor de reclamación previa, de acuerdo con
lo establecido artículo 129 del Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el Texto Refundido de la Ley General de la Seguridad Social y
en el artículo 71 de la Ley 36/2011, de 10 de octubre, reguladora de la jurisdicción social.
- La presentación de esta solicitud conlleva la autorización al órgano gestor para realizar las consultas relativas a la tramitación de la misma, en virtud del art. 71 de la Ley
General de Seguridad Social y el art. 28 de la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento Administrativo Común de las Administraciones Públicas.
La inclusión de datos falsos, así como la obtención fraudulenta de prestaciones, pueden ser actos constitutivos de delito.
