TRAUMA DE TORAX ATLS

NOMBRE FRANCISCO ANDRES CRESPO DIAZ

MEDICO GENERAL DE LA UNIVERSIDAD DE CUENCA

POSGRADISTA R1 DE CIRUGIA GENRAL DE LA UNIVERISDAD DE CUENCA
30-10-2024
TRAUMA DE TORAX
• 10% TRAUMAS CERRADOS Y 15.30% TRAUMAS PENETRANTES SON
QUIRUGUGICOS
• TIENDEN A PROVOCAR HIPOXIA HIPERCAPNIA Y ACIDOSIS
• NECESARIO REALIZAR EVALUACION PRIMARIA Y SECUNDARIA
SECUENCIAL
• TRAUMA CERRADO LA ETILOGIA ES ACCIDENTES DE TRANSITO
• TRAUMA ABIERTA LA ETILOGIA ES ARMA DE FUEGO Y BLANCA
REVISION PRIMARIA
• PROBLEMAS VIA AEREA
• OBSTRUCCION VIA AEREA
• LESION DEL ARBOL TRAQUEOBRONQUIAL
• PROBLEMAS RESPIRATORIOS
• NEUMOTORAX A TENSION
• NEUMOTORAX ABIERTO
• HEMOTORAX MASIVO
• PROBLEMAS CIRCULATORIOS
• HEMOTORAX MASIVO
• TAPONAMIENTO CARDIACO
• PARO CIRCULATORIO TRAUMATICO
OBSTRUCCION DE VIA AEREA
• EDEMA SANGRADO O VOMITO DENTRO DE VIA AEREA
• SE PUEDE DAR POR MULTIPLES MECANISMOS
• HAY QUE BUSCAR SIGNOS DE FALTA DE AIRE
• INSPECCIONO, PALPO Y ESCUCHO.
LESION DE ARBOL TRAQUEO BRONQUIAL
• LESION CON ALTO POTENCIAL MORTAL
• GENERALMENTE SE PRODUCEN A 2.54 CM DE LA CARINA
• PUEDE DAR NEUMOTORAX A TENSION O NEUMOPERICARDIO
HIPETENSIVO
• SE OBSERVA HEMOPTISIS, ENFISEMA SUBCUTANEO, NEUMOTORAX Y
CIANOSIS
• LA BRONCOSCOPIA CONFIRMA EL DIAGNOSTICO
• TRATAMIENTO VIA AEREA DEFINITIVA
NEUMOTORAX A TENSION
• EFECTO DE VALVULA
UNIDIRECCIONAL
• PRODUCE DESPLASAMIENTO DEL
MEDIASTINO Y COMPRIME EL
PULMON CONTRALATERAL
• CAUSA MAS COMUN ES LA
VENTILACION MECANICA
• PUEDE SER COMPLICACION DE
UN NEUMOTORAX SIMPLE
NEUMOTORAX A TENSION
• DIAGNOSTICO ES CLINICO
• SIGNOS Y SINTOMAS
• DOLOR TORACICO
• DISNEA
• HIPOTENCION, TAQUICARDIA, TAQUIPNEA
• DESVIACION CONTRALATERAL DE LA TRAQUEA
• AUSENCIA UNULATERAL DE RUIDOS
RESPIRATORIOS
• HEMITORAX ELEVADO
• DISTENSION DE VENAS DE CUELLO
• CIANOSIS
NEUMOTORAX A TENSION
• UNA VEZ IDENTIFICADO ES NECESARIO TRATARLO DE INMEDIATO
• HAY QUE CONVERTIR UN NEUMOTRAX A TENSION A SIMPLE
• INSERCION DE CATLON O TORACOSTOMIA CON DEDO
• TRATAMIENTO DEFINITIVO TUBO DE TORAX
NEUMOTORAX ABIERTO
• LESIONES EN LA PARED TORACICA
• EQUILIBRIO ENTRE MEDIO
INTRATORACIO Y ATMOSFERICO
• SIGNOS SINTOMAS, DISNEA,
DOLOR, TAQUIPNEA, ETC.
• TRATAMIENTO APOSITO FIJADO 3
LADOS
• TRATAMIENTO DEFINITICO TUBO DE
TORAX
HEMOTORAX MASIVO
• HEMOTORAX > 1500 ML DE SANGRE
• DEBITO MAYOR A 200 ML/H POR 3 O 4 HORAS
• SHOCK + SILENCIO A LA AUSCULTACION +
MATIDEZ
• TRATAMIENTO RESTITUCION DE VOLUMEN +
DRENAJE
• ADMINITRAR CRITALOIDES O HEMODERIVADOS
• COLOCAR TUBO DE TORAX 5TO ESPACION
DELANTE DE LA LINEA MEDIO CLAVICULAR
• DEBITO INSTANTANEO MAYOR A 1500 ML ES
INDICATIVO DE TORACOTOMIA
TAPONAMIENTO CARDIACO
• ACUMULACION DE LIQUIDO EN ESPACIO PERICARDICO
• FRECEUNTE EN TRAUMATISMOS PENETRANTES
• TRIADA CLASICA
• HIPOTENSION
• VENAS DISTENDIDAS
• RUIDOS CARDIACOS APAGADOS
• FAST ES PRECISO EN UN 90-95%
• TRATAMIENTO, TORACOTOMIA O PERICARDIOCENTESIS
PARO CIRCULATORIO TRAUMATICO
• CAUSAS HIPOXIA, NEUMOTORAX, HIPOVOLEMIA, TAPONAMIENTO
CARDIACO,CONTUSION MIOCARDICA.
• TORACOTOMIA DE REANIMACION CON SUPERVIVENCIA DEL 10%
• INICIAR CON RCP, ASEGURE VIA AEREA.
REVISION SECUNDARIA
• NEUMOTORAX SIMPLE
• HEMOTORAX
• TORAX INESTABLE
• CONTUSION PULMONAR
• LESION CARDIACA CONTUSA
• DISRUPCION TRAUMATICA DE AORTA
• LESION TRAUMATICA DE DIAFRAGMA
• RUPTURA ESOFAGICA CERRADA
NEUMOTORAX SIMPLE
• ETILOGIA TRAUMA PENETRANTE Y
CONTUSO
• A LA PERCUSION SONIDO
HIPERESONANTE
• PARA EL DAIGNOSTICO ES UTIL LA
RADIOGRAFIA EN ESPIRACION
• TRATAMIENTO TUBO DE TORAX EN EL
QUINTO ESPACIO INTERCOSTAL ENTRE
LAS LINEAS AXILAR ANTERIOR Y
MEDIA
HEMOTORAX
• PRESENCIA DE SANGRE A NIVEL DEL ESPACIO PLEURAL MENOR A
1500 ML
• ETILOGIA PULMON, GRANDES VASOS, VASOS INTERCOSTALES O
MAMARIA INTERNA
• MATIDEZ A LA PERCUACION DEL LADO AFECTADO
• TRATAMIENTO TUBO DE TORAX
TORAX INESTABLE Y CONTUSION PULMONAR
• TORAX INESTABLE. PRESENCIA DE FRACTURAS COSTALES EN 2 O MAS
COSTILLAS ADYACENTES EN 2 PUNTOS.

• CONTUSION PULMONAR GOLPE PULMONAR CAUSADO POR TRAUMA

DE TORAX
• CONTUSIONES PULMONARES SE ASOCIAN A FRACTURAS COSTALES
• LAS LESIONES PUEDEN LLEVAR A HIPOXIA SEVERA
• TRATAMIENTO OXIGENO, ANALGESIA E HIDRATACION
TORAX INESTABLE Y CONTUSION PULMONAR
TRAUMA CARDIACO CONTUSO
• SINTOMA DOLOR TORACICO
• DIAGNSOTO INSPECCION DIRETCA
• SECUELAS ARRITMIAS, ALTERACION DE MOVIDAD
• PUEDEN ELEVARSE ENZIMAS CARDIACAS
ROPTURA TRAUMATICA DE AORTA
• ALTA MORTALIDAD
• LOS SOBREVIVIENTES SE DEBE A HEMATOMA CONTENIDO O FALTA DE
LESION DE SEROSA
• SIGNOS RADIOLOGICOS
• ENSANCHAMIENTO DE MEDIASTINO
• DESVIACION D LA TRAQUEA A LA DERECHA
• ELEVACION DE BONQUI DERECHO
• DESVIACION DEL ESOFAGO
• HEMOTORAX IZQUEIRDO
• DIAGNOSTICO TAC CONTRASTADA
LESION TRAUMATICA DE DIAFRAGMA
• MAS COMUN LADO
IZQUIERDO
• TRAUMAS CONTUSOS
DESGARROS RADIALES
• TRAUMAS PENETRANTES
PEQUEÑAS PERFORACIONES
• TRATAMIENTO REPARACION
DIRECTA
RUPTURA ESOFAGICA CONTUSA
• ES MAS FRECIENTE CON TRAUMAS PENETRANTES
• COMPLICACION MEDIASTINITIS
OTRAS MANIFESTACIONES DE LESIONES
TORACICAS
• ENFISEMA SUBCUTANEO
• LESION TORACICA POR APLASTAMIENTO
• FRACTURA DE COSTILLA, ESTERNON Y ESCAPULA
TRAUMA TORÁCICO
Consecuencias fisiológicas de los traumatismos torácicos: Hipoxia, Hipercapnia,
Acidosis.

La hipercapnia causa acidosis como resultado a una ventilación inadecuada

(hipoventilación alveolar)

Contusión, hematoma y colapso alveolar, o cambios en la presión intratorácica:

Neumotórax a tensión y neumotórax abierto. Estos causan hipoxia y conducen a
acidosis metabólica.

Objetivo de la intervención temprana para TT: Prevenir y corregir la hipoxia

31
La mayoría de las lesiones torácicas que ponen en peligro la vida pueden ser
tratadas mediante un buen control de la vía aérea o la descompresión con una
aguja, un dedo o un tubo de tórax.

Evaluación Inicial: Revisión primaria con reanimación de las funciones vitales

Evaluación secundaria: Revisión secundaria detallada y cuidados definitivos, y alto

índice de sospecha de lesiones específicas.

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REVISIÓN PRIMARIA: LESIONES QUE AMENAZAN LA VIDA

Inicia igual que otros traumas: ABC, y los problemas mayores deben resolverse
conforme son identificados.

PROBLEMAS DE LA VÍA AÉREA:

- Obstrucción de la Vía Aérea

• La obstrucción puede deberse por Edema, Sangrado o Vómito
(broncoaspiración).

• Una obstrucción de vía aérea por trauma laríngeo amenaza con la vida.

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• Una dislocación posterior de la cabeza clavicular puede llevar a una obstrucción
de vía aérea.

Durante la revisión primaria hay que buscar evidencia de que falta el aire como:

• Tiraje intercostal

• Tiraje supraclavicular

• Inspeccionar Orofaringe en busca de cuerpo extraño

• Escuchar movimiento de aire por la nariz, boca y campos pulmonares

• Obstrucción parcial de vía aérea es llamado Estridor

• Palpar sobre el cuello anterior buscando crépitos

Tratamiento:

• Se puede tratar con succión (maniobra temporal hasta colocar vía aérea de nitiva)

• Palpar buscando anomalía en la articulación esternoclavicular.

• Reducir luxación posterior o fractura de cabeza clavicular

• Reducción estable en paciente en posición supina

- Lesión del Árbol bronquial

• Es poco común, suelen ocurrir a menos de 2,54cm de la carina y los pacientes
suelen morir en la escena.

• Los pacientes pueden desarrollar neumotórax hipertensivo y nuemopericardio

hipertensivo

• La intubación puede causar o empeorar una lesión de tráquea o bronquio

proximal

• Los pacientes presentan Hemoptisis, en sema subcutáneo cervical, neumotórax

hipertensivo y cianosis

• Sospechamos de lesión de árbol traqueobronquial cuando hay: Expansión

incompleta de pulmón y gran fuga de aire después de intubación.

• La broncoscopia con rma el diagnóstico si se sospecha de lesión

traqueobronquial

Tratamiento:

• Puede requerir de vía aérea de nitiva

33
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• La entubación es difícil por: Distorsión anatómica por hematoma paratraqueal,
Lesiones orofaríngeas asociadas, lesión traqueobronquial en sí mismas.

• Se podría usar entubación con tubo endotraqueal de bra óptica.

• También se podría optar por entubación selectiva del bronquio no afectado

• Primero debería resolverse el edema, y la in amación aguda para llevar a

tratamiento quirúrgico.

PROBLEMAS RESPIRATORIOS:

• Para evaluar esto hay que exponer el torso y el cuello del paciente para evaluar
las venas del cuello y la respiración.

• Evaluar simetría de la pared torácica

• Evaluar calidad de las respiraciones

• Palpar para evaluar áreas de dolor o crepitantes

• Clínica de Lesión Torácica: Hipoxia, aumento de la frecuencia respiratoria,

cambios en el patrón respiratorio (respiraciones super ciales).

• La Cianosis es un signo tardío de hipoxia.

Neumotórax a tensión:

• Filtración de aire a través de una válvula unidireccional

• El aire es forzado al espacio pleural

• El mediastino es desplazado

• Disminuye el retorno venoso

• Comprime el pulmón contralateral

• Esta patología da lugar al shock obstructivo como marcada disminución del

retorno venoso, reduce el Gasto cardíaco.

• Aveces cuando en un trauma de pared torácica evoluciona a neumotórax a

tensión cuando se sella de los cuatros lados en el vendaje oclusivo.

• Distensión de venas del cuello

• Tono hiperresonante a percusión

• MV disminuido

Tratamiento:

34
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• Descompresión inmediata con aguja o con toracostomía con el dedo

• Esta descompresión convierte un de un neumotórax a tensión a uno simple.

Neumotórax Íubo

Neumotórax abierto

Apertura de válvula Bidireccional, no va a mover las

estructuras del mediastino

Se debe usar un vendaje oclusivo sellado a los tres lados

35
Hemotórax Masivo

• Se define a la acumulación de 1500ml de líquido como sangre en la pleura.

• Impide la adecuada oxigenación y ventilación.

• Se escucha matidez a la percusión

• Para el tratamiento: usar un tubo torácico simple de 28-32 french para drenar el
líquido, este procedimiento se llama toracostomía (Quinto espacio intercostal,
línea axilar media). No confundir con la toracotomía abierta, que es un
procedimiento quirúrgico abierto que se realiza posterior al Hemotórax masivo

• También se debe restituir la

sangre perdida

PROBLEMAS

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CIRCULATORIOS:
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Lesiones torácicas mayores ..... .- ... k>U,

que afectan la circulación y

deben ser identificadas y
tratadas en la revisión primaria
- Hemotórax masivo
- Taponamiento Cardíaco
- Paro circulatorio traumático
La actividad eléctrica sin pulso puede sugerir: Taponamiento cardíaco, Neumotórax
a tensión, Hipovolemia profunda.

Inspeccionar la piel buscando, Moteado, Cianosis y palidez.

Aveces las venas del cuello suelen estar distendidas, pero saben estar planas en
pacientes con hipovolemia

Hemotórax Masivo

Descrito anteriormente, 1500ml drenaje, matidez, reposición de sangre, no hay

desviación de órganos del mediastino, tubo de tórax en el quinto espacio
intercostal apenas anterior a la línea axilar media.

Si hay una lesión de los grandes vasos como la aorta, es porque se llenó con
rapidez el espacio pleural izquierdo. El tratamiento es hacer una toracostomía, este
procedimiento lo hace un cirujano especializado.

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Taponamiento Cardíaco: triada de beck

• Es la comprensión del corazón por la presencia de líquido en el pericardio.

• Disminuye el GC, ya no llega sangre al corazón.

• El taponamiento cardíaco puede desarrollarse lentamente.

• Aquí podemos encontrar la triada de Beck

• También se sugiere taponamiento por la AESP

• Con el FAST se puede ver líquido pericárdico, es preciso en un 90 a 95% de los

casos.

• Pueden ser repetitivos los exámenes de FAST, porque se puede desarrollar en

cualquier momento de la fase de reanimación.

Tratamiento

Al haber diagnosticado taponamiento cardíaco o líquido en el pericardio, el cirujano

especializado debe realizar:
- Una toracotomía o una esternotomía de emergencia
- Administración de líquido intravenoso.
- Pericardiosentesis: como medida terapéutica
Una pericardiosentesis subxifoidea: se usa un catéter grueso y la prioridad es
aspirar la sangre del saco pericárdico

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REVISIÓN SECUNDARIA

En un trauma torácico la revisión secundaria implica un examen físico a fondo, ECG

continuo, y monitoreo de oximetría, gasometrías, Rx, TAC.

Las siguientes lesiones (8) son potencialmente letales que se deben identificar y
manejadas en revisión secundaria.

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o o e rra

Neumotórax simple:
- Entrada de aire entre las pleuras parietales y viscerales
- Tanto como el trauma penetrante y no penetrante pueden producir esta lesión
- En el examen físico realizar inspección para identificar hematomas, laceraciones
y contusiones
- Evaluar los movimientos de la pared torácica

38
 - Comparar los ruidos pulmonares de forma bilateral
- MV disminuido en neumotórax
- Hipertimpanismo en el lado con neumotórax
- Una Rx en espiración y de pie ayuda con el dx
- Tto: Tubo de tórax y seguir haciendo Rx.
- Si no se coloca tubo de tórax, no se debe dar oxigenación positiva al paciente ni
colocar anestesia.
- A un px con neumotórax que va a ser trasladado se le debe descomprimir el
tórax por el riesgo a expansión con la altitud.

Hemotórax
- Derrame pleural en el que se acumula sangre pero no más de 1500ml en la
cavidad pleural.
- Las fracturas de las vértebras torácicas están asociadas a hemotórax.
- El sangrado generalmente es autolimitado y no requiere cirugía.
- Matidez en la percusión del lado afectado.
- Usar tubo de tórax 28-32 french para disminuir el riesgo de hemotorax coagulado
- Exploración quirúrgica sin hay drenaje de más de 200 ml/h por 2 a 4 hrs
- El estado hemodinámico del paciente decide la intervención quirúrgica
Tórax inestable y contusión Pulmonar
- Tórax inestable ocurre cuando un segmento de la pared torácica no tiene
continuidad ósea con el resto de la caja torácica

Contusión pulmonar: es un golpe en el pulmón

- Se acumula sangre y otros uidos en el tejido pulmonar
- Inter ere con la ventilación
- Causa hipoxia
- Puede ocurrir con o sin fracturas de costillas
- La contusión se asocia más con fracturas costales concomitantes
Tratamiento: tto inicial a tórax inestable y contusión pulmonar
- Administración de O2 humi cado

39
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fi
fl
- Ventilación dentro de la primera hora
- Cautelosa reanimación con líquidos.
El tto Definitivo incluye:
- Administración de oxigenación adecuada
- Administración juiciosa de líquidos
- Analgesia para mejorar la ventilación
Trauma cardíaco contuso
- Este trauma puede ocasionar contusión en el músculo miocardio
- Se pueden romper las cámaras cardíacas
- Puede haber disección o trombosis de arterias coronarias y disrupción valvular
- La ruptura cardíaca se presenta como taponamiento cardíaco y debe ser
reconocida en la revisión primaria.
- Usar el FAST de forma temprana para facilitar dx de taponamiento cardíaco
- El diagnóstico verdadero verdaderísimo de la contusión miocárdica se establece
solamente con la inspección directa del miocardio lesionado.

Hallazgos comunes en el ECG

- Contracciones ventriculares prematuras
- Taquicardia sinusal
- Fibrilación atrial
- Bloqueos de rama
- Cambios del segmento ST
Ruptura Trauma de Aorta
- Ruptura de la aorta: causa muy común de muerte
súbita
- La sangre del trauma de la aorta puede escapar al
mediastino
- Todos los sobrevivientes tienen un hematoma
contenido

40 • FIGURA 4·10 Ruptura aórtica. L.l ruptura uaumáuu M 1• aorta

Muna <•usa ,omun de muerte subn• despu.-; M un.a «>1"'6n
"tthkular o ,a1da1 de gr•n altura. Un alto 1ndke de sospecha ,e debe
mantener ante I<>< ante<eMnt.-; de fuerza, de de<Meleraoón y
hallazgo, ,ara.c:tenstko, en la rad1ograf,a M tórax
 Ensanchamiento del mediastino
Obliteración del botón aórtico
Desviación de la tráquea a la derecha
Depresión del bronquio principal izquierdo
• Elevación del bronquio principal derecho El control de la frecuencia cardíaca y la
• Obliteración del espacio entre la arteria pulmonar presión arterial pueden disminuir la
y la aorta [oscurecímíento de la ventana probabilidad de ruptura de aorta.
aortopulmonar)
Desviación del esófago (sonda nasogástrica) a la
derecha
Lesión Traumática de Diafragma.
Ensanchamiento de la linea paratraqueal
Ensanchamiento de la interfase paravertebral Las rupturas de diafragma son mas
Presencia de una sombra pleural o apical comunes del lazo izquierdo.
Hemotórax izquierdo Los traumas contusos producen desgarres
Fracturas de la primera o segunda costilla o radiales extensos que lleva a la herniación.
escápula
Y los traumas penetrantes producen
perforaciones y pueden permanecer
asintomáticas por años.

Estas lesiones diafragmáticas pasan desapercibidas y aveces son mal interpretadas

como: elevación del diafragma, dilatación gástrica aguda, hemoneumotórax
tabicado, hemotórax subpulmonar.

• flGURA4·11 Ruptura diafragmatial.

A. El.,.,,••,,., contuso produc� g,ar>dc,s ruptu,�<
,..ti.i..qw �an a una MrruKIÓn, mientra.
qlH' PI trauma �netrante produ.ce �qlH'llas
l)fflto"Kl<lrll'• que plH'd.n tomar tiempo.
indu,oafto., p;,ra dPWrrollar una Mrn,a
A
d,.fragmlitKa 8. Villa rad,ogr.!IKa.

Ruptura Esofágica Contusa

- Es más común en lesiones penetrantes, pero es raro
- Puede causar una mediastinitis por una expulsión forzada del contenido gástrico
hacia el esófago inferior el cual presentaría una ruptura.

Cuadro Clínico:
- Hemotórax o Neumotórax izquierdo sin fractura de costilla
Se debe confirmar con un estudio de contraste o una endoscopía alta

41
Tto: Reparar la lesión, Drenar el espacio pleural y mediastino.

42