UNIVERSIDAD ESTATAL DE CUENCA
• LIDER ANTONIO CEDEÑO MENDOZA
• POSGRADISTA EMERGENCIAS Y DESASTRES R2
• 29/10/2024
• SHOCK
SHOCK
▶PACIENTE DE 57 AÑOS, MUJER, QQDD
▶DM INSULINODEPENDIENTE DIAGNOSTICADA HACE 30 AÑOS EN TRATAMIENTO
▶ OSTEOSINTESIS CON INSERCION DE PLACA EN TOBILLO DERECHO HACE 1 MES
▶FAMILIAR DE PACIENTE QUE DESDE HACE 24 HORAS PRESENTA DOLOR ABDOMINAL
TIPO OPRESIVO A NIVEL DE HIPOGASTRIO EN EVA 7/10 CON IRRADIACION A FOSA
ILIACA DERECHA, ACOMPAÑADO DE DEPOSICIONES DIARREICAS POR
APROXIMADAMENTE 8 OCASIONES DE CONSISTENCIA LIQUIDA CON MOCO Y DE
COLORACION VERDOSA Y VOMITOS CLAROS Y DOLOR EN MIEMBROS INFERIORES DE
MODERADA INTENSIDAD. HACE APROXIMADAMENTE 4 HORAS ES LLEVADO A CENTRO
PARTICULAR DONDE VALORA Y ADMINISTRAN LIQUIDOS (3000 CC SS 0,9%),
MEDICACION ANALGESICA ADEMAS DE NEBULIZACION CON BROMURO DE
IPRATROPIO, POSTERIORMENTE SOLICITAN ALTA VOLUNTARIA Y DECIDEN TRAER A
ESTA CASA DE SALUD.
▶TA 90/50 FC 77 FR 20 T 36.3
▶ABDOMEN: BLANDO DEPRESIBLE CON DOLOR A LA PALPACION SUPERFICIAL
EN HEMIADOMEN INFERIOR, PUNTOS URETERALES INFERIORES POSITIVOS,
PUÑO PERCUSION NEGATIVA
▶EXTREMIDADES: PRESENCIA DE BOTA PARA INMOVILIZACION EN MIEMBRO
INFERIOR DERECHO
▶ LA PACIENTE VA A CLÍNICA O CIRUGÍA?
▶ LUEGO DE TOMAR LOS SIGNOS VITALES, ?QUE HAGO?
▶ PRESENTA SHOCK?
▶ SI LO SOSPECHA, QUE TIPO DE SHOCK?
▶ SI NO LO SOSPECHA, CÚAL ES SU DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO?
▶ PRESENTA ALGÚN SIGNO DE ALARMA? O MANTENGO EN
OBSERVACIÓN?
▶ ESTUVO ADECUADA LA ADMINISTRACIÓN DE LÍQUIDOS?
DEFINICIÓN
• estado de hipoxia celular y tisular debido a la reducción del
suministro de oxígeno y/o al aumento del consumo de oxígeno o
a la utilización inadecuada de oxígeno (o una combinación)
FISIOLOGÍA
• PA = GC X RVS
• GC = FC X VS
• El volumen sistólico está determinado por:
• ●Precarga
• ●contractilidad miocárdica
• ●poscarga
• RVS se rige por:
• ●Longitud del vaso
• ●Viscosidad de la sangre
• ●Diámetro del vaso (es decir, tono del vaso)
• Las primeras etapas del shock son más susceptibles a la terapia y
es más probable que sean reversibles, en comparación con el
estado terminal del shock, que se asocia con daño irreversible de
órganos diana y muerte
ETAPAS DEL SHOCK
ETAPAS
PRE SHOCK CHOQUE DMO
Vasoconstricción,
Anuria, IRA,
taquicardia, Irreversible,
Compensado acidemia,
cambio TA (+/-), muerte
vasoplejía
+Lactato
ETAPAS DEL SHOCK
CUANDO SOSPECHAR?....
• Hipotensión
• Taquicardia
• Oliguria
• estado mental anormal
• taquipnea
• Piel fría, húmeda y cianótica
• Acidosis metabólica
• Hiperlactatemia
hipotensión crónica, disfunción
HIPOTENSIÓN autonómica, síncope vasovagal,
enfermedad vascular periférica
• ABSOLUTA ▶ PAS – 90 MMHG, PAM – 65
• RELATIVA ▶ CAIDA PAS + 40 MMHG
▶ + 20 MMHG EN PAS O +10 PAD (PIE)
• ORTOSTÁTICA
▶ VASOPRESORES
• PROFUNDA
TAQUICARDIA
• MECANISMO COMPENSATORIO TEMPRANO
• AISLADO U OCURRIR EN ASOCIACIÓN CON
HIPOTENSIÓN
• CUIDADO EN BETA BLOQUEANTES****
TAQUIPNEA
• MECANISMO COMPENSATORIO TEMPRANO EN
PACIENTES CON SHOCK Y ACIDOSIS METABÓLICA
ESPECÍFICAMENTE
• (SEPSIS-RELATED) ORGAN FAILURE ASSESSMENT
(QSOFA)
OLIGURIA
• DERIVACIÓN DEL FLUJO SANGUINEO
• LESION DIRECTA RENAL
• DEPLECION DEL VOLUMEN
INTRAVASCULAR
ESTADO MENTAL
• PERFUSION DEFICIENTE
• ENCEFALOPATÍA METABÓLICA
• AGITACIÓN --- CONFUSION Y/O DELIRIO ---
OBNUBILACIÓN --- COMA
PIEL FRÍA
• VASOCONSTRICCIÓN PERIFÉRICA COMPENSATORIA
• CIANÓTICA Y MOTEADA --- TARDÍA Y GRAVE
• PIEL CALIENTE E HIPERÉMICA???
▶ shock distributivo temprano (antes del inicio de la
vasoconstricción compensatoria) o shock terminal (debido al
fracaso de la vasoconstricción compensatoria)
ACIDOSIS METABÓLICA
• ACIDOSIS METABÓLICA CON BRECHA ANIÓNICA ALTA
• NO ES ESPECÍFICA
• LESIÓN RENAL AGUDA O A LA INGESTIÓN DE TOXINAS
HIPERLACTATEMIA
• RELACIONADO CON MORTALIDAD
ENFOQUE
INICIAL
LABORATORIO
• LACTATO SERICO
• F. RENAL, F. HEPATICA
• ENZIMAS CARDIACAS, PRO BNP
• HEMOGRAMA
• COAGULACION, DIMERO D
• GASOMETRIA (ARTERIAL, VENOSA)
IMÁGENES
• RX TORAX
• POCUS
• POCUS
• POCUS
• ESPECIFICO POR PATOLOGIA
LIQUIDOS INTRAVENOSOS
• CRISTALOIDES
• BOLOS BIEN DEFINIDOS (P. EJ., DE 500 A 1000 ML) EN
INTERVALOS DE TIEMPO DISCRETOS (P. EJ., DE 15 A 30 MINUTOS)
• VOLUMEN TOTAL INFUNDIDO ESTÁ DETERMINADO POR LA
ETIOLOGÍA DEL SHOCK
• SHOCK OBSTRUCTIVO POR EMBOLIA PULMONAR O SHOCK
CARDIOGÉNICO POR INFARTO DE MIOCARDIO DEL VI
GENERALMENTE REQUIEREN PEQUEÑOS VOLÚMENES DE FIV (500
A 1000 ML)
• INFARTO DEL VD O SEPSIS A MENUDO NECESITAN DE 2 A 5 L
• SHOCK HEMORRÁGICO CON FRECUENCIA REQUIEREN VOLÚMENES
>3 A 5 L
VASOPRESORES
• 08/06/2023: GB: 15.8, NEU: 86.80, LINF: 6.80, NEU: 13.69, LINF: 1.08,
PLAQ:287.0, GR: 3.5, HB: 10.2, HTO: 30.0, GLUCO: 269.9, UREA: 60.0,
CREA: 2.64, BT: 0.5, BD: 0.2, BI: 0.2, DIMERO D: 3.9, NA: 136.90, K:
3.97, CL: 103.5, CA: 8.9, TROPONINA T: 34.9, PCT 83
• PH 7,38 PCO2T 30.2 PO2T 66.5 HCO3 18.2 EB (ECF) -6.8 SAT 93% GLUC
303 LACT 1.44
• ECOGRAFIA ABDOMINAL: SIGNO DE MCBURNEY ECOGRÁFICO POSITIVO
• CIPROFLOXACINA, METRONIDAZOL
• 9/6/23 CIRUGIA
• 10/6/23 INICIO DE VASOACTIVO, PIPTAZ, METRONIDAZOL
• 12/6/23 MANTIENE VASOACTIVO, UCI, KPC
SHOCK
Shock es el estado Hipoxia celular y tisular debido a la reducción del suministro de
oxígeno y/o a la utilización excesiva (inadecuada) de oxígeno o aumento de
consumo de oxígeno.
Causas:
- Disminución del aporte.
Shock Distributivo - se puede subdividir en shock séptico y shock no séptico.
También se incluyen el shock anafiláctico y neurogénico.
Al hablar de shock distributivo se habla de una vasodilatación generalizada, aquí
esta aumentado el Gasto cardíaco, hay fiebre, no hay congestión no, no hay
edema.
En casos de Sepsis el tratamiento incluye FluidoTerapia
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17
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Shock Obstructivo: Las causas más comunes son: Q t?ª �o.¿.,:;
Tromboembolia Pulmonar, Neumotórax a tensión, Taponamiento cardíaco, L I"�"'a:f�"º" 'fu'tJ,,iY'
L H/pote"'-s,·¿11
Shock Cardiogénico - Este shock puede ser por una Cardiomiopatía, Miocarditis,
Arritmogénico, Taquicardia, Fluter e hipotensión.
En este shock hay una falla en la contractibilidad del corazón
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d,'!>�i1tv:'"l, f
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lt?11acPf'/IID
Shock Hipovolémico o Hemorrágico / Hipovolémico no Hemorrágico.
el shock hipovolémico hemorrágico es común en traumas, pacientes que pierden
mucha sangre. Por lo cual hay que reducir el sangrado o atender el sangrado.
Shock hipovolémico no hemorrágico se asocia a pérdidas de líquidos por
infecciones, deshidratación, diarreas, vómitos, etc.
El shock hipovolémico se refiere haber perdido más del 30% de su volemia
Causas shock hipovolémico: Pérdidas Gastrointestinales, Quemaduras Graves,
Hemorragias, Politraumatizados.
J t Rvp
f
CLASIFICACIÓN DE SHOCK
HEMORRÁGICO
Grado I: menor a 15%
Grado II: de 15 a 30%
���º ce,..,d.("c.. c:o Grado III: 31 a 40%
d.-s� i 11�í do Grado IV: mayor a 40%
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La Taquipnea es muy
indicativo de Enfermedad
Crítica o que el px está
Crítico al empezar con el
ETAPAS DEL SHOCK shock
- Pre-Shock
Px llega taquicárdico, Quizás no esté hipotenso.
- Shock Instaurado.
Px con hipotensión, Taquicardia, Anuria en hospitalización, Taquipnea, Taquicardia.
- Disfunción de órgano final
• Hipotensión absoluta: Es la presión arterial sistólica menos de 90 mmHg.
• Hipotensión ortostática: diferencia de más de 20mmHg en la PA sistólica o más
de 10 mmHg en la Diastólica.
La taquicardia es un mecanismo compensatorio temprano
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En pacientes con acidosis metabólica se va a presentar una taquipnea.
El SOFA es la secuencia de aparición de fallo orgánico
El paciente en shock también puede hacer oliguria, Tener un estado mental
de ciente y la piel fría.
Aunque en algunos shock como en el séptico no va a estar frío el paciente.
El paciente con chock también le puede dar el signo de mottling
HIPERLACTATEMIA
Se relaciona con mortalidad: valor mayor a 4 ya está bien mal
LABORATORIO FAST
Ultrasonido en Abdomen en 4 puntos
- Lactato Sérico
- Falla Renal, Falla Hepática - SubXifoideo
- Hepatorenal (morrison)
- Enzimas cardíacas, PRO BNP - Esplenorenal
- Suprapúbico (Douglas)
- Hemograma
- Coagulación.- Dímero D Este es uno de los exámenes que se
pide en atención secundaria.
- Gasometría
Líquidos Intravenosos
• Cristolides: es la Solución salina y Lactato de Ringe.
Los cristaloides son soluciones ideales para tratar pacientes de politrauma y de
shock y el más usado es el Lactato de Ringe
• Bolos: depende el caso pero lo ideal son de 250-500 hasta 1000 ml en intervalos
de tiempo de 15 y 30 minutos.
En infartos de ventrículo izquierdo se le mete full líquidos, requiere muchos muchos
líquidos al igual que en shocks Obstructivos: requieren de 500 a 1000ml
En shock Hipovolémico Hemorrágico de 3 a 5 Litros. va a necesitar muchos líquidos
también y el no hemorrágico igual por la pérdidas de líquidos y también en infartos
de Ventrículo Derecho se necesitan de 2 a 5 Litros
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fi
• Usar Agentes Vasopresores: Adrenalina, Vasopresina, Dopamina, Noradrenalina.
Para mantener la perfusión.
Fosa Iliaca derecha -
McBurney Positivo
Apendicitis
Signo Murphy
Debajo del reborde costal -
Positivo
Colecistitis aguda
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