Seminario 13 – Sepsis

Sepsis → conjunto (o síndrome) de anormalidades fisiológicas, patológicas y bioquímicas

secundarias a una infección, que llevan a la disfunción orgánica potencialmente mortal. Esta
respuesta sistémica está desregulada en el huésped, y los cambios se evidencian a nivel clínico,
bioquímico y pueden ser detectados por una escala de puntuación llamada “SOFA” (Evaluación
Secuencial de Falla de Órgano; Sepsis-related Organ Failure Assessment) → evalúa la falla
orgánica secuencial; con un incremento agudo de 2 o más puntos hablamos de sepsis. Se
evalúan distintos sistemas y órganos que suelen fallar en la sepsis: sistema respiratorio, de la
coagulación, función hepática, sistema CV, SNC y función renal.

La mortalidad por sepsis ha descendido en los últimos años, sin embargo, sus cifras persisten
altas y continúa siendo una causa muy frecuente de mortalidad. Cada año afecta a 30 millones
de personas (pudiendo matar a 6 millones), a 3 millones de RN’s (pudiendo matar a 500000) y a
1,2 millones de niños; además, causa 1 de cada 10 muertes maternas → gran impacto de la
sepsis a nivel poblacional. Afecta más a países subdesarrollados o en vías de desarrollo que a
países desarrollados.

De todas maneras, en EEUU (país desarrollado) es la primera causa de muerte en readmisión

hospitalaria; su incidencia aumenta en un 1,5% cada año; genera costos anuales superiores a
los 24 billones de dólares → 19% de aumento del gasto entre 2011 y 2019. La administración
de ATB’s disminuye por hora la probabilidad de muerte en 7,6%.

Enfermedad con altísima incidencia, y que se espera que crezca cada vez más.

Factores de riesgo para el desarrollo de sepsis

● Edad → extremos de la vida: < 2 años y > 55 años (por estado inmunológico
subóptimo)
● Enfermedad crónica → cáncer, DBT, EPOC, cirrosis u obstrucción biliar, FQ, enfermedad
renal crónica, otras.
● Inmunidad disminuida → trasplante, transfusiones sanguíneas, quimioterapia,
radioterapia, inmunosupresión mediada por drogas.
● Ruptura de las barreras naturales → trauma, cirugía, cateterización o entubación,
quemaduras, enterocolitis.
● Infecciones crónicas → HIV, IU, neumonía, heridas dérmicas no cicatrizantes.
● Desnutrición proteico-calórica

Etiología

2 grandes posibilidades:

⮚ Sepsis de la comunidad → 80% de los casos de sepsis.

⮚ Sepsis asociada al cuidado de la salud

Sitios de infección más comunes que pueden desencadenar sepsis → pulmón (neumonía; 64%
de los casos), abdomen (20% de los casos), tracto urinario (25% de los casos), piel (11% de los
casos).

La sepsis puede ser originada por cualquier tipo de MO → la gama de presentaciones del
síndrome puede ser muy amplia y variar considerablemente según las regiones geográficas.
Entre los pacientes con sepsis se reporta una prevalencia casi igual de infecciones bacterianas,
ya sea por cocos Gram + o por bacterias Gram -, aunque aquellas que son producidas por
bacterias Gram + serían más frecuentes. En particular, las bacterias más frecuentes son: S.
aureus (Gram +), P. aeruginosa y E. coli (Gram -).

Shock séptico → cuadro de sepsis asociado a la necesidad de terapia vasopresora para elevar
la presión arterial por encima de 65 mmHg o cuando hay niveles de lactato por encima de los 2
mmol/l a pesar de una reanimación con fluidos adecuada. Altísima mortalidad (>40%).

Sospecha rápida de sepsis:

o Estado mental alterado → escala Glasgow de coma ≤ 13.

o Velocidad respiratoria aumentada → ≥ 22/min.
o Baja presión sanguínea → presión arterial sistólica ≤ 100 mmHg.

La presentación clínica de la sepsis dependerá del sitio de la infección. Hay que identificar
signos de infección y de disfunción de órganos.

Patofisiología de la sepsis

La respuesta sistémica de la sepsis es un sistema no-lineal complejo y con interacciones

múltiples y variadas de los sistemas inmune, neuronal, endócrino y metabólico.

Participan inductores, sensores y mediadores pro y antiinflamatorios:

● Inductores → PAMP’s:
✔ Bacterias Gram (-) → endotoxina (LPS), exotoxinas y proteasas.
✔ Bacterias Gram (+) → endotoxinas, superantígenos (TSST, SpeA), enterotoxinas,
hemolisinas, peptidoglicano, acido teicoico.
✔ Hongos → componentes de la pared celular (β-glucanos, mananos, etc.)
● Sensores → RRP’s (en primera línea de defensa):
✔ Macrófagos residentes tisulares Reconocen al patógeno, se activan y
✔ Células dendríticas generan respuesta inflamatoria local
✔ Mastocitos
● Mediadores → citoquinas pro y antiinflamatorias

Al comienzo, los mediadores de la respuesta son las citoquinas y quimioquinas

proinflamatorias; la interacción de los ligandos microbianos con los receptores produce la
activación del FT NF-Kb y formación del inflamosoma → transcripción de TNF-α, IL-1, IL-6, IL-12
e IL-18. Mediadores lipídicos, como Pg’s y leucotrienos, y el PAF (factor de activación
plaquetario) son liberados principalmente por la acción del TNF-α sobre las células inmunes,
que amplifica la respuesta inflamatoria. Otros mediadores son las enzimas liberadas por los
neutrófilos, las ERO’s y del nitrógeno (principalmente, ON). Esta fase de la sepsis puede llevar a
que se origine un cuadro de CID, ya que la inflamación generada dirige la homeostasis hacia un
estado pro-coagulante. La activación de la coagulación en la sepsis es de etiología
multifactorial, y la inducción de la expresión de factor tisular tanto en monocitos, neutrófilos y
células endoteliales es fundamental; dicha expresión es inducida por acción de TNF-α e IL-1 →
interrelación entre inflamación y coagulación. El factor tisular forma un complejo catalítico con
el factor VIIa en la sangre → se desencadena cascada de la coagulación. Apoptosis de CD’s y
linfocitos. Entonces, en resumen, en esta etapa la respuesta del huésped a la infección
involucra un amplio rango de células y mediadores solubles, pero no solo se limitan a
monocitos, células endoteliales y plaquetas, y a los componentes solubles como complemento,
citoquinas y cascada de la coagulación.
Hoy, hablamos de un nuevo paradigma de sepsis → se estipula que ambas respuestas pueden
ocurrir simultáneamente: activación desregulada de la respuesta pro-inflamatoria (que lleva al
daño tisular) y anti-inflamatoria (que lleva a inmunosupresión). La dirección, extensión y
duración de estas reacciones están determinadas tanto por factores del huésped (genética,
edad, comorbilidades, ambiente en el que se mueve) como del patógeno (carga microbiana,
virulencia). Esto lleva a las manifestaciones típicas de la sepsis:

- Estado mental alterado

- Piel pegajosa, fría, tiempo prolongado de llenado capilar
- Volumen de orina disminuido
- Taquicardia
- Velocidad respiratoria aumentada o disnea
- Presión arterial reducida

La sepsis generalmente se origina a partir de una infección documentada; importante detectar

origen y agente causal de la sepsis. Focos de infección:

● Bacteriemia/fungemia primaria
● Abdominal (peritonitis, apendicitis, colecistitis, etc.) (11%)
● Tracto urinario (25%)
● Endovascular (prótesis, endocarditis)
● Respiratorio (neumonías) (35%; más frecuente)
● Infección de piel y partes blandas (11%)
● SNC (meningitis, meningoencefalitis, abscesos epidurales)
● Infecciones a punto de partida del catéter
● Herida quirúrgica

Bacteriemia → presencia de bacterias en el torrente sanguíneo. Puede ser:

⮚ Primaria → presencia de un cuadro clínico compatible con infección y la obtención de

cultivos positivos en sangre (hemocultivos) sin foco conocido de infección.
⮚ Secundaria → aquella relacionada con la existencia de distintos focos infecciosos
(abdominal, tracto urinario, neumonía, catéter, etc.). Debe poder aislarse al mismo MO
en sangre periférica y en el foco infeccioso, siempre en el contexto coincidiendo con un
cuadro clínico compatible. Cuando el patógeno aislado es un MO colonizador de la piel,
como Staphylococcus coagulasa negativos (SCN), se requieren al menos 2 hemocultivos
positivos para el mismo patógeno (misma especie y perfil de sensibilidad).

Muestra clínica para Dx de bacteriemia/fungemia → hemocultivo. Debe ser realizado antes de

comenzar con el tratamiento AMB. Es importante que se tomen y analicen entre 2 y 3
muestras, ya que esto:

o Aumenta la probabilidad de encontrar al MO en sangre

o Permite diferenciar bacteriemia o fungemia verdadera de falsa, o
pseudobacteriemia/pseudofungemia (contaminaciones).

La sensibilidad del método aumenta considerablemente con la toma de más de 1 muestra

(sensibilidad con 1 solo hemocultivo → 81%; sensibilidad con 2 hemocultivos → 95%;
sensibilidad con 3 hemocultivos → 98%).
Toma de muestra para hemocultivos → venopunción de sangre periférica (2/3 muestras). Este
procedimiento debe realizarse en máximas condiciones de esterilidad (uso de soluciones
estériles → preparar la zona con alcohol 70%, iodopovidona o clorhexidina alcohólica > 0,5%) y
bioseguridad (uso de guantes estériles, barbijo, antiparras y camisolín descartable).

Luego de la palpación de la vena, realizar la asepsia de la piel con alguna de las soluciones
estériles mencionadas, dejar secar y realizar una segunda asepsia de la piel, dejando actuar no
menos de 1 minuto. Descontaminar el tapón de la botella (donde se realizará el cultivo) con
alcohol solamente, pudiendo cambiarse o no la aguja antes de inocular la sangre. Siempre la
punción debe ser efectuada con guantes, que deben ser estériles cuando se requiere
nuevamente la palpación de la vena. Volumen a extraer es variable: 5-10 ml para adultos
(cultivo en frascos de 50-100 ml; relación 1/10), 0,5 ml para recién nacidos, y < 2 ml para niños
< 2 años.

Interpretación de resultados de hemocultivos

Los MO’s aislados de hemocultivos se pueden clasificar en 3 categorías:

1) MO’s que casi siempre (> 90% de los casos) representan una verdadera bacteriemia: S.
aureus, S. pyogenes, E. coli, otras enterobacterias, P. aeruginosa, S. pneumoniae, C.
albicans.
2) MO’s que raramente representan una verdadera bacteriemia (< 5 %), por ejemplo,
Corynebacterium spp., Bacillus spp., Propionibacterium acnes, especialmente cuando
se aíslan en 1 sola muestra (probablemente sea una contaminación), a menos que se
aíslen en todas las muestras.
3) MO’s de difícil interpretación, como S. viridians, Enterococcus spp. y Staphylococcus
coagulasa negativos (pueden representar bacteriemia transitoria, contaminaciones o
bacteriemias verdaderas). Deberemos prestar mucha atención al cuadro clínico
acompañante.

Se sospecha de pseudobacteriemia frente a:

✔ Presencia de MO en una única muestra de la serie (especialmente aquellos de difícil

interpretación)
✔ Hemocultivo polimicrobiano (muy infreciente; excepción: endocarditis de drogadictos
por vía IV)
✔ MO aislado del hemocultivo que es diferente del aislado del sitio primario de infección
(en las bacteriemias secundarias a foco)

Todas las botellas se descartan recién al 7mo día, excepto ante aquellos MO’s de crecimiento
lento, que se descartan al día 21 (ej: Brucella spp.).

En general, se consideran hemocultivos positivos cuando se aísla el mismo patógeno en 2 o

más frascos.

Agentes etiológicos según foco de infección, en sepsis de la comunidad o intrahospitalaria:

BGN → Bacilo Gram (-)

SAMR → S. aureus meticilino-resistente.

SCNMR → Staphylococcus coagulasa negativos meticilino-resistentes.

EVR → Enterococo vancomicina-resistentes.

Infecciones asociadas a catéteres

Vías de colonización

⮚ Desde la piel al catéter → es la vía más frecuente; los gérmenes colonizan catéter
desde la interfase piel-catéter.
⮚ Desde la sangre al catéter → por diseminación hematógena de un foco distante; más
frecuente en bacteriemias continuas.
 ⮚ Desde la infusión al catéter → poco frecuente
⮚ Desde las manos del personal al catéter → por manipulación sin técnicas adecuadas de
asepsia

Agentes etiológicos más frecuentemente involucrados

● S. aureus (meticilino-sensibles y resistentes), SCN

● Streptococcus spp., Enterococcus spp.
● Candida spp.
● Enterobacterias:
-P. aeruginosa
-Acinetobacter baumanii
-Stenotrophomona maltophilia
● Corynebacterium spp (catéteres permanentes)

Diagnóstico microbiológico

2 tipos de muestras (necesarias ambas):

1) Cultivo cuantitativo → depende de si el catéter es o no extraíble (una u otra):

a) Con extracción del catéter (en catéteres de corta permanencia) → cultivo de la
punta del catéter; significativo cuando hay 15 o más UFC’s por placa. Solo se
recuperan MO’s de la superficie externa del catéter → utilidad en catéteres de
corta duración (< 10 días).
b) Sin extracción del catéter (en catéteres de larga permanencia) → retrocultivo:
muestra de sangre heparinizada a través del catéter. Se compara con hemocultivo
seriado.
2) Sangre para hemocultivos seriados

Recordar:

- Para las tomas de muestras de retrocultivos y hemocultivos siempre realizar asepsia

previa con alcohol, iodopovidona o clohexidina alcohólica > 0,5%.
- Sólo son válidos los cultivos cuantitativos y/o semicuantitativos (> 15 UFC) con
extracción del catéter.

Cultivo de punta de catéter o mediante retrocultivo debe conseguir aislar al mismo MO (misma
especie y perfil de sensibilidad a ATB’s) que el hemocultivo para confirmación de infección
diseminada.

Interpretación

3 posibles situaciones:

1) Colonización del catéter → desarrollo significativo de un potencial patógeno, sin clínica

acompañante de infección.
2) Infección del sitio de salida → desarrollo significativo de un potencial patógeno del
sitio de inserción, con o sin síntomas locales (eritema, induración o exudado) sin
bacteriemia o fungemia acompañante.
3) Infección sistémica → bacteriemia o fungemia relacionada o sepsis relacionada al
catéter. Aislamiento del mismo patógeno de los hemocultivos, del catéter y/o del sitio
de inserción.
Muy escaso desarrollo tanto de la punta como de la parte media de un patógeno oportunista
sin clínica acompañante se considera contaminación durante la excreción.

Infección de herida quirúrgica

Es la infección que se produce dentro de los 30 días del acto quirúrgico y hasta 1 año después
en caso de que se encuentre involucrada la colocación de una prótesis.

De acuerdo a su profundidad se diferencian en:

✔ Incisionales
-Superficiales → compromiso de piel y TCSC
-Profundas → compromiso de fascias y músculos
✔ Compromiso de órgano/espacio

Puede identificarse en estas infecciones la tétrada de Celso: tumor, calor, rubor, dolor. También
puede haber disconcordancia de los bordes de la herida, y secreción de material por parte del
tejido afectado.

Agentes etiológicos más frecuentes

● Cocos Gram (+) → Streptococcus spp., SAMR, SCN, Enterococcus spp.

● BGN fermentadores (como E. coli) y no fermentadores (como P. aeruginosa)
● Anaerobios
● Polimicrobianas (mixtas)

Diagnóstico microbiológico

Muestras:

o Aspirado del material de la herida con aguja y jeringa estéril. Transportar en frasco
estéril y frasco desgasificado conteniendo medio de transporte para bacterias
anaerobias. Aspirado es preferible al hisopado porque se obtiene más material.
o Biopsia de los márgenes de la herida. Transportar en frasco estéril con tapa a rosca. Es
la muestra clínica ideal.
o Hisopado de una gran extensión de la herida o de distintas partes de la herida. Colocar
en medio de transporte semisólido.

Sepsis: diagnóstico

✔ Aislamiento del patógeno del presunto foco

✔ Si existe bacteriemia se aísla el mismo patógeno tanto del foco como de la sangre.
✔ Se obtienen muestras clínicas de distintos focos (esputo, aspirado traqueal, BAL),
urinario (urocultivo), SNC (LCR, biopsia), piel y partes blandas (aspirado o biopsia).