Índice
Introducción .................................................................................................................................... 3
Marco Teórico ................................................................................................................................. 4
Componentes claves de la historia clínica pediátrica ..................................................................... 4
Identificación del paciente .......................................................................................................... 4
Antecedentes ............................................................................................................................... 5
▪ Perinatales: ...................................................................................................................... 5
▪ Esquema de vacunación: ................................................................................................. 5
▪ Desarrollo Psicomotor: ................................................................................................... 6
▪ Alimentación y Hábitos: ................................................................................................. 8
▪ Epidemiología: ................................................................................................................ 8
▪ Antecedentes familiares: ................................................................................................. 9
Motivo de consulta ...................................................................................................................... 9
Enfermedad Actual...................................................................................................................... 9
Examen Físico........................................................................................................................... 10
▪ Neonatos ....................................................................................................................... 10
▪ Lactantes .......................................................................................................................11
▪ Preescolares y escolares ............................................................................................... 12
Antropometría y signos vitales: ................................................................................................ 14
▪ Peso ............................................................................................................................... 14
▪ Talla............................................................................................................................... 14
▪ Perímetro cefálico ......................................................................................................... 14
▪ Temperatura .................................................................................................................. 15
▪ Pulso .............................................................................................................................. 15
▪ Frecuencia respiratoria .................................................................................................. 15
Evaluación del crecimiento ....................................................................................................... 15
▪ Curvas de crecimiento................................................................................................... 15
Conclusión .................................................................................................................................... 17
Bibliografía ................................................................................................................................... 17
Introducción
La historia clínica pediátrica es un documento médico que recopila de manera sistemática y
detallada la información relevante sobre la salud de un niño desde su nacimiento hasta la
actualidad. Su principal objetivo es proporcionar una base sólida para el diagnóstico, tratamiento
y seguimiento de las condiciones de salud del paciente pediátrico. Además, facilita la
comunicación entre los diferentes profesionales de la salud que participan en el cuidado del niño.
La recopilación de información comienza con la identificación del paciente, que incluye datos
como nombre, fecha de nacimiento, sexo, y datos de contacto. A continuación, se exploran los
antecedentes familiares, que pueden revelar predisposiciones genéticas a ciertas enfermedades.
Es crucial también documentar el desarrollo psicomotor del niño, evaluando hitos importantes
como el control de la cabeza, el gateo, y el inicio del habla, ya que cualquier desviación de la
norma puede ser indicativa de problemas subyacentes (1,2).
Otro componente esencial es el registro de inmunizaciones, que asegura que el niño esté
protegido contra enfermedades prevenibles. Además, se debe incluir un historial detallado de
enfermedades previas, hospitalizaciones, y tratamientos recibidos, lo cual es vital para entender
el contexto de salud actual del paciente. La historia clínica también debe abarcar aspectos
psicosociales, como el entorno familiar y escolar, que pueden influir significativamente en el
bienestar del niño. (2)
La recolección de una historia clínica pediátrica presenta desafíos únicos debido a la incapacidad
de muchos niños pequeños para comunicarse efectivamente. Esto requiere que los médicos
dependan en gran medida de los padres o cuidadores para obtener información precisa. Además,
los aspectos emocionales relacionados con la salud del niño pueden generar ansiedad en los
padres, lo que puede complicar aún más el proceso. (3,4)
La obtención precisa de la historia clínica pediátrica es fundamental para un diagnóstico y una
planificación del tratamiento eficaces. No solo ayuda a identificar problemas de salud
inmediatos, sino que también sienta las bases para el control de la salud a largo plazo y las
estrategias de atención preventiva. Al comprender los antecedentes médicos de un niño, los
médicos pueden adaptar las intervenciones que tienen en cuenta tanto la salud física como los
factores psicosociales que influyen en el bienestar. (4)
Marco Teórico
Componentes claves de la historia clínica pediátrica
Los componentes de la HCL pediátrica son: identificación del paciente, los antecedentes, el
motivo de consulta, la enfermedad actual y el examen físico. (5)
Identificación del paciente
En esta sección, es esencial registrar la cédula de identidad, la edad, el sexo y la fecha de
nacimiento. Al determinar la edad del paciente, es crucial clasificarla por grupos etarios. Un
neonato se define como un niño desde su nacimiento hasta los 28 días de vida. La etapa de
lactante se divide en tres periodos: el primero abarca de 1 a 11 meses y 29 días, seguido por el
lactante menor y el lactante mayor, que va de los 12 a los 36 meses. La etapa preescolar se sitúa
entre los 3 y 6 años, mientras que la etapa escolar comprende de los 6 a los 12 años. Esta
clasificación es fundamental para el análisis clínico, ya que ciertas patologías son específicas de
cada etapa del desarrollo. (4,5)
La adolescencia se marca por la aparición de la pubarquia. En las niñas, comienza con la
telarquia, mientras que, en los niños, se inicia con el aumento del tamaño testicular. Este proceso
puede continuar hasta los 18 años, variando según el desarrollo individual de cada persona, antes
de que entren en la etapa de adultos jóvenes. (5)
Tabla 1 Grupo Etario en Pediatría
Edad Grupo Etario
Nacimiento- 28 dias Neonato
1-12 meses Lactante menor
12-36 meses Lactante mayor
3-6 años Preescolar
6-12 años Escolar
12-18 años Adolescente
Fuente: Elaboración propia
Antecedentes
Son una parte fundamental que proporciona información valiosa sobre la salud previa del niño y
su contexto familiar. Estos antecedentes ayudan a los profesionales de la salud a comprender
mejor el estado actual del paciente y a formular un diagnóstico adecuado. A continuación, se
describen los diferentes tipos de antecedentes que se deben considerar en la historia clínica
pediátrica. (5,7)
▪ Perinatales:
Es importante detallar el embarazo y los eventos clínicos asociados a este proceso, comenzando
desde la etapa preconcepcional. Esto incluye la edad de la madre, su estado nutricional, si el
embarazo fue planificado o inesperado, la realización de controles prenatales y cualquier
patología presente durante el embarazo. Es fundamental también explorar el tercer trimestre y la
forma en que se llevó a cabo el parto.
En cuanto al nacimiento, se deben registrar la edad gestacional, el peso, la talla y, si es posible, el
perímetro cefálico, ya que estos datos son esenciales para el seguimiento antropométrico.
Además, es necesario indagar si hubo necesidad de reanimación o administración de oxígeno al
nacer, así como cualquier hospitalización y su duración.
Es crucial llevar a cabo un análisis exhaustivo de los valores antropométricos obtenidos al nacer,
ya que estos pueden proporcionar información sobre el curso del embarazo y el bienestar fetal
del niño en cuestión. Estos datos pueden ser fundamentales para identificar muchas
enfermedades que se manifiestan en la etapa posnatal y que no se explican por causas adquiridas
recientemente, orientando así hacia posibles problemas clínicos. (5,7)
▪ Esquema de vacunación:
Se debe hacer una descripción histórica de las vacunas que ha recibido en el transcurso de la
vida. En Ecuador, existen un esquema de vacunación en la actualidad, el esquema ofrecido por el
Ministerio de Salud Pública.
Gráfico 1 Esquema de vacunación en Ecuador
Fuente: MPS. Esquema regular de vacunacion. Minist Salud Pública [Internet]. 2021;5(1):1–5.
Available from: [Link]
▪ Desarrollo Psicomotor:
El desarrollo psicomotor está condicionado por la adecuada maduración del sistema nervioso
central (SNC), el correcto funcionamiento de los órganos sensoriales y un entorno psicoafectivo
estable y apropiado. La Escala de Denver es la más reconocida para evaluar esta sección, y hace
énfasis en 4 esferas del desarrollo como son la esfera motora gruesa, motora fina, del desarrollo
lenguaje y social. (5-8)
Tabla 2 Hitos del Desarrollo (8)
2 meses
Motor Grueso Sostiene la cabeza en línea media, levanta el tórax
Motor Fino
Lenguaje Sonríe frente al estímulo
Sociabilidad Reconoce a sus padres
4 meses
Motor Grueso Gira de abdomen a espalda y se apoya en las muñecas
Motor Fino Alcanza objetos con ambas manos
Lenguaje Se ríe fuerte y se orienta al sonido
Sociabilidad
6 meses
Motor Grueso Se sienta sin apoyo por segundos, lleva los pies a la boca acostado
Motor Fino Toma objetos con movimiento rastrillo
Lenguaje Balbucea
Sociabilidad Reconoce a extraños
8 meses
Motor Grueso Se incorpora a sentarse, gatea
Motor Fino
Lenguaje Dice disilabos
Sociabilidad
9 meses
Motor Grueso Se pone de pie apoyado y camina de lado apoyado
Toma objetos con los dedos, comienza uso del índice, afirma
Motor Fino
biberón y tira objetos al suelo
Lenguaje Entiende el "no" , hace señas de adiós, dice papa y mama
Sociabilidad Explora el entorno, aplaude
12 meses
Motor Grueso Camina solo
Motor Fino Raya con lápiz, un papel
Lenguaje Jerga incomprensible
Sociabilidad Imita acciones
15 meses
Motor Grueso Gatea escaleras arriba, camina hacia atrás
Motor Fino Imita rayas con lápiz, imita torre con dos cubos
Lenguaje Dice 4 a 6 palabras
Sociabilidad Toma agua en vaso solo
18 meses
Motor Grueso Corre coordinado
Motor Fino Rayado circular espontáneo, construye torre
Lenguaje Combina dos palabras
Sociabilidad Juega con otros niños
Fuente: Elaboración propia
▪ Alimentación y Hábitos:
Es importante (6,7):
- La duración y tipo de lactancia que recibió el niño, esto incluye el tiempo que estuvo en
lactancia exclusiva y el momento en que comenzó la alimentación complementaria, así
como sus características y el método utilizado. Se recomienda que los bebés reciban
lactancia exclusiva durante los primeros meses de vida.
- La alimentación complementaria se refiere a la introducción gradual de alimentos que
sustituyen a la leche materna o la fórmula infantil como fuente principal de nutrición. Es
fundamental detallar cómo se llevó a cabo esta alimentación complementaria, incluyendo
si hubo preferencias específicas.
- Hábitos de defecación del niño y si presenta signos de intolerancias alimentarias, tanto en
su manifestación digestiva como en otras áreas, como la piel y el sistema respiratorio.
▪ Epidemiología:
En este apartado, es necesario detallar las características del entorno donde vive el niño,
incluyendo su microambiente y si reside en una zona rural o urbana. Esta información es
relevante porque la presencia de vectores que transmiten enfermedades varía según el tipo de
área en la que se encuentre.
En cuanto al hogar, es de vital importancia preguntar sobre la disponibilidad de servicios
públicos en el hogar, no solo en relación con el manejo de excretas, sino también con el acceso a
agua potable, ya que esto puede influir en el desarrollo de ciertas patologías. Además, se debe
describir la composición del núcleo familiar, incluyendo cuántas personas habitan la vivienda y
cuántas comparten la misma habitación. Es fundamental determinar si existen condiciones de
hacinamiento o colecho. También se debe evaluar el riesgo de zoonosis debido a la presencia de
vectores transmisores de enfermedades o si hay endemicidad de patógenos en la región de
origen. (5,7)
▪ Antecedentes familiares:
Los antecedentes familiares son un componente crucial en la historia clínica pediátrica por varias
razones fundamentales (9):
▪ Identificación de Riesgos Genéticos: Conocer la salud de los familiares cercanos
permite identificar condiciones genéticas o hereditarias que pueden afectar al niño. Esto
es esencial para anticipar posibles problemas de salud y establecer un plan de vigilancia
adecuado.
▪ Prevención de Enfermedades: La información sobre enfermedades prevalentes en la
familia ayuda a los médicos a implementar estrategias preventivas. Por ejemplo, si hay
antecedentes de diabetes o enfermedades cardíacas, se pueden realizar intervenciones
tempranas para reducir el riesgo en el niño.
Motivo de consulta
Es un componente esencial en la historia clínica pediátrica, ya que establece el contexto y la
razón principal por la cual el paciente (o sus padres) busca atención médica. El enfoque inicial es
proporcionar un punto de partida para la evaluación clínica, permitiendo al médico dirigir su
atención hacia los problemas más urgentes o preocupantes. El motivo de consulta no necesita ser
planteado en términos médicos, se deben colocar en comillas utilizando las palabras textuales,
populares con las que el paciente describe los signos y síntomas.
La forma en que se formula el motivo de consulta puede variar según la edad del niño. En bebés
y niños pequeños, los padres generalmente son quienes informan sobre los síntomas. En
adolescentes, es importante involucrar al joven en la conversación para fomentar su autonomía.
(6)
Enfermedad Actual
La enfermedad actual en la historia clínica pediátrica es un componente crítico que describe el
estado de salud del paciente en el momento de la consulta, incluye una narrativa cronológica que
detalla cómo han evolucionado los síntomas desde su inicio, así como las intervenciones
realizadas hasta ese momento. (7)
Examen Físico
La exploración física se debe realizar en forma segmentaria y cada grupo etario tiene sus
particularidades (10):
▪ Neonatos (11)
✓ Aspecto general: Color, estado de hidratación (turgencia cutánea, signo del pliegue),
actitud, movimientos activos y pasivos, postura.
✓ Cardiopulmonar:
• FR: 40-60 rpm, ruidos añadidos, Test de Silverman
• FC: 120-150 lpm, pulsos periféricos (simétricos, descartar CoA), soplos,
perfusión periférica.
✓ Piel: Color, pliegues, descamación, alteraciones (exantema tóxico, millium, acné, mancha
mongólica, vello, fosita sacra).
✓ Cabeza:
• Suturas: aspecto de crestas.
• Fontanelas: concavidades blandas.
• Simetría craneal: examinar por la cara anterior y posterior en busca de caput o
cefalohematomas
• Ojos: Inspección (apertura palpebral, movimientos oculares, escleras, conjuntivas,
pupilas)
• Orejas: posición, forma, apéndices preauriculares
• Nariz: permeabilidad de conductos nasales.
• Boca y faringe: paladar blando y duro (verlo y palparlo), aspecto mucoso lingual,
exploración de mucosa oral (quistes gingivales y palatinos), frenillo lingual.
✓ Cuello: fístulas, torticolis, hematomas.
✓ Tórax:
• Clavículas: deformidades o resaltes (fracturas).
• Mamilas: tamaño, tumoraciones, salida de leche. Presencia de pectoral mayor
(Poland).
• Abdomen: Asimetría, masas. Explorar de abajo a arriba para palpar megalias
(hígado 2-2.5 cm bajo costillas normal)
• Ombligo: Signos de infección (eritema periumbilical, secreción, sangrado, mal
olor).
✓ Genitales:
• Masculinos: Pene (fimosis, posición meato uretral…), testículos en bolsa,
hidrocele.
• Femeninos: Labios menores prominentes, pseudomestruación, himen
imperforado, sinequias.
• Ano: Presencia, permeabilidad, posición.
✓ Aparato locomotor:
• Caderas: Luxación congénita➔ Maniobras de Barlow y Ortolani, asimetrías en
extremidades.
• Espalda: columna, alteraciones de la línea media (mancha mongólica, máculas,
deformidades).
• Extremidades: 20 dedos, pies zambos, movilidad de los brazos y tono de las
extremidades.
✓ Sistema Neurológico:
• Nivel de alerta, tono, postura y movilidad
• Reflejos osteotendinosos
• Reflejos arcaicos o primitivos
▪ Lactantes (10)
✓ Cabeza y cuello: fontanelas, suturas, cadenas ganglionares, tumoraciones, ingurgitación,
perímetro craneal.
✓ ORL:
• Otoscopia: pabellón auricular, CAE, membrana timpánica
• Orofaringe: coloración, enantemas, mucosa oral Rinoscopia: mucosidad, edema
mucoso, hiperemia mucosa, etc.
✓ Respiratorio:
• asimetrías, signos de distrés (silverman)
• entrada de aire, murmullo vesicular, ruidos añadidos
✓ Abdomen: distensión abdominal, masas, megalias, signos de irritación, asociar gestos y
constantes a la exploración, rha y tacto rectal.
✓ Genitales:
• Femenino: labios mayores y menores (sinequias)
• Masculino: testículos, escroto, pene (hipospadias, epispadias, fimosis)
✓ Sistema nervioso: fontanela, actividad y reactividad, llanto, tono muscular, irritabilidad y
decaimiento.
▪ Preescolares y escolares (10)
✓ Cabeza y cuello: cadenas ganglionares, tumoraciones e ingurgitación.
✓ ORL:
• Otoscopia y rinoscopia.
• Exploración orofaringe: higiene bucal, paladar, amígdalas, pared posterior
faríngea.
✓ Respiratorio: asimetrías, signos de distrés, auscultación pulmonar y percusión
✓ Piel: exantemas, petequias, tumoraciones, discromías.
✓ Abdomen: distensión abdominal, palpación guiada por dolor referido, masas, megalias.
irritación (blumberg, rovsing, psoas), puñopercusión renal y exploración anal.
✓ Genital: estadio de desarrollo (Estadios de Tanner)
• Femenino: labios mayores y menores (sinequias)
• Masculino: testículos, escroto, pene.
Gráfico 2 Estadios de Tanner
✓ Huesos y articulaciones:
• inspección: considerar derrame ar\cular, enrojecimiento, dolor a la movilización,
etc.
• palpación: si hay calor, fluctuación o derrame.
• claudicación: puede deberse a dolor de cadera o rodilla o tobillo. Hay que explora
la extremidad entera.
• escoliosis: sobre todo en niños mayores y adolescentes.
✓ Sistema nervioso: Glasgow, signos meníngeos y rigidez nucal, pares craneales, función
cerebelosa, función motora y sensitiva, reflejos osteotendinosos, deambulación.
Antropometría y signos vitales: (2,5,10)
▪ Peso
Principal parámetro para evaluar el estado nutricional del niño. Los RN nacen 2.500gr - 3.500 gr
(3000 gr P50)
- Pérdida de peso en los primeros días: 5 a 10% del peso en el nacimiento (en RN término)
y 10 a 15% en RN pre-término.
- Recuperación del peso del nacimiento: 7 a 10 días de vida
- Duplica su peso: 4 a 5 meses
- Triplica su peso: 12 meses
- Cuadriplica su peso: 2 años
▪ Talla
Longitud total del cuerpo desde el vértice del cráneo hasta la planta de lo pies, se puede medir
acostado o de pie.
- RN: 50 cm
- 1 año: 75 cm (aumenta 2cm por mes)
- 3 años: 90 cm
- 4 años: duplica tabla de nacimiento
▪ Perímetro cefálico
Mide el cráneo y permite evaluar de forma indirecta el tamaño del encéfalo.
- RN: 34 cm +/- 2
- 0-3 meses: 2 cm por mes
- 4-6 meses:1.5 cm por mes
- 7-9 meses: 0.5 cm por mes
- 1-3 años: 0.25 cm por mes
- 4-6 años: 1 cm por año
▪ Temperatura
- RN: 36.1° - 37.7 °
- Lactante: 37.1° – 38°
- 2 a 8 años: 37° - 37.5°
- 8 a 15 años: 36.6° – 37°
▪ Pulso
- RN – 1 año: 100-160 lpm
- 1- 3 años: 90- 150 lpm
- Preescolar: 80- 140 lpm
- Escolar: 70- 120 lpm
- Adolescente: 60-100 lpm
▪ Frecuencia respiratoria
- RN - 1 año: 30 – 60 rpm
- 1 - 3 años: 24 – 40 rpm
- Preescolar: 22 – 34 rpm
- Escolar: 18 – 30 rpm
- Adolescente:12 – 16 rpm
Evaluación del crecimiento
Los valores de peso, talla y perímetro cefálico para la edad de un grupo de niños sanos se
distribuyen de acuerdo con una curva normal o gaussiana. Este nos entrega una serie de
herramientas estadísticas, como los son las medidas de ubicación y dispersión, lo cual nos
permite dividir a la población y clasificarla en normal, anormal o en riesgo.
▪ Curvas de crecimiento
Existen diversas curvas y tablas de crecimiento, en Ecuador se utiliza en base a las de la OMS.
Estas curvas utilizan percentiles para definir normalidad en la que el percentil 50 (p50) es el
valor que divide a la población en 2 grupo iguales.
- Peso para la edad: mide en forma global el crecimiento de un niño.
- Talla para la edad: es útil para conocer la historia nutricional de un niño.
- Peso para la talla: evalúa la armonía del crecimiento y ayuda evaluar riesgo de
desnutrición aguda.
- Índice de masa corporal: varía según la edad, especialmente con el grado de desarrollo
puberal, ya que el contenido de grasa corporal aumenta a medida que este avanza.
Tabla 3 Percentiles de la curva de perímetro cefálico
Percentil Score Z
<2 -2 Microcefalia
≥2y<
98 0 Normal
≥ 98 2 Macrocefalia
Tabla 4 Score Z de la curva de peso para la edad
Score Z
+3 Obesidad
+2 Sobrepeso
Riesgo de
+1
sobrepeso
0 Normal
Riesgo de bajo
-1
peso
-2 Bajo peso
-3 Desnutrición
Tabla 5 Score Z de la curva talla-longuitud para la edad
Score Z
+3 Gigante
+2 Grande
0 Normal
-2 Pequeño
-3 Enano
Conclusión
La historia clínica pediátrica es indispensable por varias razones. Primero, proporciona una base
sólida para el diagnóstico médico. Al recopilar información sobre los antecedentes médicos,
familiares y sociales del niño, los profesionales de la salud pueden identificar patrones que
podrían indicar problemas de salud subyacentes. Además, este documento permite a los médicos
realizar un seguimiento del desarrollo del niño a lo largo del tiempo, lo que es esencial para
detectar cualquier retraso o anomalía en el crecimiento. Otro aspecto crucial es la prevención. La
historia clínica ayuda a garantizar que los niños reciban las vacunas necesarias y se sometan a
chequeos regulares, lo que contribuye a la detección temprana de enfermedades.
A pesar de su importancia, existen desafíos asociados con la recopilación de historias clínicas
pediátricas precisas. La variabilidad en los patrones de crecimiento entre diferentes poblaciones
puede dificultar la interpretación adecuada de las curvas de crecimiento. Además, factores
socioeconómicos y culturales pueden influir en la salud infantil y deben ser considerados al
evaluar el desarrollo.
En resumen, la historia clínica pediátrica es una herramienta esencial que proporciona una base
sólida para el diagnóstico y tratamiento efectivo en medicina infantil. Cada componente, desde
los antecedentes familiares hasta el examen físico, juega un papel crucial en la comprensión
integral del estado de salud del niño. Al adoptar un enfoque sistemático para recopilar y analizar
la información, los médicos pueden mejorar significativamente la calidad de atención brindada a
sus pacientes.
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