SINDROME
VERTICAL:
MORDIDA ABIERTA
Etiología y tratamiento
Nadia Al Natour Vico
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INTRODUCCION
Las maloclusiones verticales son alteraciones en el plano vertical y se miden desde
una línea horizontal, que normalmente tomamos como referencia el plano oclusal y
son independientes de los demás problemas sagitales o transversales, aunque pueden
coexistir con ellos1
Se puede definir la mordida abierta anterior como una maloclusión caracterizada por la
ausencia de contacto de los dientes anteriores superiores con los inferiores cuando los
dientes posteriores están en contacto (imagen 1).2
Imagen 1: Ausencia de contacto anterior cuando
el paciente está en máxima intercuspidación.
Fuente: Digital Publisher CEIT
Una de las razones importantes por las cuales el paciente adulto concurre a la
consulta ortodóntica es para lograr una mejora estética y funcional. La mordida abierta
es una de las anomalías que requieren más atención.3
La mordida abierta anterior se ha definido como el resultado del desarrollo vertical
insuficiente para permitir a un diente o más encontrar sus antagonistas. Aunque su
definición parece clara, su etiología y su clasificación permanecen aún en
controversia.4
Los pacientes con problemas de mordidas abiertas se presentan con la boca
entreabierta, sonrisa gingival y respiración bucal. Los orificios nasales están
estrechados y los músculos periorales se tensan cuando se les pide un cierre
bucolabial. La presencia de ojeras y un estado de cansancio casi permanente es otra
de las caracteristicas.3
ETIOLOGIA
Se pueden considerar dos factores etiológicos principales, el componente genético y el
ambiental, aunque la mayoría de las veces ocurre una combinación de ambas.
Factores ambientales
Algunos hábitos como la respiración bucal, la succión digital y la deglución atípica
pueden influir en el desarrollo de las maloclusiones verticales.
La boca abierta de forma constante en un niño con respiración bucal, provoca una
desoclusión casi constante que deriva en una sobreerupción dentaria, facilitando la
apertura de la mordida y la posterorotación de la mandíbula
La succión digital provoca protrusión de los incisivos inferiores y linguoversión de los
inferiores, aumento del resalte y de la mordida abierta anterior, favoreciendo la
erupción de los sectores posteriores y la consiguiente rotación posterior de la
1
mandíbula. Además, el niño agrava este problema con la interposición de la lengua
durante el acto de la deglución.1
Cuando la mordida abierta anterior puede deberse a problemas ambientales o a
hábitos, es de real importancia determinar la etiología del problema para poder realizar
un diagnóstico, un plan de tratamiento y un plan de retención correctos.
Los problemas funcionales asociados con esta anomalía, en general, se han instalado
hace tiempo y la mayoría de los pacientes que la padecen han recibido uno o varios
tratamientos previos, no solo de ortodoncia, sino de fonoaudiología.3
Subtnely y Sakuda (1964), reportan tres factores etiológicos de la mordida abierta;
deficiencia del crecimiento vertical, macroglosia, malposición o mal función lingual y
habito adenoide y su relación con el espacio faríngeo y factor genético. Todo paciente
con mordida abierta anterior, presenta un empuje lingual durante la deglución como
adaptación y no debe considerarse como factor etiológico.4
Factores genéticos
Existe una gran probabilidad de heredar un biotipo facial. El crecimiento condilar es el
que va a determinar el patrón facial. Si su crecimiento es hacia arriba y atrás, se va a
producir la posterorotación mandibular. Una rama corta y un cuerpo grande va a
provocar una posterorotación mandibular, con el consiguiente aumento de la
dimensión vertical, típica de los patrones dolicofaciales. También el patrón
neuromuscular se ha relacionado con la tendencia familiar y, por consiguiente, con el
biotipo facial. El volumen disminuido de la musculatura se relaciona con una menor
potencia y una ubicación más posterior del masetero, ejerciéndose una fuerza más
oblicua y posterior sobre los molares y arrastrando la mandíbula hacia atrás, aumenta
el ángulo goniaco y la altura facial anterior, lo que favorece el crecimiento vertical
propio de los patrones dolicofaciales y la mordida abierta anterior de carácter oseo.1
TRATAMIENTO DE LA MORDIDA ABIERTA ANTERIOR
La valoración de las dimensiones de los tercios faciales y sus relaciones sagitales
orientan sobre la decisión de intruir los sectores dentoalveolares posteriores en
aquellas maloclusiones con componente esquelético. En cambio, la extrusión de los
incisivos estaría indicada en las de origen dentario secundaria a factores ambientales,
siempre y cuando se haya observado en el análisis de la sonrisa que el paciente tenga
poca exposición dentaria.5
Se han descrito diversas terapias para corregir la mordida abierta dental o
esqueletal como educación funcional de la lengua, extracciones de los primeros
premolares, segundos premolares y primeros molares, arcos extraorales de
tracción occipital, mentoneras, elásticos, arcos multiloops (MEAW), bite blocks,
trampas linguales o combinados con aparatos funcionales. En la mordida
abierta esqueletal la cirugía ortognática siempre será el tratamiento estándar.6
2
Entrenamiento neuromuscular
Se ha establecido una relación entre la musculatura orofacial y la morfología
del macizo facial. la musculatura influencia el crecimiento óseo y a su vez el
tejido óseo se remodela según a mecánica muscular aplicada
En la literatura se describe que el patrón de crecimiento se establece a
temprana edad, antes de la erupción del primer molar permanente, y por lo
tanto mucho antes de la pubertad. Pero a su vez durante la pubertad es donde
existen mayores cambios y se produce un mayor grado de crecimiento. Por
tanto, para corregir o prevenir cualquier anomalía debemos aprovechar este
periodo de crecimiento activo.
Uno de los objetivos del ejercicio muscular es fortalecer los músculos
masticatorios para recuperar el equilibrio de fuerzas del sistema y generar una
retención de tratamiento a largo plazo.
El entrenamiento muscular afecta de manera positiva en los niños que no han
logrado la maduración del sistema estomatognático, aumentando la eficiencia
masticatoria y manteniendo estos cambios en el tiempo.
En conclusión, el entrenamiento muscular masticatorio causa un efecto positivo
en el control del patrón de crecimiento vertical en niños.7
Es imprescindible el tratamiento de los hábitos, sellado labial, respiración bucal,
deglución atípica, succión digital, etc.5
Inhibición del crecimiento dentoalveolar de los sectores posteriores
Indicado en casos de mordida abierta con predominio esquelético, para
favorecer la rotación antihoraria de la mandíbula y equilibrar la proporción de
los tercios faciales. El control vertical puede realizarse con:
1- Aparato extraoral de tiro occipital
Con el anclaje extraoral, aplicando una fuerza ortopédica sobre los
primeros molares superiores, se intenta modificar el crecimiento sutural
del complejo maxilar y distalar y controlar la erupción del molar superior,
e incluso intruirlo; todo ello con la esperanza de conseguir una
anterorrotacion mandibular que mejore las proporciones faciales
(Imagen 2 B, D y D)
Imagen 2B: Paciente con mordida abierta, clase II div 1º. La flecha roja muestra la
extrusión de molares inferiores. D: aparato extraoral de tiro occipital para control
vertical molar y maxilar. G: anterrotación mandibular con diminución del resalte y
aumento de la sobremordida tras disyunción y control vertical. La flecha verde
muestra el molar superior intruído.
Fuente: Digital Publisher CEIT
3
Sin embargo, se plantean varios problemas; en primer lugar, la magnitud
de la fuerza que se puede aplicar con el AEO depende de los límites de
tolerancia que puedan soportar las bandas cementadas, los molares y
los tejidos periodontales.8
En segundo lugar, los vectores de fuerza hacen que los molares se
inclinen hacia vestibular. Para evitarlo, se recomienda la utilización
conjunta de un BTP baja con omega hacia mesial o con botón La fuerza
recomendada debe ser de 300 a 350 g por cada lado.5
2- Aparato combinado (aparato extraoral y activador de Teuscher).
Se trata de un AEO occipital que se inserta en unos tubos vestibulares
adheridos a un activador con bloques de mordida posteriores. Estos
tubos deben estar situados en el área premolar de forma que, al elevar
las ramas cortas del AEO occipital, las fuerzas se dirijan a través del
centro de resistencia maxilar (imagen 3).8
Imagen 3: Sistema combinado de aparato extraoral de tiro
occipital con activador: ejerce una fuerza posterior y superior
sobre la arcada maxilar con un efecto ortopédico sobre el
maxilar; los bloques posteriores de acrílico desbloquean la
mandíbula de la oclusión, evitar la extrusión de los molares
inferiores y promueven el avance mandibular.
Los bloques posteriores que forman parte del activador desbloquean la
mandíbula, ejerciendo un efecto limitativo de la posterorotacion
mandibular al controlar el desarrollo vertical dentoalveolar inferior,
además de promover el avance mandibular.5
Al mismo tiempo, se pueden incorporar al sistema escudos bucales o
almohadillas labiales para anular la función anormal de la musculatura
perioral y el labio. El aparato funcional también tiene un efecto de
pantalla oral que restringe hábitos como la interposición lingual y la
succión digital.8
3- Bloques de mordida
Los bloques de mordida producen un efecto restrictivo sobre el
desarrollo de los procesos dentoalveolares posteriores al aumentar de
manera artificial la dimensión vertical.5
Unos autores proponen el uso de bloques de mordida pasivos de acrílico
(BMP) que superan en 3 o 4 mm el espacio libre interoclusal. Al
sobrepasar la posición de reposo mandibular se intenta mantener una
tensión constante en el sistema neuromuscular que soporta la
mandíbula, tratando de inhibir la erupción de las estructuras
4
dentoalveolares posteriores y conseguir una anterorrotacion mandibular
secundaria.8
Imagen 4. Bloques de mordida pasivo (BMP).
Fuente: Digital Publisher CEIT
Cabe mencionar, que se va perdiendo efectividad a las pocas semanas
de uso por la adaptación progresiva del sistema neuromuscular (imagen
4).5
Otros acoplan unos resortes helicoidales a los bloques de mordida que,
activándolos periódicamente, tratan de aplicar una fuerza adicional a la
ya producida por los músculos masticatorios.5
En 1986, Dellinger incorporó unos imanes de cobalto-samario a unos
bloques de acrílico maxilares y mandibulares, intentando crear un
sistema de fuerza continua que condicionara un movimiento dentario
más rápido que el producido por la fuera intermitente ejercida por la
musculatura masticatoria. Este aparato, denominado ¨corrector vertical
activo¨, sería la base de los posteriores diseños de bloques de mordida
magnéticos (BMM) (imagen 5).8
Imagen 5: Las tres modalidades de bloques de mordida. A: pasivos (BMP). B: con
resortes helicoidales (BMR). C: Magnéticos (MM).
Cualquiera de los tres aparatos mencionados tiene efecto sobre lo
incisivos, de tal forma que los superiores se extruyen y los inferiores se
lingualizan.5
Se tratan de auténticos aparatos funcionales que resultan más eficaces
en paciente en crecimiento. La altura de los bloques de mordida es un
factor importante a tener en cuenta. McNamara encontró que, a medida
que aumentaba la dimensión vertical del bloque de mordida, el
crecimiento vertical de la cabeza del cóndilo disminuía y se orientaba en
una dirección más posterior.8
5
Es recomendable para evitar la recidiva, continuar el tratamiento con
aparatología multibrackets.5
4- Mentonera vertical
Con el vector de fuerza generado por la mentonera de tracción vertical
se intenta conseguir la anterorrotacion de la mandíbula con una
proyección del mentón hacia delante (imagen 6).8
Es utilizada en combinacion on otros aparatos intraorales con bloques
de mordida o en solitario.5
Imagen 6: Paciente con fenotipo hiperdivergente sometido a un
tratamiento con mentonera de tracción vertical y disyuntor con bloques de
mordida posteriores.
Fuente: Digital Publisher CEIT
5- Disyuntor con bloques de acrílico
La presencia de una compresión posterior bilateral con una mordida
cruzada posterior es bastante común en los pacientes con fenotipo
hiperdivergente.8
En varios estudios se ha demostrado que, al realizar una expansión
palatina rápida con un disyuntor a bandas, el maxilar se desplaza hacia
abajo y hacia delante provocando la posterrotacion mandibular y
aumentando la inclinación del plano mandibular y la altura facial anterior.
Para prevenir estos efectos adversos en los pacientes hiperdivergentes,
existen distintas posibilidades terapéuticas: Haas indicó que durante la
expansión rápida del paladar se puede combinar un AEO occipital o una
mentonera vertical u occipital con el disyuntor a bandas para evitar la
extrusión de los sectores posteriores.9
Graber y Neuman utilizaron en su estudio disyuntores cementados con
bloques de acrílico posteriores. La incorporación del acrílico en la parte
posterior del aparato reduce al mínimo los efectos verticales de la
disyunción.10
El disyuntor de McNamara, con los bloques oclusales de acrílico
provocan el mismo efecto que el bloque de mordida pasivo, pero con la
ventaja de realiza una expansión osea y dentoalveolar.5
6
Intrusión de molares
La intrusión de molares en pacientes con mordida abierta y patrón
dolicofacial que ya han terminado el crecimiento puberal resulta
beneficiosa en la corrección de esta maloclusión. Para tal fin, es precisa
la participación de mini tornillos como anclaje absoluto, con una longitud
recomendada de 10 mm en el hueso maxilar y 8 mm en el mandibular, y
diámetro no inferior a 2.5 mm.
La tracción vertical de los mini implantes de ortodoncia reduce la altura
dentoalveolar posterior del maxilar, ayudando así al cierre ortodóncico de
la mordida abierta anterior. Sin embargo, se debe controlar la erupción o
extrusión simultánea de los molares inferiores. Los pacientes
adolescentes tienden a demostrar efectos más favorables de la
autorrotación mandibular que los adultos.11
Extrusión de incisivos.
Esta indicada en pacientes con mordida abierta de causa dentaria
fundamentalmente influenciada por factores ambientales durante su
desarrollo y no se desee modificar el patrón vertical. La extrusión de los
incisivos superiores estará indicada cuando la exposición de estos en
sonrisa es incompleta. Sin embargo, cuando exista ligera exposición
gingival al sonreír será más indicada la extrusión de los inferiores como
tratamiento adecuado para el cierre de la mordida.5
CONCLUSIONES
Para alcanzar el éxito con estos tratamientos, es indispensable conocer
los principios básicos del crecimiento y del desarrollo craneofacial. En la
mayoría de las ocasiones, el mejor tratamiento de la mordida abierta no
se consigue con un solo aparato, sino que hay que usar varios,
secuencial o simultáneamente, durante las distintas etapas del desarrollo
dental del paciente.8
El estadío del crecimiento, el patrón facial y la estética de la sonrisa son
determinantes en la planificación del tratamiento. La inhibición del
crecimiento dentoalveolar posterior es aconsejable en pacientes
dolicofaciales y en periodo de crecimiento (acompañado o no de
extrusión de los incisivos). En pacientes que han finalizado el
crecimiento puberal, el tratamiento queda limitado a la intrusión o no
modificación de los sectores posteriores, así como la extrusión de los
incisivos superiores y/o inferiores.5
7
BIBLIOGRAFÍA
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4Subtenly,J.D. and Sakuda, M. Open bite: Diagnosis and treatment. Am. J.
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7VialC, Rojas V, Zursiedel MI, Carmash C, Macherone C, Manns A. Efecto del
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8Venureire Pedrosa C, Aguilera Jiménez L, Valera Morales M. Mordida abierta
hiperdivergente: una revisión bibliográfica. Ortodoncia española 2003: 43 (4):
218-239
9Haas AJ. The treatment of maxillary deficiency by opening the midpalatal
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10Pearson LE. Vertical control in treatment of patients having backward
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