Competencia

Dolor 7

Describe la fisiología del dolor, identificando los factores influyentes en la experiencia

del dolor y explica los abordajes farmacológicos y no farmacológicos para el tratamiento
del dolor, realiza el proceso de enfermería para la selección e individualización de los
tratamientos del dolor.
CRITERIOS DE VERIFICACIÓN
.
- Describe la fisiología y tipos de dolor
- Explica los factores comunes del dolor
- Define y aplica los términos y principios relativos al dolor
- Diferencia los datos objetivos y subjetivos del dolor
- Aplica el Proceso Enfermero en sus diferentes etapas.

DEFINICIÓN.- El dolor es una experiencia universal , pero individual y un trastornoque

los profesionales de enfermería encuentran en los pacientes en todos los contextos. Es
la razón más frecuente por la que las personas buscan atención sanitaria. Una persona
con dolor siente angustia o sufrimiento y busca alivio. La Internacional Association for
the Study of Pain lo define como “una experiencia subjetiva sensorial y emocional
desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o que se describe en
términos de dicha lesión”.
Los profesionales de enfermería son legal y éticamente responsables del tratamiento
del dolor y del alivio del sufrimiento.
Se muestra respeto por un paciente con dolor cuando se acepta la definición clásica de
McCaffery: “El dolor es todo aquello que la persona que lo padece dice que es,
produciéndose cuando dice que se produce”.

BASE DEL CONOCIMIENTO CIENTIFICO

Naturaleza del dolor
La experiencia del dolor es compleja, e implica componentes físicos, emocionales y
cognitivos. El subjetiva y muy individual, pueden tener una naturaleza física y/o mental.
Solo el paciente sabe si el dolor está presente y como lo experimenta. Si no se trata, el
dolor puede tener consecuencias físicas, psicológicas, sociales y económicas graves.

Fisiología del dolor

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En el dolor normal existen cuatro procesos fisiológicos: transducción, transmisión,
percepción y modulación. Entender cada uno de ellos ayudará a reconocer los factores
que causan el dolor, los síntomas que lo acompañan y el fundamento para seleccionar
el tratamiento.
Transducción.
Los estímulos térmicos, químicos o mecánicos generalmente causan dolor. La
transducción convierte la energía producida por estos estímulos en energía eléctrica.
Comienza en la periferia, cuando un estímulo que produce dolor envía un impulso a
través de una fibra nerviosa periférica sensitiva (nociceptor), iniciando un potencial de
acción. Una vez finalizada la transducción, comienza la transmisión del impulso
doloroso.
Transmisión
La lesión celular causada por los estímulos térmicos, mecánicos o químicos da lugar a
la liberación de neurotransmisores excitadores, como las prostaglandinas, la
bradicinina, la sustancia P y la histamina. Estos influyen en el envio de los estímulos
nerviosos. Estimulan durante la transmisión o inhiben durante la modulación. Los
neurotransmisores excitadores envían impulsos eléctricos a través de la hendidura
sináptica entre dos fibras nerviosas, incrementando la transmisión del impulso doloroso.
Estas sustancias sensibilizadoras al dolor rodean las fibras nerviosas en el líquido
extracelular, diseminando el mensaje del dolor y causando una respuesta inflamatoria.
El estímulo doloroso entra en la médula espinal a través de la asta posterior y viaja por
una de las diversas rutas hasta terminar en la sustancia gris de la médula espinal.
Después, los impulsos dolorosos viajan por la médula espinal a través de la vía
espinotalámica. El impulso asciende hasta el tálamo, el cual trasmite la información
hasta los centros superiores del encéfalo, como la formación reticular, el sistema
límbico, la corteza somatosensitiva y la corteza de asociación.
Percepción
Una vez que el estímulo doloroso alcanza la corteza cerebral, el encéfalo interpreta la
calidad del dolor y procesa la información de las experiencias pasadas, los
conocimientos y las implicaciones culturales de la percepción del dolor. Es el punto en
el que una persona es consciente del dolor. La corteza somatosensitiva identifica la
localización y la intensidad del dolor, mientras que la corteza de asociación ,
principalmente el sistema límbico, determina cómo lo siente la persona.
La percepción da conciencia y significado al dolor, y produce una reacción. La reacción
al dolor consiste en las respuestas fisiológicas y conductuales que ocurren después de
que un individuo perciba dolor.
Modulación
Una vez que el encéfalo percibe el dolor, se produce la liberación de neurotransmisores
inhibidores, como endorfinas, serotoninas, noradrenalina que reducen la transmisión del
dolor y colaboran produciendo el efecto analgésico. Los neurotransmisores disminuyen
la actividad neuronal sin transferir directamente una señal nerviosa a través de la
sinapsis. Esta inhibición del impulso doloroso es la cuarta y última fase del proceso
normal del dolor conocida como modulación.
Los procesos del dolor requieren un sistema nervioso intacto, incluida la médula
espinal. Entre los factores frecuentes que alteran estos procesos se encuentran los

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traumatismos, los fármacos, los crecimientos tumorales y los trastornos metabólicos.
Umbral y tolerancia al dolor
El umbral del dolor se refiere a la intensidad del estímulo que un sujeto necesita para
sentir dolor. La tolerancia al dolor es la duración y la intensidad del dolor que una
persona resiste antes de expresar de forma abierta que le duele. La tolerancia tiene un
fuerte componente psicológico. La identificación del umbral y la tolerancia al dolor son
importantes para la valoración.
TIPOS DE DOLOR

El dolor se clasifica de acuerdo con su duración o con el trastorno patológico. Los dos
tipos de dolor que se observan en los pacientes son el agudo y el crónico, los cuales
abarcan tanto el dolor oncológico como el no oncológico.

Dolor agudo/transitorio. El dolor agudo tiene una función protectora y generalmente

tiene una causa identificable, es de corta duración y existen una lesión tisular y una
respuesta emocional limitadas. Es frecuente tras traumatismos y enfermedades agudas
o cirugía. Finalmente se resuelve con o sin tratamiento, después de la curación de la
zona lesionada. Un objetivo de enfermería es aportar un alivio del dolor que permita a
los pacientes participar en su recuperación, prevenir las complicaciones y mejorar el
estado funcional. El dolor agudo continuado puede progresar a dolor crónico.

Dolor Crónico/ persistente no oncológico. El dolor crónico no oncológico es

prolongado, varia en intensidad y generalmente dura más tiempo de lo esperado. No
siempre tiene una causa identificable y conduce a un gran sufrimiento personal.
El dolor crónico no oncológico puede considerarse una enfermedad, ya que tiene una
fisiopatología diferenciada que causa cambios en todo el sistema nervioso que pueden
empeorar con el tiempo. Tiene efectos psicológicos y cognitivos significativos y puede
constituir en sí mismo una entidad patológica independiente y grave.
La causa desconocida del dolor crónico junto con la eficacia de los tratamientos, su
naturaleza implacable y su duración incierta frustran al paciente y llevan con frecuencia
a depresión e incluso a suicidio.
Dolor idiopático. Es un dolor crónico en ausencia de una causa física o psicológica
identificable, o el dolor que se percibe como excesivo para la extensión de un trastorno
patológico orgánico.

La quinta constante vital

El dolor casi siempre se llama “quinta constante vital” porque los resultados de la
valoración de éste deben monitorizarse y registrarse de forma regular, al menos con la
frecuencia con que se supervisan y registran las constantes vitales.

BASE DEL CONOCIMIENTO DE ENFERMERIA

Factores que influyen en el dolor
El dolor es un proceso complejo que tiene influencias fisiológicas, sociales, espirituales,
psicológicas y culturales. Por ello, la experiencia del dolor es diferente en cada
individuo. Se deben considerar todos los factores que influyen en el dolor del paciente
para asegurar un abordaje holístico de su valoración y cuidados.

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Factores fisiológicos
Edad. La edad influye en la experiencia del dolor. Es importante reconocer cómo las
diferencias en el desarrollo influyen en la respuesta al dolor de los lactantes y las
personas de edad avanzada. Los niños tienen problema para entender el dolor, su
significado y los procesos que lo causan, tienen dificultad para describirlo y expresarlo
verbalmente a los padres o cuidadores. Los niños pequeños y preescolares son
incapaces de recordar las explicaciones acerca del dolor o de asociarlo con
experiencias que pueden no estar relacionadas con el dolor.
Por otro lado, los ancianos tienen una mayor probabilidad de desarrollar patologías que
se acompañan de dolor, disminuye la movilidad y la realización de actividades de la
vida diaria. En pacientes de edad avanzada, el dolor a menudo se acompaña de una
afectación grave del estado funcional, reduce la movilidad, las actividades sociales y la
tolerancia a la actividad.
Fatiga. La fatiga aumenta la percepción del dolor y disminuye la capacidad de
sobrellevarlo. El dolor se experimenta a menudo con menor intensidad después de un
sueño reparador.

Factores sociales
Atención. El grado en que un paciente centra la atención sobre el dolor influye en su
percepción. El aumento de la atención se asocia con el aumento del dolor, mientras que
la distracción disminuye el dolor.
Experiencia previa. Cada persona aprende de las experiencias dolorosas que haya
tenido. La experiencia previa no significa que una persona acepte el dolor más
fácilmente.
Apoyo familiar y social. Es frecuente que las personas con dolor requieran del apoyo,
la ayuda o la protección de familiares o amigos, esto puede hacer que la experiencia del
dolor sea menos estresante.
Factores espirituales. Las creencias espirituales influyen en la forma en que los
pacientes sobrellevan el dolor. Las creencias y preferencias por mediaciones
espirituales han sido útiles en el tratamiento del dolor.

Factores psicológicos
Ansiedad. Una persona percibe el dolor de manera diferente. La relación entre el dolor
y la ansiedad es compleja, la ansiedad aumenta la percepción del dolor y el dolor
provoca sensación de ansiedad, lo que provoca serios problemas de control del dolor.

Factores culturales
Las creencias y los valores culturales afectan a como las personas se enfrentan al dolor
incluida la manera de reaccionar ante el dolor. Algunas culturas creen que es natural
demostrar el dolor y en otras se tiende a ser más introvertido.

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PROCESO ENFERMERO
VALORACION
En esta etapa se debe valorar a cada paciente y analizar los hallazgos para tomar
decisiones clínicas centradas en el paciente. La valoración completa del dolor permite
obtener información sobre la causa del dolor de una persona y determinar su efecto
sobre su capacidad de funcionamiento.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

La valoración de las características del dolor ayuda a comprender el tipo de dolor, su
patrón y la clase de intervenciones que pueden aportar alivio.
Inicio y duración. Realizamos preguntas para determinar el inicio, la duración y la
secuencia temporal del dolor. ¿Cuándo comenzó? ¿Cuánto tiempo dura? ¿Ocurre a la
misma hora? ¿Con que frecuencia se repite? ¿ Es intermitente, constante o ambos?.
En ocasiones es más sencillo diagnosticar la naturaleza del dolor identificando los
factores temporales e intervenir antes de que aparezca o empeore.
Localización. Pediremos al paciente que describa o señale todas las zonas de
malestar o que valore la localización del dolor. Para localizar el dolor específicamente,
haga que trace la zona desde el punto externo más intenso. Si el dolor es difuso o
afecta a varias localizaciones o partes del cuerpo, es difícil hacerlo. No asuma que el
dolor del paciente siempre aparece en la misma localización.
El dolor se clasifica por su localización en: superficial o cutáneo, profundo o visceral,
referido e irradiado.
Intensidad. Una de las características más subjetivas es la intensidad, para esto se
toma en cuenta las escalas del dolor para que puedan comunicar la gravedad o
intensidad del mismo. El propósito de su empleo es identificar la intensidad del dolor
con el tiempo, de modo que se pueda evaluar la eficacia de las intervenciones.
Una escala de calificación numérica requiere que los pacientes gradúen el dolor en una
escala lineal de 0 a 10, donde 0 representa la ausencia de dolor y 10 el peor dolor que
el paciente pueda imaginar.
Una escala descriptiva verbal consiste en una línea con 3 a 6 palabras descriptivas
espaciadas. Debemos mostrar al paciente la escala y pedirle que elija la descripción
que mejor represente la gravedad del dolor.
Una escala visual analógica consta de una línea recta, esta línea muestra un continuo
de intensidad y tiene etiquetados los puntos extremos.

Numérica

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Descriptiva

Visual analógica

Calidad. Los pacientes pueden describir el dolor de múltiples maneras. El paciente

puede describir como opresivo, pulsátil, agudo o sordo, palpitante, quemante,
punzante o con sus propias palabras.

Factores agravantes o precipitantes. El dolor puede desencadenarse o agravarse

por diversos factores. Pediremos al paciente que describa las actividades que
causan o aumentan el dolor, como movimientos o posturas físicas, beber café o
alcohol, orinar, tragar, comer o el estrés psicológico. También podemos pedirle que
muestre las acciones que producen una respuesta dolorosa, como toser o girarse de
una forma determinada. Algunos síntomas causan empeoramiento del dolor o
pueden agravarse por él.

Medidas de alivio. Es útil saber si el paciente tiene un modo eficaz de aliviar el

dolor, como cambiar de posición, usar conductas rituales, comer, meditar, orar o
aplicarse calor o frío en la zona dolorosa. Los métodos del paciente a menudo
pueden emplearse como tratamiento si son adecuados para la causa del dolor.

Efectos del dolor sobre el paciente. El dolor altera el estilo de vida y el bienestar
psicológico de la persona:

Efectos conductuales. Cuando un paciente tiene dolor, valoraremos la

verbalización, la respuesta vocal, los movimientos faciales y corporales y la
interacción social. El informe verbal es una parte vital de la valoración. La expresión
no verbal del dolor apoya o bien contradice la información a cerca del mismo.

Influencia sobre las actividades de la vida diaria. Los pacientes que viven con
dolor a diario o que presentan dolor prolongado durante una hospitalización tienen
menos capacidad de participar en las actividades rutinarias, lo que da lugar a una
pérdida de la condición física. El dolor amenaza la capacidad de la persona para

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 trabajar. El dolor relacionado con la tensión emocional aumenta en individuos cuyos
trabajos implican una toma de decisiones estresante. Incluiremos una valoración del
efecto del dolor sobre las actividades sociales. En ocasiones, el dolor es tan
debilitante que el paciente se encuentra demasiado agotado para la socialización.

Síntomas concomitantes. Los síntomas concomitantes como nauseas, cefaleas,

mareos, urgencia miccional, estreñimiento, depresión e inquietud, que aparecen con
el dolor generalmente aumentan con la gravedad del dolor del paciente.

DIAGNOSTICO ENFERMERO

Un diagnóstico enfermero exacto solo puede hacerse después de realizar una

valoración completa y depende de la recogida y análisis exhaustivo de los datos.
Asegúrese que la valoración comprende los antecedentes del paciente de
intervenciones recientes o trastornos dolorosos preexistentes. Es necesaria una
identificación exacta de los factores relacionados para la elección de las
intervenciones.

Los siguientes ejemplos son diagnósticos que pueden estar relacionados con dolor :
o Intolerancia a la actividad
o Ansiedad
o Déficit de autocuidado: baño
o Afrontamiento ineficaz
o Fatiga
o Deterioro de la movilidad física
o Insomnio
o Déficit de conocimiento
o Temor
PLANIFICACION

Durante este paso debemos analizar la información de múltiples fuentes. Los pacientes
que tienen dolor presentan problemas interrelacionados. La identificación de estas
relaciones le ayuda a desarrollar un plan de cuidados holístico y centrado en el
paciente.

Objetivo y resultados

Cuando se trata el dolor, los objetivos de los cuidados van dirigidos a fomentar una
función optima del paciente. Determine unas expectativas realistas de alivio del dolor.
Decida el grado aceptable de dolor que le permita volver a funcionar. Asegúrese de que
el paciente entienda que es probable que el alivio completo del dolor no sea posible,
pero que se harán todos los esfuerzos para que logre con seguridad un grado de dolor
que le permita una función máxima. El plan requiere una relación terapéutica con el
paciente y su familia. Ayudar a aprender como manejar su dolor es un objetivo de la
atención.

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Establecimiento de prioridades

Se debe considerar el tipo de dolor que experimenta el paciente y el efecto que tiene
sobre las diversas funciones corporales. Se debe trabajar con el paciente para
seleccionar las intervenciones apropiadas.

IMPLEMENTACION

El tratamiento del dolor requiere la individualización del paciente. Con frecuencia los
familiares son colaboradores en el tratamiento del dolor. La enfermera es responsable
de la administración y el control del tratamiento para el alivio del dolor y de proporcionar
otras medidas que complemente.

Promoción de la salud. Cuando se aporta medidas para el alivio del dolor, se debe
escoger tratamientos adaptados a la experiencia del dolor del paciente, así como
aplicar directrices para un tratamiento individualizado, que comprendan las siguientes:

o Usar diferentes tipos de medidas de alivio del dolor.

o Usar métodos que el paciente crea que son eficaces.
o Mantener una mente abierta acerca de las maneras de aliviar el dolor.
o Cuando fallen los intentos para calmar el dolor, no abandonar al paciente, sin
revaluar la situación.
Intervenciones no farmacológicas para el alivio del dolor. Para reducir el dolor se
dispone de intervenciones no farmacológicas. Están pueden ser útiles para los
pacientes que no toleran los medicamentos para el dolor y los que buscan métodos
alternativos de alivio del dolor crónico. Las intervenciones pueden ser usadas en
combinación con las medidas farmacológicas. Las medidas no farmacológicas
comprenden abordajes cognitivos, conductuales y físicos. Son ejemplos: la distracción,
la oración, la relajación, las imágenes guiadas y la música.
Los abordajes físicos proporcionan alivio del dolor, corregir la disfunción física, alterar
las respuestas fisiológicas y reducir los temores asociados a la inmovilidad relacionada
con el dolor.
Intervenciones farmacológicas para el dolor. Se dispone de muchas sustancias
farmacológicas para proporcionar alivio del dolor.
Los analgésicos constituyen el método más frecuente y eficaz de alivio del dolor.
Debemos conocer los medicamentos disponibles para el alivio del dolor, sus
indicaciones y sus efectos farmacológicos. Se insistirá a los pacientes que el
tratamiento del dolor es necesario para ayudar a su recuperación.
Existen tres tipos de analgésicos:
o No opioides, entre ellos el paracetamol y los fármacos antiinflamatorios no
esteroideos, salicilatos como el acido asetilsalicilico.
o Opioides, tradicionalmente llamados narcóticos.
o Coadyuvantes o coanalgésicos, diversos medicamentos que refuerzan los
analgésicos o tienen propiedades analgésicas que originalmente eran
desconocidas.
Placebos. Existen muchas definiciones e interpretaciones del término placebo y efecto
placebo. Estos son preparados farmacológicamente inactivos o intervenciones que no

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producen beneficio ni efecto terapéutico. Su administración se considera poco ética y
engañosa.

EVALUACION
Se debe evaluar la percepción de la eficacia de las intervenciones utilizadas para aliviar
el dolor de los pacientes, podríamos decir que los pacientes son el mejor juez para que
nos indiquen si funciona el alivio del dolor. Si los pacientes nos indican que una
intervención no es útil o incluso agrava el malestar, habría que parar de inmediato y
buscar una nueva alternativa. Las respuestas de un paciente a las intervenciones de
alivio del dolor no siempre son evidentes, requiere la valoración del paciente después
de un período de tiempo apropiado. Es necesario evaluar las respuestas psicológicas y
fisiológicas del dolor. La comunicación efectiva de la evaluación del dolor y la respuesta
de la intervención se ve facilitada por una documentación precisa y completa.