SINBA-SIS-EC-P

TARJETA DE REGISTRO Y CONTROL DE ENFERMEDADES CRÓNICAS

MCSSA008146 SAN PABLO MALACATEPEC SAN PABLO MALACATEPEC VILLA DE ALLENDE 09 VALLE DE BRAVO MEXICO
CLUES NOMBRE DE LA UNIDAD LOCALIDAD MUNICIPIO JURISDICCIÓN ENTIDAD
DATOS DE IDENTIFICACIÓN ANTECEDENTES
INSABI: X ENTIDAD DE NACIMIENTO * 1 5 FAMILIARES*: ABUELOS PADRES TÍOS HERMANOS NINGUNO
FECHA DE NACIMIENTO * 6/30/1973 EDAD 48 AÑOS EXPEDIENTE 141 ENF. CARDIOVASCULAR X
NOMBRE (S) * IRENE APELLIDOS: PATERNO * GONZALEZ HTA X X

MATERNO * BAUTISTA SEXO: * MUJER X HOMBRE TALLA (m) * 1.42 DIABETES X

CURP GOBI730630MMCNTR07 DECLARA PERTENECER A UN PUEBLO INDÍGENA SI NO X DISLIPIDEMIAS X
DOMICILIO PRIMARIO * MANZANA EL PUERTO SAN PABLO MALACATEPEC VILLA DE ALLENDE ESTADO DE MEXICO OBESIDAD X X
ENF. CEREBROVASCULAR X

OTRO DOMICILIO NO TIENE PERSONALES: ENF. CEREBROVASCULAR ENF. CARDIOVASCULAR

NUEVO DOMICILIO NO TIENE SEDENTARISMO X SOBREPESO TABAQUISMO
ALCOHOLISMO VIH TUBERCULOSIS
TELEFONO: FIJO 7223997674 CELULAR NO TIENE POST MENOPAUSIA TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL
CORREO ELECTRÓNICO: NO TIENE DIABETES GESTACIONAL PRODUCTO MACROSOMICO

INICIO DE TRATAMIENTO * Captura

INGRESO X FECHA 5/17/2021 REINGRESO FECHA ____/____/_________

DATOS BASALES DE LOS DIAGNÓSTICOS

1. DIABETES MELLITUS Captura 2. HIPERTENSIÓN ARTERIAL Captura
FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR DIABETES TIPO: 1 2 AÑO DE DX FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR HIPERTENSIÓN 5/17/2021 AÑO DE DX 2021

DETECCIÓN REALIZADA POR: PESQUISA POR SINTOMATOLOGÍA DETECCIÓN REALIZADA POR: PESQUISA X POR SINTOMATOLOGÍA X

TRATAMIENTO PREVIO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO PREVIO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO PREVIO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO PREVIO FARMACOLÓGICO X

DATOS BASALES: GLUCEMIA (mg/dl) EN AYUNO DATOS BASALES: PRESIÓN ARTERIAL: SISTÓLICA 140

HbA1c % REVISIÓN DE PIES j FONDO DE OJO DIASTÓLICA 90

3. OBESIDAD Captura 4. DISLIPIDEMIAS Captura

FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR OBESIDAD 5/17/2021 AÑO DE DX 2021 FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR DISLIPIDEMIAS AÑO DE DX

DETECCIÓN REALIZADA POR: PESQUISA X POR SINTOMATOLOGÍA DETECCIÓN REALIZADA POR: PESQUISA POR SINTOMATOLOGÍA

TRATAMIENTO PREVIO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO PREVIO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO PREVIO NO FARMACOLÓGICO TRATAMIENTO PREVIO FARMACOLÓGICO

DATOS BASALES: PESO (Kg) 66.2 IMC 32.9 DATOS BASALES: COLESTEROL: TOTAL LDL HDL

CIRCUNFERENCIA DE CINTURA 104 TRIGLICÉRIDOS

5. SINDROME METABÓLICO VISITAS DOMICILIARIAS

FECHA DE VISITA RESULTADO OBSERVACIONES
FECHA DE INGRESO EN LA UNIDAD POR SÍNDROME METABÓLICO ____/____/_________ Captura
____/____/_________ ____/____/_________ Captura
____/____/________ Captura
AÑO DE DIAGNÓSTICO ____/____/_________ Captura
____/____/_________ Captura
RESULTADO: 1.Nueva cita, 2.No se encontró se deja mensaje, 3.Cambio de domicilio, 4.Rechazo al tratamiento, 5.Perdido, 6.Defunción.
* Registro obligatorio
ANVERSO SIS-2022
 DATOS DE CONTROL

ENFERMEDADES ODONTOLÓGICAS

GRADO DE DEPENDENCIA AL
PRESIÓN

GRUPO AYUDA MUTUA-EC ⑧

TOS CON EXPECTORACIÓN ⑮

REVISIÓN DE FONDO DE OJO ①

VACUNA ANTIINFLUENZA **
GLUCEMIA (mg/dl) COLESTEROL TRATAMIENTO PRESCRITO

MICROALBUMINURIA ④

GRADO DE ADICCIÓN AL
HA RECIBIDO ATENCIÓN

HA RECIBIDO ATENCIÓN
ARTERIAL

COMPLICACIONES ⑨
REVISIÓN DE PIES ②

HOSPITALIZACIÓN/
TASA DE FILTRADO

SALUD MENTAL ⑪
CONTROLADO ⑤

NUTRICIONAL ⑫

REFERENCIA ⑯
TRIGLICÉRIDOS

URGENCIAS ⑩
SOBREPESO **

GLOMERULAR

ALCOHOL ⑭
CREATININA

TABACO ⑬
PACIENTE

BAJA ⑰
Captura

COLÓGICO ⑥
DIASTÓLICA

NO FARMA-
EN AYUNO
FECHA PESO (KG) IMC CC (cm)

SISTÓLICA
HbA1c %

③
CASUAL
TOTAL LDL HDL FARMACOLÓGICO ⑦

RP ERC NE
2:SI AC X EHT X PD CAR CER

120
67.1 33.3830845771 12,10

NO
80
X X

4
3:NO AF EHA AS TB APD
2/15/2022 OTRA

RP ERC NE
2:SI AC X EHT X PD CAR CER

120
66.2 32.9353233831 12,10

NO
80
AF X EHA X

2
3:NO AS TB APD
3/16/2022 OTRA

RP ERC NE
100 X AC EHT X PD CAR CER
66 32.8358208955 2:SI 3:SI 12

NO
70
AF X EHA X AS TB APD
4/4/2022 OTRA

RP ERC NE
X AC EHT X PD CAR CER
66.2 32.83 87 2:SI 3:NO 1,18,10

NO
90

70
AF X EHA X

2
AS TB APD

4
5/10/2022 OTRA

RP ERC NE
AC EHT PD CAR CER
AF EHA AS TB APD
OTRA

RP ERC NE
AC EHT PD CAR CER
AF EHA AS TB APD
OTRA

RP ERC NE
AC EHT PD CAR CER
AF EHA AS TB APD
OTRA

RP ERC NE
AC EHT PD CAR CER
AF EHA AS TB APD
OTRA

RP ERC NE
AC EHT PD CAR CER
AF EHA AS TB APD
OTRA

RP ERC NE
AC EHT PD CAR CER
AF EHA AS TB APD
OTRA

** Anote una X en la casilla según corresponda

① Anote el número en la casilla correspondiente: 1.No realizada, 2.Sin anomalías, 3.Solo microaneurismas, 4.Hemorragias o irregularidades venosas, 5.Neovasculariación.
② Anote el número en la casilla correspondiente: 1.No realizada, 2.Sin hallazgos, 3.Micosis, 4.Agrietamiento, 5.Úlcera superficial.
③ Anote el número en la casilla correspondiente: 1.Inflamación de las encías, 2.Infección periodontal; 3.Movilidad dental; 4.Caries dental, 5.Ausencia de dientes, 6.Sin alteraciones
④ Anote el signo: + positiva >=30-300mg/dl, - negativa <30 mg/dl
⑤ Anote el número que corresponde al padecimiento de acuerdo a la consulta efectuada (1.Diabetes, 2.Hipertensión, 3.Obesidad, 4.Dislipidemia, 5.Síndrome metabólico), especificando con un Sí, si esta controlado, y con un No, si no está controlado; Ejemplo: Diabético controlado 1.Si
⑥ Anote una X en la(s) casilla(s) de acuerdo al(los) tratamiento(s) no farmacológico(s) prescrito(s): AC.Alimentación correcta, AF.Actividad Física, EHT.Eliminar hábito tabáquico, EHA.Eliminar hábito alcohólico.
⑦ Anote los números de los medicamentos prescritos: 1.Ácido acetil salicílico 300mg, 2.Metformina 850mg, 3.Glibenclamida 5mg, 4.Linagliptina 5mg, 5.Acarbosa 50mg, 6.Insulina rápida, 7.Insulina glargina, 8.Insulina NPH, 9.Insulina lispro protamina, 10.Complejo B, 11.Captopril 25mg, 12.Enalapril 10mg, 13.Nifedipino 30mg, 14.Hidroclorotiazida
25mg, 15.Clortalidona 50mg, 16.Metoprolol 100mg, 17.Propranolol 40mg, 18.Telmisartán 40mg, 19.Losartán 50mg, 20.Irbesartán 150mg, 21.Alopurinol 100mg, 22.Pravastatina 10mg, 23.Atorvastatina 20mg, 24.Bezafibrato 200mg, 25.Verapamil 80mg, 26.Furosemida 40mg, 27.Otro.

⑧ Anote una A en la casilla si se encuentra activo en un GAM EC, B si fue integrante de un GAM
⑨ Anote una X en la(s) casilla(s) de acuerdo a la(s) complicacion(es): RP.Retinopatía, ERC.Enfermedad Renal Crónica, NE.Neuropatía, PD.Pie Diabético, CAR.Enf. Cardiovascular, CER.Enf. Cerebrovascular, AS.Apnea del Sueño, TB.Tuberculosis, APD.Amputación de pie diabético, Otra.
⑩ Anote si en el intervalo entre la última consulta y la actual acudió a urgencias o estuvo hospitalizado registrar: 1.Cetoacidosis o coma hiperosmolar, 2.Proceso infeccioso, 0.No acudió
⑪ Anote si en el intervalo entre la última consulta y la actual ha recibido atención de salud Mental: 1.Si, 2.No
⑫ Anote si en el intervalo entre la última consulta y la actual ha recibido atención nutricional: 1.Si, 2.No
⑬ Anote el grado de adicción al tabaco con base en el test de Fagerström: I.No dependencia, II.Dependencia débil, III.Dependencia moderada, IV.Fuerte dependencia, V.Dependencia muy fuerte.
⑭ Anote el grado de adicción al alcohol con base en el test de AUDIT: I.No dependencia (menor a 8 puntos), II.Consumo de Riego (8 a 15 puntos), III.Consumo Perjudicial (16 a 19 puntos), IV.Dependencia al alcohol (mayor a 20 puntos). Referencia: Escala Audit-OMS Departamento de Salud Mental y Dependencia de Sustancias, Cuestionario de
Identificación de los trastornos debidos al consumo de alcohol.
⑮ Anote si en el intervalo entre la última consulta y la actual ha presentado tos con expectoración: 1.Si, 2.No
⑯ Si el paciente fue referido a otra unidad, anote el número que precede al nivel: 1.Unidad de consulta externa, 2.Hospital general, 3.Hospital de especialidad, 4.UNEME-EC.
⑰ En caso de Baja el paciente, anote el número que corresponde a la causa que la motivó: 1.Cambio de domicilio, 2.Rechazo al tratamiento, 3.Defunción, 4.Perdido, 5.Otro motivo, 6.Baja temporal por referencia a UNEME-EC.
REVERSO SIS-2022