DISNEA

Definición
El vocablo disnea, de origen grecolatino, significa malrespirar y se define
como la "sensación desagradable y dificultosa de la respiración" como
consecuencia de la percepción de una función que, normalmente, no llega al
plano de la conciencia.
La disnea es un motivo frecuente de consulta que debe ser
adecuadamente interpretado para determinar su origen (véanse también caps.
IO Disnea y 27-1 Disnea).

Fisiopatología
El sistema respiratorio tiene la función de extraer el oxígeno del aire
atmosférico hacia los alvéolos donde se produce el intercambio gaseoso, y su
difusión a la sangre a través de la membrana alveolocapilar y del dióxido de
carbono en sentido contrario. El funcionamiento normal depende de:
• El centro respiratorio funciona en forma automática y rítmica, en
virtud de la excitación:
— nerviosa, a través del reflejo neumovagal de Hering y Breuer
— química: indirecta a través de los quimiorreceptores aórticos y
carotideos sensibles a la hipoxemia y a la hipercapnia y directa por
hipercapnia y acidosis — mecánica, mediada por los
presorreceptores de la auricula derecha, vena cava (aumento de la
presión venosa), aórticos y carotideos (disminución de la presión
sanguínea).

• La bomba respiratoria en la que intervienen:

— músculos respiratorios
— nervios periféricos que transmiten las órdenes del centro
respiratorio a los músculos de la respiración pared torácica y
espacio pleural que determinan la presión intratorácica negativa —
tubería bronquial.

• El intercambio gaseoso que depende fundamentalmente de la

membrana alveolocapilar.

El sistema cardiovascular es el encargado de distribuir la sangre

oxigenada, que llega a las cavidades izquierdas, a los tejidos
metabólicamente activos y luego traer el dióxido de carbono de estos
hacia el pulmón. Para que esto ocurra correctamente y el paciente no
sienta disnea, el corazón debe llenarse y contraerse sin generar
aumento de las presiones a nivel del capilar pulmonar. Además, la
concentración de hemoglobina debe ser normal ya que es el principal
transportador de oxigeno en la sangre. Los mecanismos de disnea en la
afección cardíaca responden a diversas causas:
— la disminución de la compliance secundaria a la estasis pulmonar,
— el aumento de la resistencia al flujo aéreo por el edema de la mucosa
bronquial (asma cardíaca),
— la hipoxia y la caída de la tensión arterial en el cayado aórtico y en el
seno carotídeo.
Las alteraciones del aparato respiratorio y cardiovascular en cualquiera de
estos niveles desde el centro respiratorio hasta la hemoglobina pueden
provocar disnea y su presencia pone en evidencia un aumento del trabajo
respiratorio. Este puede definirse como la acción que re alizan los músculos de
la respiración contra tres resistencias:

• la de los tejidos elásticos de los pulmones y del tórax (compliance o

distensibilidad): ejemplos de su disminución son la congestión pulmonar
por insuficiencia cardíaca izquierda y estrechez mitral, la fibrosis pulmonar,
las enfermedades de la pleura y el dolor costal, entre otros.

• la del paso del aire por el árbol respiratorio, que normalmente es laminar y
que en casos de obstrucción de la luz se hace turbulento; la espiración pasa
a ser un fenómeno activo que intenta complementar la elasticidad
toracopulmonar (inversa de la compliance) para evitar el atrapamiento
aéreo.

• la de los tejidos no elásticos,

Según la resistencia alterada, se puede atribuir la disnea por enfermedad
del aparato respiratorio a dos mecanismos básicos:

• El de la disminución de la distensibilidad o compliance, que caracteriza a las

enfermedades restrictivas toracopulmonares-

• El del aumento de la resistencia al flujo aéreo, como ocurre en las

enjermedades obstructivas.

Algunos pacientes desarrollan disnea cuando realizan ana actividad física

vigorosa, aunque el sistema respiratorio y cardiovascular sea normal y la
concentración de hemoglobina adecuada. En estos casos el sedentarismo y la
falta de entrenamiento físico son los responsables, y típi:amente los pacientes
la describen como "fatiga o respiración pesada':

Clasificación
En relación con la severidad de la disnea, se utiliza la clasificación funcional
de la New York Heart Association [cuadro 33-4).
Enfoque diagnóstico
Frente a un paciente con disnea, el médico trata de diferenciar rápidamente
si es de origen respiratorio o cardiovascular. El interrogatorio junto con el
examen físico permiten hacerlo en la mayoría de los casos.

Anamnesis
Los antecedentes recabados de EPOC (enfermedad pulmonar obstructiva
crónica), asma, neumopatías intersticiales o la presencia de factores de riesgo
aterogénico orientan el diagnóstico.
El lenguaje que utilizan los pacientes para describir la disnea muestra que
este síntoma incluye una gran variedad de sensaciones. Sin embargo, la
evaluación cuidadosa de las palabras o términos utilizados pueden ser pistas
valiosas para el diagnóstico de la enfermedad subyacente.
La forma de expresar la dificultad respiratoria en el interrogatorio se
relaciona con el mecanismo fisiopatológico y este con la entidad que la
determina. Desde 1980 se han desarrollado distintos cuestionarios que ayudan
al médico y al paciente a definir o describir la dificultad de la respiración. Así,
por ejemplo, el paciente puede expresar:

• Sofocación o ahogo: sugiere edema alveolar, por ejemplo, insuficiencia

cardiaca izquierda aguda.

• Falta de aire o respiración rápida y superficial: indica disminución de la

compliance toracopulmonar, por ejemplo, enfermedades respiratorias y
cardiacas que producen restricción.

• Sensación de asfixia o urgencia por respirar: estimulación del centro

respiratorio por entidades que cursan con hipoxemia.

• Respiración difícil o esfuerzo para respirar: obstrucción de la vía aérea y

enfermedades neuromusculares, por ejemplo miastenia gravis, síndrome
de GuillainBarré.

• Insuficiente penetración del aire en los pulmones, opresión torácica,

dificultad para entrar el aire: broncoconstricción y edema intersticial por
asma bronquial.

• Fatiga o respiración pesada: inadecuado aporte de oxígeno a los músculos,

sugiere falta de entrenamiento físico.

En relación con la severidad es importante interrogar sobre la clase

funcional de la disnea (véase cuadro 33-4). La disnea de esfuerzo tiene una
sensibilidad del 100% para el diagnóstico de insuficiencia cardiaca, aunque su
especificidad es baja. La rapidez con que se desarrollan los síntomas durante el
esfuerzo también puede orientar al diagnóstico. Aquella que se presenta
precozmente (50-100 pasos) corresponde a insuficiencia cardíaca. En contraste,
la que aparece durante una actividad física más intensa es característica del
asma inducida por el ejercicio.
Una vez conocida la clase funcional, el interrogatorio debe precisar su
forma de aparición o comienzo:

• Disnea aguda es aquella que se desarrolla en minutos u horas y se produce

por un número limitados de causas (cuadro 33-5). Estas típicamente se
acompañan de otros síntomas y signos que orientan al diagnóstico, como
por ejemplo la presencia de dolor precordial y de factores de riesgo
aterogénico en el síndrome coronario agudo. Sin embargo, otras veces la
disnea se desarrolla sin otros síntomas ni signos acompañantes como
ocurre en el tromboembolismo de pulmón (TEP). En estos casos cobran
importancia la sospecha clínica y la presencia de factores que deben
buscarse mediante la anamnesis.

• Disnea crónica es aquella que se desarrolla en el transcurso de semanas o

meses y en general aparece en pacientes con historia de enfermedad
cardiopulmonar. En un estudio de 85 pacientes con disnea crónica, la
impresión diagnóstica basada solo en la historia clínica fue la correcta en el
66 % de los casos (caso clinico 33-2). Esto demuestra la importancia de los
métodos complementarios para llegar al diagnóstico de certeza. En la
mayoría de los pacientes, la disnea crónica de etiología no aclarada se
debe a:
— Asma
— Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
— Enfermedad del intersticio pulmonar
— Insuficiencia cardíaca.

CASO CLÍNICO 33-2

Simona, de 69 años, consulta por disnea progresiva hasta clase funcional IV
de un mes de evolución, precedida de dolor en la región anterior del
hemitórax derecho y tos seca.
En el examen físico se constatan los siguientes signos vitales: tensión
arterial (TA) 120/80 mm Hg FC 78 latidos por minuto, frecuencia respiratoria
(FR) 22 ciclos por minuto, afebril, satu- ración de la hemoglobina 92% con una
FIO. del 21%. En la auscultación pulmonar presenta el murmullo vesicular abo
lido y matidez hasta el campo medio del hemitórax derecho con columna
mate. Se detecta un nódulo en el cuadrante su peroexterno de la mama
derecha. En la radiografia de tórax se observa el hemitórax derecho con
opacidad homogénea hasta campo medio y desplazamiento del mediastino
hacia la izquierda.
¿Cuál es el síndrome presente?
¿Qué dato del examen físico puede tener vinculación con la etiología del
síndrome?

COMENTARIO
Desde el punto de Vista semiológico, la paciente presenta un síndrome
pleural que está certificado por la radiografía de
I tórax. La topografía del nódulo mamario sugiere un cáncer de mama en una
mujer menopáusica. El derrame homolateral puede ser metastásico.
La confirmación requiere de la mamografía, la ecografía y la biopsia de mama,
y del estudio histopatológico del líquido pleural que con frecuencja es un
exudado hemorrágico.
Se debe preguntar además acerca de la posición en que aparece o se
exacerba la disnea, que puede definir alguna de las siguientes situaciones de
gran valor diagnóstico:

• Ortopnea: se presenta cuando el enfermo se encuentra en decúbito dorsal

y lo obliga a adoptar la posición de sentado. Caracteriza a la insuficiencia
cardíaca izquierda grave y al asma bronquial. En este último caso, la
posición de sentada mejora la acción de los músculos accesorios de la
respiración (es preferencial y no obligada).

• Disnea paroxística nocturna: despierta al paciente con sensación de ahogo y

lo obliga a incorporarse en busca de alivio. En la insuficiencia cardíaca se la
atribuye a la reabsorción de los edemas y al consiguiente aumento del
retorno venoso al corazón. En los casos en que la disnea paroxística
nocturna se presenta inmediatamente después de acostarse, debe
atribuirse a los cambios de la presión intratorácica que aumentan
bruscamente el retorno venoso al corazón derecho. En otros casos, como
en el asma bronquial, la causa es el broncoespasmo (asma nocturna) (caso
clínico 33-5 cm.

• Trepopnea: cuando el paciente prefiere un decúbito lateral, derecho o

izquierdo; se observa en el derrame pleural de magnitud; el paciente se
acuesta sobre el derrame para mejorar la mecánica respiratoria.

• Platipnea: la disnea que empeora cuando el paciente está de pie y mejora

cuando se acuesta. Se observa en casos de shunts intracardíacos o
intrapulmonares de derecha a izquierda. Es característico del síndrome
hepatopulmonar y se acompaña de ortodesoxia (hipoxemia arterial de pie
que mejora acostado).
Examen físico

A los fenómenos subjetivos, se agregan otros objetivos o signos que el

médico debe saber reconocer:

• Alteraciones de la frecuencia respiratoria: taquipnea (mayor de 24

respiraciones por minuto) y bradipnea (menos de 12 ciclos por minuto).

• Alteraciones de la profundidad: batipnea (aumento) e hipopnea

(disminución).

• Alteraciones de las fases respiratorias:

 — disnea inspiratoria por obstrucción laríngea o traqueal a menudo con
disfonía: puede acompañarse de cornae y estridor (inspiración y a veces
espiración ruidosas) y de tiraje (depresión de fosa supraesternal y
supraclaviculares y espacios intercostales y epigástrico) por el aumento
de la presión negativa intratorácica.

• disnea espiratoria, característica en el asma bronquial, con la auscultación

de roncus y sibilancias.

• Modificaciones del patrón ventilatorio normal:

— Restrictivo: taquipnea e hipopnea.
— Obstructivo: bradipnea fundamentalmente espiratoria.

• Signos de insuficiencia cardíaca:

— Falla anterógrada: piel húmeda, fría y pálida con cianosis distal o sin ella.
— Falla retrógrada: estertores crepitantes bibasales en ascenso y
sibilancias.

En la anemia intensa, la disnea es solo de esfuerzo y el paciente la refiere

como cansancio fácil. En la acidosis, el aumento de la concentración de
hidrogeniones estimula los quimiorreceptores y provoca hiperventilación.
respiración acidótica de Kussmaul (Epónimos y el paciente suele no referir
disnea.)

Exámenes complementarios
El laboratorio de rutina permite excluir la anemia.

La medición en sangre del péptido natriurético auricular (ANP) y

del péptido natriurético cerebral (BNP), que aumentan en respuesta a un
aumento de las presiones de llenado ventricular, son de un valor indudable
en el diagnóstico diferencial de la disnea aguda. En especial en los pacientes
añosos en quienes es frecuente el compromiso concurrente cardiaco y
pulmonar que plantea un difícil problema diagnóstico.

El electrocardiograma, la radiografía de tórax, el ecoDoppler color y el

emanen funcional respiratorio permiten en la mayoría de los casos establecer
el diagnóstico del origen de la disnea.