CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo , mayor de edad, con
DNI , y domicilio en ,
actuando en mi propio nombre manifiesto que:
He recibido de Marco Huaman Vargas, estudiante de psicólogia, toda la información
necesaria, de forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la
naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos, temporalidad y
honorarios que se seguirán a lo largo del proceso que se deriva de la demanda que
he formulado, y que este proceso está sujeto al secreto profesional y al resto de los
preceptos que rigen en el Código Deontológico y en las diferentes normas de deontología
profesional de la Psicología.
Así mismo se me ha informado de que:
- Como profesional, tiene la obligación legal de revelar ante las instancias
oportunas información confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un
riesgo grave para mí o terceras personas, si tuviera conocimiento de la comisión actual o
futura de un delito contra mí misma u otras personas, o bien porque así fuera
ordenado judicialmente; en este último caso, se proporcionará sólo aquella
información que sea relevante para el asunto en cuestión manteniendo la
confidencialidad de cualquier otra información.
- Tengo, como cliente, el derecho de interrumpir la intervención cuando
desee.
- El presente consentimiento podrá ser revocado libremente y por escrito en cualquier
momento, y sin expresión de la causa
Por tanto, AUTORIZO y OTORGO MI EXPRESO CONSENTIMIENTO a
Marco Huaman Vargas a realizar la citada intervención profesional y a todo lo
indicado anteriormente.
He recibido una copia de este documento
En ,a de de 202
Firma de la Evaluada Estudiante de Psicólogia_
