Fecha: ___________________
INFORMACIÓN INDIVIDUAL DEL ESTUDIANTE:
Nombre del estudiante: _________________________________ Grado: ____________________
N° de documento: ____________________________ jornada en la que estudia: _____________________
¿El estudiante vive solo? ---------------------------------------------------------------------------------SI NO
¿El estudiante realiza algún tipo de trabajo remunerado o no remunerado? --------------SI NO
¿El estudiante es padre o madre a temprana edad? ----------------------------------------------SI NO
¿Refiere que ha sido víctima de discriminación, agresiones físicas
o agresiones verbales en razón a sus expresiones de género,
su orientación o identidad sexual? (Para población LGBTI) --------------------------------------SI NO
¿Refiere que ha sido víctima de agresiones físicas, verbales
o sexuales por parte de alguien de su entorno educativo o familiar? -------------------------SI NO
¿Refiere que ha sido víctima de discriminación en razón a: Discapacidad
(Puede seleccionar varias opciones)
A su ritmo de aprendizaje
Apariencia física
Religión
A su pertenencia étnica
Características familiares
Otras
No aplica
INFORMACIÓN NÚCLEO FAMILIAR:
Número de personas que viven en el hogar: ___________________
CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA:
El tipo de vivienda es: CASA APARTAMENTOS CUARTOS OTROS (Carpas, albergues, etc)
(Seleccione una opción)
La tenencia de la vivienda es: propia propia con crédito arriendo usufructo
(Seleccione una opción)
Servicios básicos de la vivienda: energía alternativa renovable agua alcantarillado
(puede seleccionar
varias opciones) gas domiciliario teléfono internet energía
Recolección de basuras
TRAYECTORIA ESCOLAR:
¿Anteriormente su hijo tuvo educación preescolar? -----------------------------------------------SI NO
¿Cuántos años estuvo en educación preescolar? (conteste cero (0) si no estuvo en preescolar): _______________
¿Alguna vez se ha retirado del establecimiento educativo sin terminar el año escolar? ---------SI NO
Si estuvo retirado, ¿Cuánto tiempo, en meses estuvo por fuera del sistema educativo?:______________
¿Ha tenido abandonos temporales en el año lectivo actual? --------------------------------------SI NO
¿Ha repetido años? ----------------------------------------------------------------------------------SI NO
Si ha repetido años, ¿cuántas veces repitió?:________________________________________________
¿Está repitiendo el grado actual? -------------------------------------------------------------------SI NO
Antecedentes disciplinarios de la vida académica: llamados de atención suspensiones
(Seleccione una opción)
Llamados de atención y suspensiones no aplica
Asistencia a clases promedio del año anterior: Alta media baja NO APLICA
¿Presenta alteraciones en el desarrollo o dificultades
de aprendizaje diagnosticadas por un especialista? -----------------------------------------------SI NO
¿Estuvo vinculado a una modalidad de educación
inicial antes de ingresar a preescolar? ------------------------------------------------------------SI NO
ESTRATEGIAS QUE DEBERÍA TENER EL ESTUDIANTE:
Estrategias: Subsidios condicionados a la asistencia escolar jornada escolar complementaria
(Puede seleccionar Útiles escolares atención integral
varias opciones)
Vestuario escolar transporte escolar
Pae-emergencia alimentación escolar
DATOS DEL PADRE O MADRE:
Nombre: _______________________________________________________________________________
Nivel educativo: primaria completa primaria incompleta secundaria completa
(Seleccione una opción)
Secundaria incompleta media completa media incompleta
Superior completa superior incompleto posgrado
Asiste a reuniones, distinta a las de entregas de boletines: siempre casi siempre algunas veces
. nunca casi nunca
Asiste a entrega de informes: siempre casi siempre algunas veces nunca casi nunca
Tipo de empleo: temporal permanente no tiene
Frecuencia con la que ha cambiado de domicilio el último año: entre 3 y 4 veces más de 4 veces
Entre 1 y 2 veces no ha cambiado
