ANAMNESIS PSICOLÓGICA
I. DATOS GENERALES
Apellidos y nombres: __________________________________Fecha de nacimiento: __/__/_____
Edad: _________________ Sexo: _______ Nº de hermanos: _______Lugar que ocupa: __________
Dirección: ___________________________________________________ Teléfono: ____________
Escolaridad (último curso terminado): _________________________ Hijos______ Cuantos_____
Persona que informa y parentesco o relación:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
III. ENFERMEDAD ACTUAL
Padece alguna enfermedad: ______________
Tipo de enfermedad:
___________________________________________________
Forma de inicio:
___________________________________________________
Síntomas:
__________________________________________________
Antecedentes clínicos:
___________________________________________________
HISTORIA FAMILIAR
1. Padre:
Nombre y apellidos:
________________________________________________________________________________
Edad: ____________________ Escolaridad (último curso terminado): ________________________
Ocupación: ______________________________Personalidad: ____________________________
2. Madre:
Nombre y apellidos:
________________________________________________________________________________
Edad: ___________________ Escolaridad (último curso terminado): _________________________
Ocupación: ______________________________Personalidad: ____________________________
3. Pareja:
Nombre y apellidos:
_____________________________________________________________
Edad: ___________________ Escolaridad (último curso terminado): _________________________
Ocupación: ______________________________Personalidad: ____________________________
4.Hijos:
Nombres edad ocupación personalidad
i) ______________________________________________________________________________
________________________ _____________________________ __________________________
ii ______________________________________________________________________________
________________________ _____________________________ __________________________
iii) ______________________________________________________________________________
________________________ _____________________________ __________________________
iiii) _____________________________________________________________________________
________________________ _____________________________ __________________________
5. Hermanos:
Nombres edad ocupación personalidad
i) ______________________________________________________________________________
________________________ _____________________________ __________________________
ii ______________________________________________________________________________
________________________ _____________________________ __________________________
iii) ______________________________________________________________________________
________________________ _____________________________ __________________________
iiii) _____________________________________________________________________________
________________________ _____________________________ __________________________
6. Con quien vive: ____________________________
7. Relación con:
Padres: buena regular mala
Pareja: Buena regular mala
Hermanos: Buena regular mala
Hijos: Buena regular mala
Otros: Buena regular mala
Comen juntos en familia regularmente: _____________________
Comparten juegos y diversiones: ___________________
EDUCACIÓN
Demostró agrado al asistir:
________________________________________________________________________________
Tiene dificultades con educadoras, profesoras o asistentes de educación:
________________________________________________________________________________
Compañeros:
________________________________________________________________________________
Dificultades de aprendizaje:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Es zurda: _______ diestra: _________
Conducta en sala de clases: _________________________________________________________
Conducta en el recreo: _____________________________________________________________
Ha repetido algún año: ___________________ cual: ______________
Tiene dificultades en algún ramo: ___________________________ cual: _____________________
Tiene amigos: ____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Qué nivel educacional ha terminado: Básica Media Superior
¿Abandonó el colegio? _________________ Volvió a retomar ______________________________
¿Qué aspiraciones tiene?
________________________________________________________________________________
VIDA SOCIAL/PERSONAL
¿Cómo fue su adolescencia? ¿Agradable____ Desagradable_____ Explique por qué?
________________________________________________
____________________________________________________ _________________
¿Hubo consumo de drogas o alcohol cigarros en su adolescencia? ______________________
evento que recuerda en esta etapa y que considere le haya causado un efecto positivo o negativo
en su vida?: ___________________________________________________________________
¿Cómo fue la relación con sus padres durante esta etapa?
Mama: ______________
Papa: ___________________
Hubo divorcio: _____________________ Como se sintió al respecto: _____________________
¿A qué edad tuvo su menstruación? _______________________
Sientes que tus cercanos te comprenden
________________________________________________________________________________
Sientes que tus cercanos te quieren
________________________________________________________________________________
Que cosas cambiarías de ti
________________________________________________________________________________
Te agrada reunirte con personas
________________________________________________________________________________
Misma edad _______ Mayores que tú _______ Menores que tú __________
Haces amigos con facilidad _________
Cómo te consideras: tímido Divertido Irritable Agresivo Complaciente Otra____________________
Como te llevas con:
Familia __________________________________________________________________________
Amigos y amigas ____________________________________
Te sientes capaz de solucionar los problemas principales de tu vida
________________________________________________________________________________
Te cuesta recuperarte después de haber sufrido algún problema ____________________________
________________________________________________________________________________
Te consideras físicamente agradable para los demás _________ Por qué ______________________
________________________________________________________________________________
SEXUALIDAD
A qué edad tuvo su 1ra. información sobre sexualidad ____________________________________
Por quién ________________________________________________________________________
A qué edad fue su 1era. Relación Sexual _______________________________________________
Actitud hacia sus relaciones _________________________________________________________
Porque __________________________________________________________________________
A qué edad comenzó a menstruar ___________ Se asustó __________ Estaba preparada ________
Cómo lo asumió ___________________________________________________________________
Te has sentido alguna vez confundida acerca de tu sexualidad ______________________________
Cuándo _________________________________________________________________________
Qué actitud tuvo __________________________________________________________________
Qué actitud tuvo tu entorno _________________________________________________________
Tiene pareja actualmente __________________________________________________________
Toma precauciones en su práctica sexual activa _________________________________________
Su vida sexual con su pareja actual la califica como: Buena Regular Mala
¿Por qué? ________________________________________________________________________
¿Qué te preocupa o inquieta de la sexualidad?
________________________________________________________________________________
ADULTEZ:
Rutina diaria actual: ______________________
Que hace los fines de semana: _________________
Que hace los días de semana: __________________________
Sus pasatiempos favoritos ___________________________________________________________
___________________________________________________________
___________________________________________________________
¿Tiene amistades cercanas?:__________
¿Cómo han sido sus relaciones de pareja?:
________________________________________________________________________________
________________________________________________________
Como es su relación con su pareja actual: _____________________________
Qué siente por su pareja: _______________________
TRABAJO
¿Cómo han sido sus experiencias laborales?:_____________________________
Le gusta el trabajo que desempeña: ____________ Por qué: _________________
Ésta satisfecho en su trabajo: ______________
ACCIDENTES Y ENFERMEDADES
Convulsión Hepatitis Presión alta Anemia Tuberculosis Infección Respiratorio Enfermedad a la piel
Enfermedades Diarreicas Gastritis Parasitosis Dolores de cabeza ETS Otras ____________________
Operaciones _____________________________________________________________________
Accidentes _______________________________________________________________________
¿Cómo considera su estado de salud en general?: ______________________
SUEÑO
Tiene pesadillas Insomnio Sonambulismo Otros trastornos del sueño ________________________
En qué momento __________________________________________________________________
Qué sueña con frecuencia ___________________________________________________________
Cuantas horas duerme ________________
HÁBITOS
Consumo de bebidas alcohólicas SI NO
Tipos de Alcohol: Cerveza Pisco Vino Otros _____________________________________________
Frecuencia: todos los días Cada 15 días Fin de semana Cada mes Otra _______________________
Cantidad ________________________________________________________________________
Reacción cuando bebe _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cómo empezó a consumir ___________________________________________________________
Fuma cigarros SI NO
Frecuencia: Todos los Cada 15 días Por las noches Otra ___________________________________
Cantidad ________________________________________________________________________
Cómo empezó a consumir ___________________________________________________________
Consumo drogas SI NO
Tipo: ____________________________________________________________________________
Frecuencia: ______________________________________________________________________
Cantidad ________________________________________________________________________
Reacción cuando bebe _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Actividades de tiempo libres
A que se dedican: Deporte Salir con amigos Salir con la familia Ver televisión Otras _____________
VIVIENDA
Arriendo Propia Otros
Material de la construcción __________________________________________________________
Nº de habitantes ___________ Nº de dormitorios _________ Nº de miembros de familia ________
Con que servicio básico cuenta: Agua Alcantarillado Electricidad Teléfono Internet Otro _________
Servicios higiénicos Interior Fuera de la vivienda Otro ____________________________________
Animales domésticos
________________________________________________________________________________
Se siente cómoda en su casa
________________________________________________________________________________
Que piensa de su hogar y su familia
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
OBSERVACIONES
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
