ARTÍCULO
Calvo X 1
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Medical Advisor, Dentaid.
DE OPINIÓN
COMPLICACIONES BUCALES DE LOS TRATAMIENTOS
DE RADIOTERAPIA DE CABEZA Y CUELLO Y DE
QUIMIOTERAPIA
Oral Complications of treatment of head and neck radiotherapy
and chemotherapy
INTRODUCCIÓN Los tratamientos para el cáncer pueden incluir ciru-
gía, radioterapia, quimioterapia o una combinación
El cáncer es una enfermedad provocada por un de esos tratamientos. A continuación explicaremos
grupo de células que se multiplican sin control y en qué consisten los tratamientos no quirúrgicos, y
de manera autónoma. Puede producir una invasión las posibles complicaciones que pueden ocasionar
de los tejidos de forma local y también a distancia, a nivel bucal.
lo que se conoce como metástasis. Las metástasis
son la principal causa de muerte por cáncer. Se co- Radioterapia de cabeza y cuello, y quimioterapia
nocen más de 200 tipos diferentes de cáncer, y los
más comunes son los de piel, pulmón, mama y co- La radioterapia es una forma de tratamiento ba-
lorrectal. sado en el empleo de radiaciones ionizantes del
tipo rayos X o radiactividad, que incluye los rayos
El cáncer es hoy en día la segunda causa de muerte gamma y las partículas alfa. Es una importante he-
en el mundo después de las enfermedades cardio- rramienta en el tratamiento de cáncer de cabeza y
vasculares según datos de la Organización Mun- cuello, ya sea solo o en combinación con cirugía
dial de la Salud (OMS). Debido en gran parte al y quimioterapia. La radioterapia se puede aplicar
crecimiento demográfico y al envejecimiento de mediante haz externo, que es lo más común, y que
la población, se prevé que la mortalidad por cán- supone apuntar de forma cuidadosa las partículas o
cer aumentará un 45% entre 2007 y 2030 pasando rayos al tumor y desde fuera del cuerpo. También
de 7,9 millones a 11,5 millones de defunciones en existe la radioterapia de haz interno que se coloca
todo el mundo.1 directamente dentro del cuerpo.
La aparición de cáncer se ha asociado a varios fac- La quimioterapia es el tratamiento con fármacos
tores de riesgo comunes como el consumo de ta- más utilizado. Éstos, bloquean o desaceleran el
baco y alcohol, una dieta inadecuada, una falta de crecimiento celular, y según el tipo de cáncer tam-
actividad física, exposición a carcinógenos en el bién puede emplearse en combinación con otros
entorno laboral o en el medio ambiente, radiación tratamientos. La quimioterapia puede curar, retra-
y algunas infecciones víricas. sar o prevenir la diseminación del cáncer, o hacer
que mejoren sus síntomas. La vía de administra-
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ción es intravenosa, suele tener múltiples ciclos, al principio y ulceradas después, y sobre todo en
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y su frecuencia en el tiempo dependerá según las las mucosas bucales no queratinizadas. Además
necesidades de cada caso particular. cursa con dolor y puede haber una sobreinfección
por microorganismos oportunistas. La mucositis
En general, la terapia antineoplásica tiene una gran inducida por radiación, comienza normalmente
limitación, que es su escasa especificidad. El me- en la segunda o tercera semana después del inicio
canismo de acción es provocar una alteración ce- de la terapia, a continuación se intensifica, y final-
lular ya sea en la síntesis de ácidos nucleicos, di- mente desaparece a las dos o tres semanas después
visión celular o síntesis de proteínas. La acción de del final del tratamiento. La mucositis por quimio-
los diferentes citostáticos empleados varía según la terapia puede empezar entre el quinto y séptimo
dosis que se administre. Debido a su inespecifici- día del inicio de la quimioterapia, suele cursar con
dad pueden afectar a otras células y tejidos norma- sangrado y si no hay sobreinfección, suele remitir
les del organismo, sobre todo si se encuentran en entre las dos y cuatro semanas después de su apa-
división activa, como son las células sanguíneas y rición.
células epiteliales.
La patogénesis de la mucositis se basa en la cito-
El grado de daño dependerá de factores relaciona- toxicidad que tanto las radiaciones como la qui-
dos con el régimen de tratamiento, tales como el mioterapia inducen a nivel del ADN celular. De
tipo de radiación utilizada, el total de dosis admi- este modo, se produce muerte celular en cadena y
nistrada, y el tamaño del campo irradiado para la destrucción de los tejidos mucosos, lo cual faci-
radioterapia, y el tipo de fármaco para la quimio- lita la entrada de infección. Asimismo, la mucosa
terapia. es más susceptible de sufrir lesiones y además el
sangrado puede estar aumentado en caso de pla-
Complicaciones bucales de la radioterapia de ca- quetopenia.
beza y cuello, y de la quimioterapia
Es una causa importante de morbilidad durante la
Las complicaciones bucales asociadas a las tera- terapia antineoplásica. Afecta a la calidad de vida
pias antineoplásicas no quirúrgicas se clasifican del paciente ya que cursa con dolor intenso y úl-
de acuerdo con la cronología de aparición. Como ceras que dificultan la alimentación, la deglución
complicaciones inmediatas y más frecuentes se en- y la fonación. Asimismo, se asocia a más días de
cuentran la mucositis, la disgeusia, la glosodinia, y fiebre, de alimentación parenteral, de administra-
la xerostomía. A medio plazo pueden aparecer in- ción de derivados opiáceos y a un mayor riesgo de
fecciones bacterianas como la caries y la enferme- infecciones.2
dad periodontal, infecciones por hongos e infec-
ciones víricas. También puede aparecer disfunción La xerostomía es causada por una reducción mar-
de la oclusión, disfagia, y necrosis de los tejido cada en la secreción de las glándulas salivales,
blandos. Por último y a largo plazo pueden llegar a especialmente de las glándulas menores. Los sín-
ocurrir osteoradionecrosis de los maxilares, y alte- tomas y signos de la xerostomía incluyen reseque-
raciones dentales y esqueléticas del crecimiento y dad, sensación de ardor en la lengua, fisura de las
desarrollo en pacientes pediátricos. Estas compli- comisuras labiales, atrofia de la superficie lingual
caciones pueden ser reversibles, de forma parcial o dorsal, dificultad al usar dentaduras postizas, y au-
total, e irreversibles. mento de la sed. Además puede afectar al habla, al
sueño y al gusto. Tanto la quimioterapia como la
La mucositis es la complicación más severa no he- radioterapia pueden dañar las glándulas salivales y
matológica en los pacientes que reciben terapia an- producir xerostomía.
tineoplásica no quirúrgica. Consiste en una infla-
mación de los tejidos de la boca que por lo general En relación a la quimioterapia, no se han documen-
se presenta como una herida o heridas eritematosas tado bien los fármacos que, individualmente o en
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combinación, producirían xerostomía pero aproxi- es un antiséptico de amplio espectro, bactericida y
madamente el 40% de los pacientes notifican este fungicida, y con una sustantividad de hasta doce
efecto secundario durante el tratamiento. Habitual- horas. Además, se ha demostrado que al añadirle
mente es a corto plazo y la recuperación se observa otro antiséptico como el cloruro de cetilpiridinio,
de 2 a 8 semanas después de la terapia. se produce una sinergia entre ambos compuestos, y
se aumenta la efectividad final del producto, tanto
En cambio la radioterapia, incluso en bajas dosis, in vitro como in vivo.5 Además no debe contener
puede ejercer un daño glandular permanente tanto alcohol ya que éste reseca las mucosas, algo cru-
en las glándulas mayores como en las menores que cial en este tipo de pacientes.
se encuentren en el campo de radiación. Las cé-
lulas de las glándulas salivales son especialmente Estudios científicos han demostrado que esta com-
sensibles a la radiación y ésta acaba produciendo binación de clorhexidina y cloruro de cetilpiridinio
fibrosis, degeneración y atrofia de las células glan- también es efectiva para el control microbiológico
dulares.3 de especies bacterianas periodontopatógenas du-
rante el tratamiento por radioterapia, y para evitar
Otra complicación de mucha gravedad es la osteo- el sobrecrecimiento de especies oportunistas como
radionecrosis. Después de tratamientos de radio- Candidas.6,7 Del mismo modo, este producto puede
terapia con alta dosis, existe un riesgo de por vida ser útil en el tratamiento de osteonecrosis de los
asociado a procedimientos quirúrgicos invasivos maxilares producido por tratamiento intravenoso
como extracciones o cirugía periodontal. En el mediante bifosfonatos.8
caso de que sea necesaria una manipulación de ese
tipo, deberá ser siempre un año post radioterapia Otra de las complicaciones más frecuentes es la
y con cobertura antibiótica. Además si la radiote- xerostomía o sensación de boca seca y que puede
rapia utilizó dosis de radiación superiores a 6500 limitar en gran medida la calidad de vida de estos
RADS/65Gy, puede ser necesario el uso de terapia pacientes.
con oxígeno hiperbárico para estimular la angiogé-
nesis antes y después del tratamiento quirúrgico. Para aliviar los síntomas de la xerostomía e incluso
De todos modos, la interconsulta con el radiólogo para estimular la producción salival natural, se ha
será siempre obligatoria para un correcto manejo desarrollado una fórmula de que incorpora ácido
de estos pacientes.4 málico como agente de tipo sialogogo o estimula-
dor de producción salival, xilitol que también es-
Manejo domiciliario de la mucositis y la xeros- timula la producción salival y además tiene efecto
tomía anticaries, y betaína como agente humectante o lu-
brificante, entre otros compuestos.
Antes de comenzar cualquier tratamiento de radio-
terapia o quimioterapia, el paciente debe ser eva- Además, la propia actividad antibacteriana de la
luado y tratado de cualquier patología bucal que saliva confiere aún más importancia a la necesi-
pueda ser una fuente de infección durante el trata- dad de estimular la secreción de saliva natural, en
miento antineoplásico. Además hay que instruir al lugar de reemplazarla por sustitutos salivales, que
paciente en realizar una buena técnica de higiene están muy lejos de proporcionar la protección de
oral para controlar al máximo el acúmulo de placa los componentes de la saliva natural.
o biofilm dental durante el tratamiento.
La efectividad de esta fórmula ha sido demostrada
De todas formas debido a la aparición casi inevita- en varios estudios. En un estudio reciente se de-
ble de mucositis, la higiene oral mecánica resultará mostró la capacidad de estimulación salival de los
más complicada y para ello se pueden utilizar mé- comprimidos y además se sugería que éstos podían
todos de control químico de la placa mediante anti- tener un efecto anti-erosión al remineralizar los
sépticos. El más importante es la clorhexidina, que dientes con flúor.8
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En otro estudio realizado con pacientes ancianos 6. Lanzós I, Herrera D, Santos S, O’Connor A, Peña C,
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con xerostomía, también se demostró que este pro- Lanzós E, Sanz M. Microbiological effects of an an-
ducto en spray era capaz de incrementar la tasa de tiseptic mouthrinse in irradiated cancer patients. Med
Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011; 16(7): 1036-42.
producción salival tanto de forma natural como de 7. Fathilah AR, Himratul-Aznita WH, Fatheen AR, Su-
forma estimulada.10 riani KR. The antifungal properties of chlorhexidine
digluconate and cetylpyrinidinium chloride on oral
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Recibido: 25 - 11 - 2014 Autor principal: Calvo X. Dentaid
Aceptado: 23 - 12 - 2014 Correspondencia: pmaldonado@[Link]
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