DRA. DAVINA GUERRERO V.

Retratamiento no
Quirúrgico
Periodontitis Apical Persistente
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Temas: Objetivo:

• Introducción • Aportar información que aumentará al

máximo los conocimientos acerca de las
• Etiología
probabilidades de éxito en el tratamiento
• Pronóstico de la enfermedad endodóntica persistente.
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

“ Los avances técnicos y científicos

han permitido conservar millones de dientes que de
otro modo se habrían perdido.
”
Se acepta universalmente que la conservación de un diente natural con un buen pronóstico
supone una mejor elección que la perdida y sustitución del mismo.
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

“ En el pasado se consideraba que los resultados

desfavorables del tratamiento endodóntico eran
fracasos.
FRACASO Nomenclatura ENFERMEDAD POSTRATAMIENTO ”
Periodontitis
Apical
Persistente

Friedman S: Orthograde retreatment. In Walton RE, Torabinejad M, editors: Principles and Practice of Endodontics, ed 3, Philadelphia 2002, p 345.
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

• Incorrecta apertura cameral

Errores de procedimiento • Conductos no tratados
iatrogénicos • Conductos que se limpian y obturan incorrectamente

• Escalones
Errores durante la • Perforaciones
instrumentación • Fractura de instrumentos

• Gutapercha
Sobreextensión de los
materiales de obturación

ETIOLOGÍA • Obturaciones coronales

Filtración coronal

• Smear layer
Infección persistente en el
interior y exterior del conducto

• Inflamatorio
Quistes radiculares • Verdadero
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Errores de procedimiento iatrogénicos

INCORRECTA APERTURA CAMERAL
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Errores de procedimiento iatrogénicos

CONDUCTOS NO TRATADOS
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Errores de procedimiento iatrogénicos

CONDUCTOS QUE SE LIMPIAN Y OBTURAN
INCORRECTAMENTE
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Errores durante la instrumentación

ESCALONES, PERFORACIONES Y FRACTURA DE
INSTRUMENTOS
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Sobreextensión de los materiales de obturación

GUTAPERCHA
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Filtración coronal
OBTURACIONES CORONALES
 DRA. DAVINA GUERRERO V.
Infección persistente en el interior y exterior del
conducto
SMEAR LAYER
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

A fin de planificar el tratamiento de manera eficaz, podemos

agrupar los factores etiológicos en cuatro grupos:

1. Microorganismos intrarradiculares persistentes

2. Infección extrarradicular
3. Reacción a cuerpo extraño
4. Quistes verdaderos
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

1. Microorganismos Intrarradiculares Persistentes

2. Infección extrarradicular
3. Reacción a cuerpo extraño
4. Quistes verdaderos

PERIODONTITIS APICAL ENFERMEDAD POSTRATAMIENTO

• Cuando los conductos están contaminados por • La limpieza, conformación, obturación y
gérmenes o sus derivados y se permite que restauración final inadecuadas
estos entren en contacto con los tejidos
perirradiculares
• Si el tratamiento inicial no consigue que el
conducto esté libre de bacterias o si la
obturación no engloba adecuadamente las
bacterias que puedan persistir, o si se permite
que nuevos microorganismos vuelvan a entrar
al conducto limpio y sellado
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

1. Microorganismos Intrarradiculares Persistentes

2. Infección extrarradicular
3. Reacción a cuerpo extraño
4. Quistes verdaderos

• Se ha determinado que los microorganismos

persistentes o reintroducidos son la principal
causa de los fracasos del conducto radicular.

Nair PN, Sjogren U, Krey G, Kahnberg KE, Sundqvist G: Intraradicular bacteria and fungi in root-filled, asymptomatic human teeth with therapy-
resistant periapical lesions: a long term light and electron microscopic follow-up, J Endodon 16:580, 1990
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

1. Microorganismos Intrarradiculares Persistentes

2. Infección extrarradicular
3. Reacción a cuerpo extraño
4. Quistes verdaderos
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

1. Microorganismos Intrarradiculares Persistentes

2. Infección extrarradicular
3. Reacción a cuerpo extraño
4. Quistes verdaderos

Dientes sin endodoncia Dientes endodonciados

• Flora microbiana anaerobia [organismo capaz • Grampositiva
de vivir o desarrollarse en un medio sin
oxígeno]
• Anaerobia

• Muy pocas especies

• Enterococcus faecalis
• Candida albicans
• Actinomyses israelii
• Propionibacterium propionicum
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

1. Microorganismos Intrarradiculares Persistentes

2. Infección extrarradicular
3. Reacción a cuerpo extraño
4. Quistes verdaderos

Bacterias
pueden invadir
los tejidos
perirradiculares

Propagación
de la infección
del conducto
por las virutas

Contaminación de
instrumentos
infectados
sobreextendidos
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

1. Microorganismos Intrarradiculares Persistentes

2. Infección extrarradicular
3. Reacción a cuerpo extraño
4. Quistes verdaderos
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

1. Microorganismos Intrarradiculares Persistentes

2. Infección extrarradicular
3. Reacción a cuerpo extraño
4. Quistes verdaderos

• Habitualmente la respuesta del paciente destruye estos gérmenes aunque

algunos son capaces de resistir las defensas inmunitarias y persistir en los
tejidos perirradiculares, a veces mediante la producción de un matriz
extracelular o placa protectora.

Tronstad L, Barnett F, Cervone F: Periapical bacteria plaque in teeth refractory to endodontic treatment, Endodon Dent Traumatol 6:73, 1990
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

1. Microorganismos Intrarradiculares
Persistentes
2. Infección extrarradicular
3. Reacción a cuerpo extraño
4. Quistes verdaderos

De manera ocasional se produce una

enfermedad endodóntica persistente sin
gérmenes detectables, que se ha
atribuido a la presencia de un materia
extraño en la zona perirradicular.
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

1. Microorganismos Intrarradiculares Persistentes

2. Infección extrarradicular
3. Reacción a cuerpo extraño
4. Quistes verdaderos

La extrusión de material de obturación a nivel del

ápice radiográfico o sobreextrusión evidente da
lugar a una menor incidencia de curación.

Si los tejidos no han sido inoculados con

microrganismos por una sobreinstrumentación,
entonces se puede seguir produciendo la curación
en presencia de materiales de obturación
sobreextendidos.
 DRA. DAVINA GUERRERO V.
1. Microorganismos Intrarradiculares
Persistentes
2. Infección extrarradicular
3. Reacción a cuerpo extraño • Un quiste radicular es una cavidad anormal
circunscrita, con contenido líquido, gaseoso o
4. Quistes verdaderos semisólido, recubierta en su interior por
epitelio escamoso estratificado queratinizado
o no, según su antigüedad; puede ser
hiperplásico y su exterior se encuentra
recubierto por tejido conectivo.
• Radiográficamente, los quistes radiculares se
observan como una imagen radiolúcida,
redonda u ovalada, que se presenta en la
región periapical y puede estar rodeada por
hueso cortical y delimitada por una línea
radiopaca continua.
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

1. Microorganismos Intrarradiculares Persistentes

2. Infección extrarradicular
3. Reacción a cuerpo extraño
4. Quistes verdaderos

Quiste Periapical Inflamatorio Quiste Verdadero

• El quiste radicular inflamatorio es el más • El 9% corresponde a quistes verdaderos, que
común de los quistes odontogénicos presentes disminuyen la probabilidad de eliminarse
en los maxilares; su incidencia varía entre 52 y mediante tratamiento endodóntico
75%, y constituyen del 6 al 55% de las lesiones convencional
pulpoperiapicales.
• Tx: Endodoncia + Enucleación quirúrgica
• Tx: endodoncia

Los restos epiteliales de Malassez son el origen del epitelio, y la formación de un quiste puede ser
un intento de ayudar a separar el estimulo inflamatorio del hueso circundante.
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

PRONÓSTICO
ENDODONTICO

Endodontic Prognosis. Clinical Guide for Optimal Treatment Outcome. Editors: Chugal Nadia; Lin Louis M (Eds.) © 2017
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Los términos pronóstico y resultado se utilizan para

predecir y evaluar el resultado del tratamiento de una
enfermedad

PRONÓSTICO RESULTADOS
• Es una predicción del resultado de la resolución • Es el efecto final que sigue como consecuencia
de la periodontitis apical. del tratamiento endodóntico.
• Es la evaluación del riesgo de las variables que
pueden influir en el resultado del tratamiento.
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Endodontic Prognosis. Clinical Guide for Optimal Treatment Outcome. Editors: Chugal Nadia; Lin Louis M (Eds.) © 2017
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Factores Preoperatorios

• Indispensable hacer un correcto Dx pulpar y

periapical.
• Una pieza sin lesión tendrá mejor pronóstico
que una pieza con lesión.
• A demás las piezas con lesiones grandes
muestran una frecuencia significativamente
menor de regeneración completa del hueso
periapical que las lesiones más pequeñas.
• Sin embargo a menudo se logra la resolución
de las lesiones grandes, aunque siempre existe
la posibilidad de la cirugía.
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Factores Preoperatorios

• Existe biofilm dentro del sistema de

conductos.
• Las bacterias se pueden establecer en las
lesiones apicales provocando una infección
extraradicular.
• Diabetes: factor negativo en el éxito del Tx con
PA (fuera de nuestro control).
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Factores Intraoperatorios

• Mediante buenos protocolos podemos

controlar los factores intraoperatorios como:
nivel de instrumentación, calidad de
obturación y cualquier percance.
• La sobreinstrumentación podría introducir
bacterias en los tejidos periapicales
• La falta de instrumentación podría dejar
bacterias en los últimos milímetros no
instrumentados.
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Factores Intraoperatorios

Instrumentación Mejor
completa pronostico
Subobturación
Instrumentación
Peor pronóstico
incompleta
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Factores Postoperatorios

• La oportuna restauración y calidad de la misma

tienen una importante relación con el éxito del Tx.

Tiempo Calidad
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Efecto de la infección del

conducto radicular en el resultado
del tratamiento

• Eliminar los microrganismos del conducto*

• Sin bacterias inoculando los tejidos periapicales
• Incluso sin dejar obturación radicular
• Buena restauración coronaria

Nair PN. Pathogenesis of apical periodontitis and the cause of endodontic failure. Crit Rev Oral Biol Med. 2004;15:348–81.
 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Resultados en la terapia endodóntica

EVALUACIÓN

Clínica Radiográfica

Signos & síntomas Lesión periapical

 DRA. DAVINA GUERRERO V.

Criterios de Strindberg
ÉXITO FRACASO INCIERTO
Evaluación
• Sin síntomas • Síntomas
Clínica
• Rx insatisfactoria que
no permite ser
• Lesión periapical sin
interpretada con
cambios
certeza
• Disminución de la lesión
• LP normal • Lesión apical de -1mm y
pero sin resolución de la
Evaluación • LP ensanchado debido al lámina dura
misma
exceso de material fuera interrumpida
Radiográfica • Aparición de una nueva
de la raíz • El diente se extrajo
lesión o aumento del
• Lámina dura intacta antes de la
tamaño de la lesión inicial
recuperación debido a
• Lámina dura discontinua
razones no
o mal definida
relacionadas con el
resultado endodóntico

Strindberg LZ. The dependence of the results of pulp therapy on certain factors. Acta Odontol Scand. 1956;14:1–175
 Artículo de Revisión

Retratamiento endodóntico no qui-

rúrgico
Jara-Chalco LB, Zubiate-Meza JA. Retratamiento endodóntico no quirúrgico. Rev Estomatol Here-
Lidia B. Jara Chalco1 diana. 2011; 21(4):231-236.
Javier A. Zubiate Meza2
RESUMEN
1
Residente del Programa de Especialización en Actualmente un gran porcentaje de dientes tratados endodonticamente tienen la necesidad de una
Endodoncia. nueva intervención de conductos radiculares debido a la enfermedad post tratamiento, siendo la op-
2
Docente del Departamento Académico de Clínica ción de retratamiento no quirúrgica la opción más conservadora para preservar la pieza dentaria. Sin
Estomatológica. embargo, el manejo de estos casos suele ser un reto para el clínico; tanto el diagnóstico, selección de
Facultad de Estomatología. Universidad Peruana casos, decisiones y técnicas de trabajo, debido a que resulta difícil encontrar la causa del fracaso. Esta
Cayetano Heredia. revisión de literatura pretende describir el retratamiento no quirúrgico como alternativa para combatir
la enfermedad post tratamiento, teniendo una base científica que lo respalde, con la finalidad de proveer
al clínico las herramientas necesarias para poder aumentar al máximo las probabilidades de éxito de
este nuevo tratamiento.
Correspondencia
Palabras clave: ENDODONCIA / RETRATAMIENTO.
Lidia Berenice Jara Chalco
Monte Cedro Mz. R1 Lote 17- Lima 33, Perú.
Teléfono: 992911091 Nonsurgical endodontic retreatment
e-mail: [email protected] ABSTRACT
Currently a large percentage of endodontically treated teeth are in need of further intervention of root
canals because of post treatment disease being the nonsurgical retreatment the most conservative
alternative to preserve the tooth. However, the management of these cases is often a challenge for
Recibido : 29 de marzo de 2011 clinicians; the diagnosis, case selection, decisions and working techniques, owing to the fact that, in
many cases it is difficult to find the cause of the failure. This literature review aims to describe the
Aceptado : 10 de julio de 2011 nonsurgical retreatment as an alternative to combat the post treatment disease, having a scientific basis
to support it, in order to provide the clinician with the necessary knowledge to maximize the chances
of success of this new treatment.

Key words: ENDODONTICS / RETREATMENT.

Introducción microorganismos han sobrevivido quirúrgico

El retratamiento no quirúrgico al tratamiento previo (3), o invadido El retratamiento endodóntico
del conducto radicular se ha conver- los espacios del conducto radicular no quirúrgico puede ser definido
tido en un procedimiento rutinario después de un tratamiento inicial como una opción de tratamiento
en la odontología moderna. Los (4). para solventar las patologías aso-
avances técnicos y científicos re- En aquellos casos donde el fra- ciadas a fracasos endodónticos, y en
cientes en endodoncia han permitido caso ha sido confirmado, el diente algunos casos están indicados con
conservar millones de dientes que de debe ser preservado a través del fines restaurativos (5). El objetivo
otro modo se habrían perdido y aun- retratamiento no quirúrgico que es principal consiste en acceder a la
que los tratamientos restauradores, un intento de eliminar la infección cámara pulpar, remover el contenido
quirúrgicos y protésicos han hecho del conducto radicular o mediante la presente en el sistema de conductos
que el reemplazo dentario sea menos cirugía apical que es una pretensión radiculares, abordar deficiencias o
oneroso que en el pasado, se acepta de encerrar a la infección en el con- reparar defectos de origen patoló-
universalmente que la conservación ducto; asumiendo que el diente sea gico o iatrogénico, reconformando
de un diente natural con un buen restaurable, periodontalmente sano los conductos, para lograr una ade-
pronóstico supone una mejor elec- y que el paciente desee mantenerlo, cuada limpieza y obturación, con la
ción que la pérdida y sustitución del de lo contrario se optará por la ex- finalidad de mantener la salud de los
mismo. tracción (5). tejidos perirradiculares o promover
Se ha propuesto un término Un retratamiento endodóntico no su cicatrización (6).
“enfermedad post tratamiento” quirúrgico va orientado a mejorar El retratamiento endodóntico
para describir aquellos casos que la calidad del tratamiento previo, trata fundamentalmente casos de
se habrían denominado fracasos superar limitaciones, eliminar las enfermedad post tratamiento debido
endodónticos que involucra la pe- bacterias y lograr un sellado tridi- a un fracaso endodóntico; siendo la
riodontitis apical persistente (1). La mensional, para eliminar signos, evaluación de estos casos en los que
enfermedad post tratamiento endo- síntomas y curar las lesiones peria- fracasa la endodoncia, un proceso
dóntico es principalmente causada picales. complicado (7,8).
por la infección del sistema de con-
ductos radiculares (2), cuando los Retratamiento endodóntico no Causas del fracaso endodóntico

231
Retratamiento endodóntico no quirúrgico.

La razón más común para el fracaso presencia de bacterias viables en que mediante el retratamiento por
del tratamiento de conductos es la los conductos en los dientes tratados vía convencional no es posible. Sin
infección microbiana. Un diente con con lesiones perirradiculares persis- embargo, como clínicamente no se
un tratamiento de conductos radicu- tentes. Para ser viable, la bacteria puede determinar si su presencia
lares deficiente, en donde el espacio tiene que sobrevivir a períodos de es la verdadera causa del fracaso,
del conducto no contiene material agotamiento de los nutrientes. La la opción más conservadora es el
de obturación suficiente en el ter- disponibilidad de nutrientes en el retratamiento endodóntico, como se
cio apical, tiene mayor propensión sistema de conductos radiculares ha establecido para las infecciones
a estar asociado con alguna radio y la capacidad de sobrevivir en un extrarradiculares (19,20).
lucidez periapical y corren el riesgo ambiente más hostil determinará
de poder re infectarse a través de una si los microorganismos restantes Selección de caso
microfiltración coronal (9-11). morirán o seguirán viables (1, 14). Un factor que complica la selec-
Las causas del “fracaso” del Mientras los conductos radi- ción de los casos es el hecho de que
tratamiento endodóntico incluyen culares infectados de dientes no el retratamiento difiere considera-
errores de procedimientos, como endodonciados generalmente con- blemente de un tratamiento inicial
una incorrecta apertura cameral, tienen una flora polimicrobiana de conductos radiculares. A pesar
conductos no tratados, conductos predominantemente anaerobia, los de compartir los mismos principios
que se limpian y obturan incorrec- cultivos obtenidos de dientes infec- biológicos y objetivos, las siguien-
tamente (Fig. 1), errores durante la tados sometidos previamente a la tes consideraciones son exclusivas
instrumentación (escalones, perfo- obturación de conductos radiculares de los casos de retratamiento: Una
raciones o fractura de instrumentos), presentan muy pocas especies o amplia restauración será sacrificada,
sobrextensión de los materiales inclusive una sola. Una especie que existe gran potencial para desarro-
de obturación, filtración coronal y se aísla con mucha frecuencia es el llar enfermedad post tratamiento,
quistes radiculares. No es la propia Enterococcus faecalis, que es muy hay alteraciones morfológicas re-
complicación lo que da una infec- resistente a los procedimientos de sultantes de tratamientos anteriores;
ción persistente; por el contrario, desinfección del conducto (14,15). la tasa de curación generalmente es
es la imposibilidad de eliminar Se ha demostrado también que el menor debido a la mayor dificultad
a los microorganismos presentes A. Israelli y P. Propionicum se aísla en la eliminación de la infección
lo que provoca la patología (12), en el tejido periapical de los dientes (21) ; los pacientes pueden estar
siendo las condiciones patológicas que no responden a tratamientos con mayor aprensión que durante
significativas para prever el éxito o endodónticos convencionales (14- un tratamiento inicial (4)
fracaso del tratamiento (13). 17). Por otro lado en infecciones Ruddle (22) menciona que aun
Estudios han informado de la persistentes, con frecuencia se cuando un tratamiento de conductos
encuentran hongos, sobre todo radiculares sea inadecuado, si no
Cándida albicans y pueden ser los hay presencia de signos o síntomas
responsables de la lesión refractaria clínicos no se debe realizar un retra-
al tratamiento (18). tamiento, a menos que este órgano
La presencia de sustancias como dentario sea candidato a una nueva
celulosa, gutapercha y cementos restauración, estos dientes pueden
selladores a nivel de los tejidos dejarse en periodos de vigilancia
periapicales, además de activar y control radiográfico. En el caso
la respuesta inmunológica innata, de que se observe una lesión pe-
pueden inducir reacciones a cuerpo riapical y se establezca que es de
extraño produciéndose la activación origen endodóntico se realizará el
del sistema inmunológico adquirido. retratamiento o la extracción del
Cuando el fracaso de la endodoncia diente, estableciéndose un pro-
se asocia a la presencia de un cuer- nóstico endodóntico y protésico
Fig. 1. Radiografía inicial donde se obser-
po extraño, podría asumirse que la (23). El retratamiento endodóntico
va lesión periapical y conducto radicular
pobremente obturado. Cortesía Dr. Javier única manera de eliminar la causa es indicado para tratar una enfer-
Zubiate. es a través de la cirugía apical, ya medad existente, demostrada por

232 Rev Estomatol Herediana. 2011; 21(4)

 Jara-Chalco LB, Zubiate-Meza JA.

signos y síntomas. En ausencia (Dentsply Maillefer, Baillaigues

de enfermedad, solo será indicado Desobturación de conductos ra- Switzerland) o el sistema Protaper
como prevención de una potencial diculares Universal Tulsa (Dentsply Tulsa,
enfermedad en el futuro (24). Variadas técnicas han sido uti- Tulsa, OK) y los instrumentos rota-
En los casos de retratamiento las lizadas para el retratamiento endo- torios Mtwo R (32).
radiografías son muy útiles, en dife- dóntico siendo las más frecuentes el Soma et al. (32) Evaluaron el
rentes angulaciones, si fuera el caso uso de las limas manuales (26,27), sistema rotatorio Protaper para
una tomografía computarizada Cone instrumentos rotatorios de níquel retratamiento comparado con otro
Beam. Aun cuando las radiografías titanio (28), instrumentos ultrasó- sistema rotatorio actual, Mtwo R,
por si solas son imprescindibles, nicos (29), lasers y el uso auxiliar y con limas manuales. Los siste-
nunca deben ser decisivas en el de solventes químicos. mas rotarios limpiaron menos las
diagnóstico. Después de los procedimientos paredes de los conductos que los
normales para la apertura coronaria, instrumentos manuales y también
Secuencia clínica se emplean fresas Gates-Glidden, presentaron una mayor extrusión
La principal diferencia entre especialmente en los tercios cervical de debris apicalmente. Só et al. (27)
el tratamiento no quirúrgico de e inicio del tercio medio, lo que re- Concluyeron que una combinación
la enfermedad endodontica de la duce el volumen de material de ob- manual con rotatoria puede ser una
enfermedad post tratamiento es la turación. A continuación, se utiliza buena opción para mejorar una lim-
necesidad de recuperar el acceso al un solvente en el espacio relativo al pieza apical.
tercio apical del conducto radicular tercio cervical (30) (como el Xilol,
del diente tratado previamente. Eucaliptol o el aceite de naranjo) y, Remoción de instrumentos frac-
con movimientos de cateterismo con turados
Acceso al tercio apical limas tipo K-flex, se presiona contra Ocasionalmente un instrumento
El acceso de retratamiento se ha el remanente de obturación, que está puede fracturarse dentro del conduc-
denominado desmontaje coronal bajo la influencia del solvente. En to, bloqueando el acceso al tercio
(22) debido a la frecuente necesidad la región apical, principalmente en apical del conducto. La posibilidad
de retirar las restauraciones corona- los 3 mm finales de obturación, hay de extraer un instrumento fracturado
les y radiculares previas. Cuando que evitar el uso del solvente para depende de muchos factores que se
se presenta un diente que precisa que el material de obturación no se deben considerar durante el estudio
un retratamiento con una corona, desborde. Con un giro controlado en diagnóstico. La localización del
se debe decidir entre conservar la el sentido horario se intenta sujetar instrumento fracturado tiene una
corona o planificar su sustitución firmemente la gutapercha, para re- importancia crítica. Si el instru-
(12, 22). moverla lentamente. La gutapercha mento fracturado se encuentra en la
Es muy frecuente encontrar un extruida hacia la región periapical porción coronal recta del conducto,
poste intrarradicular. El diseño y puede actuar como potente irritante es probable su extracción.
el material de los postes, influirán y causar dolor post operatorio. Ante la presencia de un instru-
de alguna forma en la extracción Existe otra técnica para la remo- mento fracturado en el interior del
(22). Las vibraciones ultrasónicas ción de gutapercha la cual consiste conducto radicular, se consideran
pueden ser usadas para desintegrar en aplicar calor como el Touch ‘n posibles opciones terapéuticas para
el cemento causando la movilidad Heat (Sybron Dental Specialties), solucionar el problema de acceso:
del poste, facilitando su remoción para conseguir que la aplicación la primera tentativa es la de so-
pero la posible lesión del ligamento constante y continua de calor re- brepasar el instrumento fracturado
periodontal inducida por el calor blandezca la gutapercha coronal del y removerlo; la segunda es la de
generado puede impedir esta técnica conducto. sobrepasarlo y englobarlo en el ma-
(7, 25) Tenemos también diversos sis- terial de obturación; la tercera, es la
Cabe mencionar que la estruc- temas rotatorios para la remoción de obturar hasta el instrumento; y la
tura del diente se ha alterado casi e instrumentación de los conductos cuarta, es la de optar por una cirugía
siempre y con frecuencia es bastante radiculares entre los más recien- apical, para solucionar el problema
poco representativa de la anatomía tes tenemos: K3 (28), Race (31), (8).
original del mismo. Protaper Universal Retratamiento Se ha demostrado que el ul-

233
Retratamiento endodóntico no quirúrgico.

trasonido es muy eficaz para la últimas décadas la Clorhexidina ha 78% para el retratamiento endodón-
extracción de limas del conducto. sido propuesta como un irrigante de tico no quirúrgico. Por esta razón, se
La punta del ultrasonido se coloca una medicación intra conducto por considera el retratamiento endodón-
entre el extremo expuesto de la lima ser un buen antiséptico contra el E. tico no quirúrgico como la primera
y la pared del conducto, y se la hace Faecalis. La combinación de ambos opción de tratamiento en casos de
vibrar alrededor de la obstrucción es un buen método antibacteriano y un fracaso endodóntico (34).
en una dirección antihoraria que recomendable en infecciones prima-
aplica una fuerza de desenroscado rias pero sobre todo para el uso de Conclusiones
a la lima a medida que se le hace retratamientos (33). - El retratamiento endodóntico debe
vibrar (22). ser realizado cuando el operador
Entre los dispositivos que ayu- Pronóstico de la curación se sienta apto de ejecutarlo para
dan a la remoción de instrumentos Como cualquier diente endodon- que se pueda mejorar la situación
tenemos: La técnica de microtubo, ciado, hay que programar una serie del conducto radicular. Actual-
el extractor System de Roydent, el de revisiones para asegurarse de que mente disponemos de tecnología
estuche de Masserann, etc. el diente esté restaurado y los signos que permite que estos tratamien-
y síntomas clínicos desaparezcan o tos sean cada vez más fáciles de
Re instrumentación del conducto no recidiven tras la conclusión del realizar y en menor tiempo. Los
radicular tratamiento. Si se corrige la causa instrumentos rotatorios han ga-
La técnica para la re instru- del fracaso del tratamiento inicial, nado popularidad y su principal
mentación debe ser corono apical la primera revisión debe producirse ventaja está en la agilidad de la
que tiene como objetivo, aparte como mínimo seis meses después técnica, provocando menor estrés
de remover el material obturador, del tratamiento y repetirse al cabo en el operador y en el paciente.
y neutralizar el contenido tóxico de un año (Fig. 2). Si no se identifi- - A pesar del menor porcentaje
del segmento del conducto radi- ca la etiología del fracaso o se han en el éxito de los retratamientos
cular no instrumentado, reducir la producido complicaciones que no en comparación de la primera
extrusión del material obturador , han permitido completar el nuevo intervención endodóntica, aún
restos necróticos y productos mi- tratamiento, hay que programar la representan la opción más conser-
crobianos en dirección a los tejidos primera revisión a los tres meses. vadora para la conservación del
perirradiculares. En el retratamiento Las literatura reporta en prome- diente evitando tratamientos más
endodóntico es fundamental que el dio un porcentaje de éxito de 75% radicales como cirugías apicales
diámetro de preparación después de para la cirugía endodóntica y un y exodoncias.
la reinstrumentación sea mayor que
el diámetro de preparación anterior Referencias bibliográficas
(31). 1. Cohen S. Vías de la Pulpa. 9a Ed.
Luego de la reinstrumentación, Madrid: Elsevier Mosby; 2008.
se recomienda la colocación de una 2. Haapasalo M, Udnæs T, Endal U.
medicación intraconducto y la obtu- Persistent, recurrent, and acqui-
ración de la forma más homogénea red infection of the root canal
posible y confinada al mismo tiempo system post-treatment. Endod
(8). Cabe resaltar que el tratamiento Topics. 2003; 6(1):29-56.
culminará una vez que éste ha sido 3. Sjögren U, Figdor D, Persson
sellado coronalmente para evitar S, Sundqvist G. Influence of in-
futuras filtraciones coronales. fection at the time of root filling
on the outcome of endodontic
Medicación intraconducto treatment of teeth with apical
El Hidróxido de Calcio ha Fig. 2. Retratamiento endodóntico no qui- periodontitis. Int Endod J. 1997;
sido usado como medicación in- rúrgico terminado. Se corrigió la causa del 30(5):297-306.
fracaso, instrumentación y obturación ade-
traconducto para el retratamiento cuada. Radiografía de control a los 7 meses.
4. Friedman S. Management of
en aquellos casos en los que la Se evidencia reparación ósea periapical. post-treatment endodontic di-
endodoncia ha fallado. En las dos Cortesía Dr. Javier Zubiate. sease: a current concept of case

234 Rev Estomatol Herediana. 2011; 21(4)

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236 Rev Estomatol Herediana. 2011; 21(4)

 Retratamiento endodóntico
no quirúrgico asociado a
filtración apical
Selección del caso y técnicas

Ana Guadalupe Ontiveros Granados Criterios del éxito

Especialista en Endodoncia, egresada de la DEPeI. FO. UNAM
Se define el retratamiento endodóncico no quirúrgico
Introducción como un procedimiento endodóncico que se utiliza para
extraer materiales del espacio del conducto radicular,
En los últimos años ha aumentado el número de pacientes para solucionar deficiencias o reparar defectos patológi-
que requieren de un tratamiento de conductos radiculares cos o de origen iatrogénico. Las normas de éxito han sido
para evitar que el diente sea extraído cuando se presenta engobladas en diversos criterios: paciente asintomático,
una afección pulpar, así gracias a un esfuerzo comparti- sin patologías periapicales o periodontales, radiográfi-
do entre la periodoncia, la endodoncia y la odontología camente se observa que las lesiones curan o existe un
restauradora se logran mantener los órganos dentarios relleno progresivo con hueso y que el tratamiento está
funcionando en boca. Sin embargo, con este aumento protegido coronalmente con una buena restauración1
también se han visto un mayor número de casos de fra- (Figura 1).
casos endodónticos asociados a diversos factores.
Selección del caso
Los fracasos endodóncicos pueden atribuirse a insufi-
ciencias en la limpieza, el remodelado y la obturación, a Ruddle menciona que aun cuando un tratamiento de
trastornos iatrogénicos o a una reinfección del sistema conductos radiculares sea inadecuado según los criterios
del conducto radicular cuando se ha perdido el sellado co- actuales, si no hay presencia de signos radiográficos que
ronal tras finalizar un tratamiento del conducto radicular. evidencien una lesión periapical o signos o síntomas clí-
Todos estos factores se pueden agrupar en “presencia de nicos no se debe realizar un retratamiento, a menos que
microorganismos en el sistema de conductos radiculares”, este órgano dentario sea candidato a una nueva restau-
de aquí parte el fundamento para realizar un retrata- ración o deba someterse a intervenciones odontológicas
miento endodóncico no quirúrgico, el cual va orientado a exhaustivas, estos dientes pueden dejarse en periodos
mejorar la calidad del tratamiento, eliminar las bacterias de vigilancia y control radiográfico. En el caso de que
y lograr un sellado tridimensional, para eliminar signos, se observe una lesión periapical y se establezca que es
síntomas y curar las lesiones periapicales. de origen endodóncico se realizará el retratamiento o la
extracción del diente, si se decide el retratamiento debe
Hay que tener en cuenta que un tratamiento del sistema establecerse un pronóstico no solo endodóncico sino
de conductos radiculares tiene un porcentaje de éxito también protésico.
cercano a un 90%, esto llevado a la realidad indica que
un gran número de dientes se ha perdido por un mal ma- Por otro lado es importante conocer la opinión del pacien-
nejo en la terapéutica del conducto radicular, ya que el te, se le debe informar de las alternativas de tratamiento:
porcentaje de éxito reportado después de un tratamiento el retratamiento no quirúrgico, el tratamiento quirúrgico y
de segunda intención oscila entre 60 a un 70%, esto se la extracción; se deben plantear las ventajas, desventajas
debe a que podemos encontrar limitaciones y accidentes y consideraciones de cada uno de ellos, en el caso del
provocados en el primer tratamiento. retratamiento no quirúrgico es importante plantear que
el porcentaje de éxito es entre un 50-80%, que puede ser
De aquí se desprende que debemos realizar una valora- un procedimiento largo, que impliquen varias sesiones y
ción cuidadosa para decidir el tratamiento a seguir ante las limitaciones que puede tener.
un fracaso endodóncico: un retratamiento no quirúrgico,
un retratamiento quirúrgico o la extracción. Otro factor importante es la evaluación periodontal, en
los dientes que muestren un fracaso endodóncico deben
considerarse la presencia de bolsas periodontales, movi-
lidad, relaciones corona-raíz, defectos existentes en los
tejidos blandos y duros. 1,2,3,6.

34 Odontología Actual / año 5, núm. 58, febrero de 2008

 Causas del fracaso de un
tratamiento endodóntico

En el estudio realizado en la Universidad de Washington

por Ingle y colaboradores, se clasificaron los errores
a los cuales se les atribuyó el fracaso del tratamiento
endodóncico en tres grupos: 1-3

1) Filtración apical.

2) Errores de operación.
Fig. 1. Tratamiento de conductos radiculares donde se muestra le-
sión radiolúcida del OD.41 y la reparación posterior al tratamiento 3) Errores en la selección de casos.
del conducto radicular.
La filtración apical incluye: conductos omitidos, obtura-
ción incompleta y conductos accesorios no obturados,
que representan el mayor porcentaje (Figura 2).

Entre los errores de operación se incluyen las perfo-

raciones radiculares, la fractura de instrumentos y la
sobreobturación o sobreextensión (Figura 3).

Mientras que los errores agrupados en el tercer grupo

incluyen resorción radicular externa, anomalías de de-
sarrollo como diente invaginado, quiste en desarrollo y
enfermedad periodontal concomitante.

Aparatos y técnicas

Una vez que se ha establecido que la causa de fracaso

del tratamiento endodóncico es por un conducto omitido
debemos revisar las posibles variaciones anatómicas que
se pueden presentar en ese grupo dentario, analizar con
detenimiento la radiografía y tomar diversas angulacio-
nes. En los casos en que se ha realizado un tratamiento
Fig.2. Según el estudio de Washington la filtración apical por obtu- endodóncico completo, independientemente del ángulo
ración incompleta ocupa el mayor porcentaje de causas de fracaso. radiológico seleccionado, los materiales de obturación se
aprecian centrados en el interior de la raíz. En cambio,
si los materiales de obturación parecen estar colocados
asimétricamente dentro del eje longitudinal de la raíz,
debe sospecharse un conducto radicular omitido. La ra-
diografía digital computarizada permite la utilización
de diversos programas informáticos que refuerzan los
diagnósticos radiológicos de los conductos radiculares
ocultos, calcificados u omitidos (Figura 4).

La visión se refuerza con lentes de aumento, lámparas y

aparatos de transiluminación (Figura 5).

El microscopio odontológico proporciona mucha luz y

aumento para mejorar la visión, el control y la confianza
para identificar los conductos radiculares extras. Las
fresas quirúrgicas de tallo largo mejoran la visión direc-
ta, puesto que al alejar la cabeza de la pieza de mano de
la tabla oclusal aumentan la línea visual a lo largo de la
fresa.

Los instrumentos ultrasónicos piezoeléctricos, junto con

Fig.3. Tratamiento de conductos radiculares donde se observa per- los instrumentos ultrasónico constituyen un avance en
foración radicular a nivel apical de la raíz mesial asociado a la lesión el examen e identificación de los conductos radiculares
perirradicular omitidos (Figura 5).

Odontología Actual 35
 Para ayudar al diagnóstico, en el interior de las cámaras
pulpares de los dientes pueden introducirse colorantes
(azul de metileno), también es útil las tinciones usadas
para como identificador de caries. Posteriormente la
cámara se irriga con agua, se seca y se visualiza para
comprobar si el colorante ha sido o no absorbido. Con fre-
cuencia este es absorbido en los orificios, aletas y zonas
del istmo. Esta técnica puede ser útil en la identificación
y el tratamiento de los conductos radiculares omitidos,
y mejorar el diagnóstico y la capacidad de visualización
de fracturas.

También el hipoclorito de sodio puede ayudar al diag-

nóstico, se irriga la cavidad de acceso con hipoclorito de
sodio y se observa si en la solución aparecen burbujas
que suben hacia la cara oclusal, una reacción positiva
implica que el hipoclorito de sodio ha reaccionado con
tejido residual existente en el interior de un conducto
radicular.

Eliminación de los materiales de

obturación gutapercha

La dificultad de retirar la gutapercha varía según la longi-

tud del conducto radicular, las dimensiones transversales
y la curvatura. Independientemente de la técnica utilizada
lo mejor es eliminar la gutapercha de forma progresiva
para prevenir un desplazamiento inadvertido de irritantes
a través del ápice. Se debe por tanto empezar a eliminar
primero en el tercio coronal, luego el tercio medio y
finalmente el tercio apical. En los conductos radiculares
grandes y rectos, en ocasiones los conos únicos pueden
extraerse con un instrumento y en un solo movimiento.
Para otros conductos existen otras formas que incluyen:
limas rotatorias, instrumentos ultrasónicos, calor, limas
manuales con calor o substancias químicas. Por regla
general debe hacerse una valoración previa del diámetro
de los conductos y combinar varios métodos.

Eliminación con limas rotatorias

Los instrumentos más efectivos y eficientes para extraer

la gutapercha de un conducto previamente tratados son
Fig4. La toma de diferentes angulaciones radiográficas permite
las limas de rotación de niquel titanio de 0,04 y 0,06. En
visualizar conductos secundarios. A.Tratamiento de conductos de
los conductos radiculares poco preparados los instrumen-
O.D 46 de paciente femenino de 13 años al tomar la radiografía
tos deben emplearse con precaución no esta indicado
mesioangulada se identifico conducto DL. B. Prueba de punta de
utilizar estos instrumentos para eliminar la gutapercha
gutapercha de DL, C. Caso terminado
de los conductos que no los aceptan de forma pasiva.
Para reblandecer y engarzar la gutapercha de manera
mecánica, los instrumentos de rotación deben girar a
unas velocidades de 1,200 a 1,500 revoluciones por mi-
nuto. Finalmente la velocidad de rotación seleccionada
debe basarse en la fricción requerida para reblandecer
mecánicamente la gutapercha y llevarla de forma efectiva
en sentido coronal. La eliminación rápida de la gutapercha
facilita la aceptación precoz de disolventes en el conducto
o conductos y la posterior realización de los procedimien-
tos de limpieza y remodelado. 5

Fig 5. Falta Texto

36 Odontología Actual
Eliminación mediante ultrasonido

El sistema de ultrasonido piezoeléctricos constituye una

tecnología útil para eliminar rápidamente la gutapercha.
Los instrumentos activados producen un calos que reblan-
dece la gutapercha. Unos instrumentos de ultrasonido
de diseño especial son transportados hacia el interior
de unos conductos con dimensiones suficientes para Fig. 6. Aparato ultrasónico que facilita la identificación de conduc-
aceptarlos, con lo que la gutapercha se desplazará en tos radiculares estrechos como el MV2 de molares superiores.
dirección coronal, hacia la cámara pulpar. 3

Eliminación mediante calor

Para conseguir el reblandecimiento térmico de la guta-

percha y poder luego extraerla a trozos de los sistemas
radiculares, se ha utilizado una fuente de potencia junto
con instrumentos transportadores térmicos específicos
como el 5004 Touch-N-Heat o System B. El diámetro
transversal del transportador de calor limita su capaci-
dad para encajar un sistema poco preparado o alrededor
de zonas curvas, sin embargo en conducto amplios es
un buen método. La técnica consiste en activar el ins-
trumento hasta que esté al rojo vivo y a continuación
encajarlo en la cara más coronal de la gutapercha. Este
procedimiento continua mientras se sigan extrayendo
fragmentos de gutapercha.

Eliminación mediante instrumentos y calor

Otra forma de eliminar la gutapercha consiste en la uti-

lización de calor y limas Hedström. En este método se
encaja un instrumento caliente en la gutapercha para
reblandecer el material y se retira de inmediato. A conti-
nuación se selecciona una lima H de calibre 35, 40 o 45 y
se enrolla rápida y suavemente en la masa reblandecida.
Cuando la gutapercha se enfría, queda congelada en las
estrías de la lima. En los conductos radiculares pobre-
mente obturados, al retirar la lima es posible eliminar toda
la gutapercha a la vez. Esta técnica es útil en los casos en
que la gutapercha esta más allá del foramen. 3-4

Eliminación con limas y sustancias químicas

Esta opción es la más adecuada en conductos radiculares

pequeños y curvos. La sustancia química de elección es
el cloroformo, con un importante papel para conseguir el
reblandecimiento químico de la gutapercha. Esta técnica
es de tipo secuencial, consiste en llenar la cavidad pulpar
con cloroformo, seleccionar una lima tipo K adecuada y
pinchar suavemente en la gutapercha reblandecida. En el
tercio coronal se utiliza una lima K 10 o 15. La acción de
pinchar y el cloroformo crean un agujero piloto y espacio
suficiente para poder llevar a cabo la utilización seriada
Fig. 7. Eliminación de gutapercha con limas H y fresas Gates
de limas cada vez más grandes y extraer la gutapercha
Glidden (GG). A. Radiografía inicial donde se observa lesión pe-
de esa parte del conducto. Este método se continua hasta
riapical de raíz mesial, conductos mesiales estrechos no instrumen-
que al retirar las limas del conducto ya no se aprecia más
tados y raíz distal con ensanchamiento del espacio del ligamento
gutapercha en el tercio coronal y se repite el procedimien-
periodontal y conducto pobremente instrumentado. B. Se retiro la
to para el tercio medio y apical. (Figura 7).
gutapercha del conducto distal con fresas GG 2,3 y 4 para tercio
medio y cervical, para el tercio apical se usaron limas Hedström de
primera serie. C. Caso terminado la obturación se realizó con guta-
percha convencional con técnica lateral modificada con solventes.

Odontología Actual 37
 ce ser el más efectivo. Por lo que se recomienda utilizar
Eliminación con puntas de papel el cloroformo solo en la parte coronal y media para evitar
y sustancias químicas el contacto con el tejido perirradicular.

Este puede considerarse el paso final en el proceso de Conclusiones

eliminación de gutapercha, consiste en la colocación de
cloroformo en el conducto radicular para luego ser ab- • El tratamiento de conductos radiculares que fracasa
sorbido por puntas de papel. La punta de papel tiene el entre un 10 y un 20% puede estar asociado a diversos
efecto de secado y arrastre de los materiales disueltos en factores, sin embargo todos se resumen en una falta
la periferia. Por ultimo, se irriga con alcohol al 70% y se de limpieza, desinfección y sellado.
seca de nuevo para facilitar la eliminación de los residuos
de gutapercha reblandecidos químicamente. • El retratamiento de conductos radiculares cuando el
primer tratamiento ha fracasado ofrece alternativas
Gates Glidden para lograr corregir errores del primer tratamiento y
obturar tridimensionalmente sin necesidad de realizar
Otro instrumento utilizado para remover gutapercha son una cirugía u otras técnicas más invasivas.
las fresas gates glidden. Hülsmann y col. Encontraron que
era una técnica rápida y segura de remover gutapercha • Hay que conocer las limitaciones, contar con tecno-
del tercio coronal y medio, seguido por limas Hedström logía y conocimientos sobre técnicas y métodos de
más cloroformo y por último las limas H solas. 5-7 instrumentación, tener habilidad para mejorar los
tratamientos de inicio y comunicarle al paciente las
Otro dato importante aportado por Hülsmann es que reti- ventajas, desventajas, pronóstico y en un momento
rar la gutapercha solo con limas H es más tardado que se dado que otras alternativas se pueden tomar.
obtiene una mejor limpieza que con otros métodos.
• Tener siempre en cuenta al realizar el retratamiento
El uso del cloroformo como solvente es controversial. Hay cual fue la causa que pudo provocar el fracaso para
reportes de su toxicidad al estar en contacto con tejidos eliminar el agente causal, y estar en un medio inter-
perirradiculares. Además de ser hepatotóxico y nefro- disciplinario ya que muchas veces requeriremos de
tóxico actualmente se considera carcinogénico. Otros una valoración periodontal y protésica.
solventes que se han utilizado con el mismo propósito son
el halotano, el xilol, el metil cloroformo, tetrahidrofulano,
metileno clorado y otros, sin embargo el cloroformo pare-

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