ORGANOFOSFORADOS

Los compuestos organofosforados (OP) son sustancias orgánicas que tiene una estructura química de
fósforo carbono, que inhiben enzimas con actividad de la acetilcolinesterasa, lo que produce una
acumulación de acetilcolina y como consecuencia una alteración en el impulso nervioso (1). Los
OP se utilizan ampliamente en la agricultura como insecticidas, para el control de [Link] una de las
principales causas accidentales de intoxicación respiratoria.

Estos compuestos son liposolubles y volátiles, características que facilitan su absorción; su toxicidad es variable
(I, II, III), y los efectos farmacológicos varían de acuerdo al grado de toxicidad y vía de entrada en el organismo
(1,2). El cuadro de intoxicación por organofosforados genera un espectro de signos y síntomas característico,
conocido como síndrome colinérgico que se presenta como consecuencia de la excesiva estimulación de los
receptores de acetilcolina, y que se caracteriza principalmente por cambios en el estado de conciencia, debilidad
muscular y excesiva actividad secretora. El manejo oportuno de este síndrome es clave para evitar
complicaciones graves secundarias a la intoxicación e incluso el compromiso de la vida del paciente (3).

Los más usados pertenecen los grupos fosfatos, los fosfanatos y sus derivados azufrados.

Plaguicidas
La FAO (Food and AgricultureOrganization of theUnitedNations) define a un plaguicida como "una sustancia o
mezcla de substancias destinadas a prevenir, destruir o controlar cualquier plaga, incluyendo vectores de
enfermedad humana o animal, especies indeseadas de plantas o animales capaces de causar daños o interferir de
cualquier otra forma con la producción, procesamiento, almacenamiento, transporte o mercado de los alimentos,
otros productos agrícolas, madera y sus derivados o alimentos animales, o que pueden ser administrados a los
animales para el control de insectos, arácnidos u otras plagas en sus organismos"
Clasificación de los Plaguicidas
Las intoxicaciones por insecticidas, entre ellos los organofosforados, hacen parte de la lista de eventos de
notificación obligatoria a nivel nacional. Estas sustancias se pueden clasificar según su toxicidad, su naturaleza
química o su función (6,7).
Clasificación según toxicidad: para su clasificación se tiene en cuenta la dosis letal 50 (DL50), la cual se
define como la cantidad de una sustancia que al ser suministrada a animales de experimentación mata al 50% de
esa población

Clasificación según su naturaleza química: la clasificación de los plaguicidas según su origen químico y sus
características están en la Tabla 3 y pueden ser de origen natural, hasta totalmente sintéticos.

Clasificación según su función:pueden ser insecticidas, fungicidas, herbicidas y rodenticidas (4).

Insecticidas:

● Organoclorados:endrín, aldrín, DDT, lindano, toxafeno

● Organofosforados: paratión, clorpyrifos, diazinon, diclorvos, malation, dimetoato
● Carbamatos: aldicarb, carbofuran, propoxur, carbaril.
● Piretrinas y piretroides:resmetrina, bioresmetrina, aletrina, decametrina, permetrina.
● Otros: ivermectina.

Fungicidas:

● Sales de cobre: oxicloruro de cobre y sulfato de cobre.

● Derivados de la ftalimida:captafol
● Dinitrofenoles: dinitro-orto-cresol
● Dithiocarbamatos: maneb, zineb, mancozeb.

Herbicidas:

● Bipiridilos: paraquat, diquat

● Glifosato

Rodenticidas:

● Inorgánicos: sulfato de tálio, anhídrido arsenioso, fosfuro de aluminio, fosfuro de zinc.

● Orgánicos: anticoagulantes: cumarinas (Warfarina).

Epidemiología

Los reportes de la organización mundial de la salud (OMS) muestran que anualmente a nivel mundial, hay
aproximadamente un millón de intoxicaciones accidentales y dos millones de intoxicaciones provocadas
(suicidios) con insecticidas, de las cuales aproximadamente 200.000 terminan en la muerte (5).

A pesar de que en Colombia las intoxicaciones causadas por plaguicidas representan un importante
problema de salud pública debido a los múltiples usos de estos en los diferentes campos, especialmente a
nivel agrícolas, las estadísticas sobre las intoxicaciones por organofosforados son muy bajas, debido
principalmente a un marcado subregistro en la notificación de las intoxicaciones ocasionadas no sólo por
estos compuestos, sino también por las ocasionadas con otras sustancias (6). En las últimas décadas se han
presentado tres eventos masivos de intoxicación por organofosforados: En el año 1967 en Chiquinquirá,
donde cerca de 500 personas se intoxicaron con metilparatión, de las cuales murieron 63; en 1970 en Puerto
López, cerca de 190 personas se intoxicaron con un organofosforado no determinado, causando la muerte a
siete de ellas; y en Pasto en 1977, 300 personas resultaron intoxicadas con paratión, causando la muerte a
15 de ellas (6).

Según un estudio realizado en diferentes países de Centroamérica, se estima que 3% de los trabajadores
agrícolas que están expuestos a los plaguicidas sufren cada año una intoxicación aguda. La tasa de
incidencia para estas intoxicaciones en la región Centroamericana ha mostrado un progresivo aumento del
riesgo, pasando de tasas de 6,3 por cien mil habitantes en 1992 a 19,5 en el año 2000. Igualmente las tasas
de mortalidad presentan una tendencia al ascenso, pasando de un riesgo de muerte de 0,3 por 100.000
habitantes en 1992 a 2,10 en el año 2000 (8).

De acuerdo con los datos obtenidos a través del Sistema de Vigilancia Epidemiológica en Centroamérica,
los doce plaguicidas que están relacionados con el mayor número de intoxicaciones agudas son: paraquat,
fosfato de aluminio, metil-paratión, metamidofos, monocrotofós, clorpirofós, terbufós, etoprofós,
endosulfan, carbofurán, metomil y aldicarb (8). Estudios epidemiológicos realizados a nivel mundial han
encontrado relación entre la exposición pre y postnatal a pesticidas con el desarrollo de diferentes tipos de
cáncer en niños, muerte fetal, retardo del crecimiento intrauterino, nacimientos pretétminos y defectos al
nacimiento (9).
Fisiopatología

Las intoxicaciones por organofosforados se producen a través de la enzima acetilcolinesterasa en las

terminaciones nerviosas, consiste en inhibir las enzimas colinesterasa de manera irreversible, especialmente
la acetilcolinesterasa (AChE) en las sinapsis y las membranas de los glóbulos rojos, y la butirilcolinesterasa
(BuChE) en el plasma. Esto conduce a la acumulación de acetilcolina y la posterior estimulación de los
receptores colinérgicos en las uniones neuromusculares y en los sistemas nerviosos autónomo y
central, lo cual causa el síndrome clínico (3).Los receptores muscarínicos se pueden encontrar en el Sistema
Nervioso Central (SCN), glándulas exocrinas y en los órganos huecos. Asimismo, los receptores
nicotínicos se encuentran en las neuronas postganglionares tanto del sistema simpático como
parasimpático, la médula y la unión neuromuscular(3,4).Además, los pacientes tienden a desarrollar
espasmo vascular, hipoxia tisular e isquemia inducida por una gran cantidad de ACh, lo que resulta en
la liberación de una gran cantidad de mediadoresinflamatorios y conduce al síndrome de disfunción
orgánica múltiple y al trastorno de microcirculació[Link], la recuperación de una intoxicación por
OP puede tardar de 24 a 48 horas, esto va a depender de la cantidad y del tiempo de exposición al
insecticida, pero puede tener complicaciones neurológicas, cardiacas, respiratorias y físicas

Figura 1. Sinapsis colinérgica

Absorción de los organofosforados: pueden penetrar al organismo por inhalación, ingestión y a través de la
piel intacta, debido a su alta liposolubilidad, característica que hace que pasen las barreras biológicas más fácil,
y por su volatilidad facilitando su inhalación (9,10).

Metabolismo: una vez absorbidos y distribuidos en el organismo, los plaguicidas organofosforados son
metabolizados de acuerdo con la familia a la que pertenezca el compuesto, prinipalmente en el hígado. Una vez
que entran en el organismo poseen una vida media corta en el plasma y un elevado volumen de distribución en
los tejidos (9). Los organofosforados son metabolizados por una serie de enzimas (esterasas, enzimas
microsomales, transferasas) fundamentalmente en el hígado, sufriendo una serie de transformaciones químicas.
Estas transformaciones tienden a aumentar la hidrosolubilidad del plaguicida y por consiguiente facilitan su
excreción, la cual se da a nivel renal (11).
Toxicocinética

Los OP son ésteres, amidas o tioles derivados del ácido fosfórico. La diversidad estructural en su cadena lateral
determina sus propiedades toxicocinéticas y toxicodinámicas

Absorción La absorción de los OP puede ser por vía respiratoria, gastrointestinal, mucosa oral, ocular y a través
de la piel intacta13, debido a que la mayoría de ellos son agentes altamente liposolubles, característica que hace
que pasen las barreras biológicas más fácil, además de su volatilidad facilitando su inhalación 5,17. Al atravesar
fácilmente el epitelio respiratorio18, el inicio de los síntomas es más rápido después de la inhalación. La
absorción dérmica es más lenta, pero puede provocar una toxicidad severa si la exposición se prolonga y puede
ser mayor si el agente es lipofílico y ayudado por el solvente y el emulsificante utilizado en la formulación del
OP

Distribución Una vez que entran en el organismo poseen una vida media corta en el plasma y un elevado
volumen de distribución en órganos y tejidos5 , particularmente en tejido adiposo, hígado y riñón18; alcanzan la
concentración plasmática máxima en 6 horas después de la ingestión19. Varían ampliamente en su solubilidad a
lípidos. Algunos OP son relativamente hidrofílicos con valores de log Kow (log P) <1.0 [por ejemplo, dimetoato
(0.76) y triclorfón (0.51)]; mientras que otros son altamente lipofílicos con altos valores de log Kow [por
ejemplo, clorpirifós (5.05), diclorofentión (5.14) y profenofos (4.56)]. La lipofilia afecta notablemente el
volumen de distribución, la severidad, la duración y el incremento de la toxicidad. La intoxicación con
plaguicidas lipofílicos da como resultado manifestaciones clínicas tempranas y relativamente leves, con
recurrencia de la toxicidad, insuficiencia respiratoria retardada e inhibición prolongada de la colinesterasa
debido a la liberación sostenida a partir de los depósitos en tejido adiposo a la circulación sistémica. La
intoxicación con insecticidas OP hidrofílicos con frecuencia produce una intoxicación relativamente grave con
una resolución rápida si el paciente sobrevive20.

Metabolismo Muchos insecticidas OP son pro tóxicos (es decir, thiones), con una estructura P=S que debe
convertirse en una estructura P=O (u oxon) para obtener una inhibición efectiva de la colinesterasa20. Los OP
thion son activados mediante la oxidación en el hígado por enzimas del sistema citocromo P450 (CYP450) y
monooxigenasas que contienen flavinas. Soman, sarín y otros agentes nerviosos son inherentemente
activos18,20. Los CYP450s responsables y exactos varían según la concentración de OP. Por ejemplo, a bajas
concentraciones, el clorpirifós, el diazinón, el paratión y el malatión se metabolizan y activan in vitro por
CYP1A2 y 2B6. Sin embargo, a concentraciones mayores las cuales pueden producirse por ingesta deliberada o
autolisis, el CYP3A4 se vuelve dominante. Las enzimas CYP450 involucradas en el metabolismo de los oxones
activos a metabolitos inactivos son menos claras. El porcentaje de conversión pueden determinar la velocidad de
inhibición y la velocidad en el inicio de las características clínicas. Sin embargo, esto no parece ser siempre un
paso limitante clave debido a que un thion altamente potente como el paratión, que debe convertirse in vivo a
paraoxon, puede inducir características clínicas, incluyendo coma y paro respiratorio, dentro de los 15 a 30
minutos de la ingestión

Eliminación Algunos OP se eliminan de forma lenta debido al amplio almacenamiento en el tejido adiposo y
para los más lipofílicos puede llevar varios días13. Se degradan y eliminan sin un metabolismo considerable18
aumentando la hidrosolubilidad del OP y por consiguiente facilitan su excreción la cual se da a nivel renal5 .

INFORMACION TOXICOCINETICA: [Link]

Mecanismo de acción:

los organofosforados desarrollan su toxicidad a través de la fosforilación de la enzima acetilcolinesterasa en las

terminaciones nerviosas. Los pesticidas organofosforados reaccionan con la zona esterásica de la enzima
colinesterasa formando una unión estable que si no se rompe mediante el tratamiento, se hace irreversible,
quedando la enzima inhabilitada para su función normal. La pérdida de la función enzimática permite la
acumulación de acetilcolina en las uniones colinérgicas neuroefectoras (efectos muscarínicos), en las uniones
mioneurales del esqueleto y los ganglios autónomos (efectos nicotínicos) y en el sistema nervioso central (SNC)
(11,12).

La acetilcolina es un neurotransmisor que interactúa con dos tipos de receptores postsinápticos (nicotínicos y
muscarínicos), y es responsable de la transmisión fisiológica del impulso nervioso de: a. Las fibras colinérgicas
postganglionares simpáticas y parasimpáticas a las células efectoras (receptores muscarínicos). b. Las neuronas
preganglionares a las postganglionares en los sistemas parasimpáticos y simpáticos (receptores nicotínicos). c.
Los nervios motores al músculo esquelético (receptores nicotínicos). d. Algunas terminaciones nerviosas en
SNC (13). Una vez es liberada y ha interactuado con su receptor, la acetilcolina es destruida mediante la acción
de la enzima acetilcolinesterasa, la cual reacciona con el neurotransmisor hidrolizándolo y produciendo colina y
ácido acético, que entran al pool metabólico presináptico para ser utilizados nuevamente.

Manifestaciones clínicas

La gravedad y el inicio de los síntomas va a depender de una serie de factores como: el agente, la
ruta, la formulación, la cantidad y la duración de la exposición.

Además, las vías de exposición más común son(5):

[Link]: la más rápida, de segundos a minutos.

[Link]: la más usada en intentos de autoeliminación, su efecto es de 30 a 90 minutos.

3.Dérmica: la más lenta, puede tardar hasta 18 horas.

El cuadro de intoxicación aguda genera una serie de síntomas y signos característicos conocidos
como síndrome colinérgico. Se caracteriza principalmente por alteración del estado de conciencia,
debilidad muscular y excesiva actividad secretora. También, se pueden presentar hallazgos neurológicos
que incluyen debilidad en la flexión del cuello, músculo proximal y de la respiración, disminución de los
reflejos tendinosos profundos y anomalías de los nervios craneales (2,6).Entre la literatura actual, una de sus
principales manifestaciones clínicas incluye lesión aguda del miocardio (IAM), insuficiencia respiratoria aguda,
insuficiencia hepática y renal aguda. También se correlaciona con un mayor riesgo de aparición de
enfermedad de Parkinson.

Las intoxicaciones con compuestos organofosforados pueden generar tres cuadros clínicos: la intoxicación
aguda, el síndrome intermedio y una neurotoxicidad tardía. El cuadro de intoxicación aguda genera un conjunto
de signos y síntomas denominados síndrome colinérgico el cual se presenta como consecuencia de la excesiva
estimulación de los receptores de acetilcolina, y que se caracteriza principalmente por cambios en el estado de
conciencia, debilidad muscular y excesiva actividad secretora. La aparición de este cuadro varía entre pocos
minutos hasta doce horas posterior al contacto con el tóxico, dependiendo de la edad del paciente, la cantidad
ingerida y la toxicidad intrínseca del organofosforado (14); en los niños los efectos nicotínicos se observan con
mayor frecuencia que en los adultos (15).

Crisis colinérgica

Entre las características clínicas principales se encuentran lagrimeo, miosis, bradicardia, salivación,
broncoespasmo, micción, emesis y diarrea (4).(Ver nemotécnico de la TABLA 1).Los efectos
nicotínicos son semejantes a los que producen los despolarizantes de succinilcolina como fasciculaciones,
debilidad muscular y parálisis. Además, los síntomas a nivel respiratorio que pueden producir la
muerte son la depresión del centro respiratorio, debilidad neuromuscular, excesivas secreciones
bronquiales y broncoconstricción.

Síndrome intermedio

Tiene una incidencia del 10-40%. Su manifestación está relacionada con la exposición de organofosforados
altamente lipofílicos y con dosis inadecuadas de oximas(2).Las alteraciones neurológicas se pueden
desarrollar de 24 a 96 horas después de la exposició[Link] sus principales manifestaciones clínicas se
encuentran: debilidad en la flexión del cuello, alteraciones de los pares craneales, debilidad de los
reflejos tendinosos, debilidad muscular proximal e insuficiencia respiratoria por debilidad de los
músculos intercostales y diafragma (4).Generalmente, se suele resolver de forma espontánea en 1 a 2
semanas, puede requerir ventilación mecánica y no existe más tratamiento que el soporte.
Polineuropatía tardía inducida por organofosforados

Se produce 3 semanas después de la exposición a organofosforados., implica la inhibición de la esterasa

diana de la neuropatía, la cual es una serina esterasa, que se encuentra a nivel del cerebro, nervios
periféricos, linfocitos (4) Se puede experimentar parestesias dolorosas en patrón de guante o calcetín,
seguidas de polineuropatía motora simétrica caracterizada por debilidad flácida en los miembros
inferiores que puede ascender hasta las extremidades superiores. Los músculos distales son los
más afectados por la neurotoxicidad(7).Los sobrevivientes pueden tener déficits neurológicos
permanentes como una disminución de la memoria, inatención, depresión, psicosis y parkinsonismo.
Se desconoce si estos síntomas están relacionados con la hipoxia o por la neurotoxicidad, pero puede
durar de semanas a años luego de la exposició[Link] gravedad de la intoxicación colinérgica
no está relacionada con el riesgo de desarrollar polineuropatía tardía, por ejemplo: el paratión es
un agente colinérgico potente que no está relacionado con la polineuropatía tardía. Otros como
triortocresilo fosfato producen pocas manifestaciones clínicas, pero están muy involucrado en su desarrollo.

Lesión miocárdica

Las manifestaciones clínicas del daño causado por los pesticidas organofosforados al miocardio
varían entre los pacientes. Incluyen arritmia, insuficiencia cardíaca, shock cardiogénico y muerte súbita(8). Se
desconoce si las arritmias se producen por toxicidad directa o por hipoxia secundaria (9).
Además, se ha visto que el daño inducido por los OP al miocardio humano también se correlaciona con
muchos otros factores, como las formas de exposición, la dosis del pesticida, el intervalo entre la
toma de pesticidas y la visita al mé[Link] lo general no implican una causa importante de mortalidad
asociada a los OP, pero se le deben realizar electrocardiogramas seriados y enzimas cardiacas cada 8-12
horas a los pacientes que se encuentran en una situación crítica (9)

En la tabla 4 se resumen los cuadros clínicos de la intoxicación aguda: efectos muscarínicos, nicotínicos y en el
sistema nervioso central.

El síndrome Intermedio aparece posterior a los efectos agudos, es decir 24 - 48 horas después de la exposición,
pero antes que la neuropatía retardada; se caracteriza por debilidad de los músculos proximales de las
extremidades, flexores del cuello, lengua, faringe y músculos respiratorios, con compromiso de la función
respiratoria, disminución o ausencia de los reflejos miotendinosos y compromiso de pares craneales
(principalmente el sexto). Su incidencia es de 57,1% (14). Algunos estudios han mostrado que el síndrome
intermedio sólo ocurre en pacientes con inhibición prolongada de la acetilcolinesterasa y que la presencia del
síndrome no depende del tipo de agente tóxico involucrado (16). En el país se ha observado que los agentes más
asociados a la aparición de este síndrome son el fentión, dimetoato, monocrotofos y metamidofos (6,7).

La neuropatía retardada se presenta principalmente con los compuestos que contienen flúor; puede niciarse
entre una a cuatro semanas después de la exposición aguda al tóxico. Los posibles mecanismos fisiopatológicos
para su aparición son la inhibición de una enzima axonal conocida como esterasa neurotóxica (NTE) del sistema
nervioso y el incremento del Ca 2+ intracelular por alteración de la enzima calcio-calmomodulina-quinasa II,
produciendo degenraciónaxonal. Se trata de una polineuropatía predominantemente motora, de tipo flácido, pero
también con manifestaciones de tipo sensorial, que afecta a los músculos dístales de las extremidades que se
manifiesta con debilidad ascendente pero de predominio distal, ataxia, hipotrofia muscular, hiporreflexia en
miembros inferiores, calambres, parestesias, dolor neuropático, e hipoestesia; su recuperación puede ser total o
parcial entre 6-12 meses con una adecuada rehabilitación. Dentro de los organofosforados que más se han
asociado se encuentran el leptofox, mipafox, clorpirifox, triclorfón, fentión y diazinón.

Se ha encontrado evidencia sobre la asociación entre exposición crónica a organofosforados y la aparición de

síntomas extrapiramidales y psiquiátricos como psicosis, ansiedad, depresión, alucinaciones y agresividad (17).
En niños se ha demostrado que la intoxicación por organofosforados puede producir trastornos del desarrollo
psicomotor, con alteración de las pruebas neuroconductuales (18).

Diagnóstico

El diagnóstico inicial se realiza con la historia clínica, mediante la sospecha o certeza de la exposición al tóxico,
la vía de absorción y un cuadro clínico compatible. La confirmación diagnóstica debe realizarse idealmente
mediante la medición de la actividad de la colinesterasa. Los niveles de colinesterasa varían de un individuo a
otro, por tal razón se recomienda medir los niveles de esta enzima a las personas que van a estar en contacto con
los compuestos organofosforados, antes de que se inicie la exposición a estas sustancias (19).

Los plaguicidas organofosforados disminuyen la actividad tanto de la colinesterasa plasmática como de la

eritrocitaria; la primera se recupera de forma más rápida (entre 15 a 30 días) y la eritrocitaria entre 0 a 90 días
aproximadamente (20). Es importante tomar en cuenta que la actividad de la colinesterasa plasmática también
puede estar disminuida en pacientes con hepatitis crónica, cirrosis, otras enfermedades hepáticas y en
consumidores de drogas (21).
Existen cuatro tipos de métodos para detección de la actividad de la colinesterasa: el electrométrico, el
colorimétrico, el cinético y el tintométrico (21). Idealmente recomiendan medir la actividad de la
colinesterasaeritrocitaria por el método electrométrico de Michel. Este método mide el ácido producido por la
acción de la acetilcolinesterasa sobre la acetilcolina en términos de cambio de pH en una solución tampón
estándar en una hora. Los valores normales de colinesterasa en sangre total, por este método se han determinado
entre 91-64 opH/hora (14,21). Varios estudios se han diseñado para tratar de determinar la relación entre los
niveles séricos de colinesterasa y la severidad de la intoxicación por organofosforados, concluyéndose que estos
niveles no tienen ningún valor pronóstico (22).

La necesidad de asistencia ventilatoria es un indicador de severidad de la intoxicación; sin embargo, no se pudo

establecer su relación con los niveles séricos de colinesterasa, al igual que la de los requerimientos de atropina
(22). Los valores que se han establecido para determinar la severidad de la intoxicación por el método de
laboratorio de Mitchell son:

● Actividad de la enzima mayor al 75%: Normal

● Actividad de la enzima entre 50% - 75%: intoxicación leve
● Actividad de la enzima entre 25 – 50%: intoxicación moderada
● Actividad de la enzima menor al 25%: intoxicación grave (16,23-25).

Para la identificación de complicaciones se deben realizar otros examenes tales como el hemograma y la
sedimentación globular para observar si hay leucocitosis con neutrofilia; el ionograma completo que incluya
magnesio ya que se puede presentar hiponatremia, hipomagnesemia e hipocalemia; medición del pH y gases
arteriales debido a que se puede encontrar acidosis metabólica; BUN y creatinina debido a la posibilidad de
desarrollar falla renal; AST, ALT, Bilirrubinas y FA por el riesgo de hepatotoxicidad; amilasas séricas ya que se
han descrito casos de pancreatitis hemorrágica; Rx de tórax para descartar la presencia de neumonitis química
y/o broncoaspiración y un electrocardiograma (15,26).

● Colinesterasa plasmática (también conocida como pseudocolinesterasa): Esta enzima se encuentra

principalmente en el plasma sanguíneo y es producida por el hígado. Su función principal es hidrolizar
el éster de colino, un compuesto que se forma durante el metabolismo de las grasas.
● Colinesterasa eritrocitaria (o acetilcolinesterasa): Esta enzima se encuentra en los glóbulos rojos y
en las sinapsis neuronales. Su función es hidrolizar la acetilcolina, un neurotransmisor importante en la
transmisión de los impulsos nerviosos.

¿Es verdadero o falso que en una urgencia no se toma en cuenta la colinesterasa basal?

La afirmación es VERDADERA, pero con matices.

● ¿Por qué no se toma en cuenta la colinesterasa basal en una urgencia?

○ Tiempo: En una urgencia, la prioridad es estabilizar al paciente y determinar la causa de la

intoxicación lo más rápido posible. Realizar una medición de la colinesterasa basal requiere
tiempo y no es un procedimiento inmediato.
○ Información limitada: En muchos casos de urgencia, no se dispone de un historial completo
del paciente, lo que dificulta conocer su nivel basal de colinesterasa.
○ Prioridad de otros exámenes: Existen otros exámenes más urgentes y específicos para
evaluar la intoxicación por organofosforados o carbamatos, como la medición de la actividad
de la colinesterasa en una muestra de sangre fresca.
● ¿Por qué mencionamos "con matices"?

○ Valor diagnóstico: Aunque no sea el primer examen a realizar, la medición de la

colinesterasa basal puede ser útil para confirmar el diagnóstico de intoxicación por
organofosforados o carbamatos y para evaluar la gravedad de la intoxicación a largo plazo.
○ Seguimiento: En pacientes que han recibido tratamiento por intoxicación por
organofosforados o carbamatos, la medición de la colinesterasa basal puede ser útil para
monitorizar la recuperación y evaluar la eficacia del tratamiento.

En resumen:
En una situación de urgencia, la medición de la colinesterasa basal no es la prioridad principal, ya que existen
otros exámenes más rápidos y específicos para evaluar la intoxicación. Sin embargo, esta medición puede ser
útil en ciertas circunstancias para confirmar el diagnóstico y evaluar la evolución del paciente.

Tratamiento

Evaluación inicial y manejo de urgencias

El tratamiento inicial debe enfocarse a asegurar la permeabilidad de la vía aérea y la adecuada función
cardiovascular mediante el algoritmo del ABCDE (27,28). En estos pacientes es esencial una adecuada
aspiración de secreciones. Se debe realizar una descontaminación adecuada según la vía de entrada del tóxico,
ya sea con baño corporal, lavado del cabello, retiro de ropa, uso de carbón activado a dosis convencional y
catártico (29-31).

En los casos de intoxicación por vía cutánea el paciente debe ser lavado con abundante agua y jabón, recordando
que todo el personal médico y de enfermería debe tener las precauciones necesarias para evitar convertirse en
otra víctima de intoxicación (32). En cuanto al lavado gástrico, este no debe retardar la administración del
tratamiento específico; es recomendado solamente en pacientes en quienes se sospeche la presencia de restos
tóxicos en el estómago (ingestión < 2 horas) o en pacientes con intubación orotraqueal para minimizar el riesgo
de broncoaspiración (33).

Manejo Específico

Atropina: El uso de atropina se ha aceptado desde [Link] un inhibidor competitivo de los receptores
muscarínicos tanto del sistema nervioso central y del sistema nervioso periférico, pero no
posee ningún efecto sobre los receptores nicotínicos (2).Aunque se han propuesto múltiples antídotos para
el tratamiento de pacientes intoxicados con OP, solo la atropina que es un antagonista del receptor
muscarínico tiene una clara evidencia de eficacia y un papel indiscutible en el tratamiento (7).Está
indicado para revertir la sintomatología muscarínica como broncorrea, broncoespasmo y edema pulmonar.
Además, tiene la ventaja de que ayuda a controlar las [Link] recomienda la
administración de dosis crecientes. La dosis inicial en adultos es de 2-5 mg IV y en niños 0,05
mg/kg/IV, la cual se puede repetir cada 3-5 minutos hasta que las secreciones ceden. Se debe
continuar con la administración de una infusión deatropina, a iniciarse con 10-20% de la dosis
total requerida para estabilizar al paciente.

Revisar mejor regimen de tratamiento en articulo [Link]

Oximas:

Su principal objetivo es la reversión de los efectos nicotínicos, debilidad muscular y pará[Link]

palidoxinaes un fármaco que se desarrolló en 1950, que reactiva la acetilcolinesterasa inhibida por los
organofosforados. No se debe administrar sin atropina por el riesgo de empeorar los síntomas debido la
oxima inducida [Link] OMS recomienda su administración en bolos, con una dosis inicial
de 30 mg/kg en adultos, 25-50 mg/kg en niños según la gravedad del cuadro clínico (11).Posteriormente,
se debe establecer una infusión de 8mg/kg/h en adultos y 10 a 20 mg/kg/h en niños, que se debe
mantener durante el primer día o hasta que los síntomas de envenenamiento disminuyan (8).Se debe
administrar de forma lenta durante 30 minutos para prevenir la debilidad muscular que es producto de
la inhibición transitoria de acetilcolinesterasa. Además, la administración de forma rápida se ha
asociado con paro cardiaco o [Link] oximas son ampliamente utilizadas y recomendadas, pero con
poca evidenciade efectividad de alta calidad(10). Se requiere un programa de investigación en farmacología
clínica para identificar dosis efectivas de estos antídotos y los subgrupos particulares de pacientes que
podrían beneficiarse de su administración.

actúan mediante la reactivación de la colinesterasa eliminando su grupo fosfato. Idealmente deben ser
empleadas en las primeras seis horas para evitar la unión irreversible entre el tóxico y la colinesterasa (34,35).
Aunque existen diferentes oximas y protocolos de administración, la más empleada es la pralidoxima (amp
1g/20 ml) a una dosis de 25 a 50 mg/kg (1 a 2 g), diluido en 100 cc de solución salina 0,9% para pasar en 30
minutos, seguido de una infusión continua a 8 mg/kg/h por 24 horas (14, 36). Otra alternativa es la
administración de 1 a 2 g por vía IV o IM cada cuatro horas.

Varios estudios han comparado la administración de pralidoxima mediante infusión contínua versus bolos cada
cuatro horas, encontrando que la infusión contínua a 1 g/h por 48 horas después del bolo inicial, se realciona con
una reducción en la dosis requerida de atropina, en la necesidad de intubación al ingreso, y en la duración del
soporte ventilatorio (37,38). Diferentes autores recomiendan reservar el uso de oximas para los pacientes con
intoxicaciones moderadas a severas por organofosforados (39,40). Dentro de sus efectos adversos se ha descrito
hipertensión, náuseas, cefalea, taquicardia, larigoespasmo, hepatotoxicidad. La terapia temprana con oximas
durante las primeras 24 horas de la intoxicación aguda por organofosforados, ha demostrado una disminución en
la incidencia del síndrome intermedio y una recuperación más rápida de los efectos a nivel del sistema nervioso
central (41-43).

Sulfato de magnesio: algunos estudios han mostrado que la administración de este medicamento a una dosis de
4 g/día, se relaciona con una disminución en el número de días de hospitalización y en la rata de mortalidad,
cuando se instaura en forma temprana, sin que se haya encontrado relación con las dosis requeridas de atropina
y oximas (44-46). También se ha empleado para el manejo de la hipertensión y algunos tipos de arritmias que se
pueden presentar durante la intoxicación aguda por organofosforados.

Benzodiazepinas

Las benzodiazepinas se utilizan para prevenir o tratar las convulsiones y reducir las fasciculaciones
(12).Las convulsiones después de una intoxicación por organofosforados se producen por hiperexcitación de
los receptores muscarínicos y posteriormente por hiperexcitación glutaminérgica. Esta es la principal
causa de daño neuronal y muerte(13).La dosis iniciales de 5-10 mg IV cada 5 minutos hasta que paren
las convulsiones. Si no se logra obtener una vía intravenosa se puede considerar como alternativa
midazolam o Lorazepam (4-9).El midazolam tiene una más rápida absorción, mecanismo de acción y
vida útil en comparación con el diazepam. Además, ofrece protección neuro cerebral si se administra tras la
exposición o al inicio de las convulsiones (14).

●Lo nuevo en tratamientoLa medicina tradicional china (MTC) se ha utilizado para el manejo de
intoxicación por OP durante décadas. El ruibarbo, una especie de la familia Polygonaceae en el género
Rheum, es una hierba china ampliamente utilizada, se usa generalmente como laxante y
eliminandotoxinas internas (15).Se ha sugerido que el ruibarbo ejerce actividad antioxidante, de
agregación antiplaquetaria y antiinflamatorio. Por consiguiente, el tratamiento adyuvante con ruibarbo
crudo redujo la dosis total de pralidoxima y atropina en comparación con el tratamiento
habitual. Los resultados indicaron que la dosis de ruibarbo crudo de más de 30 g/día logró una mayor
reducción en la dosis total de atropina (15). Por lo tanto, se sugiere el tratamiento adyuvante en el
manejo de las intoxicaciones por OP. El tratamiento en conjunto con ruibarbo crudo tuvo beneficios
adicionales para reducir la incidencia del síndrome intermedio. Además, hubo menos tasas de
mortalidad (5,24% frente a 9,50%) en los pacientes que habían recibido ruibarbo crudo en
comparación con los controles. Además, de esto, los pacientes redujeron 2.79 días de estadía en el
hospital que aquellos que no recibieron ruibarbo [Link] se han propuesto múltiples antídotos para
el tratamiento de pacientes intoxicados con OP, solo un antídoto, el antagonista del receptor
muscarínico atropina, tiene una clara evidencia de eficacia y un papel indiscutible en el tratamiento (16).

Manejo de complicaciones

Si se presentan convulsiones la primera elección son las benzodiacepinas a dosis usuales. En caso de sindrome
intermedio, se debe realizar intubación orotraqueal y traslado a UCI. Se debe realizar monitorización
electrocardiográfica para el manejo específico de las arritmias. En el caso de intención suicida se recomienda la
valoración por psiquiatría. La valoración del paciente a las 2-4 semanas después de haber sido dado de alta es
importante para evaluar la presencia de signos de neuropatía retardada; para ello se requiere la confirmación
mediante neuroconducciones y electromiografía y el inicio de rehabilitación (47,48).

Pronóstico
La mortalidad en intoxicaciones agudas por organofosforados está entre el 3 y 20% (35). El pronóstico de estos
pacientes depende del tipo de producto involucrado, la cantidad de plaguicida, la vía de absorción y la rapidez
del diagnóstico y la instauración de las medidas terapéuticas (49). De igual forma es importante tener en cuenta
la administración del tratamiento adecuado, pues la recuperación en los 2-4 primeros días es un indicativo de un
buen pronóstico.

Información del Articulo: [Link]

52562010000100009&script=sci_arttext

[Link]

Figura 1
.
Actividad de la acetilcolinesterasa. La parte a) muestra el mecanismo de acción biológica de la enzima
acetilcolinesterasa en estado activo y la parte b), la afectación de este mecanismo cuando la enzima está
inhibida.
Abreviaciones: AChE: acetilcolinesterasa, ACh: neurotransmisor acetilcolina, Ca
+2
: Ion calcio, CoA: enzima
acetiltransferasa, AcCoA: acetil coenzima A, ChAT: enzima colinaacetiltransferasa, ChT: transportador de
colina.
Fuente: Elaboración propia
 Opciones terapéuticas disponibles para el tratamiento de la neuropatía tardía

La neuropatía tardía, una secuela de la intoxicación por organofosforados, presenta desafíos terapéuticos
significativos. Aunque no existe una cura definitiva, existen diversas estrategias enfocadas en aliviar los
síntomas y mejorar la calidad de vida de los pacientes. Estas incluyen:

● Tratamiento sintomático:
○ Manejo del dolor: Se utilizan analgésicos, tanto opioides como no opioides, así como
anticonvulsivantes y antidepresivos que han demostrado eficacia en el dolor neuropático.
○ Fisioterapia: Ejercicios específicos para fortalecer los músculos, mejorar la movilidad y
prevenir contracturas.
○ Terapias ocupacionales: Ayudan a los pacientes a adaptarse a las limitaciones funcionales y
a desarrollar estrategias para realizar las actividades de la vida diaria.
● Tratamiento farmacológico:
○ Anticolinesterásicos: Aunque parezca contradictorio, en algunos casos se utilizan en dosis
bajas para estimular la transmisión neuromuscular.
○ Vitaminas: Especialmente vitaminas del complejo B, que pueden ayudar a mejorar la función
nerviosa.
● Tratamiento complementario:
○ Acupuntura: Puede ayudar a aliviar el dolor y mejorar la función muscular.
○ TENS (estimulación eléctrica nerviosa transcutánea): Puede reducir el dolor al bloquear
las señales de dolor que se envían al cerebro.

Es importante destacar que la elección del tratamiento dependerá de la gravedad de los síntomas, la
extensión de la neuropatía y la respuesta individual del paciente.

CASO CLINICO
INSTITUTO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LOS ANDES FRONTAL DE HISTORIA CLINICA
PSIQUIATRÍA EMERGENCIA

NOMBRES Y APELLIDOS: TRINO ALFONSO RIVAS ROJAS.

Motivo de consulta: "intento de suicidio" TRINO ALFONSO RIVAS ROJAS 32 AÑOS

MASCULINO SOLTERO 23.303.420

MÉRIDA, TOVAR 22-07-1992 PRIMARIA COMPLETA NO APLICA AGRICULTURA

SANTA CRUZ DE MORA, QUEBRADA NEGRA, CASA SIN NUMERO, CERCA DE LA ESCUELA. CATOLICO

14-10-2024

07.00 P. M.

JOSE RIVAS (HERMANO)HILDEMARO RIVAS (HERMANO) 0412-1989922 (HERMANO) 0424-7193701

(HERMANO)

Enfermedad actual: se trata de paciente masculino de 32 años, natural de Tovar, procedente de

Santa Cruz de Mora, no conocido por nuestro servicio, quien refiere inicio de enfermedad actual
hace 10 meses, caracterizado por presentar hipertimia displacentera hacia la tristeza, insomnio
mixto, llanto fácil, ideas sobrevaloradas de minusvalía, desesperanza, ideas de muerte, ideación
suicida estructurada, VP "pensaba inyectarme veneno, o ahorcarme, tengo años así, me mejoro y
vuelve a pasarme", para el día de ayer realiza intento de suicidio, VF "tomo dorsan" (clorpirifos,
órgano fosforado), no especifica dosis, es encontrado a las 5.00 a. m. por familiares en su hogar de
residencia, es llevado a facultativo de Santa Cruz de Mora, donde refieren a este centro, es evaluado
por el servicio de medicina interna quienes ingresan, para el día de hoy es evaluado por nuestro
servicio, se comenta caso con Dra. Stefany Pinto (médico psiquiatra) quien autoriza su ingreso.

Diagnósticos:

Trastorno depresivo recurrente, episodio actual moderado sin síntomas psicóticos.

Neumonitis química por broncoaspiración.

Intoxicación por órgano fosforado (clorpirifo

Clorpirifos:
Nombre químico completo: O,O-dietil O-(3,5,6-tricloro2-piridilo) fosforotioato Nombres comerciales: Pyrinex
48 CE; Clorpirifos 48 Proquimur; Pyriban 48 EC; Kruel 48 EC; Clorpirifos agrin; Ectan; Pyrilan 48 CE;
Chlorban; Clorpirifos tafirel; Pirifos 48 EC; Gea Clorpirifos 48 EC; Pirimic 480; Rainifos; Chlorocil; Clorfos
48; Nanofos; Gensban
Sinónimos: clorpirifos; clorpirifosetilo; clorpirifos etilo; O,Odietil O-3,5,6-tricloro-2- piridinilo fosforotioato;
ácido fosforotioico, O,Odietil O-(3,5,6tricloro-2- piridinil) ester.
Estructura molecular:

El Clorpirifós es un insecticida organofosforado clorado de amplio espectro utilizado tanto a nivel agrícola
como urbano. Es un sólido blanco de apariencia cristalina y de olor fuerte. No se mezcla bien con el agua, de
manera que generalmente se mezcla con líquidos aceitosos antes de ser aplicado a los cultivos o a los animales.
Es utilizado en una variedad de cultivos agrícolas (maíz, soja, alfalfa, naranjas, trigo y nueces) así como en
césped y plantas ornamentales. También se utiliza para controlar plagas en el ámbito de la salud pública,
incluidos los tratamientos para mosquitos, y el control de hormigas de fuego y ciertas especies de garrapatas que
pueden transmitir enfermedades. Es un plaguicida neurotóxico de desarrollo, que actúa inhibiendo la enzima
acetilcolinesterasa, causando envenenamiento por colapso del sistema nervioso del insecto, provocando su
muerte. Esta enzima también está presente en las células nerviosas de los humanos y otros animales. Esto
significa que la neurotoxicidad del Clorpirifós no se limita a los insectos. La exposición en humanos al
Clorpirifós puede provocar varios trastornos del neurodesarrollo. Se ha relacionado con una disminución del
coeficiente intelectual, pérdida de memoria de trabajo, autismo y enfermedad de Parkinson. Los niños son una
población de mayor riesgo, porque sus cerebros están todavía en desarrollo y cualquier alteración neurológica
puede dar lugar a efectos adversos graves para la salud. Existe incertidumbre en cuanto a su potencial
genotóxico, es decir, que puede lesionar el ADN y causar mutaciones que pueden o no desembocar en cáncer.
Los efectos adversos o síntomas graves de intoxicación aparecen a las pocas horas de trabajar con ellos, si
entran al organismo por la piel, los ojos, si son inhalados o ingeridos, e incluso pueden causar la muerte. El
Clorpirifós está catalogado como un plaguicida altamente peligroso (PAP) según el Sistema Global Armonizado
(GHS) por presentar efectos a largo plazo.2 Los PAPs, además de sus efectos tóxicos agudos o crónicos,
plantean riesgos específicos para los niños.
Efectos en la salud
En las personas, la exposición por poco tiempo (un día) a niveles bajos (miligramos) de Clorpirifós puede causar
mareos, fatiga, secreción nasal, lagrimeo, salivación, náusea, molestia intestinal, sudor y cambios en el ritmo
cardíaco. La exposición oral de corta duración a niveles más altos (gramos) de Clorpirifós puede causar
parálisis, convulsiones, desmayos y muerte. Los informes también muestran que la exposición al Clorpirifós por
poco tiempo puede causar debilidad muscular en las personas, semanas después de la desaparición de los
síntomas originales. Otras consecuencias de la exposición al Clorpirifós abarcan cambios de conducta o hábitos
de sueños, cambios de humor y efectos en el sistema nervioso y en los músculos de las extremidades, que
pueden manifestarse a través de sensaciones extrañas como insensibilidad u hormigueo.3 Una característica de
los PAPs es que son posiblemente cancerígenos. Si bien la EPA aún no ha clasificado el Clorpirifós por su
carcinogenicidad, estudios recientes sugieren posibles vínculos con el cáncer de pulmón y de próstata.4 Sumado
a lo anterior, hay que considerar que también se usan hidrocarburos como solventes (debido a la propiedad
lipofílica del Clorpirifós, que hace que se disuelva bien en los hidrocarburos). Entonces el aplicador no solo se
expone a toxicidad por el plaguicida sino además por el solvente, que también ataca al sistema nervioso.

Cómo entra en el cuerpo

El Clorpirifós puede entrar en el cuerpo por ingesta, por inhalación o por contacto con la piel. En caso de ser
ingerido pasa rápidamente de los intestinos al torrente sanguíneo, el cual lo distribuye al resto del cuerpo. Si se
respiran productos en aerosoles o en polvo que lo contienen, entra a los pulmones y pasa rápidamente a la
sangre. Aquí influye la frecuencia respiratoria, cuanto mayor sea, mayor será el ingreso de tóxicos. Es de
destacar que los niños tienen una frecuencia respiratoria más alta que los adultos por lo que tienen más riesgo de
intoxicación. Por otra parte, los adultos que aplican con mochilas o haciendo esfuerzo físico hiperventilan, y van
a inhalar más que uno que esté quieto. Si entra en contacto con la piel, la probabilidad de exposición a niveles
perjudiciales de Clorpirifós por este medio es menor que por la inhalación o vía oral, debido a que la cantidad
que entra por la piel es relativamente pequeña (menos del 3% de lo que estuvo en contacto con la piel). Sin
embargo, la absorción por la piel aumenta cuando hace calor, por la vasodilatación, y generalmente estas
aplicaciones se hacen en verano, así que hay un doble riesgo. La exposición cutánea representa un mayor riesgo
para la salud de los bebés que la de los adultos debido a la textura de la piel de los bebés y debido a que estos, al
gatear o acostarse en áreas que fueron rociadas con esta sustancia, exponen una mayor cantidad de piel al
Clorpirifós. Los bebés que gatean en áreas recientemente fumigadas con Clorpirifós pueden también estar
expuestos a mayores cantidades de esta sustancia por la inhalación de sus vapores. Otro escenario frecuente es
cuando se realizan fumigaciones en viviendas o a nivel urbano, sin tener en cuenta la dirección del viento, y "le
vuela" el producto a la persona que aplica en la cara.
El informe presentado por El Comité de Examen de los Contaminantes Orgánicos Persistentes, en enero de
2022, sobre los Efectos adversos del Clorpirifós, afirma que: “El principal efecto tras la administración oral
repetida de corto a largo plazo de Clorpirifós es la inhibición de la actividad de la acetilcolinesterasa. Hay
posibles pruebas de que el Clorpirifós puede provocar efectos de neurotoxicidad del desarrollo en dosis
inferiores a las que causan la inhibición de la colinesterasa. Varios estudios epidemiológicos y exámenes de las
autoridades reguladoras han relacionado la exposición pre y postnatal al Clorpirifós con alteraciones en la
morfología cerebral, retrasos en las funciones cognitivas y motoras, problemas de atención y temblores. Ello,
sumado a la elevada toxicidad para los mamíferos, indica que la sustancia puede ser perjudicial para la salud
humana. El Clorpirifós presenta una elevada toxicidad para los organismos acuáticos a aproximadamente 0,1
µg/l. Los invertebrados, en especial los crustáceos y los insectos, son los taxones más sensibles de todos los
organismos acuáticos. El Clorpirifós presenta una elevada toxicidad aguda para los vertebrados terrestres,
especialmente para las aves (valor de LD50 de 13,3 mg/kg de peso corporal) y para los artrópodos afectados
incidentalmente, sobre todo los polinizadores. La altísima toxicidad aguda y crónica para una amplia gama de
vertebrados, invertebrados e insectos (incluidas las abejas) indica que la sustancia puede causar daños al medio
ambiente.”9

Toxicocinética y Toxicodinámica

● Absorción: El clorpirifos puede ser absorbido por vía dérmica, respiratoria y gastrointestinal. La
absorción dérmica es especialmente importante en trabajadores agrícolas expuestos.
● Distribución: Una vez absorbido, se distribuye ampliamente en el organismo, acumulándose en tejidos
grasos y órganos como el hígado y los riñones.
● Metabolismo: El clorpirifos es metabolizado en el hígado por enzimas como las oxidasas de función
mixta, dando lugar a metabolitos más polares y menos tóxicos. Sin embargo, algunos de estos
metabolitos también pueden ser tóxicos.
● Excreción: Los metabolitos del clorpirifos se excretan principalmente por la orina.

Mecanismo de Acción

El clorpirifos ejerce su acción tóxica inhibiendo irreversiblemente la enzima acetilcolinesterasa. Esta enzima es
esencial para la degradación de la acetilcolina, un neurotransmisor. Al inhibir la acetilcolinesterasa, el
clorpirifos provoca una acumulación de acetilcolina en la sinapsis, lo que lleva a una estimulación excesiva de
los receptores colinérgicos nicotínicos y muscarínicos.

Intoxicación por Clorpirifos

La intoxicación por clorpirifos puede manifestarse de forma aguda o crónica, dependiendo de la dosis y la vía de
exposición.
Signos y Síntomas

Los síntomas de la intoxicación aguda por clorpirifos se dividen en dos fases:

● Fase colinérgica: Miosis, salivación, sudoración, bradicardia, broncoespasmo, diarrea, náuseas,

vómitos, debilidad muscular, fasciculaciones y parálisis.
● Fase nicotínica: Taquicardia, hipertensión, midriasis y estimulación del sistema nervioso central.

En casos graves, la intoxicación puede llevar al coma y a la muerte por parálisis respiratoria.

¿Por qué se realiza un ECG?

El electrocardiograma (ECG) es una prueba fundamental en el diagnóstico y seguimiento de la intoxicación por

organofosforados como el clorpirifos. Esto se debe a que:

● Arritmias cardiacas: La estimulación excesiva del sistema nervioso parasimpático puede provocar
bradicardia sinusal, bloqueo auriculoventricular y otras arritmias.
● Isquemia miocárdica: En casos graves, la hipoxia y el desequilibrio electrolítico pueden conducir a
isquemia miocárdica y daño miocárdico.

El ECG permite detectar tempranamente estas alteraciones cardiacas y orientar el tratamiento.

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