FUNDACION SIKUASO IPS-I
CÓDIGO: APG-01
NIT 900.765.005-4
VERSIÓN: 01
APGAR FAMILIAR FECHA: 15/08/2019
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CUESTIONARIO PARA LA EVALUACIÓN DE LA
FUNCIONALIDAD DE LA FAMILIA
FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DD MM AÑO
18 03 2023
DATOS GENERALES DEL USUARIO O PACIENTE
APELLIDOS BARRETO NOMBRES VICMARY PAOLA
TIPO DE ID No. DOCUMENTO IDENTIFICACION
PT APGAR FAMILIAR 20 PTS NORMAL. 6333221
TELEFONO 3124280557 CIUDAD / MUNICIPIO/ DEPARTAMENTO ARAUCA
CASI ALGUNAS CASI
PREGUNTAS NUNCA NUNCA VECES SIEMPRE SIEMPRE
Me satisface la ayuda que recibo de mi
familia ✔
Me satisface la participación que mi familia
brinda y permite. ✔
Me satisface como mi familia acepta y apoya
mi deseo de emprender nuevas actividades. ✔
Me satisface como mi familia expresa
afectos y responde a mis emociones
como rabia, tristeza y amor
✔
Me satisface como compartimos en
✔
familia:
El tiempo para estar juntos
Los espacios de la casa
El dinero
APGAR FAMILIAR PARA USO EN NIÑOS
CASI ALGUNAS CASI
PREGUNTA
SIEMPRE VECES NUNCA
Cuando algo me preocupa, puedo pedir ayuda a mi
familia.
Me gusta la manera como mi familia habla y comparte
los problemas conmigo.
Me gusta como mi familia me permite hacer cosas
nuevas que quiero hacer
Me gusta lo que mi familia hace cuando estoy triste,
feliz, molesto, etc.
Me gusta como mi familia y yo compartimos tiempos
juntos.
Para el registro de los datos el APGAR familiar el cuestionario debe ser entregado a cada paciente
para que responda a las preguntas planteadas en el mismo en forma personal, excepto a aquellas
que no sepan leer, caso en el cual el entrevistador aplicará el test. Para cada pregunta se debe
marcar solo una X. Debe ser respondido de forma personal (auto administrado idealmente).
FUNDACION SIKUASO IPS-I
CÓDIGO: APG-01
NIT 900.765.005-4
VERSIÓN: 01
APGAR FAMILIAR FECHA: 15/08/2019
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Cada una de las respuestas tiene un puntaje que va entre los 0 y 4 puntos, de acuerdo a la siguiente
calificación:
0: Nunca
1: Casi nunca
2: Algunas veces
3. Casi siempre
4: Siempre.
Interpretación del puntaje:
Normal: 17-20puntos
Disfunción leve: 16-13 puntos.
Disfunción moderada: 12-10 puntos
Disfunción severa: menor o igual a 9
INFORMACION DE LA VALORACION
FECHA 18/03/2022
NOMBRE DEL
AGENTE DE SALUD
MENTAL FIRMA Y
SELLO
ACCION DESARROLLADA
APGAR FAMILIAR 20 PTS NORMAL.
