CERTIFICADO DE APTITUD MÉDICO OCUPACIONAL

EXAMEN PREOCUPACIONAL

GRUPO SANGUINEO: O CODIGO:

FACTOR: POSITIVO 75689514

CERTIFICA QUE EL Sr. (a):

Apellidos y Nombres BUTRON CAUSO, RODRIGO ALBERTO

Documento de identidad 75689514 Edad 25 años Genero MASCULINO

Puesto de trabajo OPERARIO

Tipo de EMO PREOCUPACIONAL

Empresa TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC

Proyecto

Restricciones
APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula X

NO APTO
Para el puesto en el que trabaja o postula

APTO CON RESTRICCIÓN

Para el puesto en el que trabaja o postula

Recomendaciones
1. SE RECOMIENDA USO DE LENTES CORRECTORES

FECHA: 07/09/2024 Sello y Firma del Médico que CERTIFICA

X Musculoesqueletico X Evaluación Psicológica

X Test De habilidades Sociales X Escala Del Maslach Burnout Inventory
X Inventario clínico multiaxial de Millon II X Tórax OIT
X Electrocardiograma X Agudeza visual
X Evaluación Oftalmológica X Visión de Profundidad
X Evaluacion Optometrica X Test de Schimer
X Campo Visual X Ishihara
X Audiometria X Examen Completo de Orina
X Hemograma Completo X Grupo Sanguíneo y Factor RH
X Glucosa X Triglicéridos
X Colesterol Total X Trabajos estructurales en alturas > 1.8 mts
X Anexo 16 A X Evaluación médica
 INFORME MÉDICO OCUPACIONAL
EMPRESA: TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC ID / DNI: 75689514
APELLIDO Y NOMBRES: BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO EDAD: 25 años
PUESTO OPERARIO SEXO: Masculino
FECHA DE EXAMEN: 07-09-2024 N° HC: 75689514
TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL

Peso: 65 kg Talla: 1.67 m IMC: 23.31 Kg/.m2 PA: 108 / 83 mmHg Cintura: 76 cm
Cadera: 92 cm ICC: 0.83 cm FC: 63 min FR: 20 min T°.: Afebril °C

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

RESULTADO DE EXÁMENES
EXAMEN MÉDICO SIN HALLAZGOS ENCONTRADOS
MUSCULOESQUELÉTICO PERSONA SANA SEGUN PARAMETROS EVALUADOS.
AUDIOMETRÍA NORMOACUSIA
OFTALMOLOGÍA AMETROPIA LEVE NO CORREGIDA.
RAYOS X DE TORAX RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL; ;
EVALUACIÓN EKG: EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES.
PSICOLOGÍA APTO PSICOLÓGICAMENTE
ALTURA ESTRUCTURAL APTO
ANEXO 16A APTO

EXÁMENES DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES

CONCLUSIONES
DENTRO DE LIMITES NORMALES (IMC: 23.31)
H52.4 AMETROPIA LEVE NO CORREGIDA
NORMOACUSIA
EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL
APTITUD
APTO
NO APTO
APTO CON RESTRICCIONES
OBSERVACIONES
RECOMENDACIONES
- SE RECOMIENDA USO DE LENTES CORRECTORES

RESTRICCIONES

FIRMA DEL TRABAJADOR FIRMA DEL MÉDICO

 Anexo N° 02
HISTORIA CLÍNICA MÉDICA OCUPACIONAL
Nº Ficha Médica: 75689514 Fecha: 07-09-2024
Tipo de evaluación Pre Ocupacional X Periódico Retiro Otros
Lugar del examen Departamento: AMAZONAS Provincia: CHACHAPOYAS Distrito: CHACHAPOYAS
I. DATOS DE LA EMPRESA
Razón Social: TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC
Actividad Económica:
JR. JR. SAENZ PE?A MZ. N1 LOTE 26 SAN JUAN DE
Dirección fiscal: URB. MARISCAL CACERES Dto: LURIGANCHO Prv: LIMA Dpto: LIMA
Lugar del Trabajo: JR. JR. SAENZ PE?A MZ. N1 LOTE 26 URB. MARISCAL CACERES
Puesto actual o al que postula: OPERARIO Área: OPERARIO
II FILIACIÓN DEL TRABAJADOR
Apellidos y Nombres: BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO
Fecha de Nacimiento: 24/10/1998 Edad: 25 años Sexo: M
Documento Identidad: 75689514 Estado Civil: SOLTERO
Domicilio Actual: AV. ALONSO DE ALVARADO 1023 - -
RODRÍGUEZ
Distrito: SAN NICOLÁS Provincia: DE MENDOZA Departamento: AMAZONAS
Residencia en Lugar de Trabajo: NO Tiempo:
ESSALUD EPS SCTR SIS OTRO NIEGA X
Grado de Instrucción: SECUNDARIA COMPLETA Ocupación: OPERARIO
Teléfono: 921960945 Correo Electrónico:
Nº Total Hijos vivos: 01 N° Dependientes: 01
III. ANTECEDENTES OCUPACIONALES
EMPRESA ÁREA DE TRABAJO PUESTO FECHA TIEMPO ALTITUD EXPOSICIÓN Hrs/dia Usó EPP
TERMO
CHILLERS AIR I: Ago / 2023 1 AÑO y Hasta 2500 botas, lentes,
CONDITIONED INSTALACIONES OPERARIO F: Set / 2024 1 MES msnm Polvo; Ruido 8.6 casco, ropa
SAC
I:
F:
I:
F:
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGIAS
IMA - Alergias - Tifoidea - Enf. Psiquiat.- - Fracturas - NIEGA
HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares - Obesidad -
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid -
ETS - Hepatitis AB - Convulsiones - Enf.Pulmon - Intoxicac - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
VIH - Hernias - Gastritis - Alt. en Piel - Cirugias - FECHA QUE TUVO TBC
TEC - Lumbalgias - Ulceras - Tendinitis - Otros - COMPLETO TRATAMIENTO?
OBSERVACIONES:

V. ABSENTISMO (Asociado a trabajo o no)

Enfermedad o Accidente Asociado al trabajo Año Dias de descanso

Si No
NIEGA X

NIEGA X

VI. HÁBITOS NOCIVOS

Tipo Cantidad Frecuencia

Alcohol CERVEZA POCO
Tabaco NO
Drogas NO
Medicamentos NO
PACIENTE BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO HC Nº 75689514

VII - ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre Niega Hnos Niega

Madre Niega Hijos Niega

Conyuge Niega

VIII - EVALUACIÓN MÉDICA

Sintomas:

Examen Clínico, Talla(m) 1.67 Peso(Kg) 65 IMC 23.31 Per. Abd.:82 cm PAS 108 mmHg
Antropometría,
Func. vitales FC X' 63 FR X' 20 T ºC Afebril FUR PAD 83 mmHg

Ectoscopía: Normal

Estado Mental: lotep

EXAMEN FÍSICO
VISIÓN DE
SIN CORREGIR CORREGIDA
AGUDEZA VISUAL PROFUNDIDAD

OJOS Y OD OI OD OI VISIÓN DE COLORES NORMAL

ANEXOS VISIÓN DE LEJOS 20/25 20/25 FONDO DE OJO NORMAL
EXAMEN CLINICO
VISIÓN DE CERCA 20/20 20/20 EXTERNO:

Sin Hallazgos DESCRIPCIÓN DE ALTERACIONES

Piel X

Cabeza X

Oidos X

Nariz X

Boca X

Faringe X

Cuello X

Ap. Respiratorio X

Ap. Cardiovascular X

Ap. Digest / Abdomen X

Ap. G-U / Pelvis X

Miembros superiores X

Miembros inferiores X

Sistema Nervioso X

Sistema Linfatico X

Sist. Osteomuscular X

Columna X
OBSERVACIÓN
PACIENTE BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO HC Nº 75689514
IX - CONCLUSIONES DE EVALUACIÓN PSICOLÓGICA
APTO PSICOLÓGICAMENTE

X - CONCLUSIONES DE RADIOGRAFÍA DE TORAX

OIT: RADIOGRAFIA DE TORAX INFORME: EL ESTUDIO EN INCIDENCIA POSTERO-ANTERIOR MUESTRA: -PULMONES: SE OBSERVA ADECUADA
RADIOTRANSPARENCIA PULMONAR. -SILUETA CARDIOVASCULAR: SILUETA CARDIACA CONSERVADA, BOTÓN AÓRTICO DE MORFOLOGÍA
CONSERVADA. TRÁQUEA CENTRAL. -SENOS COSTOFRÉNICOS: LIBRES -ESTRUCTURAS ÓSEAS EVALUADAS NO MUESTRAN TRAZOS DE
FRACTURA. -PARTES BLANDAS DENTRO DE PARÁMETROS CONSERVADOS. CONCLUSIÓN RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL
XI - HALLAZGOS DE LABORATORIO
DENTRO DE LÍMITES NORMALES

XII - CONCLUSIONES DE AUDIOMETRIA

NORMOACUSIA

XIII - CONCLUSIONES DE ESPIROMETRÍA

EXAMEN NO SOLICITADO

XIV - OTRAS CONCLUSIONES

1- EXAMEN VISUAL: AMETROPIA LEVE NO CORREGIDA
2- MUSCULOESQUELÉTICO: PERSONA SANA SEGUN PARAMETROS EVALUADOS
3- ELECTROCARDIOGRAMA: EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
4- ALTURA ESTRUCTURAL: APTO
5- IMC: 23.31 Kg/m2
6- PRESIÓN ARTERIAL: 108 / 83 mmHg
7- ANEXO 16A: APTO
NOTA:

XV - DIAGNÓSTICO MÉDICO OCUPACIONAL/CONCLUSIONES P D R CIE-10

1
2
3
4
OTROS DIAGNÓSTICOS
1 DENTRO DE LIMITES NORMALES (IMC: 23.31) X
2 AMETROPIA LEVE NO CORREGIDA X H52.4
3 NORMOACUSIA X
4 EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES X
5 RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL X
APTITUD

APTO X APTO CON RESTRICCIONES NO APTO

XVII - RECOMENDACIONES/RESTRICCIONES
- SE RECOMIENDA USO DE LENTES CORRECTORES
MÉDICO EVALUADOR

Dr.(a) Ebert Jhon Bellido Mendoza

FECHA: 07-09-2024

Huella Digital y Firma del Paciente (con la cual declara que la información declarada es veraz)
 DECLARACIÓN JURADA DE DATOS MÉDICOS Y ANTECEDENTES
EMPRESA: TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC FECHA: 07-09-2024

Yo: BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO de 25 años de edad, con

DNI: 75689514 declaro que toda la información proporcionada en esta declaración jurada es verdadera no habiendo omitido
ningún dato voluntariamente.

1- RIESGOS LABORALES RELACIONADOS AL PUESTO DE TRABAJO Tipo de Examen PREOCUPACIONAL

Tipo de labor 10 MESES
Horas/día,
Ruido X Vibraciones Temperatura Químicos Expuesto 8/6
Polvo X Altura Estruc. Cancerígenos Posturas Uso de EPP si
Cargas Altura msnm Biológicos Eléctricos Restricciones Médicas:

Otros:

2- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OCUPACIONALES

Presuntas Enfermedades relacionadas al trabajo que declara

NIEGA Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Fecha: ¿Recibio tratamiento? Días de descanso
Presuntos Accidentes que declara haber padecido:
NIEGA Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso
Fecha: ¿Dejo incapacidad? Días de descanso

3- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES CIRUGÍAS

IMA - Alérgias - Tifoidea - Enf. Psiquiat. - Fracturas - NIEGA

HTA - Asma - Neoplasias - Enf. Cardiov. - Anemia -
ACV - Bronquitis - Quemaduras - Enf. Oculares. - Obesidad -
TBC - Diabetes - Discopatias - Enf. Reumat. - Dislipid. -
ETS - Hepatitis - Convulsiones - Enf. Pulmonares. - Intoxicac. -
VIH - Hernias - Gastritis - Alter. de la Piel - Amputación - SOLO SI TUVO TUBERCULOSIS
FECHA QUE TUVO
TEC - Lumbalgias - Úlceras - Tendinitis - Sordera - TBC
¿COMPLETO
Fobias - Vertigos - Migrañas - Onicomicosis - Otros - TRATAMIENTO? Si No

OBSERVACIONES:

4- HÁBITOS NOCIVOS
Tipo Cantidad Frecuencia
Alcohol CERVEZA POCO
Tabaco NO NO NO
Drogas NO NO NO
Medic. NO

5- ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILIARES

Padre NO REFIERE Hnos NO REFIERE

Madre NO REFIERE Hijos NO REFIERE

Conyuge NO REFIERE

6- OTRAS OBSERVACIONES

* Toda la información que he proporcionado es verdadera, no habiendo omitido ningún dato voluntariamente.
 HISTORIA OCUPACIONAL

Apellidos y Nombres: BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO N° Documento: 75689514 Fecha Nacimiento: 24/10/1998 Sexo: MASCULINO

Lugar de Nacimiento: Puente Piedra - Lima - Lima Lugar de procedencia: San Nicolás - Rodríguez de Mendoza - Amazonas

Ocupación Tiempo de Trabajo Peligros / Uso EPP

Fecha de Actividades de la
Empresas Altitud Área de Trabajo Agentes
Inicio Empresa Subsuelo Superficie Ocupacionales Tipo EPP
TERMO CHILLERS AIR Hasta 2500 1 AÑO y 1 botas, lentes,
Ago / 2023 INSTALACIONES INSTALACIONES OPERARIO Polvo; Ruido
CONDITIONED SAC msnm MES casco, ropa

2024 09 07

Año Mes Día Firma del Trabajador p. Médico del Trabajo

Nombres y apellidos: RODRIGO ALBERTO BUTRON CAUSO Historia clínica: 75689514

 EVALUACIÓN OSTEOMUSCULAR
APELLIDOS Y NOMBRES: BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO
FECHA: 07-09-2024

Aptitud de Espalda Excelente: 1 Promedio: 2 Regular: 3 Pobre: 4 Ptos Observaciones

FLEXIBILIDAD
FUERZA 1 normal
ABDOMEN

CADERA 1 normal

MUSLO 1 normal

ABDOMEN
1 normal
LATERAL

TOTAL 4
Rangos Articulares Óptimo: 1 Limitado: 2 Muy Limitado: 3 Ptos Dolor contra resistencia SI / NO
Abeducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 180º)

Aducción de
hombro (Normal 0º 1 NO
- 80º)

Rotación externa
1 NO
(Normal 0º-90º)

Rotación interna de
1 NO
hombro

Observaciones: TOTAL 4

FUERZA MUSCULAR: Conservada

*En ptos. colocar el grado que corresponde a la capacidad del paciente.

** Repetir cada movimiento contra resistencia leve o moderada y evaluar fortaleza y presencia de dolor.

FIRMA Y SELLO DEL MÉDICO

FIRMA Y HUELLA DEL TRABAJADOR
EVALUADOR

Nombres y apellidos: RODRIGO ALBERTO BUTRON CAUSO Historia clínica: 75689514

 EVALUACIÓN OFTALMOLÓGICA
APELLIDOS Y NOMBRES BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO DNI 75689514 HC N° 75689514
EMPRESA TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC SEXO M EDAD 25
PUESTO DE TRABAJO OPERARIO TIEMPO DE TRABAJO 10 MESES
FECHA DE EXAMEN 07-09-2024 TIPO DE EXAMEN PREOCUPACIONAL

ANTECEDENTES CON REPERCUSION OFTALMOLÓGICA:

Catarata - Hipertensión - Traumatismo Ocular -

Glaucoma - Diabetes - Otros: -

EXAMEN CLINICO EXTERNO

O.D. O.I.
N AN N AN
X - X - Párpado
X - X - Conjuntiva
X - X - Córnea
X - X - Iris.
X - X - Cristalino.
X - X - Movimientos Oculares
AGUDEZA VISUAL
Uso de correctores SI - NO X

SC CC
O.D. 20/25 -
Lejos
O.I, 20/25 -
O.D. 20/20 -
Cerca
O.I. 20/20 -
Visión Binocular -

VISIÓN DE COLORES
TEST DE ISHIHARA Normal Anormal OBSERVACIÓN:
X - -

VISIÓN DE PROFUNDIDAD
Normal Anormal Porcentaje
X - -

ENFERMEDADES OCULARES: NINGUNA

VISIÓN ESTEREOSCOPIA
Normal Anormal OBSERVACIÓN:
X - -

REFLEJOS PUPILARES
Ojo Derecho: PRESENTES
Ojo izquierdo: PRESENTES
FONDO DE OJO: NORMAL
CONCLUSIONES:
1 - AMETROPIA LEVE NO CORREGIDA
RECOMENDACIONES
1 - SE RECOMIENDA USO DE LENTES CORRECTORES

FIRMA DEL MÉDICO

 EVALUACIÓN CARDIOVASCULAR

APELLIDOS Y NOMBRES: BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO

EDAD: 25 AÑOS FECHA: 07-09-2024
TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED
EMPRESA: DESTINO:
SAC

ANTEC. CARDIOVASCULARES: (marque con un aspa) SI NO

ESPECIFICAR:

SINTOMAS: (marque con un aspa) SI NO

ESPECIFICAR:

EXAMEN CARDIOLÓGICO P.A. 108 / 83 mmHg

RITMO RITMO SINUSAL F.C. 63 INT. PR:

INT. QRS: INT. QT:
ONDA P: NORMAL ONDA Q: NORMAL
ONDA R: NORMAL ONDA S: NORMAL
ONDA T: NORMAL ONDA U: NORMAL
SEGM. ST: NORMAL EJE QRS:

CONCLUSIONES: Normal Anormal

DIAGNÓSTICO(S):
EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES

RECOMENDACIONES:

(Adjuntar aqui Electrocardiograma)

Sello y firma del Médico Cardiológico

Nombres y apellidos: RODRIGO ALBERTO BUTRON CAUSO Historia clínica: 75689514

 INFORME ELECTROCARDIOGRAMA

APELLIDOS Y NOMBRES: BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO DNI: 75689514 HC Nº: 75689514
TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED
EMPRESA: SEXO: MASCULINO EDAD: 25 AÑOS
SAC
PUESTO DE TRABAJO: OPERARIO EXAMEN: PREOCUPACIONAL

CONCLUSIÓN
EKG DENTRO DE PARAMETROS NORMALES
RECOMENDACIONES

FIRMA DEL MÉDICO

 INFORME RADIOGRÁFICO CON METODOLOGÍA OIT-2000
PLACA N° HCL 75689514 Lector
Nombre BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO Edad 25 años
07 09 2024 07 09 2024
Fecha de lectura Fecha de radiografía
Dia Mes Año Dia Mes Año
1 Buena X 1 Sobreexposición 5 Escapulas

I. Calidad 2 Aceptable 2 Subexposición 6 Artefacto

Causas
Radiográfica 3 Baja Calidad 3 Posición centrado 7 Otros
4 Inaceptable 4 Inspiración Insuficiente
Comentario sobre
defectos Técnicos
II.ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS (si NO hay anormalidades pase a III A.Pleurales)
2.2. Porfusión (opacidad pequeñas) 2.3. Forma y Tamaño (Consulte las 2.4. Opacidades
2.1. Zonas Afectadas
(escala de 12 puntos) (Consulte las radiografías estándar; se requieren Grandes (Marque 0 si
(marque TODAS las zonas
radiografías estándar; marque la dos simbolos; marque un primario y no hay ninguna o
afectadas)
subcategoría) secundario) marque A, B o C)
Der. Izq. 0/- 0/0 0/1 Primaria Secundaria 0
Superior 1/0 1/1 1/2 p s p s A
Medio 2/1 2/2 2/3 q t q t B
Inferior 3/2 3/3 3/+ r u r u C
III.ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a símbolos) SI X NO
3.1 Placas Pleurales (0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Extensión (pared Torácica; combinada para Ancho (opcional)
placas de perfil y de frente) (ancho minimo exigido : 3 mm)
Sitio 1 < 1/4 de la pared lateral del tórax a De 3 a 5 mm
Calcificación Entre 1/4 y 1/2 de la pared lateral del
(Marque) las casillas 2 b De 5 a 10 mm
(marque) tórax
adecuadas
3 > 1/2 de la pared lateral del tórax c Mayor a 10 mm
0 D 0 I D I
Perfil 0 D I 0 D I 1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
Diafragma 0 D I 0 D I
Otro(s) sitio(s) 0 D I 0 D I
Obliteración del Anguno Costofrenico 0 D I
3.2 Engrosamiento Difuso de la Pleura(0=Ninguna, D=Hemitórax derecho; I=Hemitórax izquierdo)
Pared Toraxica Calcificación Extensión Ancho
De perfil 0 D I 0 D I 0 D 0 I D I
1 2 3 1 2 3 a b c a b c
De frente 0 D I 0 D I
IV. SIMBOLOS * SI X NO
(Rodee con un círculo la respuesta adecuada; si rodea od, escriba a continuación un COMENTARIO)
aa at ax bu ca cg cn co cp cv di ef em es
od
fr hi ho id ih kl me pa pb pi px ra rp tb

COMENTARIOS RADIOGRAFIA DE TORAX

INFORME:
El estudio en incidencia postero-anterior muestra:
-Pulmones: Se observa adecuada radiotransparencia pulmonar.
-Silueta Cardiovascular: Silueta cardiaca conservada, botón aórtico de morfología conservada. Tráquea central.
-Senos costofrénicos: Libres
-Estructuras óseas evaluadas no muestran trazos de fractura.
-Partes blandas dentro de parámetros conservados.
CONCLUSIÓN
RADIOGRAFÍA DE TORAX NORMAL

Firma y sello del médico

 ADJUNTO
APELLIDOS Y NOMBRES : BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO

EDAD : 25 años

FECHA : 07-09-2024

EMPRESA : TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC

 INFORME DE AUDIOMETRÍA
Apellidos y Nombres BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO Edad 25 Fecha 07-09-2024
TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED INVENTIS PICCOLO
Empresa SAC Doc. Identidad / DNI 75689514 Audimetro SPEECH
Ocupación OPERARIO Sexo Masculino Cal. Anual 04-09-2023
Puesto OPERARIO Tipo de evaluación PREOCUPACIONAL Marca P&Z
Modelo diapasón

ANTECEDENTES RELACIONADOS SINTOM. ACTUALES TRABAJO ANTERIOR TRABAJO ACTUAL

Consumo de tabaco NO Hipoacusia NO Expuesto a ruido SI Expuesto a ruido SI

Exposic. a Quimicos NO Otalgia NO horas/día expuesto 8/6 horas/día expuesto 8/6
RUIDO RUIDO
Servicio militar NO Zumbidos NO Apreciacion del ruido Apreciacion del ruido
MODERADO MODERADO
Hobbies con ruido NO Mareos NO Uso Tapones SI Usa Tapones SI
Uso de ototoxicos NO Otitis NO Uso Orejeras SI Usa Orejeras SI
CONTINUA
1 AÑO Y 1
infección al oído NO Resfrío NO Tiempo de trabajo Tiempo de trabajo EN
MES LABORES
OTOSCOPÍA
Oído Derecho: CAE NLORMAL
Oído Izquierdo: CAE NLORMAL
AUDIOMETRÍA DE TONOS PUROS

Oído derecho Oído izquierdo

Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 250 500 1000 2000 3000 4000 6000 8000
OD 15 10 15 25 25 20 25 20 VIA AÈREA OI 10 10 15 20 20 25 25 25

OD OI
VIA OSEA

( AUDIOGRAMA PARA TAMIZAJE AUDITIVO Y SEGUIMIENTO, NO REPRESENTA DIAGNOSTICO CONFIRMATORIO, NI DE ENFERMEDAD

PROFESIONAL)
INTERPRETACIÓN AUDIOMETRÍCA BASADA EN LA CLASIFICACIÓN CON METODO KLOCKHOFF MODIFICADA:
CONCLUSIONES:
NORMOACUSIA
RECOMENDACIONES
OÍDO DER - PROMEDIO 2K 3K 4K O. DERECHO - PROMEDIO 500 1K 2k 16.67
OÍDO IZQ - PROMEDIO 2K 3K 4K

OÍDO DER - PROMEDIO 500 1K 2K O. IZQUIERDO - PROMEDIO 500 1K 2k 15.00

3K
PARA CRITERIOS DE APTITUD EN CONDUCTORES
OÍDO IZQ - PROMEDIO 500 1K 2K 3K SEGÚN
RD 13674-2007

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA

FIRMA Y SELLO DEL MEDICO
AUDIOMETRÍA

RECOMENDACIONES: REF CRITERIA: AAO-HNS / NIOSH / OSHA / CAOHC / MSHA / GEMO 003
NOTA: Audiometrias alteradas (STS) deben confirmarse (ORL) en los siguientes 30 días, según Guia Minsa y AAO-HNS
 INFORME DE LABORATORIO
FECHA : 07-09-2024 SEXO : MASCULINO

NOMBRE : BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO

EDAD : 25 años

EMPRESA : TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC

PUESTO : OPERARIO

HEMATOLOGÍA

RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.

HEMOGRAMA COMPLETO
Hemograma NORMAL
Recuento de leucocitos 5.810 109/L 4.000 - 10.000
Recuento de hematíes 5.480 12 3.500 - 5.500
10 /L
Recuento de plaquetas 182.000 9 150.000 - 450.000
10 /L
Varones: 13.0 - 16.0
Hemoglobina 17.82 g/Dl
Mujeres: 12.0 - 15.0
Varones: 39 - 50
Hematocrito 54.0 %
Mujeres: 36.0 - 45.0
VCM 98.6 fl 80.0 - 100.0
HCM 31.8 pg 27.0 - 32.0
CHCM 34.2 g/L 320 - 360
RDW-CV 13.7 % 11.5 - 14.5
RDW-SD 45.5 fl 35.0 - 56.0
VPM 7.9 fl 7.0 - 11.0

FORMULA LEUCOCITARIA (RELATIVA)

Abastonados 00 % 00 - 05
Segmentados 51 % 55-65
Eosinofilos 00 % 00 - 05
Basófilos 00 % 00 - 01
Monocitos 06 % 04 - 08
Linfocitos 43 % 25 - 35

FORMULA LEUCOCITARIA (ABSOLUTA)

Abastonados /mm3 150.0 - 400.0
Segmentados 3 3000.0 - 5000.0
/mm
Eosinófilos 3 20.0 - 350.0
/mm
Basófilos /mm3 10.0 - 60.0
Monocitos 3 1500.0 - 4000.0
/mm
Linfocitos 3 100.0 - 500.0
/mm
PDW % 15.5 - 18.1
P-LCC 9 10 - 100
10 /L
PCT % 0.19 - 0.36

BIOQUÍMICA

RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.

Glucosa 80 mg/dl 60 - 110
Deseable: <200;
Colesterol Total 195 mg/dl Límite: 200-239;
Alto: >240
 Esperado: <165;
Triglicéridos 153 mg/dl Riesgo Moderado: 165-200;
Riesgo Elevado: >200
Grupo Sanguineo y Factor
Grupo Sanguineo O
Factor POSITIVO

UROANALISIS

RESULTADO UNIDAD RANGO NORMALES REF.

EXAMEN COMPLETO DE ORINA NORMAL
(ECO)
EXAMEN FÍSICO

Color AMARILLO
Aspecto TRANSPARENTE

EXAMEN BIOQUÍMICO

Densidad 1025
PH 6.0
Sangre NEGATIVO
Hemoglobina NEGATIVO
Leucocitos NEGATIVO
Bilirrubina NEGATIVO
Urobilinogeno NEGATIVO
Cuerpos Cetónicos NEGATIVO
Glucosa NEGATIVO
Proteinas NEGATIVO
Nitritos NEGATIVO
EXAMEN DE SEDIMIENTO

Leucocitos 01-03 x Campo

Hematies 00-01 x Campo
Células Epiteliales 00-01 x Campo
Piocitos NEGATIVO x Campo
Germenes ESCASOS
Cristales NEGATIVO
Cilindros NEGATIVO
Otros
OBSERVACIÓN

Firma, Sello del profesional

 FICHA PSICOLOGICA OCUPACIONAL

N° HC 75689514 Fecha de evaluación: 07 09 24

DIA MES AÑO
I.- DATOS GENERALES:

Apellidos y Nombres : BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO

Edad : 25 años

Fecha de Nacimiento : 24-10-1998

Lugar de Nacimiento : LIMA - LIMA - PUENTE PIEDRA

Estado Civil : SOLTERO

Grado de Instrucción : SECUNDARIA COMPLETA

Lugar de Residencia : AV. ALONSO DE ALVARADO 1023

Evaluación : Pre-Ocupacional Ocupacional Post - Ocupacional

II.- MOTIVO DE LA EVALUACIÓN

EVALUACIÓN PSICOLÓGICA PRE-OCUPACIONAL

III. DATOS OCUPACIONALES

3.1- EMPRESA ACTUAL (postula, trabaja o trabajó)

Nombre de la Empresa TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC

Actividad de la Empresa
1 AÑO y 1
Área de trabajo OPERARIO Superficie ( ) Subsuelo ( ) Tiempo Total Laborando MES
Puesto OPERARIO

Principales Riesgos
EXPOSICION A TRABAJOS EN ALTURA

HERRAMIENTAS Y MATERIALES PUYNZO CORTANTES

RUIDO
POLVO

Medidas de Seguridad
CUENTA CON EPP / CAPACITACIONES

3.2- ANTERIORES EMPRESA (experiencia laboral)

TIEMPO
FECHA NOMBRE DE LA EMPRESA ACT. DEL EMPRESA PUESTO CAUSA DEL RETIRO
SUP SUB
TERMO CHILLERS AIR
Ago 2023 INSTALACIONES OPERARIO X TERMINO DE OBRA
CONDITIONED SAC

IV. HISTORIA FAMILIAR

ACTUALMENTE, REFIERE VIVIR MADRE Y HERMANOS

V.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES: (durante el tiempo de trabajo)

NIEGA

VI.- HÁBITOS (pasatiempos, consumo de tabaco, alcohol y/o drogas)

REFIERE REALIZAR ACTIVIDADES DEPORTIVAS
Tabaco: / NADA
Alcohol: CERVEZA / POCO
DROGAS: / NADA
 VII.- EXAMEN MENTAL :
7.1- OBSERVACIÓN DE CONDUCTAS:
-Presentación: Adecuado (X) Inadecuado ( )
-Postura: Erguida (X) Encorvada ( )
-Discurso: Ritmo: Lento ( ) Rápido ( ) Fluido (X)
Tono: Bajo ( ) Moderado (X) Alto ( )
Articulación: Con dificultad ( ) Sin dificultad (X)
-Orientación: Tiempo: Orientado (X) Desorientado ( )
Espacio: Orientado (X) Desorientado ( )
Persona: Orientado (X) Desorientado ( )
7.2- PROCEDIMIENTOS COGNITIVOS

• Lúcido, atento: LOTEP

• Pensamiento: COHERENTE

• Percepción: CLARA

• Memoria: Corto Plazo Mediano Plazo X Largo Plazo

• Inteligencia: Muy Superior ( ) Superior ( ) Normal Brilante ( )

N. Promedio (X) N. Torpe ( ) Fronterizo ( ) RM Leve ( )

RM Moderado ( ) RM Severo ( ) RM Profundo ( )

• Apetito: NORMAL
• Sueño: NORMAL
• Afectividad: ESTABLE EMOCIONALMENTE

• Personalidad: NO PRESENTA INDICADORES PSICOPATOLOGICOS

• Conducta Sexual: ACTIVA

7.3- COORDINACION VISOMOTIRZ
NORMAL
VIII.- RESULTADOS DE EVALUACIÓN
ESCALA DEL MASLACH BURNOUT CANSANCIO EMOCIONAL: 6 PTS. BAJO DESPERSONALIZACIÓN: 0 PTS. BAJO
INVENTORY : REALIZACIÓN PERSONAL: 40 PTS. BAJO
EVALUACIóN PSICOLóGICA : APTO
INVENTARIO CLíNICO MULTIAXIAL DE
NO PRESENTA INDICADORES PSICOPATOLOGICOS
MILLON II :
TEST DE HABILIDADES SOCIALES : HABILIDADES SOCIALES ADECUADAS
IX. CONCLUSIONES:
Área Cognitiva: CONSERVADA Y SIN ALTERACIONES

Área Emocional: ESTABLE

Área Social: HABILIDADES SOCIALES ADECUADAS

Comentarios:

Conclusión Final: APTO PSICOLÓGICAMENTE

X. RECOMENDACIONES:

XI.- OTRAS OBSERVACIONES :

 AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA

Yo, BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO con documento de identidad N°

75689514 con domicilio en AV. ALONSO DE ALVARADO 1023 autorizo a Servicios

de Salud Virgen de Asunta S.A.C., a entregar información concerniente a mi estado

de salud, la que puede incluir copias de las evaluaciones médicas y resultados de

exámenes auxiliares realizados, para fines de gestión del médico encargado de la

Vigilancia Médica Ocupacional de la Empresa / Institución TERMO CHILLERS AIR

CONDITIONED SAC según los riesgos presentes en mi puesto de trabajo y

cumpliendo el deber de confidencialidad.

Por lo tanto, firmo el presente documento en señal de conformidad, en la ciudad de

Chachapoyas, el día SÁBADO 07 de SEPTIEMBRE de 2024

Firma del Trabajador Huella Digital

DNI 75689514
 EVALUACIÓN NUTRICIONAL

NOMBRE : BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO

EMPRESA : TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC

EDAD : 25 Años

PESO : 65 Kg

TALLA : 1.67 m

IMC : 23.31 Kg/m2

% GRASA : %

FECHA : 07-09-2024

Nombres y apellidos: RODRIGO ALBERTO BUTRON CAUSO Historia clínica: 75689514

 ANEXO N° 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 2,500 m.s.n.m)
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO Documento de Identidad: 75689514
Fecha de nacimiento: 24-10-1998 Edad: 25 años
Dirección: AV. ALONSO DE ALVARADO 1023
Empleador: TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC Actividad a Realizar: OPERARIO

Funciones vitales
FC 63 x min PA 108 / 83 mmHg
FR 20 x min IMC 23.31 kg/m2 Sat O2 98 %

El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:

SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros. X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión Arterial X
Problemas neurológicos: Epilepsia, vértigo, otros. X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas Cardíacos: Marcapasos, coronariopatía, otros. X
Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, otros. X
Problemas Oftalmológicos: Retinopatía, glaucoma, otros. X
Problemas Digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros. X
Apnea del Sueño X
Otra condiciones médicas importantes : X
Alergias : X

Uso de medicación actual: NO

Declaro que las respuestas dadas en el documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información
me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.

Firma del paciente Huella dactilar

Conforme a declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a
2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.

Observaciones:

DATOS DEL MÉDICO

Apellidos y nombres: Bellido Mendoza Ebert Jhon
Dirección: Jr. Unión 489
CMP: 66886 Fecha: 07-09-2024 Firma y sello:
 CERTIFICACIÓN DE SUFICIENCIA MÉDICA PARA TRABAJOS EN ALTURA
(encima de los 1.8 metros)
1.- FILIACIÓN
Apellidos y Nombres BUTRON CAUSO RODRIGO ALBERTO Fecha: 07-09-2024
DNI 75689514 EDAD 25 AÑOS SEXO: M (X) F( )
Área de Trabajo OPERARIO
Empresa TERMO CHILLERS AIR CONDITIONED SAC
2.- ANTECEDENTES
SI NO SI NO
Insuficiencia cardiaca ,enfermedad
Tiene fobia (Miedo) a las alturas. X coronaria,arritmias,porta marcapaso, protesis X
valvular.
Epilepsia/convulsiones u otra enfermedad que condiciona Asma bronquial:patrón obstructivo moderado o
perdida de conciencia. X severo. X
Alcoholismo o abuso de otras sustancias (adicción). X Hipertensión arterial no controlada. X
Portador de enfermedad psiquiátrica. X Hipoacusia severa. X
Diabetes mellitus o hipoglicemia no controlada. X Alteración de la agudeza visual(lejos) y/o Esteropsia. X
Declarado NO APTO para labor de altura en el ultimo
Migraña. X X
examen ocupacional.
Comentarios / Detalle:
3.- EVALUACIÓN:
SI NO SI NO
Hipoacusia con compromiso de frecuencias
Se encuentra Usted resfriado o con algún cuadro X conversacionales con promedio mayor a 40 dB uni o X
respiratorio.
bilateral incluso con audífonos.
Alteración de la agudeza visual(de lejos diferente a
Sufre de vértigos o mareos diagnosticados recientemente. X 20/30 en cada ojo) y/o de la visión de profundidad X
incluso con lentes correctores.
Detalle las medicinas que está tomando: NO
4.- EXAMEN FISICO:
FC: 63 X' FR: 20 X' P.A: 108 / 83 mm/Hg Talla: 1.67 mt. Peso: 65 Kg. . IMC: 23.31
SI NO SI NO
Limitación en fuerza y/o movilidad de extremidades(Mayor a
X Presencia de nistagmus. X
2kg/fuerza en cada mano).
Alteración presente del equilibrio. X Anormalidad en movimientos oculares. X
Anormalidad en la marcha. X Pupilas no CIRLA. X
Alteración de la coordinación presente. X Anormalidad del Lenguaje. X
Asimetría facial. X Movimientos Involuntarios. X
Detalle información:

5.- CONCLUSIÓN DE LA PRESENTE EVALUACIÓN:

APTO PARA TRABAJAR ENCIMA DE LOS 1.8 METROS SI OBSERVADO NO
DESDE 2024/09/07 HASTA 06/09/2025 X
6.- OBSERVACIONES /RECOMENDACIONES:

NOTA AL PIE: La presente certificación tiene una validez igual a la

señalada en CONCLUSION. La aparición de alguna enfermedad NUEVA
durante la duración de esta certificación invalida este permiso y deberá
ser reevaluado medicamente antes de continuar trabajando sobre los 1.8
metros de altura.