Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua

UNAN – León

Área de conocimiento Ciencias Médicas

Área de conocimiento específico Enfermería

Proceso de Atención de Enfermería

Docente: Lic. Cándida Pérez

Elaborado por:

 Marcela Suyen Blandón

 María de los Ángeles Reyes Vílchez
 Mirhana Alexandra Báez Aleman

Fecha: 11 – 11 – 2024

2024: 45/19 La patria, la revolución.

 Introducción

Según la O.M.S el proceso atención de enfermería (PAE) es un término que se

aplica en un sistema de intervenciones propias de enfermería para el cuidado de
la salud del individuo, familia y comunidad; implica el uso del método científico
para la identificación de las necesidades, contando con una validez universal y
utilizando una terminología comprensible para todos los profesionales.

A nivel centroamericano la importancia del proceso radica en que enfermería

necesita un espacio para registrar sus acciones de tal forma que puedan ser
discutidas, analizadas y evaluadas, a través de un modelo centrado en el usuario.

Se ha demostrado que los procesos de atención son un registro elaborado por el

personal de enfermería acerca de observaciones hacia el paciente, familia y
comunidad tomando en cuenta su estado físico, mental y emocional, así como la
evolución de la enfermedad, cuidados y procedimientos, aplicando modelos de
enfermería.

El modelo de Dorothea Orem: Hace énfasis en el déficit del autocuidado; es decir,

pacientes sin participación activa en el cuidado de su salud, responsables de
decisiones que condicionan su situación. Dicho modelo es uno de los más
utilizados ya que ayuda a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de
autocuidado para conservar la salud y la vida, recuperarse y/o afrontar las
consecuencias de dicha enfermedad.
Objetivo general

Establecer las etapas del proceso de enfermería normativa 128 en relación al

diagnóstico dolor agudo.

Objetivos específicos

1. Valorar los tipos, fuentes, métodos y técnicas de recolección de datos

correlacionados al diagnóstico,
2. Formular diagnósticos de enfermería NANDA en relación al diagnóstico
principal,
3. Planificar prioridades, objetivos, resultados esperados( NOC)e intervenciones
de enfermería (NIC ),
4. Ejecutar las intervenciones de enfermería.
 Marco teórico

Generalidades

Las hemorroides son muy comunes. Son el resultado del aumento de presión en el
ano. Esto puede ocurrir durante el embarazo, o el parto, y debido al estreñimiento.
La presión provoca que las venas y los tejidos anales se hinchen. Este tejido
puede sangrar, a menudo durante las deposiciones.

Las hemorroides pueden ser causadas por:

Esfuerzo durante las deposiciones.

Estreñimiento.

Sentarse durante períodos de tiempo prolongados, especialmente en el baño.

Ciertas enfermedades, como la cirrosis.

Las hemorroides pueden estar dentro o por fuera del cuerpo:

Las hemorroides internas se presentan justo dentro del ano, donde comienza el
recto. Cuando son grandes, pueden salirse (prolapso). El problema más común
con las hemorroides internas es el sangrado durante las deposiciones.

Las hemorroides externas ocurren por fuera del ano. Pueden causar dificultad
para limpiar la zona después de una deposición. Si se forma un coágulo de sangre
en una hemorroide externa, puede ser muy doloroso (hemorroide externa
trombosada).

Causas

Las venas que rodean el ano tienden a estirarse bajo presión y pueden abultarse o
hincharse. Las hemorroides pueden desarrollarse por un aumento de la presión en
la parte inferior del recto debido a:

Realizar esfuerzos durante la defecación.

Permanecer sentado durante largos periodos de tiempo, especialmente en el

inodoro.
Tener diarrea o estreñimiento crónicos.

Tener obesidad.

Un embarazo.

Tener relaciones sexuales anales.

Seguir una dieta baja en fibra.

Levantar regularmente objetos pesados.

Factores de riesgo

A medida que las personas envejecen, aumenta el riesgo de padecer

hemorroides. Esto se debe a que los tejidos que sostienen las venas del recto y el
ano pueden debilitarse y estirarse. Esto también puede ocurrir durante el
embarazo porque el peso del bebé ejerce presión sobre la región anal.

tratamiento

externa, tu proveedor de atención médica puede extirparla. La extirpación puede

proporcionar alivio inmediato. Este procedimiento, realizado con un medicamento
que adormece una parte del cuerpo, también llamado anestésico local, funciona
mejor cuando se hace en las 72 horas siguientes a la aparición de un coágulo.

Medidas preventivas

Consumir alimentos ricos en fibra

Tomar un ablandador de heces o un suplemento de fibra

Beber suficientes líquidos todos los días

No hacer mucho esfuerzo durante las deposiciones

No sentarse en el baño por largos períodos de tiempo

Tomar analgésicos de venta libre

Tomar baños calientes varias veces al día para ayudar a aliviar el dolor: Esto
puede ser un baño normal o un baño de asiento. Para el baño de asiento, utilice
una bañera de plástico especial que le permita sentarse en unas pocas pulgadas
de agua tibia

Usar cremas, ungüentos o supositorios para hemorroides de venta libre para

aliviar el dolor leve, la hinchazón y la picazón de las hemorroides externas

Caso Clínico
La paciente C.M.P.S., de 63 años, femenina, bachiller y de religión evangélica,
residente en el barrio Pancasan Unión Fenosa, acude para la programación de
una hemorroidectomía debido a la presencia de hemorroides externas. Entre sus
antecedentes personales se reporta una hemorroidectomía previa; niega
antecedentes familiares relevantes, dificultad en la deglución y limitaciones en la
capacidad funcional. La paciente menciona hábitos intestinales con estreñimiento
y una rutina diaria que se desarrolla entre las 10:00 a.m. y las 6 o 7:00 a.m.

Al momento del examen físico presenta signos vitales dentro de los rangos
normales: presión arterial de 125/82 mmHg, frecuencia respiratoria de 20 rpm,
frecuencia cardíaca de 73 lpm, saturación de oxígeno al 99 % y temperatura
corporal de 36 °C. Su piel se observa normocolorada y sin alteraciones visibles.

La paciente refiere dolor en la región perianal desde el lunes a las 7:00 a.m., de
carácter intermitente, con una intensidad de 9 sobre 10 en la escala de EVA, sin
radiación ni factores asociados. El dolor se agrava en posición Fowler. La fecha de
ingreso a sala de cirugía B para su procedimiento está programada para el 6 de
noviembre de 2024.

Constante: SO2: 97%, PA: 110/80 mmHg, FC: 90lpm, FR: 20rpm, T: 36.2 ºC

Antecedentes psiquiátricos: Negado.

Antecedente Quirúrgico: Hemorroidectomia.

Antecedentes Familiares: Negado.

Medicación Habitual: Diazepam 5mg PO.

Hábitos Tóxicos: Negado.

 Datos S O A A
Edad: 63 años ✓ ✓
Sexo: Femenino ✓
Dx: Hemorroides Externa ✓ ✓
Antecedentes Familiares: Negado ✓

Antecedentes Quirúrgicos: Hemorroidectomia ✓ ✓

Dificultad en la Deglución: Negado ✓ ✓

Piel: Normocoloradas, sin alteraciones. ✓ ✓

Habito Intestinal: Estreñimiento. ✓
Limitación en la capacidad para: Negado ✓ ✓
Hábitos del Horario: 10:00 AM – 6 o 7:00 AM ✓
Percepción sensorial: Dolor:
 Inicio: Lunes a las 7AM
 Duración: Intermitente
 Localización: En la región perianal.
✓ ✓
 Intensidad: 9 en la escala de EVA
 Radiación: Negado
 Factores Asociados: Negados
 Factores Agravantes: Posición Fowler
Valoración (Entrevista de los 11 patrones funcionales)

Clasificación de Datos.

Lista de Patrones Funcionales Afectados

Patrones Funcionales Valora Alterado

P.2. Nutricional – Metabólico. D.S. Dificultad en la Deglución: Sí. Paciente expresa no comer
Náuseas. correctamente durante tres
 D.S. Preferencia e intolerancia a días debido a las intermitentes
Alimentos: Carnes Rojas y náuseas. Además, refiere que
Gluten. no puede comer carnes rojas
D.O Piel: Vesículas y lesiones. o cosas con alto contenido en
gluten. Presenta pequeñas
vesículas ubicadas en el tercio
medio del antebrazo izquierdo.
P.3. Eliminación. D.S Estreñimiento Sí. Paciente refiere no poder
defecar correctamente. Según
la escala de Bristol, un puntaje
de 2, según lo referido.
P.4 Actividad y Ejercicio. D.S Limitación en la capacidad Sí. Como parte de sus
para: Bañarse solo, Movilidad antecedentes presenta una
en la cama amputación del miembro
D.O Limitación en la capacidad inferior izquierdo y por lo tanto
para: Traslado, Deambulación. no puede hacer ciertas
actividades si no es con ayuda
de terceros o dispositivos.
Como deambular libremente,
moverse o levantarse
fácilmente de la cama,
bañarse solo o trasladarse de
un lugar a otro.
P.5. Sueño – Reposo D.S Hábitos del sueño: Horario Sí. El paciente refiere tener
1:00 AM – 6-7:00 AM dificultad para poder conciliar
el sueño y debido a esto tiene
una alteración en su hábito
horario refiriendo horas
establecidas desde 1:00 AM
hasta 6 o 7:00 AM
P.6 Cognitivo – Perceptivo. D.S Deterioro Visual, Deterioro Sí. Refiere tener poca
 de Postura y Movimiento habilidad para ver las cosas,
Corporal, Deterioro del gusto. hipogeusia referida y debido a
D.S y D.O: Dolor la edad y antecedentes de
amputación su postura
corporal se ha visto afectada.
Al momento de la entrevista
se le observo inquieto debido
a dolores localizados en el
epigastrio. Según escala EVA
este dolor se percibe con el
puntaje 5 de 10.
P.7 Autopercepción – D.S Sentimiento de estar solo. Sí. Al estar tres 3 días desde
Autoconcepto. su ingreso en el servicio de
Cirugia, sin ningún
acompañante, se le vio
decaído y frágil ante las
preguntar relacionadas sobre
su familia y persona cercanas.

Lista de Problemas según Prioridades

1. Dolor Agudo
2. Náuseas
3. Insomnio

Diagnóstico

1) Dominio: 12 Clase: 1
 P (Problema) E (Etiología) S (Signos y Síntomas)
Dx: Dolor Agudo (00132) R/c: Agente de daño M/p:
biológico. 1. Expresión facial de
dolor
2. Informa la intensidad
utilizando una escala
de dolor estandarizada.
3. Posicionamiento para
aliviar el dolor.

Definición: Experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con daño

tisular real o potencial, o descrita en términos de dicho daño tisular real o
potencial, o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el
Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a
grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses.

2) Dominio: 11 Clase: 4
P (Problema) E (Etiología) S (Signos y Síntomas)
Dx: Náuseas (00134) R/c: Estímulos sensoriales. M/p:
1. Sensación de náuseas.
2. Sabor Agrio.
3. Aumento de la
salivación.
Definición: Un fenómeno subjetivo de una sensación desagradable en la parte
posterior de la garganta y el estómago, que puede resultar en vómito o no.

3) Dominio: Clase:
 P (Problema) E (Etiología) S (Signos y Síntomas)
Dx: Insomnio (00095) I R/c: Perturbadores M/p:
Ambientales 1. Estado de ánimo
alterado.
2. Expresa insatisfacción
con la calidad de vida.
3. Expresa insatisfacción
con el sueño.

Definición: Incapacidad para iniciar o mantener el sueño lo que afecta el

funcionamiento
 Planificación.

Plan de Cuidados
Datos del Px: Nombre: José Guillermo Rivas; Edad: 54 años.
Dx: Sangrado Digestivo Alto.
Diagnostico Objetivos R/esp Intervenciones Fundamentación Científica.
P: Dx: Dolor Agudo Aliviar el dolor (1605) Control del (1450) Manejo del Dolor Agudo Es necesario evaluar el dolor
(00132) agudo del paciente Dolor: 1. Monitorizar el dolor porque una evaluación correcta
E: R/c: Agente de daño en un lapso de 2 utilizando una herramienta se asocia a un buen
biológico. horas.  (160519) Controla de medición válida y fiable tratamiento posterior. Una
S: M/p: los efectos apropiada a la edad y la adecuada evaluación, un buen
1. Expresión facial de terapéuticos de capacidad de manejo y una correcta
dolor las medidas de comunicación. interpretación del dolor
2. Informa la alivio no 2. Seleccionar y poner en disminuye las complicaciones e
intensidad analgésicas. marcha intervenciones incrementa la calidad de vida y
utilizando una adaptadas a los riesgos, la satisfacción del paciente. 1
escala de dolor beneficios y preferencias
estandarizada. (p. ej.; farmacológicos, no
3. Posicionamiento farmacológicos,
para aliviar el dolor. interpersonales) para
facilitar el alivio del dolor,
según corresponda.
 3. Administrar analgésicos por
la vía menos invasiva
posible, evitando la vía
intramuscular.
Plan de cuidados
Datos del Px: Nombre: José Guillermo Rivas; Edad: 54 años.
Dx: Sangrado Digestivo Alto.
Diagnostico Objetivos R/esp Intervenciones Fundamentación Científica
P: Dx: Náuseas Mitigar la (1618) Control de (1450) Manejo de las Náuseas La administración de
(00134) sensación de Náuseas y Vómitos: 1. Asegurarse que se han medicamentos contra la
E: R/c: Estímulos Náuseas en el  (161807) Evita administrado antieméticos nauseas es importante el
sensoriales. paciente por olores ( dimenhidrinato 500ml ) adecuado manejo ya que de
S: M/p: medio de desagradables. eficaces para evitar las náuseas lo contrario pueden aparecer
1. Sensación de fármacos y siempre que haya sido posible. complicaciones como
Náuseas supervisión  (161808) Utiliza deshidratación, desequilibrios
2. Sabor agrio continua en un medicación 2. Controlar factores ambientales electrolíticos, desnutrición,
3. Aumento de la lapso de 24hrs. antiemética según que pueda evocar náuseas. etc.
salivación. las El fármaco Dimenhidrinato es
recomendaciones. un antiemético que previene y
3. Fomentar el descanso y el
controla náusea y vómitos
sueño adecuado para facilitar el
que produce depresión
 alivio de las náuseas. moderada del SNC y la
disminución vestibular.
4. Monitorizar los efectos del
tratamiento de las náuseas.

Plan de Cuidados
Datos del Px: Nombre: José Guillermo Rivas; Edad: 54 años.
Dx: Sangrado Digestivo Alto.
Diagnostico Objetivos R/esp Intervenciones Fundamentación Científica
P: Dx: Insomnio (00095) Logra que el (0003) (1850) Mejorar el Sueño El insomnio repercute en el
paciente obtenga Descanso: 1. Enseñar al paciente a estado vigila del individuo por
un descanso  (000301) controlar los patrones de producir disminución de la
E: R/c: Perturbadores satisfactorio… en Tiempo sueños. concentración, falta de
Ambientales. su estancia del 2. Explicar la importancia de un energía física y alteraciones
S: M/p: hospitalaria. Descans sueño adecuado durante las del comportamiento y de las
1. Estado de ánimo o enfermedades o las emociones (irritabilidad), que
alterado.  (000303) situaciones de estrés afectan de modo importante
2. Expresa insatisfacción Calidad psicosocial, etc. en su calidad de vida. Por
con la calidad de vida. del 3. Ajustar el ambiente para esa razón es importante
3. Expresa insatisfacción sueño. favorecer el sueño. ayudar al paciente a dormir
con el sueño. 4. Ayudar al paciente a evitar bien ya que permite al
los alimentos y bebidas que cuerpo revitalizarse,
interfiera el sueño a la hora renovarse y reponerse.
de irse a la cama. Ayuda a que el sistema
5. Disponer el aumento de las inmunitario funcione mejor.
horas de sueño, si fuera
necesario.
 Ejecución.
14/08/23 (8:00 am)
Se realizó la anamnesis con la guía de los 11 patrones funcionales de Marjory Gordon.

14/08/23 (9:00am)
Se le realizó un diagnóstico de enfermería en base a la taxonomía NANDA y normativa 128
(Insomnio (00095) R/c: Perturbadores ambientales, M/p: estado de ánimo alterado, expresa
insatisfacción con la calidad de vida, expresa insatisfacción con el sueño).

14/08/23 (10:00am)
Se formuló y se llevó a cabo la planificación del plan de cuidados.
15/08/23 (07:00 am)
Se ejecutaron diferentes intervenciones de enfermería, principalmente: Mejorar el sueño (1850)
llevando a cabo actividades tales como: Enseñar al paciente a controlar los patrones de
sueños. Donde se animó al paciente a que establezca una rutina a la hora de irse a la cama
para facilitar la transición del estado de vigilia al sueño.

15/08/23 (08:00 am)

Se le dio una pequeña charla al paciente y familiar al utilizar las rutinas a la hora de dormir para
que se produzca una asociación entre estas actividades y el hecho de dormir. A utilizar una
ropa cómoda para dormir, evitando los accesorios o elementos molestos.

15/08/23 (8:30am)
Se le enseño al paciente y familiar a evitar las situaciones estresantes antes de irse a la cama,
ya que esta interferirá en un sueño adecuado.
15/08/23 (09:00 am)
Se continúo comentando con el paciente y familia técnicas para favorecer el sueño.
15/08/23 (09:30 am)
Se le insto al paciente a limitar las actividades por la noche, de igual forma a limitar el consumo
de alcohol ya que este evitara a que alcancé un sueño profundo y reparador por las noches.

16/08/23 (8:00 am)

Volvimos a contactar al paciente que sigue en estancia hospitalaria y familiar para monitorear si
ha seguido con las actividades plasmadas y consejos para mejorar el sueño.

16/08/23 (8:30 am)

El paciente nos informa que ha dormido, pero no lo suficiente ya que sigue despertándose por
las noches.
16/08/23 (9:00 am)
Se continuó desarrollando actividades con el paciente como: Ajustar el ambiente para favorecer
el sueño, evitar los aparatos electrónicos una hora antes de ir a dormir.

16/08/23 (10:00 am)

Se le informa al paciente y familiar al paciente a evitar los alimentos y bebidas que interfiera el
sueño a la hora de irse a la cama, tales como el café, comidas copiosas y las bebidas con gas
antes de acostarse. Esto puede dificultar la digestión y provocar problemas para conciliar el
sueño.
16/08/23 (11:00 am)
Se llevo a cabo medidas agradables hacia el paciente, como masajes antes de ir a dormir el
cual ayudara a conciliar el sueño rápidamente, esto libera endorfinas, hormonas de la felicidad,
aumentando la sensación de tranquilidad y satisfacción.
22/08/23 (08:00 am)
Nos informa el paciente que se encuentra mucho mejor y que ha logrado dormir bien.
 Evaluación

Al realizar el proceso de Atención de Enfermería de manera individualiza a la

paciente con diagnóstico médico y diagnóstico de Enfermería Dolor agudo con
base científica a la normativa 128 y la taxonomía NANDA, se llevó a cabo las
etapas del proceso Recolección de Datos Guía de 11 patrones, patrones
afectados, organización de datos, interpretación de datos, patrones afectados,
lista de problema de salud según prioridad, Diagnóstico NANDA y plan de
cuidado, dando como resultado mejorar satisfactoriamente el estado corporal de la
paciente. Según paciente se encuentra satisfecha por su recuperación de su dolor.
A través de las intervenciones de enfermería la paciente presentó mejoría en su
estado físico, reduciendo su dolor, el paciente nos informa que ha logrado dormir
bien.
Conclusión

El proceso Atención de Enfermería es un término que se aplica en un sistema de

intervenciones propias de Enfermería para el cuidado de la salud del individuo
familia y comunidad, implica el uso del método científico para la identificación de
las necesidades lo integran 5 etapas: valoración, diagnóstico, planificación,
ejecución, y evaluación, como todo método sus etapas son sucesivas y se
relacionan entre sí.

Aunque el estudio o análisis de cada una de las etapas se hace de forma

independiente, tiene carácter metodológico, ya que, en la puesta en práctica,
ninguna es ajena a las demás, por el contrario, se relaciona de manera directa, su
ejecución permite la integración de los cuidados, cubrir los intereses y
necesidades que el usuario manifiesta para el cuidado de su salud.

Valoramos clínicamente el caso, los tipos de datos, objetivos, subjetivos,

documental, fuentes de datos secundarios, por el personal de salud, familia,
organizaciones comunales, registros por medio de una clasificación de datos,
métodos y técnicos de recolección de datos correlacionados al diagnóstico según
la guía de patrones Marjory Gordon.

Formulamos diagnóstico de Enfermería según NANDA correlacionado al

diagnóstico Dx: Dolor agudo (00132), R/c Agente de daño biológico, E/p Informa la
intensidad utilizando una escala de dolor estandarizada. Se planificó prioridades,
objetivos, resultados esperados e intervenciones de Enfermería enfocado al
paciente en relación al diagnóstico.

Se ejecutó las intervenciones de Enfermería correlacionado al diagnóstico. Al

realizar las acciones de Enfermería se logró mejorar satisfactoriamente el estado
corporal del paciente. Según paciente satisfecha por su recuperación del dolor
agudo.
Bibliografía

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ANEXOS