POSTGRADO
NEUROPSICOLOGÍA y NEUROLOGÍA DE LA CONDUCTA INFANTIL
PREMATURIDAD
Gilma Acosta
[email protected]
Contenidos:
1. Introducción
2. Concepto y definición
3. Incidencia y supervivencia
4. Factores de riesgo
5. Evolución
6. Dificultades cognitivas
7. Caso práctico
1. Introducción
• A nivel mundial, la OMS publicó que nacen aproximadamente cada año 15
millones de niños prematuros
• La prematuridad es la primera causa de mortalidad neonatal y también
entre los menores de cinco años de edad
• El 90% de los fallecimientos se presenta dentro del primer mes de vida y
el 98% de estas muertes ocurren en países en vías de desarrollo
2. Concepto y definición
2. Concepto y definición
El La OMS define la prematuridad como el nacimiento que ocurre antes de
completarse las 37 semanas o antes de 259 días de gestación, desde el
primer día del último periodo menstrual
2. Concepto y definición
• Podemos distinguir diferentes grados en función de las Semanas
de Gestación (SDG) o Edad Gestacional (EG):
• Prematuro moderado EG 32-36 semanas. El 84,3%.
• Prematuros tardíos: EG 34-36 semanas
• Muy prematuro EG 28-31 semanas. El 10,4%
• Prematuro extremo EG <28 semanas. El 5,2% - 5,3%.
• Según peso (dentro de la primera hora):
• Recién Nacido de Pajo Peso al nacer (RNBP): PN < 2500gr
• Recién Nacido de Muy Bajo Peso al nacer (RNMBP): PN < 1500gr
• Recién Nacido de Extremo Bajo Peso al nacer (RNEBP): PN < 1000gr
2. Concepto y definición
• El RN, tanto a término como pretérmino, precisa de una maduración
postnatal para cumplir con plenitud sus funciones
• La maduración del SNC es un proceso largo, por lo que una lesión en esta
época puede ser grave por los aspectos inmediatos y por el pronóstico a
largo plazo
• Población muy heterogénea y el riesgo de daño cerebral y sus
consecuencias clónicas aumenta según decrece la edad gestacional
(Anderson, 2014).
• Niño de riesgo neurológico → niño “normal” que por sus antecedentes
pre-peri-postnatales tiene mayores probabilidades estadísticas de
presentar un trastorno neurológico
2. Concepto y definición
• Un 26,6% de los niños y niñas prematuros tienen riesgo de sufrir al menos
una secuela a nivel de:
• Desarrollo
• Cognición y habilidades de aprendizaje
• PCI
• Pérdida de audición
• Pérdida de visión
• Motricidad
• Epilepsia
• Trastornos conductuales
• Un 9,6% podrá padecer una secuela grave
Mwaniki, Atieno, Lawn y Newton, 2012)
2. Concepto y definición
• Los recién nacidos con < 1500gr al nacer tienen un riesgo elevado de presentar
secuelas neurológicas
• Trastorno motor
• Retraso del lenguaje
• Trastornos de conducta
• Dificultades aprendizaje
• Déficit de atención
• Etc.
• Es necesario un seguimiento evolutivo
2. Concepto y definición
EDAD CORREGIDA (EC)
Es la edad que el niño tendría si hubiera nacido a las 40 semanas de gestación
Importancia de la EC:
• Permite normalizar las valoraciones del desarrollo, teniendo en cuenta el factor de la
prematuridad
• A partir de los 2 años ya no se corrige
2. Concepto y definición
EDAD CORREGIDA (EC): ¿Cómo se calcula?
• Determinar la Edad Cronológica: edad del bebe desde su nacimiento en semanas
• Calcular las semanas de prematuridad: restar la semana de gestación en la que
nació el bebe de 40 semanas
Semanas de prematuridad = 40 – Edad gestacional
• Calcular la Edad Corregida: restar las semanas de prematuridad a la edad
cronológica del bebe
Edad Corregida = Edad Cronológica en semanas – semanas de prematuridad
3. Incidencia y supervivencia
3. Incidencia y supervivencia
• Se estima que en 2020 nacieron 13,4 millones de niños prematuros (antes
de que se hubieran completado 37 semanas de gestación)
• A nivel internacional, la tasa de nacimientos prematuros oscila entre el 4%
y el 16% de los niños nacidos en 2020.
• Las complicaciones derivadas del nacimiento prematuro son la principal
causa de mortalidad entre los menores de cinco años, y en 2019 se
cobraron aproximadamente 900 000 vidas.
OMS, 11.05.2023
3. Incidencia y supervivencia
• En España nacen unos 30.000 prematuros al año
• En Catalunya:
3. Incidencia y supervivencia
SUPERVIVENCIA:
• Mejoría de los cuidados perinatales en los últimos años
• Aumento de la supervivencia de los RN de muy bajo peso
• Determinantes de la morbimortalidad en RN pretérminos:
• Bajo peso al nacer
• Edad gestacional
• Hipoxia perinatal
• Malformaciones
• Gravedad distrés respiratorio
• Necesidad de oxígeno en fases más tardías
• Sepsis
3. Incidencia y supervivencia
SUPERVIVENCIA: implicaciones
• Más niños y niñas con antecedentes de prematuridad en las consultas de
atención primaria
• PCI 12%
• DI 32%
• Aumento del riesgo de trastornos del aprendizaje
• Problemas respiratorios (15-40% reingreso por infecciones respiratorias
bajas en el primer año)
Probabilidad de supervivencia no es lo mismo que probabilidad de supervivencia
con ausencia de discapacidad
4. Factores de riesgo
4. Factores de riesgo
• Antecedentes salud materna:
• Parto prematuro previo (Aumenta un 50% la probabilidad)
• Uno o más abortos espontáneos durante el segundo trimestre
• Intervalo intergenésico corto (5 a 9 meses o menos). Lo ideal es que los embarazos no se
repitan hasta pasados los 18-14 meses.
• Respecto al embarazo:
• Embarazo múltiple
• Rotura prematura de membranas (RPM) con probable infección
• Infección urinaria, en especial si es reiterada
• Desprendimiento de placenta
• Hipertensión arterial (preeclampsia)
4. Factores de riesgo
• Factores sociales y biológicos:
• Baja talla materna
• Bajo peso materno anterior al embarazo
• Parto antes de los 18 o después de los 35
• Hábito de fumar, alcohol y drogas
• Educación materna inadecuada
• Bajo estatus socioeconómico
• Inadecuada asistencia de salud
4. Factores de riesgo
¿Y QUÉ FACTORES DE RIESGO HAY PARA TENER UN
TRASTORNO DEL NEURODESARROLLO?
Prenatales, perinatales, postnatales
Biológicos, ambientales y mixtos
4. Factores de riesgo
FACTORES DE RIESGO PARA
Biológicos Ambientales
NEURODESARROLLO • Prematuridad • Drogadicción
TRASTORNO DEL
• CIR • Enfermedad mental
• Microcefalia padres o cuidadores
• Convulsiones neonatales • Bajo nivel educativo o
socioeconómico
• Encefalopatía hipóxico-
isquémica • Malos tratos
• Infección SNC • Disfunción familiar
• Infección congénita
• Alteraciones metabólicas
Iriondo, Póo, Ibañez. An Pediatr. 2006; 4 (&): 344-53
5. Evolución
5. Evolución
• No se disponen medios que permitan establecer un pronóstico definitivo en
el periodo neonatal
• Valoración clínica es fundamental para el diagnóstico
• Es necesario que el cerebro adquiera cierto grado de maduración para que las
lesiones cerebrales pre o perinatales puedan expresarse clínicamente
Programa de
seguimiento
5. Evolución
La prematuridad está asociada a diversas patologías que pueden afectar al recién
nacido. Las principales son:
• Patologías respiratorias: Enfermedad de Membrana Hialina i Sd. De Distrés
respiratorio
• Patologías neurológicas: Hemorragia intraventricular, Leucomalacia periventricular y
mayor riesgo de PC y retrasos del neurodesarrollo
• Patologías metabólicas: Hiperbilirrubinemia e ictericia neonatal e hipoglucemia
• Patologías infecciosas: mayor riesgo de sepsis y meningitis, afectando hasta al 25%
de los RN de muy bajo peso
• Patologías oftalmológicas: retinopatía del prematuro y mayor incidencia de miopía y
estrabismo
• Otras: anemia, apnea, hipotensión arterial, etc.
5. Evolución Patologías respiratorias:
Enfermedad Membrana Hialina (EMH)
• También llamada Síndrome de Dificultad Respiratoria (SDR) neonatal
• Inmadurez del pulmón del RN pretérmino
• Disminución de la síntesis de surfactante que produce colapso alveolar
• Signos y síntomas:
• Respiración rápida y trabajosa
• Quejido respiratorio
• Retracciones torácicas y aleteo nasal
• Cianosis
• Dificultad para iniciar o mantener la respiración en casos severos
5. Evolución Patologías neurológicas:
Encefalopatía Hipóxico-Isquémica (EHI)
• Hace 150 años Little relacionó la PC con la asfixia perinatal
• Actualmente solo un 10% se relaciona con esta causa
La Encefalopatía Hipóxico Isquémica es la lesión del sistema nervioso central
(SNC) que tiene como causa el aporte insuficiente de oxígeno (O2) y sangre en el
cerebro.
• Se caracteriza por:
• Deterioro del estado de alerta y de la capacidad de despertar
• Alteraciones en el tono muscular y en las respuestas motoras
• Alteraciones en los reflejos
• En ocasiones convulsiones
5. Evolución Patologías neurológicas:
Leucomalacia periventricular (LMPV)
• Lesión de la Sustancia Blanca en fase de desarrollo
• Susceptibilidad del cerebro del prematuro a fenómenos isquémicos y
problemas de autorregulación del flujo cerebral
• Causas y factores de riesgo:
• Fenómenos hipóxico-isquémicos
• Hemorragia intraventricular
• Infecciones intrauterinas
• Diagnóstico: Ecografía o RM
5. Evolución Patologías neurológicas:
Leucomalacia periventricular (LMPV)
45
5. Evolución Patologías neurológicas:
Hemorragia intraventricular (HIV)
Hemorragia intraventricular
• 20-30% incidencia en <1500g
Grado I: Grado II: Grado III: Grado IV:
HSE +/- HSE + Llenado Extensión al
sangre en sangre en > 50% +/- parenquima
< 10% 10-50 % distensión
sistema sistema ventrículos
ventricular ventricular
50
5. Evolución Patologías metabólicas:
Hiperbilirrubinemia
• La neurotoxicidad es la consecuencia principal de la hiperbilirrubinemia
neonatal.
• Una encefalopatía aguda puede dejar una variedad de trastornos
neurológicos, incluyendo PCI
• La encefalopatía ictérica (Kernícterus)
• Bilirrubina cruza la barrera hematoencefálica
• Lesión encefálica causada por depósito de bilirrubina en los ganglios basales y los
núcleos del tronco encefálico. Produce degeneración celular y necrosis.
• Puede provocar daño cerebral permanente incluyendo PC, pérdida auditiva, problemas
visuales y DI
• Complicaciones auditivas hallazgo neurológico característico
• 50%-70% fallecen en etapas tempranas
5. Evolución Patologías infecciosas:
Sepsis neonatal
• Riesgo de sepsis postnatal debido a diferentes factores:
• Inmadurez del sistema inmunitario, barrera cutánea e intestinal
• Manipulación y dispositivos externos: intubación oro-traqueal, vías venosas centrales…
• Infección nosocomial
• De inicio temprano (primeras 72h de vida) o de inicio tardío (después de las
72h)
• Incidencia de sepsis inversamente proporcional a la EG y peso al nacer
• En RN de muy bajo peso (<1500gr) incidencia de sepsis de inicio tardío de un
20%
5. Evolución Patologías infecciosas:
Meningitis
• Más frecuente en prematuros que en RN a término
• Factores de riesgo:
• EG < 32 semanas
• Bajo peso (<1500gr)
• Procedimientos invasivos (catéteres, ventilación mecánica)
• Estancia prolongada UCIN
• Mayor mortalidad en prematuros (20% - 50%)
• Complicaciones a largo plazo: convulsiones, hidrocefalia, retraso del
desarrollo y déficits cognitivos (15% - 38%)
5. Evolución Patologías oftalmológicas:
Retinopatía del prematuro:
• Alteración en el desarrollo normal de los vasos sanguíneos de la retina
• 12% - 78% en RN <1500gr
• Sin tratamiento, puede progresar a desprendimiento de retina y ceguera
• Otras complicaciones: miopía, estrabismo, ambliopía y nistagmo
5. Evolución
RN con Retraso de Crecimiento Intrauterino (CIR)
• Los RN a término con restricción del crecimiento intrauterino también se
consideran de riesgo
• Incidencia más alta de:
• Retraso pondo-estatural postnatal
• A largo plazo: más riesgo de enfermedad cardiovascular y metabólica
• Problemas escolares leves o moderados
• Resultados más bajos en rendimiento intelectual al compararlos con RN a término de
peso adecuado
5. Evolución
Programa de seguimiento
SEN: Sociedad Española de Neonatología, 2018
Los prematuros tienen un mayor riesgo de déficits en su desarrollo neurológico,
con una relación inversamente proporcional a su edad gestacional
El desarrollo neurológico hasta la edad de término se alcanza fuera del útero en
estos bebes, lo que puede perturbar su desarrollo normal.
5. Evolución
Programa de seguimiento
SEN: Sociedad Española de Neonatología, 2018
LA SEN RECOMIENDA:
Seguimiento a los < de 32 SG y/o <1500g, especialmente RN extremos
(PN<1000gr y/o EG<28 semanas)
• Prematuridad principal factor de riesgo de PC
• La PC es 70 veces superior en RN<1500gr en comparación con los RN>2500gr
(SCPE, Dev Med Child Neurol, 2002)
• Incidencia de PC está disminuyendo en RN >1000gr
• PC 4,56% - 13% en RN de <1000gr (SEN 1500, Garcia P, 2013; Agut y col 2015)
5. Evolución
Programa de seguimiento
5. Evolución
Programa de seguimiento
SEN: Sociedad Española de Neonatología, 2018
¿A QUIÉN?
• RN con diferentes patologías pre-perinatales
• RN extremos
• Encefalopatía hipóxico-isquémica
• Hiperbilirrubinemia con necesidad de ET (exanguinotransfusión)
• Factores socio-familiares de riesgo
• Depende de los recursos de cada centro
5. Evolución
Programa de seguimiento
SEN: Sociedad Española de Neonatología, 2018
RECOMENDACIONES respecto al neurodesarrollo en RN < 1500 o <32 SG
• Para prematuros extremos (<1500gr o <32 semanas):
• Se utiliza la edad corregida hasta los 24 meses
• Evaluaciones neurológicas: 3, 9, 15, 24 y 84 meses
• Evaluaciones oftalmológicas: 4 semanas, 12 meses, 1, 4 y 7 años
• Evaluaciones auditivas: antes de las 40 semanas de edad corregida y a los 2 años de edad corregida
• Para prematuros tardíos:
• Se utiliza la edad corregida hasta los 24 meses
• Primera visita en Atención Primaria: 48-72 horas después del alta hospitalaria
• Evaluaciones del neurodesarrollo:
• 2 años edad corregida
• 4 y 5 años de edad cronológica
• Pasar Cuestionario Ages & Stages Questionnaires (ASQ-3) o Haizea-Llevant:
5. Evolución
Programa de seguimiento
ASQ-3: Ages & Stages Questionnaires
• Cuestionario de verificación del desarrollo (21 cuestionarios de 30 preguntas)
• Desde 1 mes hasta 66 meses
• Áreas que evalúa:
• Comunicación
• Motora gruesa
• Motora fina
• Resolución de problemas
• Personal-social
5. Evolución
Programa de seguimiento
TABLA DE DESARROLLO HAIZEA-LLEVANT
• Instrumento que permite comprobar el nivel de desarrollo cognitivo, social y motor de
niños y niñas de 0 a 5 años
• Ofrece un margen normal de adquisición de algunas habilidades fundamentales durante
la infancia
• Permite poder detectar precozmente aquellas dificultades en las que está indicada una
evaluación más completa y especializada
5. Evolución
Programa de seguimiento
SEN: Sociedad Española de Neonatología, 2018
RECOMENDACIONES respecto al neurodesarrollo en RN < 1500 o <32 SG
• Método canguro durante la hospitalización
• Cribado de TEA con MCHAT entre los 18 – 24m
• Valoraciones del comportamiento, atención y emocionales
• Test de desarrollo (Bayley) alrededor de los 2 años de EC
5. Evolución
Programa de seguimiento
M-CHAT: Modified Checklist for Autism in Toodlers
• Herramienta de cribado para detectar el riesgo de Trastorno del Espectro del Autismo (TEA)
• Puntuaciones:
• 0 – 2: bajo riesgo
• 3 – 7: riesgo medio
• 8 – 20: alto riesgo
• Se considera en riesgo de TEA si:
• Falla en 3 o más ítems del cuestionario
• Falla en 2 de los ítems críticos (pregunta 2, 7, 9, 13, 14, 15)
5. Evolución
Programa de seguimiento
BAYLEY: Escalas Bayley de desarrollo infantil - III
• Herramienta estandarizada para evaluar el desarrollo de los niños y niñas desde el
nacimiento hasta los 42 meses
5. Evolución
Programa de seguimiento
¿Hasta cuándo?
Aconsejable hasta los 8 – 9 años
• Valoración NPS a los 8 años para detectar trastornos de aprendizaje no detectados en los
primeros años
• Posibilidad de secuelas de aparición tardía
• Alteraciones transitorias entre un 13-18%
6. Dificultades cognitivas
6. Dificultades cognitivas
Factores de riesgo asociados a un peor neurodesarrollo:
• Biológicos y clínicos → crecimiento intrauterino, embarazo múltiple, sexo,
complicaciones neonatales y posnatales
• Sociales → nivel socioeconómico y nivel educativo parental
• Peso al nacer
6. Dificultades cognitivas
Grandes prematuros (EG < 32 semanas)
• Menor CI
• Dificultades lenguaje expresivo
• Déficit en atención y VP
• Habilidades visoespaciales
• Memoria verbal y espacial
• Funciones ejecutivas
• Aprendizajes instrumentales:
• Matemáticas
• Lectura
• Escritura
• Mayor riesgo de trastorno de conducta
Baron y Rey-Casserly, 2010; Brydges et al., 2018; Anderson, 2014;
Broring et al., 2018; Pascal et al., 2018)
6. Dificultades cognitivas
Grandes prematuros (EG < 32 semanas)
• Cociente Intelectual
• Media de CI entre 4-17 puntos inferior a sus compañeros nacidos a término
• Entre un 15% - 40% CI límite
• Lenguaje
• Muy frecuente retraso en el lenguaje expresivo
• Puntuaciones menores en habilidades complejas: comprensión sintáctica, abstracción
verbal, producción verbal y emisión de frases complejas
• Lenguaje especialmente vulnerable a las influencias negativas del entorno
6. Dificultades cognitivas
Grandes prematuros (EG < 32 semanas)
• Déficit atención y VP
• Entre el 20-30% presentan signos característicos de TDAH en infancia y/o adolescencia
• Hasta 47% de prevalencia en menor EG y <1000gr
• Enlentecimiento VP respecto a los no prematuros
• Dificultades visoperceptivas y visoespaciales
• Procesamiento y organización espacial
• Memoria visual y secuencial
• Reconocimiento de formas, letras y palabras
• Desorientación D-I
6. Dificultades cognitivas
Grandes prematuros (EG < 32 semanas)
• Memoria
• Dificultades en memoria verbal y espacial
• En la vida diaria:
• No recuerdan dónde dejan sus pertenencias
• No recuerdan mensajes, personas, lugares, fechas…
• Funciones ejecutivas
• Autorregulación
• Memoria de trabajo
• Control inhibitorio
• Flexibilidad cognitiva
• Conducta dirigida a metas
• Déficits estables desde la etapa escolar a la adolescencia
6. Dificultades cognitivas
Grandes prematuros (EG < 32 semanas)
• Aprendizaje
• 50% - 70% requieren clases de apoyo o educación especial
• Matemáticas: cálculo (relacionado con MT) y solución de problemas
• Lectura y escritura
• Conducta
• Internalizante
• Externalizante
McBryde, M et al., 2020
6. Dificultades cognitivas
Prematuros moderados-tardíos (EG 32 - 36 semanas)
Es necesario recordar que:
• Parte significativa del crecimiento y el desarrollo cerebral se da en las últimas
6 semanas de gestación
• Proliferación y migración neuronal hacia el córtex primeras 24 semanas
• Migración de las células gliales hasta la semana 36
• Peso cerebral de un niño/a nacido en la semana 34 constituye entre el 60-65% de uno
nacido a término
6. Dificultades cognitivas
Prematuros moderados-tardíos (EG 32 - 36 semanas)
Resultados contradictorios:
• Dificultades de aprendizaje y problemas de conducta, CI inferior, dificultades
en habilidades visoespaciales y visomotoras, atención, memoria y FE; además
de mayor necesidad de educación especial y peor rendimiento académico
que en los nacidos a término (Johnson et al., 2015; Baron et al., 2012; Hodel et al., 2017; Brumbaugh
et al., 2016)
• Desarrollo cognitivo, socioemocional y académico similar a niños/as nacidos a
término (Gurka, LoCasale-Crouch y Blackman, 2010)
6. Dificultades cognitivas
Prematuros moderados-tardíos (EG 32 - 36 semanas)
• Rendimiento similar a nivel cognitivo, socioemocional y académico
• Perfil neuropsicológico:
• Índices inferiores a la norma en atención sostenida y lectoescritura
• Memoria de trabajo ligeramente inferior
• Rendimiento similar en CI, memoria, planificación, comprensión verbal y fluencia verbal
• No sintomatología internalizante ni externalizante
A. Santos, 2019
6. Dificultades cognitivas
¿Y respecto al Trastorno del Espectro del Autismo?
• Estudios recientes sugieren una prevalencia más alta de síntomas de TEA en
recién nacidos pretérmino o con bajo peso al nacer
• Prematuros grupo de riesgo para TEA
• Prevalencia con resultados variables (4% - 41%)
• Estudios que utilizan herramientas específicas para TEA
• 1,8% - 8% en niños con muy baja edad gestacional o muy bajo peso al nacer (26-29
semanas o <1000g)
• 1,5% en niños con bajo peso al nacer
A. Hernández-Fabián, et al., 2018
Gracias por vuestra atención
