Resumen de Articulaciòn basico clinico comunitaria III
Año 2023.
Semiología del aparato respiratorio en edad pediátrica.
Objetivo: Comprender aspectos de la semiología respiratoria aplicados a la edad
pediátrica.
La semiología respiratoria en niños:
La información de signos y síntomas en Pediatría se recoge generalmente durante la
realización de la HISTORIA CLÍNICA en el contexto de la entrevista clínica y, por tanto,
en el marco de la relación médico-paciente.
Resulta fundamental adecuar nuestro lenguaje y actitud, entrevista y forma de
examinar a la persona que estamos atendiendo, considerando: la edad,
preocupaciones, motivo de consulta, nivel sociocultural y urgencia de la patología.
Al realizar la anamnesis de la historia clínica, debemos tener en cuenta estos
determinantes de la enfermedad actual:
1. Describir los síntomas respiratorios. Los síntomas y signos más frecuentes en
patología respiratoria son: tos, fiebre, disnea, sibilancias, quejido, estridor, ronquido,
respiración predominante nasal o no, apnea, cianosis, dolor torácico y hemoptisis.
Se destacan algunos datos de esta signo-sintomatología:
• Tos: sus características pueden orientar al mecanismo fisiopatológico, incluso a la
etiología. La tos de ladrido, perruna o bien metálica o de latón orientan a crup,
traqueomalacia, a veces, a tos como hábito. La tos de bocinazo o de ganso,
psicógena. La tos paroxística o quintosa, con o sin gallo, con o sin vómito al final, a la
tos ferina o cuadros pertusoides. La tos en staccato, entrecortada: Chlamydia en
lactantes. Tos productiva sibilante o “hacia fuera”, de asma-broncoespasmo. Tos
húmeda matutina: enfermedad crónica o supurativa pulmonar.
• Se debe prestar atención a posibles signos de hipoxia: taquicardia, taquipnea,
disnea, nerviosismo o mareos, alteración de la conducta, aleteo nasal, tiraje, palidez
o cianosis (hemoglobina no oxigenada > 5 g/dl), HTA, arritmias y shock. Los signos de
hipercapnia (manifestaciòn clìnca del incremento anormal de dióxido de carbono en
la sangre arterial) son: somnolencia, confusión, cefalea, taquicardia, HTA, diaforesis,
temblor, vasodilatación periférica y coma.
• Disnea: sensación subjetiva, conciencia de dificultad respiratoria, no suele
expresarse hasta que el niño es mayor.
• Dolor torácico: tipo, localización, características mecánicas o no…
• Estridor: indica obstrucción de la vía aérea desde la nasofaringe hasta la tráquea. La
fase respiratoria ayuda para localizar el nivel de obstrucción:
- Estridor inspiratorio: zonas superiores de la tráquea. Con afonía, en la zona de
laringe, glotis.
- Estridor inspiratorio y espiratorio: afectación laríngea intensa o bien la obstrucción
se sitúa en la tráquea.
Las sibilancias y roncus señalan la presencia de afectación también bronquial.
• Ronquido: se debe preguntar sobre los síntomas respiratorios durante el sueño. Sin
ronquido no suele haber apnea obstructiva de sueño.
2. Cronología y periodicidad de los síntomas. Inicio de la enfermedad: gradual (p. ej.,
enfermedades intersticiales) o súbita (p. ej., aspiración de cuerpo extraño). Duración
de los síntomas: aguda (en general <3 semanas), subaguda (3 semanas-3 meses) y
crónica. La tos, la llamamos prolongada a partir de 4 semanas. También puede ser
recurrente, discontinua, progresiva o no.
3. Edad de presentación. Neonatal, lactante, preescolar, escolar o niño
mayor-adolescente.
4. Estacionalidad. Predominio otoño-invernal o primavera-verano.
5. Factores desencadenantes. Infecciones, síntomas de alergia.
6. Síntomas a lo largo del día, así como repercusión en la vida cotidiana (ingesta,
calidad del sueño, escolar, actividad física, durante el llanto o la risa). Postura para
dormir (prevención de muerte súbita del lactante, apnea obstructiva de sueño).
7. Tentativas previas diagnósticas y terapéuticas. Registrar también el uso de
antitusígenos, homeopatía o productos naturales. Las exploraciones
complementarias realizadas previamente, en ocasiones, muy disponibles
actualmente, gracias a la historia clínica electrónica. Este momento de la entrevista
puede servir para revisar la técnica de inhalación de medicamentos.
8. Asociación a manifestaciones extra-pulmonares.
La anamnesis es también una oportunidad de conocer la situación psicosocial del
paciente. Cómo afecta la enfermedad crónica o recurrente, por ejemplo, el asma, a su
vida diaria, a la familia. En ocasiones, es muy recomendable pedir que narren cómo
es un día cualquiera. El cumplimiento y la adherencia al tratamiento se puede
verificar en las entrevistas sucesivas y, a veces, es la manera de optimizarlo,
persiguiendo la mejor relación médico-paciente-familia.
Antecedentes personales:
Historia del embarazo, parto, necesidad de oxigenoterapia o intubación
endotraqueal, tipo de lactancia, alimentación, síntomas digestivos. Vacunas, alergias.
Patologías como: dermatitis atópica, falla de crecimiento, bronquiolitis, cirugías, otras
enfermedades o comorbilidades.
Factores sociales y ambientales.
Es muy importante preguntar por: contaminantes, tabaco, calefacciones, humedad,
plantas, mascotas… Asistencia a guarderías. Inmigración, país de procedencia, viajes
al extranjero.
Antecedentes familiares:
Alergia, fibrosis quística, neumopatías intersticiales, déficit de alfa-1-antitripsina,
tuberculosis.
EXAMEN FÍSICO. EXPLORACIÓN.
Inspección
En primer lugar, se hará una inspección general, que incluya signos de alergia, el
estado nutricional y de hidratación del paciente. Las acropaquias señalan hipoxia
crónica. En la inspección torácica se observará:
• Estática. Forma y tipo de tórax, asimetrías, esternón prominente (pectus carinatum)
o deprimido (excavatum).
El perímetro torácico se mide a nivel mamilar en inspiración media, o bien se hace la
media entre el perímetro en inspiración y espiración. El perímetro torácico es casi
igual al perímetro cefálico en los 2 primeros años de vida. Luego va aumentando,
sobre todo, a expensas del diámetro transverso.
• Dinámica. Patrón respiratorio: frecuencia, ritmo y esfuerzo. La frecuencia fisiológica
disminuye con la edad. Frecuencia respiratoria según las edades:
Edad Frecuencia respiratoria Taquipnea
normal
<2 meses 30-60 >60
2-12 m 24-40 >50
1-5 años 20-30 >40
>5 años 15-25 >30
Se deben señalar:
Evaluando la frecuencia y amplitud respiratoria podemos encontrar:
Eupnea o respiración normal,
Taquipnea: frecuencia respiratoria elevada, màs superficiales
Bradipnea: Frecuencia respiratoria disminuida,
Polipnea: alimento de la amplitud y frecuencia respiratoria
Batipnea: aumento de la amplitud respiratoria ( profundas) con frecuencia
respiratoria normal.
Ortopnea es la no tolerancia del decúbito.
Esfuerzo, relación inspiración-espiración y ritmo.
Una respiración normal es tranquila y sin esfuerzo, no requiere uso de músculos
accesorios. El esfuerzo respiratorio siempre es patológico y se evidencia con la
retracción o depresión de las partes blandas del tórax, esto se observa en la región
intercostal o subcostal ,supraclavicular o supraesternal.
La proporción inspiración-espiración es 2:1 en respiración tranquila, sin esfuerzo
añadido. Los lactantes tienen una respiración más diafragmática, se vuelve
toracoabdominal en preescolares y más torácica a partir de los 6-7 años.
En presencia de fiebre, se incrementa la frecuencia respiratoria en 5-7 rpm por cada
grado sobre 37º; también aumenta en: la anemia, el ejercicio, la ansiedad y la
hiperventilación psicógena. Encontraremos taquipnea en la acidosis metabólica
(deshidratación grave o cetoacidosis diabética, por ejemplo).
En niños con enfermedad obstructiva extratorácica (ORL, laringe), la inspiración se
alarga y puede existir estridor. Si la obstrucción es intratorácica, la espiración se hace
más prolongada, con uso de músculos accesorios.
Signos de distrés ( dificultad ) respiratorio: tiraje, uso de músculos accesorios, aleteo
nasal o quejido. El tiraje es el movimiento hacia el interior de la caja torácica de los
músculos respiratorios durante la inspiración; traduce dificultad respiratoria. Si el
tiraje es a varios niveles, traduce mayor dificultad. El trabajo más intenso será cuando
se produzca tiraje supraesternal y supraclavicular. Movimientos de balanceo de la
cabeza en lactantes en este contexto, indican un trabajo respiratorio extremo.
Palpación
Es útil para localizar: deformidades, inflamación, puntos dolorosos, crepitación ósea,
enfisema subcutáneo (p. ej.: en neumomediastino) y palpación de roncus. La
palpación de la tráquea puede ser útil; suele estar un poco desviada a la derecha.
La palpación costal y en articulaciones costoesternales es útil si hay dolor. También se
puede registrar la amplexación bilateral o unilateral, esto es, con las manos se puede
valorar la elasticidad torácica.
Percusión
Aprecia el contenido de aire en los tejidos. Su fundamento es físico, por capacidad de
vibración. Hipersonoridad en neumotórax. Matidez en las condensaciones, en el
derrame pleural, incluso tumores y abscesos. Localización del hígado.
Auscultación
La auscultación mediante estetoscopio es uno de los iconos de la actividad médica. El
estetoscopio lo inventó el médico francés Laennec (1781-1826). La auscultación inició
su desarrollo a principios del siglo XIX.
La auscultación debe realizarse aplicando directamente el estetoscopio sobre la piel;
si bien, no despreciar empezar por hacerla sobre una camiseta delgada, porque tal
vez sea la única oportunidad de escuchar la ventilación y los ruidos accesorios en
preescolares que luego llorarán. Se debe escuchar, al menos, un ciclo respiratorio
completo. Comparar puntos simétricos en cada hemitórax. También es
recomendable, auscultar cerca de boca y nariz para valorar ruidos respiratorios altos
y roncus.
Habitualmente, se ausculta con la membrana o diafragma del estetoscopio, que
amplifica los sonidos de alta frecuencia o longitudes de onda más cortas, sobre todo,
es útil en la auscultación cardiaca. La campana sirve para los sonidos de baja
frecuencia o de longitud de onda más larga, puede ser muy útil para el murmullo
vesicular. Los sonidos normales pulmonares son de baja frecuencia, proceden del
flujo turbulento, y con vórtices, de las vías respiratorias grandes, centrales. El tejido
pulmonar y la pared del tórax amortiguan las altas frecuencias.
El sonido inspiratorio es más bajo y depende de la turbulencia en la glotis, el
espiratorio depende de turbulencias en bifurcaciones de las grandes vías aéreas. De
hecho, el murmullo vesicular es un nombre erróneo, porque no depende de los
alvéolos. El flujo de aire a través de bronquiolos terminales y alveolos es laminar y no
produce turbulencias ni ondas sonoras. Las enfermedades que afectan a las vías
terminales y los alvéolos modifican los sonidos en la superficie del tórax, ya que
aumentan o disminuyen la transmisión.
Los sonidos respiratorios incluyen intensidad (amplitud), tono (predominantemente
frecuencia) y tiempo de duración durante el ciclo respiratorio. Tienen, además, un
timbre (carácter). Los sonidos normales pulmonares enmascaran a algunos
adventicios o sobreañadidos (crepitantes finos o de baja intensidad). Si se le pide que
respire muy despacio, las respiraciones profundas atenúan este efecto y pueden
ayudar a desenmascararlos, se auscultan mejor los crepitantes. En adolescentes y
adultos sanos, se pueden escuchar algunos crepitantes finos en la pared anterior del
tórax a volúmenes bajos, si se pide que respiren profundo, desaparecen.
La auscultación se dirigirá a los sonidos respiratorios normales, los adventicios
(agregados o sobreañadidos) y la transmisión de la voz.
Sonidos normales son: el murmullo vesicular, respiración laringo-traqueal y
respiración broncovesicular. El tamaño corporal determina una influencia en los
ruidos respiratorios, los lactantes y niños pequeños tienen una calidad diferente de
ruidos pulmonares, lo que se ha atribuido a la transmisión acústica a través de una
vía aérea más pequeña, menor parénquima pulmonar y una pared torácica más
delgada. Puede haber un murmullo vesicular aumentado (respiración pueril de
Laennec), disminuido (bilateral, asma, obesidad, unilateral atelectasia, derrame,
neumotórax) o rudo.
Soplos pulmonares: tubárico (áspero, en “ja”, ante consolidación), cavitario
(tonalidad grave, ante absceso o tuberculosis), pleurítico (suave, en “e” inspirada),
anfórico o cavernoso, tubopleural. Sonidos agregados: sibilancias, crepitantes y
roncus. Se pueden clasificar los síndromes respiratorios en condensación, atelectasia,
cavitario, síndromes pleurales, de neumotórax, síndromes bronquiales, síndrome
obstructivo bronquial y síndrome crup.
Auscultación de la voz: broncofonía, abolición de la resonancia de la voz,
pectoriloquia y voz anfórica (neumotórax). La voz humana sitúa sus sonidos bajo 130
Hz en hombres, y 230 en mujeres. En el paso del tejido pulmonar, las altas
frecuencias se filtran, no así si hay consolidación (broncofonía si es voz normal, o
pectoriloquia si es susurrante).
Es recomendable, escuchar la variación de los sonidos pulmonares tras toser el
paciente, esto ayudará en el diagnóstico (los roncus varían, los crepitantes no). En el
caso de los niños, a veces hay que intentar escuchar esa variación de sonidos tras el
llanto.
La semiología básica en respiratorio, está cambiando actualmente con el desarrollo
de escalas de gravedad, cuestionarios sistematizados, uso de tecnología en clínica,
docencia e investigación computacional.
● Desarrollo de escalas de gravedad. Integran los diversos signos clínicos, para
determinar la intensidad de afectación de la patología respiratoria y, con ello,
la necesidad y tipo de actuación sanitaria: bronquiolitis, crup, asma y dificultad
respiratoria neonatal. Muy útiles para aplicación clínico-terapéutica y para el
desarrollo de investigación.
● Desarrollo de cuestionarios, para sistematizar la recogida de síntomas. Los
cuestionarios dan puntuación a los síntomas, por ejemplo: el cuestionario CAN
de control de asma. Los cuestionarios sistematizados para evaluar los
trastornos durante el sueño están considerados como herramienta muy útil
para hacer un cribado, o bien, para orientar en el diagnóstico: BISQ, BEARS,
Chervin o PSQ, BRUNI, etc.
● La tecnología actual permite que la población general aporte signos objetivos
como: la pulsioximetría de dedo, la grabación de la tos o el ronquido y las
apneas en audio-vídeo, con aplicaciones para telefonía móvil que ayudan a
grabarlos e incluso interpretarlos. Los vídeos caseros están aceptados como
herramienta para orientar los trastornos respiratorios de sueño.
Desarrollo de la vía aérea superior
No olvides que….
Las patologías respiratorias tienen una alta prevalencia durante toda la infancia por
lo que se debe explorar cuidadosamente este sistema en niños y niñas de todas las
edades, sobre todo si consultan por un cuadro febril.
La sola inspección cuidadosa de un paciente nos da elementos objetivos para
evaluar el grado de dificultad respiratoria. La exploraciòn pulmonar completa debe
incluir también a la palpaciòn, percusiòn y auscultación, comparando siempre la
simetría de ambos hemitórax.
Bibliografía:
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