28/3/2018 Historia Clínica
UCI DEL CARIBE S.A.S.
Código del
Prestador: 130010023501 Nit: 806008356-7
Dirección: B/GRANDE CR3RA N 8-177 PISO 2
Teléfono: 6937703
Web: [Link] Fecha de Impresión: 2018/03/28 [Link]
Email: admisiones@[Link] HISTORIA CLÍNICA
Datos del Paciente
Identificación: CC - 1128055979 Paciente: SERRANO URZOLA EILEN ALEXANDRA
Fecha Ingreso: 2018/03/21 Hora Ing: 06:14 Ingreso: 240626
Fecha y Hora Atencion: 2018/03/21 06:22
Fecha Naci: 1987-08-06 Edad: 30 años Sexo: F
Telefono: 3017542783 Estrato: Nivel I (NO Copago) Municipio:CARTAGENA
Dirección: KM 4 CARR 15 N 64-65 Celular:
Empresa: COOMEVA MEDICINA PREPAGADA
Contrato: COOMEVA MEDICINA PREPAGADA
Cargo:
Acompañante: Tel. Acompañante:
DATOS HISTORIA CLINICA
DATOS GENERALES
ANAMNESIS
MOTIVO DE CONSULTA:
ESTOY BOTANDO LIQUIDO
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE FEMENINA DE 30 AÑOS DE EDAD CON EMBARAZO DE 37.1 SEMANAS POR FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACION QUIEN INGRESA EL DIA DE HOY POR PRESENTAR CUADRO CLINICO DE
APROXIMADAMENTE 3 HORAS DE EVOLUCION CONSISTENTE EN SALIDA DE LIQUIDO POR GENITALES.
NIEGA SANGRADO VAGINAL. NIEGA OTRA SINTOMATOLOGIA. REFIERE MOVIMIENTOS FETALES FUM:
04/07/2017 AHOY 37.1 SEM G2 A1 C0 P0 ALERGICO NIEGA GS: A+ PARACLINICOS 22/02/2018 HB: 11 HTC: 33.7
PLAQ: 253.000 TOXOPLASMA IGG 1.20 IGM NEGATIVO VDRL NO REACTIVO UROCULTIVO NEGATIVO PO:
LEUC 1-3 X CAMPO BACTERIAS +++ 01/09/2017 VIH NEGATIVO 01/09/207 CITOMEGALOVIRUS 0.74 IGG
NEGATIVO IGM 0.44 HERPES IGG 8.3 IGM 1.83 16/05/2017 TSH 2.92 GLUCOSA 84
ANTECEDENTES
ANTECEDENTES PERSONALES:
GRUPO SANGUINEO A POSITIVO
ANTECEDENTES FAMILIARES:
ABUELA PATERNA DM - PADRES HTA
PATOLOGICOS:
NIEGA
QUIRURGICOS:
ABDOMINOPLASTIA - PROTESIS MAMARIA . LIFTING DE BRAZOS Y PIERNAS - HERNIA UMBILICAL
FARMACOLOGICOS:
NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS - VITAMINAS PRENATALES
REVISIÓN POR SISTEMAS:
ESTADO DE CONCIENCIA:
NORMAL
PIEL Y MUCOSA:
NORMAL
CABEZA, CARA Y CUERO CABELLUDO:
NORMAL
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CUELLO:
NORMAL
ORGANOS DE LOS SENTIDOS:
NORMAL
TORAX:
NORMAL
RESPIRATORIO:
NORMAL
CARDIACO:
NORMAL
VASCULAR PERIFERICO:
NORMAL
ABDOMEN:
NORMAL
PERIANAL:
NORMAL
REGION INGUINAL:
NORMAL
GENITALES:
NORMAL
EXTREMIDADES:
NORMAL
SIST. NERVIOSO CENTRAL
NORMAL
SIST. NERV. PERIFERICO
NORMAL
SISTEMA LINFATICO:
NORMAL
SIST. OSTEO ARTICULAR:
NORMAL
EXAMEN FISICO
F CARDIACA: X Min F RESPIRAT: X Min T/A: TEMPERATURA: Gc°
87 16 120/70 36
INDICE MASA CORPORAL:
Peso: 88 KG. Talla: 1.65 Mt. IMC: 32.32
CRANEO, CARA Y CUELLO
NORMOCEFALO, CONCIENTE, ORIENTADO, PINRAL, MUCOSAS HUMEDAS, CUELLO MOVIL SIMETRICO, NO
ADENOPATIAS
TORAX:
SIMETRICO EXPANSIBLE MURMULLO VESICULAR PRESENTE EN AMBOS CAMPOS SIN AGREGADOS, RUIDOS
CARDIACOS RITMICOS SIN SOPLOS APARENTES
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ABDOMEN:
GLOBOSO POR UTERO GRAVIDO AU:37 FCF:137 LATIDOS POR MINUTO CON DOPPLER, (PACIENTE LO
ESCUCHA) FETO UNICO CEFALICO LONGITUDINAL DORSO DERECHO MOVIMIENTOS FETALES PRESENTES,
NO ACTIVIDAD UTERINA PALPABLE, NO SIGNOS DE ABDOMEN AGUDO
PIEL Y FANERAS:
SIN LESIONES
GENITO-URINARIO:
NORMOCONFIGURADOS. A LA ESPECULOSCOPIA SE EVIDENCIA TARNIER POSITIVO. AL TACTO VAGINAL
CUELLO PERMEABLE A UN DEDO.
EXTREMIDADES:
EUTROFICAS SIN EDEMA
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL:
SIN DEFICIT APARENTE
PLANES Y TRATAMIENTO
PLAN: ANALISIS:
SS VALORACION POR GINECOLOGIA DR CHAMAT PACIENTE FEMENINA CON DIX: EMBARAZO DE 37.1
SEMANAS POR FUM + FUV RUPTURA PRECOZ DE
MEMBRANAS PREPARTO ANEMIA LEVE G2A1
OBESIDAD GRADO I ARO POR AIEPI PACIENTE
FEMENINA DE 30 AÑOS DE EDAD CON EMBARAZO DE
37.1 SEMANAS POR FECHA DE ULTIMA
MENSTRUACION QUIEN INGRESA EL DIA DE HOY POR
PRESENTAR CUADRO CLINICO DE
APROXIMADAMENTE 3 HORAS DE EVOLUCION
CONSISTENTE EN SALIDA DE LIQUIDO POR
GENITALES. NIEGA SANGRADO VAGINAL. NIEGA OTRA
SINTOMATOLOGIA. REFIERE MOVIMIENTOS FETALES.
AL EXAEMN FISICO SE ENCUENTRAN SIGNOS
VITALES DENTRO DE LIMITES NORMALES,
FETOCARDIA Y MOCIMEINTOS FETALES PRESENTES
Y ADECUADOS, NO ACTIVIDAD UTERINA PALPABLE,
CON CAMBIOS CERVICALES PASIVOS Y TARNIER
POSITIVO. POR LO ANTERIOR SE DECIDE SOLICITAR
VALORACION POR GINECOLOGIA.
DATOS GINECO-OBSTETRICOS
ANTECEDENTES OBSTETRICOS
MENARQUIA: CICLOS: GRAVIDA: PARA: UM:
15 IRREGULARES 2 04/07/2017
VIDA MARITAL. ABORTOS: VIDA OBSTRETICA: CESAREAS: FEP:
16 1 19 10/04/2018
EMBARAZOS MORTINATOS: TIPO DE SANGRE: INMUNIZACIONES:
ANTERIORES: A POSITIVO SI NO PRESENTA
1 CARNET
EVOLUCION DEL EMBARAZO ACTUAL:
EMBARAZO NRO DE CONTROLES NIVEL DE ATENCION: HISTORIA DE
CONTROLADO: CONSULTAS: REALIZADOS POR: NO APLICA SANGRADO
SI > 4 CONSULTAS ESPECIALISTA VAGINAL:
NO
EPIGASTRALGIA: CEFALEAS: VOMITOS: EDEMAS:
NO NO NO NO
CLASIFICO RIESGO: RIESGO REMISIÓN
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SI CLASIFICADO OPORTUNA:
POR: NO APLICA
ESPECIALISTA
COMPLICACIONES DEL EMBARAZO ACTUAL:
PRE-ECLAMPSIA: ECLAMPSIA: SÍNDROME DE DIABETES HEMORRAGIA DEL
NO NO HELLP: GESTACIONAL: 1er TRIM:
NO NO NO
HEMORRAGIA DEL HEMORRAGIA DEL D.C.P: ENF AUTO INMUNE: MALARIA:
2do SEM: 3er TRIM: NO NO NO
NO NO
EMB NO DESEADO: R.P.M >18 HORAS: EMB PROLONGADO: POLIHIDRAMNIOS: SEPSIS:
NO NO NO NO NO
R.C.I.U ISOINMUNIZACION
NO RH
NO
EXAMEN FISICO:
GENITOURINARIO:
VALORACION DE RECIÉN NACIDO
DATOS BÁSICOS RECIÉN NACIDO
CONDICIONES DEL RECIEN NACIDO
DESCRIBA EN LAS OBSERVACIONES LAS ANOMALIAS:
ANTECEDENTES DEL EMBARAZO
CONTROL PRE- DAIBETES PRE ECLAMPSIA INFECCIONES:
NATAL: GESTACIONAL: NO NO
SI NO
ANTECEDENTES DEL PARTO: RUPTURA PREMATURA DE MENBRANAS:
NORMAL < 18 HORAS
CLASIFICACION DEL RECIEN NACIDO:
RNP
SE REQUIERE RCP: ALOJAMIENTO:
NO LADO MATERNO
IMPRESION CLINICA
Diagnóstico Principal: O331 - ATENCION MATERNA POR DESPROPORCION DEBIDA A ESTRECHEZ
GENERAL DE LA PELVIS
Diagnóstico Relacionado 1: -
Diagnóstico Relacionado 2: -
Diagnóstico Relacionado 3: -
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ATENDIDO POR
MARIA JOHANA CABARCAS MARTINEZ - Reg Medico :13-26407
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