SINDROME DE CUSHING
“Hipercortisolismo”
Padecimiento clínico producido por una exposición crónica a niveles
circulantes excesivos de glucocorticoides
Causa más común → Secreción excesiva de la ACTH por la
adenohipófisis.
ETIOLOGIA
Puede aparecer por administración crónica de glucocorticoides →
Iatrogénico
El Sx de Cushing es nueve veces más común en mujeres que en
hombres.
La enfermedad de Cushing es la causa más común de Hipercortisolismo
no iatrogénico.
NO IANTROGENICO
ACTH Dependiente
1. Enfermedad de Cushing (adenomas hipofisiarios secretores de
ACTH)
Hiperpigmentación, alcalosis→ Inusuales
Acné, hirsutismo - ↑ cortisol, andrógenos
2. Sx de la ACTH ectópica
Debilidad - hipertensión // intolerancia a la glucosa → con
frecuencia
Tumores malignos comunes
Pérdida de peso y anemia (lesión maligna)
Hiperpigmentación - hipocalemia - alcalosis (efectos
mineralocorticoides)
ACTH Independiente
1) Tumores adrenocorticales funcionantes
Adenomas → secreción frecuente de cortisol y con inicio gradual
Hipercortisolismo leve a moderado
Carcinomas → inicio rápido y de progresión veloz
↑ marcados de glucocorticoides – andrógenos –
mineralocorticoide – hipocalemia
Dolor abdominal – masas abdominales – metástasis hepática y
pulmonar
IATROGENICA
Administración exógena de glucocorticoides
Altas dosis durante el TTO de trastornos no endocrinos
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A. Hipersecreción de CRH (corticotropina) hipotalámica
CRH del hipotálamo o tumores
Secreción de CRH ectópica
Hiperplasia difusa de células corticotropicas
hipofisiarias
B. Enfermedad hipofisiaria de Cushing
El adenoma hipofisiario es el que causa la secreción excesiva de
ACTH.
Microadenomas
Localizado en la adenohipófisis
Usualmente de 10mm de diámetro
Compuesto por células corticotropicas basófilas que contienen
ACTH en gránulos secretores.
o Macroadenomas→ Menos comunes
o Carcinomas → Extremadamente raros
La hipersecreción crónica de ACTH causa hiperplasia bilateral de la
corteza suprarrenal usualmente micronodular
C. Sx de ACTH ectópica (no hipofisiarios)
Carcinoma de células
Pulmonares
Carcinomas Bronquiales Hipersecreci Hiperplasia
Carcinoma del Timo ón crónica suprarrenal
Carcinoma del Intestino de ACTH bilateral (24 a
Carcinoma del Páncreas 50g)
Carcinoma de los Ovarios
Carcinomas medulares de
Tiroides
Feocromocitomas
Los altos niveles d cortisol suprimen la secreción hipotalámica e
hipofisiaria
D. Sx de CRH ectópica
Causa rara de Sx de Cushing y es asociado a carcinomas
bronquiales
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E. Tumores funcionales de la corteza suprarrenal
Adenomas Carcinomas suprarrenales
Diámetro de 3 a 6cm Grandes con peso desde los
Pesan 10 a 70g 100g
Encapsulados Palpables como una masa
Formados por células abdominal
fasciculadas Muy vascularizados
Ineficientes en síntesis de Áreas de necrosis y
cortisol hemorragia
Degeneración quística y
calcificación
Lesiones malignas que tienden a realizar metástasis (hígado-
pulmón)
F. Hiperplasia suprarrenal micronodular
Llamada también Enfermedad Adrenocortical Nodular Pigmentada
Primaria.
Caracterizada por múltiples nódulos secretores de cortisol,
pequeños y bilaterales
Y en otros casos por el Complejo De Carney.
Afección hereditaria relacionada con la pigmentación punteada de
la piel; mixomas, que son tumores benignos (no cancerosos) del
tejido conjuntivo; y otros tumores de las glándulas endocrinas (que
producen hormonas).
G. Hiperplasia suprarrenal macronodular
Ambas glándulas son grandes.
Al microscopio, nódulos de patrón histológico variado, trabecular o
adenoides.
Algunos pacientes con hiperplasia macronodular no muestran
signos de Sx Cushing
FISIOPATOLOGIA
Las causas del Sx de Cushing se dividen en dos categorías
Dependientes del ACTH
o Enfermedad de Cushing (95%)
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o Hipersecreción ectópica de ACTH (5%)
o Secreción ectópica de CRH (inusual)
Caracterizadas por hipersecreción de ACTH y ↑ secreción de
cortisol
Independientes del ACTH
o Adenomas y carcinomas suprarrenales secretores de
glucocorticoides
o Carcinomas e hiperplasias suprarrenales micronodular y
macronodular
Caracterizadas por secreción autónoma de cortisol y
supresión hipofisiaria
A. Enfermedad de Cushing
Hay adenoma hipofisiario que produce persistentemente un
exceso de ACTH.
Pueden variar los niveles plasmáticos de cortisol y de ACTH y a
veces no.
La medición de cortisol libre en la orina de 24h confirma el
Hipercortisolismo
El Hipercortisolismo inhibe también funciones hipofisiarias e
hipotalámicas como la liberación de la CRH, hormona del
crecimiento y la gonadotropina.
La extirpación quirúrgica del adenoma hipofisiario revierte las
anomalías
B. Sx de ACTH ectópica
Hipersecreción ACTH y Cortisol → aleatoria – episódica -
>pacientes con Sx Cushing.
Niveles plasmáticos elevados y excreción urinaria de cortisol,
andrógenos y otros.
C. Sx de CRH ectópica
A diferencia del Sx de ACTH ectópico, las concentraciones
plasmáticas de CRH son elevadas (no se suprimen) y la secreción
de ACTH estimulada por CRH puede suprimirse con dosis altas de
dexametasona.
D. Tumores suprarrenales
Secreción autónoma de cortisol
Atrofia de corteza suprarrenal por supresión de ACTH en
hipófisis por H.C.
Secreción de esteroides es aleatoria y episódica (sin
supresión con dexa.)
Provoca hirsutismo o virilización en mujeres // pubertad
precoz en niños
E. Hiperplasia micronodular bilateral
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Niveles de ACTH bajos // cortisol no se suprime con dexametasona.
F. Hiperplasia macronodular bilateral
ACTH baja // pérdida del ritmo diurno de la ACTH
Falta de supresión con altas dosis de dexametasona
G. Sx de Cushing Subclínico
Producción autónoma de glucocorticoides sin síntomas ni signos
específicos del Sx.
o Ligera atenuación del ritmo diurno del cortisol hasta atrofia
completa de glándula suprarrenal + insuficiencia suprarrenal
Incidentaloma
Masa que no genera manifestaciones clínicas y que se
descubren de manera incidental en el transcurso de alguna
prueba Dx o de Tto de una afección clínica.
MANIFESTACIONES CLINICAS
Exceso de glucocorticoides → intolerancia a la glucosa (Sed // Poliuria)
o Hiperglucemia en ayunas 10 y 15%
o Hiperglucemia posprandial y glucosuria (comunes)
Exceso de cortisol → Atrofia muscular
Niveles ↑ lectina (posible explicación) → Obesidad y redistribución de
grasa corporal
o Cara (luna llena) // Cuello // Tronco // abdomen.
o Acumulación de grasa por encima de zona supraclavicular son
específicas del Sx.
o Índice de circunferencia cintura-cadera (>1.0 hombres y >0.8
mujeres)
Exceso de glucocorticoides (↓ fibroblastos – perdida de colágeno y tejido
conjuntivo)
o Adelgazamiento de la piel
o Mala cicatrización de heridas
o Frecuentes infecciones en la piel (onicomicosis - pitiriasis –
dermatitis seborreica)
o Estrías abdominales
Perdida de tejido subcutáneo → telangiectasias faciales // plétora en
mejillas
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Cambios en la matriz extracelular de la piel → Acantosis nigricans
Estrías rojo-purpuras prominentes (50 y 70%)
o Pared abdominal // senos // caderas // glúteos // axilas
Hiperpigmentación (raro)
↑ secreción de andrógenos → hirsutismo (cara – abdomen – mamas –
pecho) + acné
Hipercortisolismo (↓ GnrH hipotalámica) → hipogonadismo en mujeres y
hombres.
Exceso de glucocorticoides → ↓ absorción intestinal “Ca” y ↑ excreción
urinaria “Ca”
Hipercalciuria (cálculos renales) → Cólicos renales
↓ de la formación de huesos y ↑ su resorción → osteoporosis
Exceso de glucocorticoides → alteración de la respuesta inflamatoria (↓
Linfocitos TCD4)
o Tuberculosis // micosis // pneumocytis
Hipertensión en 75% y 85%
Mujeres premenopáusicas (andrógenos) → hirsutismo // acné //
amenorrea // infertilidad
o Irregularidades menstruales (amenorrea – oligomenorrea -
polimenorrea)
Hombres (↓ testosterona) → ↓ libido // perdida de vello corporal //
testículos pequeños
Síntomas mentales (↑ glucocorticoides) → euforia // ↑apetito //
irritabilidad // libido ↓
o Significativos → psicosis, ansiedad, delirios, alucinaciones,
paranoias, hiperactividad.
Alteraciones cognitivas → mala memoria // sueño↓ // despertar
temprano
En niños (↓hormona del crecimiento) → ↓ crecimiento –
mucopolisacáridos - MEC
Hipercortisolismo prolongado → glaucoma // ↑ presión ocular //
exoftalmia
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Exámenes clínicos → hemoglobina, HTO, eritrocitos levemente elevados
Pacientes con Sx de Cushing Subclínico
Obesidad // D.M. T2 // Hipertensión
RESUMEN
Intolerancia a la glucosa + glucosuria
Atrofia muscular
Cara en luna llena
Obesidad y redistribución de grasas
Acantosis nigricans
Estrías
Osteoporosis
Síntomas por ↑ andrógenos
(hirsutismo + acné)
Síntomas por ↓ testosterona
(↓ libido - perdida de vello corporal - testículos
pequeños)
DIAGNOSTICO
PASOS
1. Demostrar hipercortisolemia patológica y confirmar diagnostico
de Sx de Cushing
2. Distinguir si se trata de enfermedad independiente o de
pendiente de ACTH
3. Contar con imágenes suprarrenales o hipofisiarias
o Para Px con Enf. dependiente de ACTH, determinar
localización anatómica
MRI o si es equivoco….
Muestreo del seno petroso inferior
La medición de cortisol libre en orina es la prueba mas especifica para
detectar y confirmar.
o Niveles de cortisol libre en orina de 24horas >100µg/24horas.
En el Sx de Cushing los valores de cortisol libre en orina rara vez son
normales
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En el Sx de Cushing, la secreción de cortisol no es muy suprimida por
dexametasona
o A menudo los valores son → >5µg/Dl (140nmol/L)
La prueba de CRH es un complemento útil para aquellos pacientes con
niveles de cortisol en orina elevados hasta el limite de permitir valorar
un estado probable de seudo-Cushing
o La confirmación del Dx de Sx de Cushing implica medir el nivel
plasmático de ACTH
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