Ministerio Secretaría Oficina de
De Transportes General Atención al Ciudadano
Y Comunicaciones Y Gestión Documental
USO MESA DE PARTES
SOLICITUD
Sres:
ÓRGANO Y/O UNIDAD ORGÁNICA A DONDE SE DIRIGE LA SOLICITUD
DIRECCION DE CIRCULACION VIAL
I. DATOS DEL SOLICITANTE
PERSONA NATURAL PERSONA JURÍDICA
NOMBRES Y APELLIDOS O RAZÓN SOCIAL
JOAQUIN SANTIAGO FERNANDEZ URRUTIA
DOMICILIO LEGAL (AVENIDA / CALLE / JIRÓN / PASAJE / N° / DEPARTAMENTO / MANZANA / LOTE / URBANIZACIÓN )
Av. Inca Garcilaso de la Vega 117, Cercado de Lima 15812
DISTRITO PROVINCIA DEPARTAMENTO
VILLA MARIA DEL TRIUNFO LIMA LIMA
D.N.I *C.E. **C.I N° RUC
7 6 3 5 7 4 4 9
FORMULARIO GRATUITO-LEER INSTRUCCIONES AL DORSO
TELEFONO/ FAX CELULAR CORREO ELECTRÓNICO(E-MAIL)
II. ASUNTO DE LA SOLICITUD (Expresión concreta y precisa)
DESCRIPCIÓN
PERMISO PROVISIONAL
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III. DETALLE DE LA SOLICITUD
DESCRIPCIÓN
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SOLICITUD PERMISO PROVISIONAL DE CONDUCIR
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Firma del solicitante ( )/ Representante legal ( ) Impresión Dactilar
En honor a la verdad y al amparo del principio de presunción de veracidad estipulada en el Art.
IV inc. 1) numeral 1.7) de la Ley Nº 27444 del Procedimiento Administrativo General, declaro
Bajo Responsabilidad, que los datos consignados en el anverso y reverso de este anexo son
ciertos y que conozco las sanciones a los que seré sometido
(a) en caso de haber anotado / adjuntado información falsa.
Nombres y Apellidos del representante legal (en caso de corresponder)
SIRVASE COMPLETAR CON LETRA LEGIBLE
*CE: Carnet de Extranjería **CI: Carnet de Identidad o Cédula de Identidad Oficina de Atención al Ciudadano y Gestión Documental
