CASOS CLÍNICOS
Rev. Arch Med Camagüey Vol21(3)2017
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Manifestaciones periodontales de la leucemia mieloide aguda:
reporte de un caso
Periodontal manifestations of acute myeloid leukemia: a case report
Dra. Clara Sonia Alayón Recio I; Dra. Yamirka de la Caridad Rodríguez Guerra I; Dra. Esperanza
I II
Zoe González Rodríguez ; Dr. Reynaldo Enrique de León Heredia ; Dra. Nismely Ayala
I
Sotolongo
I Universidad de Ciencias Médicas de Camagüey. Camagüey, Cuba.
II Clínica Estomatológica Docente Previsora. Camagüey, Cuba.
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RESUMEN
Fundamento: la leucemia se considera una neoplasia maligna que se desarrolla en la médula
ósea. En esta enfermedad la respuesta inflamatoria en presencia de irritantes locales es mucho mayor, la
capacidad defensiva está disminuida y las manifestaciones bucales son de las primeras en aparecer. El
diagnóstico específico de la leucemia demanda un buen interrogatorio, examen físico completo y estudios
hematológicos minuciosos.
Objetivo: presentar un caso de leucemia mieloide aguda que desarrolló manifestaciones perio-
dontales y describir el tratamiento periodontal de las leucemias.
Caso clínico: se presenta el caso de un paciente con pérdida de la morfología gingival generali-
zada, encías hipercoloreadas, con aumento de volumen no doloroso, de consistencia esponjosa, que en
algunos sitios cubría la corona completa de los dientes, lesiones ulceradas, halitosis y adenopatías sub-
mandibulares. A través del interrogatorio y el ánalisis del cuadro clínico periodontal se decidió la remisión
al servicio de Hematología Clínica, donde se le practicaron los exámenes de laboratorio, se confirmó la
presencia de una leucemia mieloide aguda y el paciente fue atendido hasta su fallecimiento.
Conclusiones: los estomatólogos deben conocer las manifestaciones periodontales de la leuce-
mia para realizar la remisión oportuna del paciente a un servicio de Hematología Clínica o Medicina Inter-
na, y efectuar la eliminación de los factores locales, el minucioso control de la placa dental, la limpieza
profesional regular y enjuagues con clorhexidina con vistas a aliviar las lesiones en la boca. El médico del
paciente siempre debe ser consultado antes de llevar a cabo cualquier tratamiento.
384
DeCS: ENFERMEDADES PERIODONTALES; LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA; MUCOSITIS; HIPERPLASIA
GINGIVAL; INFORMES DE CASOS.
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ABSTRACT
Background: leukemia is considered a malignant neoplasm that is developed in the marrow bo-
ne. In this entity the inflammatory response in the presence of local irritants is higher and the defensive
capacity is diminished. The specific diagnosis of leukemia demands a good interrogation, complete physi-
cal exam and detailed hematological studies.
Objective: to present a case of acute myeloid leukemia w hich developed periodontal manifes-
tations and to describe the treatment of leukemias.
Clinical case: it is presented the case of a patient w ith loss of the generalized gingival morpho-
logy of spongy consistency, hipercolored, with a no painful increase in volume and that in some places
covered the full crown of the teeth, ulcerated lesions, halitosis and submandibular lymphadenopathy. It
was decided through the questioning and the periodontal clinical manifestations analysis, the remission of
the patient to the Clinical Hematology Service, where laboratory tests were carried out, in addition it was
confirmed the presence of acute myeloid leukemia and the patient was attended until he died.
Conclusions: the dentists should know the periodontal manifestations of leukemia to carry out
the convenient remission of the patient to a Service of Clinical Hematology, and to eliminate the local fac-
tors, the meticulous control of dental plaque, the regular professional cleaning and rinses with chlorhexi-
dine with the purpose to alleviate the lesions in the mouth. The patient's physician should always be con-
sulted before carrying out any treatment.
DeCS: P ERI ODONTAL DI SEASES; LEUKEM I A, M Y ELOI D, ACUTE; M UCOSI TI S; GINGIVAL
HYPERPLASIA; CASE REPORTS.
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INTRODUCCIÓN
Las enfermedades periodontales tienen como La leucemia es una enfermedad hematológica,
principal factor etiológico a la biopelícula micro- que se considera una neoplasia maligna, forma-
biana acumulada en la superficie dental. Un des- da por leucocitos anormales o inmaduros presen-
equilibrio entre los microorganismos y los meca- tes en la sangre circundante, se acompaña de la
nismos de defensa del hospedero provoca el sustitución de la médula ósea por células leucé-
desarrollo de cambios patológicos en el perio- micas y de la infiltración de estas a diversos ór-
donto, los cuales pueden ser agravados por di- ganos. Su etiología se relaciona con virus, agen-
versas causas, entre ellas enfermedades sistémi- tes químicos, radiaciones ionizantes, predisposi-
cas, en particular desórdenes que interfieren con ción genética, entre otros, pero algunos autores
el sistema inmune, las leucemias entre los más plantean que la causa de esta enfermedad es
1-3 4, 5
relevantes. aún desconocida.
385
5, 12, 13
Las leucemias pueden clasificarse en varios tipos a la hiperplasia reactiva.
según su origen: “de novo” cuando no se puede Es muy importante que todos los estomatólogos
identificar una enfermedad subyacente predispo- conozcan el cuadro clínico de la leucemia, ya que
nente o secundarias cuando aparecen como como se evidencia en el caso que sigue, las ma-
complicación de otros trastornos previos como nifestaciones bucales y periodontales, por ser de
los linfomas, mielomas múltiples u otros tumores las primeras en aparecer, pueden constituir el
sólidos como de mama y ovario; según la rapi- motivo de consulta de estos pacientes en los ser-
dez del curso clínico pueden ser: agudas y cróni- vicios de Estomatología. La identificación de di-
cas; según el tipo celular que prolifere: linfoblás- chas manifestaciones, la oportuna remisión al
ticas, no linfoblásticas (mieloblásticas), mixtas o servicio de Hematología Clínica o Medicina Inter-
indiferenciadas. Las mieloblásticas, a su vez, na y la definición de pautas adecuadas de trata-
pueden ser: mieloides, monocíticas, eritroides o miento médico y estomatológico pudieran pro-
megacariocíticas, según se trate de una u otra longar la vida de estos pacientes y/o mejorar su
6, 7
serie celular malignizada. calidad.
Las leucemias agudas son las neoplasias más El objetivo de este trabajo es reportar un caso
frecuentes de la niñez, declinan su incidencia ha- clínico de leucemia mieloide aguda que desarro-
cia los treinta años, luego, comienzan un ascen- lló manifestaciones periodontales y describir el
so progresivo en el adulto mayor, sobre todo, las tratamiento periodontal de las leucemias.
no linfoblásticas. Las leucemias mieloblásticas
8, 9
constituyen el 5% de los casos. CASO CLÍNICO
Las manifestaciones bucales de las leucemias Paciente de piel blanca, 57 años, sexo mascu-
pueden deberse a los efectos de la propia enfer- lino, sin antecedentes patológicos personales o
medad, ser atribuibles de forma directa al infil- familiares de interés, que asistió el día 22 de fe-
trado celular leucémico o imputables a la reac- brero de 2016 a la consulta de Periodoncia, refie-
ción por irritación de factores locales y también a re que desde hace alrededor de diez días comen-
causa de la acción citotóxica de los agentes qui- zó con un agrandamiento gingival indoloro que le
10, 11
mioterapéuticos. causaba molestias al hablar, dificultades para la
En la leucemia, las principales alteraciones de la masticación e impedía el uso de la prótesis par-
cavidad bucal se establecen en el periodonto de cial superior de acrílico. Se constataron además
estos pacientes, en el que las células leucémicas síntomas y signos generales como fiebre de 37,5
pueden infiltrar la encía y con menor frecuencia °C, astenia, anorexia, debilidad y pérdida de pe-
el hueso alveolar, de lo que resulta un agranda- so progresiva.
miento gingival. Esto consiste en la infiltración Al examen físico se observaban como elementos
de células en el corion gingival, que crea falsas de interés: pérdida de la morfología gingival ge-
bolsas en las que se acumula el biofilm dentario neralizada, encías hipercoloreadas, con aumento
e inicia una lesión inflamatoria secundaria, que de volumen no doloroso a la exploración, de con-
también contribuye al agrandamiento de la en- sistencia esponjosa que en algunos sitios cubría
cía, de modo que el engrosamiento gingival pue- la corona completa de los dientes, lesiones ulce-
de deberse a la infiltración leucémica y también radas, ausencia de dientes, placa dentobacteria
386
na, sarro, lengua saburral (figura 1-4). Se de- 2,70 mmol/l; sangre oculta en heces fecales:
tectó halitosis y adenopatías submandibulares. positiva; glucemia- 4,7 mmol/l; creatinina- 95
A los rayos x todas las estructuras se observa- micromol/l; eritrosedimentación- 68 ml/h; con-
9
ban normales. teo de plaquetas: 150 x 10 /l; hemograma con
Se efectuó la remisión del paciente al servicio diferencial: blastocitos- 0,32; polimorfo- 0,40;
de Hematología Clínica del Hospital Universitario linfocitos- 0,22; mielocitos- 0,06; hematocrito-
9
“Manuel Ascunce Domenech”, donde fue ingre- 0,25; leucograma - 32 x 10 /l; lámina periféri-
sado de inmediato; se confeccionó la historia ca: hipocromia (++); aniso (+); leucocitos: au-
clínica y realizaron los siguientes estudios analí- mentados; blastos 32 %; mielo 6 %; conteo de
ticos el 23 de febrero de 2016. reticulocitos 9x10 3/l; hemoglobina 8, 25 g/l.
Hemoglobina: 10,0 g/l; cituria: albúminas- tra- El 27 de febrero de 2016 el medulograma con-
zas; leucocitos- 30; hematíes- 20; cilindros- 0; firmó el diagnóstico de leucemia mieloide agu-
hierro sérico- 25,7 mmol/l; ácido úrico- 370 da. Etapa I – estadio final. El paciente falleció el
mmol/l; proteínas totales: 89,6 g/l; colesterol- 3 de marzo de 2016.
387
DISCUSIÓN
En los comienzos de la leucemia, la encía apa- inadecuada a la inflamación, conocida como
rece de color rojizo intenso con el margen gingi- mucositis.
18
val redondeado, luego se produce un aumento Investigadores como Santana Garay JC y
20
de tamaño del margen y la papila interdental Othus M, et al, avalan que, de forma similar a
cubre en parte la corona de los dientes, de con- lo reportado en el presente caso, todos estos
sistencia esponjosa como se aprecia en este cambios producen trastornos sistémicos de co-
5
paciente y lo plantean Pérez Borrego A, et al. mienzo brusco, con fiebre, postración, debili-
Otros investigadores como Van Montfort M, et dad, malestar progresivo, pérdida del apetito,
14 15
al, y Choque Yapuchura JG también coinci- náuseas, anemia por las hemorragias persisten-
den en que se puede producir la esfacelación de tes, toxemia, septicemia, adenopatías y pudie-
la encía con exposición ósea y, lo más impor- ran incluso causar la muerte.
tante, la gingivorragia persistente ante un estí- En cuanto al tratamiento periodontal del pacien-
mulo ligero o en forma espontánea e incluso te leucémico, es prioritario el alivio de las mani-
comenzar después de una extracción dentaria. festaciones en la encía como abscesos, ulcera-
Conforme avanza la enfermedad, se deteriora la ciones y seudomembranas, que pueden ser que
reacción del hospedero frente a los microorga- causan en el paciente un dolor punzante cons-
nismos de la placa y la reacción inflamatoria de tante, la dificultad para la masticación y la ali-
la encía es más pronunciada con la sobre infec- mentación. Es posible que la eliminación de los
ción bacteriana que se asienta sobre este tejido factores locales alivie las lesiones periodontales
21- 23
dañado, lo que provoca necrosis gingival y for- graves propias de la leucemia.
mación de seudomembranas propias de la gin- El agrandamiento leucémico es más frecuente
givitis ulceronecrotizante aguda, por otra parte, en la leucemia aguda y subaguda, en la crónica
las micosis como la candidiasis, zygomicosis y es raro; el tratamiento quirúrgico se justifica en
aspergilosis no son extrañas, como lo describen la forma crónica durante las fases de remisión
16 17 1
He H, et al, y Van de Peppel RJ, et al. de la enfermedad.
Además de la encía, otras zonas de la mucosa Por otra parte, todos los quimioterapéuticos
bucal pueden estar afectadas. Santana Garay usados en el tratamiento sistémico de la leuce-
18
JC plantea que el lugar de la afección es, por mia pueden alterar o dañar en distinta medida
lo general, un área sometida a traumatismo, las mucosas. La severidad de las complicaciones
como la mucosa cercana a la línea de oclusión o bucales asociadas con la quimioterapia depende
la del paladar, aparecen en estas zonas aftas, de las dosis, del tiempo que dure su administra-
úlceras como las encontradas en este paciente ción y del estado bucal anterior a este trata-
o abscesos resistentes al tratamiento. Van Dyke miento. Las alteraciones más frecuentes son la
19
TE, et al, refieren en su estudio que la equí- aparición de mucositis, xerostomía, infecciones
5, 22, 23
mosis de la mucosa bucal es un hallazgo fre- y hemorragias.
cuente. En la mucosa se puede presentar des- La mucositis es la inflamación y ulceración de la
camación del epitelio, provocada por reacción mucosa, dolorosa y frecuente, aparece de tres a
388
siete días después del inicio de la quimioterapia base de carboximetilcelulosas, disponibles en
y con una duración de varios días, caracterizada forma de gel y spray, con la finalidad de reducir
por el eritema en el paladar blando, mucosa yu- la tensión superficial, lubricar e hidratar la mu-
gal, vientre de la lengua y piso bucal, seguido cosa bucal, esto brinda al paciente sensación de
22
de edema, ulceración con posible sangramiento confort.
o exudado. Se debe indicar a los pacientes la Los pacientes con leucemia necesitan una higie-
supresión de bebidas alcohólicas y tabaco pues- ne oral cuidadosa durante los episodios agudos
to que causan irritación y sequedad de las mu- de la enfermedad o durante el tratamiento con
cosas y en cambio estimular el consumo de una radioterapia y quimioterapia, por lo que se les
dieta saludable, blanda y no irritante, rica en concientizará sobre los debidos cuidados res-
frutas frescas, vegetales, huevos, cereales y pecto a la higiene bucodental y se promoverá el
abundantes líquidos. La prescripción de coluto- tratamiento estomatológico básico previo a la
rios de manzanilla tres veces diarias por catorce quimioterapia. Una limpieza profesional regular
días, aporta efectos antinflamatorio, antibacte- y enjuagues con clorhexidina son muy benefi-
riano y antimicótico, otra opción eficaz la cons- ciosos. Hay que hacer todos los esfuerzos para
tituye el empleo de buchadas de agua bicarbo- tratar cualquier trastorno periodontal durante
natada o clorhexidina acuosa al 0,12 %. Todo las fases de remisión de la enfermedad y esti-
enjuagatorio que contenga alcohol o fenol está mular un control inmaculado de la placa duran-
contraindicado, pues provoca descamación e te ese tiempo, lo que reduce el riesgo de infec-
irritación de la mucosa. Entre las alternativas de ciones y hemorragias. Puede ser necesario tra-
tratamiento para la mucositis está la aplicación tar las sepsis orales y periodontales con el anti-
22
del láser de baja intensidad. biótico apropiado. El médico del paciente siem-
La xerostomía es una complicación también fre- pre debe ser consultado antes de llevar a cabo
cuente en la mayoría de los tratamientos anti- cualquier tratamiento, de forma que se pueda
1, 5, 21
neoplásicos, los pacientes se quejan de ardor y discutir y acordar una pauta adecuada.
dolor en la boca, dificultad para deglutir alimen-
tos secos y para hablar, disminución del gusto y CONCLUSIONES
necesidad de aumentar el consumo de líquidos. Los estomatólogos deben conocer las manifes-
Cuando está asociada con la mucositis, la xe- taciones periodontales de la leucemia para rea-
rostomía puede llevar a ulceraciones, lo que in- lizar la remisión oportuna del paciente a un ser-
tensifica el dolor además de favorecer las infec- vicio de Hematología Clínica o Medicina Interna
ciones oportunistas. Como alternativa, el flujo y efectuar la eliminación de los factores locales,
salival podrá ser estimulado por la ingestión de el minucioso control de la placa dental, la lim-
gomas de mascar sin azúcar. Podrán ser tam- pieza profesional regular y enjuagues con clor-
bién usados sustitutos de saliva y sialogogos, hexidina con vistas a aliviar las lesiones en la
paliativos estos que alivian de forma temporal boca. El médico del paciente siempre debe ser
las molestias. La saliva artificial es un lubricante consultado antes de llevar a cabo cualquier tra-
formulado a partir de enjuagatorios bucales a tamiento.
389
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