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EPS SURAMERICANA S.A. 800088702
CERTIFICADO DE INCAPACIDAD / LICENCIA Nro. 0 - 39322940
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Fecha 21/10/2024 11:34:27 IPS Atiende 806012958 - SALUD DEL CARIBE ARMENIA - 630010117201 -
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ARMENIA
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Afiliado CC - 52478619 LILIANA ANDREA VELEZ IPS Afiliado 806012958 - SALUD DEL CARIBE ARMENIA - 630010117201
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LOPEZ
Diagnóstico principal S824 Diagnóstico
relacionado
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Origen ENFERMEDAD Tipo de prestación económica HOSPITALARIO Clasificación PRORROGA
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GENERAL
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Fecha Inicio MIÉRCOLES 16 DE Duración 30 - TREINTA Fecha Fin JUEVES 14 DE
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OCTUBRE DE 2024 NOVIEMBRE DE 2024
Tipo Generación TRASCRIPCION Nro. Prescripción a Sustituir
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Modalidad de la prestación del servicio Intramural Incapacidad retroactiva N
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INFORMACIÓN DEL PROFESIONAL
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Firma del transcriptor responsable
Profesional CC - 7183016 GERLEIN GIOVANNI CABALLERO SEGURA
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Responsable
Registro Médico 9999 - MEDICO ESPECIALISTA
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Institución que Expide CC - 99998 POLIZAS OTRAS Reps 630010117201
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Afiliado: Le sugerimos presentar el formato de incapacidad que está recibiendo a su empleador para justificar su ausencia laboral.
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Empleador o Para la solicitud de reconocimiento económico, el empleador deberá tener una cuenta bancaria inscrita en la cual se realizará el desembolso en caso de que se cumplan las
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condiciones para la liquidación y radicar la incapacidad a través de nuestra página www.epssura.com.co opción empleadores, transacciones y radicación de incapacidades.
Trabajador
Para la radicación deberá indicarse el número del certificado de este formato.
Independiente:
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