UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA – CAMPUS AZOGUES
UNIDAD ACADÉMICA DE SALUD Y BIENESTAR
Semiología de aparatos y sistemas
Derrame Pleural
Docente
Dr. Pedro Falcan
Grupo 5
Victor Granada
David Molina
Sofía Cando
Julián Pintado
Curso
Quinto Ciclo “D”
Ciclo Académico Septiembre – Marzo
2022- 2023
INTRODUCCION
Los síndromes pleurales son un conjunto de trastornos relacionados con la pleura, la capa
doble de tejido que recubre los pulmones y la cavidad torácica. La pleura ayuda a lubricar y
proteger los pulmones mientras se mueven durante la respiración. Sin embargo, cuando hay
un problema con la pleura, puede causar dolor en el pecho, dificultad para respirar y otros
síntomas.
Entre los síndromes pleurales más comunes se encuentran la pleuritis, el derrame pleural y la
neumonía. La pleuritis es una inflamación de la pleura que puede causar dolor agudo en el
pecho al respirar o toser. El derrame pleural es un acumulamiento de líquido entre las capas
de la pleura que puede comprimir los pulmones y dificultar la respiración. La neumonía es
una infección pulmonar que puede causar inflamación en los pulmones y en la pleura.
Además de estos síndromes pleurales comunes, también existen otros trastornos menos
comunes que pueden afectar a la pleura. Por ejemplo, el cáncer de pulmón puede extenderse a
la pleura y causar dolor en el pecho y dificultad para respirar. La tuberculosis pulmonar
también puede afectar a la pleura y causar síntomas similares. El diagnóstico de los
síndromes pleurales se basa en una combinación de la historia clínica del paciente, los
síntomas y los hallazgos físicos. Los exámenes de imagen, como la radiografía de tórax y la
tomografía computarizada, pueden ayudar a confirmar el diagnóstico y determinar la causa
subyacente.
OBJETIVOS
Identificar los factores de riesgo y las causas subyacentes de los diferentes tipos de
síndromes pleurales
Evaluar la sintomatologia en los diferentes síndromes pleurales
MARCO TEORICO
El neumotórax es una condición en la cual hay aire presente entre las hojas pleurales del
pulmón, causando colapso parcial o total del parénquima pulmonar debido a la elasticidad del
pulmón. Este aire ingresa a través de una brecha en la pleura y su presencia tiene un efecto en
la elasticidad del pulmón.
El neumotórax puede ocurrir de manera espontánea, sin una enfermedad pulmonar
subyacente o debido a una enfermedad del parénquima pulmonar, o puede ser causado por un
traumatismo accidental o una complicación iatrogénica. El neumotórax espontáneo primario
es más común en hombres jóvenes, longilíneos, con un hábito asténico y antecedentes de
tabaquismo. Los síntomas incluyen dolor torácico lateral que se intensifica con la respiración,
y es importante descartar esta condición en adolescentes o jóvenes con este tipo de dolor
repentino.
La fisiopatología del neumotórax espontáneo primario es la rotura espontánea de bullas o
ampollas que se forman en los ápices pulmonares. Se han propuesto varias teorías para
explicar por qué estas bullas se forman, incluyendo la sobredistensión de los alvéolos debido
a la mayor presión transpulmonar en los ápices, y el daño isquémico en individuos asténicos
debido a la baja presión del sistema arterial pulmonar. También se ha sugerido una relación
con el tabaquismo y ciertos síndromes genéticos. La recurrencia de un neumotórax
espontáneo es alta, y suele ocurrir entre 6 meses y 2 años después del primer episodio.
Las manifestaciones clínicas del neumotórax dependen de su tamaño y de la presencia de
enfermedades subyacentes que afecten la capacidad ventilatoria. Los neumotórax pequeños
pueden no tener repercusiones funcionales, mientras que los grandes pueden causar
disminución de la capacidad vital e incremento del gradiente alveoloarterial de oxígeno con
distintos grados de hipoxemia. El mecanismo productor de hipoxemia es la disminución en la
relación ventilación-perfusión, cuyo grado de severidad depende del tamaño del neumotórax.
También puede manifestarse en forma de neumomediastino o enfisema subcutáneo.
Los neumotórax pequeños pueden no presentar síntomas, pero en algunos casos pueden
causar dolor pleurítico en la región axilar, que empeora con la respiración. En el examen
físico, pueden pasar desapercibidos, pero pueden ser detectados en una radiografía de tórax
en espiración forzada.
Los neumotórax medianos pueden causar dolor, disnea y disminución de las vibraciones
vocales en la palpación. En la percusión, se puede observar aumento de la sonoridad torácica
y en la auscultación, disminución del murmullo vesicular.
Los neumotórax completos causan colapso total del pulmón, dolor, disnea, abolición de las
vibraciones vocales, hipersonoridad a la percusión, ausencia del murmullo vesicular y en
algunos casos, presencia de soplo anfórico y anforofonía.
Los exámenes complementarios para detectar un neumotórax incluyen la radiografía de tórax
convencional, que permite observar hiperclaridad y ausencia de trama vascular, así como
visualizar el borde del pulmón. Es importante mencionar que las imágenes obtenidas en
espiración pueden revelar un neumotórax que no se ve en las tomadas en inspiración máxima.
En algunos casos, el neumotórax se asocia con derrame pleural, lo que se puede ver en la
imagen radiológica como una claridad del neumotórax y una opacidad del derrame pleural
separadas por una línea horizontal (hidroneumotórax). En caso de sospecha clínica de una
enfermedad intersticial incipiente, con poca traducción radiológica y que debuta con un
neumotórax, se recomienda realizar una TC para el diagnóstico diferencial con las grandes
bullas enfisematosas. Sin embargo, actualmente, no se recomienda el uso de la TC de tórax
para la evaluación de un primer episodio de neumotórax espontáneo primario.
TRATAMIENTO
El tratamiento de un neumotórax consiste en aliviar la presión en el pulmón para permitir su
expansión y, en algunos casos, prevenir futuras reapariciones. Los métodos utilizados
dependen de la gravedad del colapso pulmonar y la salud general del paciente. Las opciones
de tratamiento incluyen observación, extracción con aguja, colocación de una sonda torácica,
reparación no quirúrgica o cirugía. Además, es posible que se requiera terapia con oxígeno
para acelerar la reabsorción del aire y la expansión del pulmón.
Complicaciones
Neumotórax a tensión
Se desarrolla cuando el aire alveolar entra en el espacio pleural a través de una solución de
continuidad en la pleura visceral que actúa como válvula unidireccional para la entrada de
aire en cada inspiración, pero no la salida de aire del espacio pleural. Los neumotórax a
tensión son favorecidos por circunstancias en las que aumenta la presión dentro de la vía
aérea
El diagnóstico se realiza mediante el examen físico y no esperar la radiografía para
confirmarlo, en algunos casos se observan el desplazamiento del mediastino hacia el lado
opuesto, el descenso del hemidiafragma homolateral y el aumento de los espacios
intercostales, en caso de emergencia, la colocación de un Abbocath en el espacio pleural
soluciona momentáneamente hasta la colocación del tubo de drenaje pleural.
Edema pulmonar por reexpansión
Es una complicación poco frecuente se puede observar luego del drenaje de un neumotórax o
un derrame pleural, o después de la resolución de una atelectasia
Manifestaciones clínicas:
1. Insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia e infiltradosradio lógicos.
Pérdida de aire persistente (fístula broncopleural)
En pacientes con enfermedades pulmonares subyacentes, en especial con enfisema
bulloso. Si hay pérdida de aire o falta de re expansión pulmonar luego de 5 a 7 días de
colocado el drenaje, está indicada la corrección quirúrgica.
Hemotórax
Es una complicación que habitualmente acompaña al neumotórax traumático
Derrame pleural
Normalmente el espacio pleural contiene hasta 25 mL de líquido, se denomina
derrame pleural a la acumulación anormal de líquido en ese espacio.
Fisiopatología
El movimiento del líquido entre las hojas parietal y visceral está determinado por:
- La presión hidrostática y osmótica de capilares
- El drenaje linfático
- El estado de la superficie de las membranas pleurales
Al alterarse los factores resulta en la acumulación del líquido en el espacio pleural.
La pleura parietal recibe sangre de las arterias intercostales con una presión de 30cm H2O, la
presión del espacio preural es -5cm H2O dando como resultado que la presión hidráulica
desde los capilares de la pleural parietal al espacio pleural es de +35cm H2O
La pleura visceral recibe sangre de las arterias pulmonares con una presión 11cm H2O con
influencia de presión intrapleural -5cm H2O dando como resultado que la presión hidráulica
a través de la pleura visceral al espacio pleural es 16cm H2O
La presión coloidosmótica de la sangre es la misma tanto en los capilares viscerales como en
los parietales (34 cm H2O), la diferencia de presión osmótica entre los capilares y el espacio
pleural crea un gradiente de26cm H2O, la interacción entre las presiones hidráulica y
osmótica crea una presión de 9cm H20 entre la pleura parietal y el espacio pleural que hace
que circule agua desde los capilares parietales hacia el espacio pleural.
Entre la pleura visceral y el espacio pleural existe un gradiente de 10 cm H2O que produce la
reabsorción de líquido desde el espacio pleural hacia los capilares de la pleura visceral. La
pleura visceral es mucho más vascularizada que la pleura parietal por lo que ofrece menos
resistencia al desplazamiento del líquido, es decir la capacidad de reabsorción de la pleura
visceral es mayor que la capacidad de trasudación de la pleura parietal
El aumento de la presión hidrostática en los capilares de la pleura visceral o la disminución
de la presión oncótica del plasma determinan la acumulación pasiva de líquido en el espacio
pleural (trasudado).
El estado de la superficie de la membrana pleural y el drenaje linfático son los otros dos
factores cuya alteración puede provocar un derrame pleural.
En cuanto a la etiología, los derrames pleurales pueden dividirse en dos grandes grupos: los
trasudados y los exudados.
En las causas osmóticas hidráulicas de los trasudados por el aumento de la presión
hidrostática, se dividen en:
· Insuficiencia cardíaca izquierda, derecha o global: los derrames por insuficiencia
cardíaca suelen ser bilaterales, cuando son unilaterales, afectan con mayor frecuencia
el hemitórax derecho. También puede haber derrames intercisurales y se denominan
“tumores fantasmas”
· Síndromes de pericarditis constrictiva y obstrucción de la vena cava superior: se
caracterizan por un aumento de la presión venosa central, sin incremento de la presión
venosa pulmonar.
Disminución de la presión oncótica (hipoalbuminemia)
-Síndrome nefrótico: el derrame pleural ocurre en el contexto de un paciente con anasarca.
Pueden ser unilaterales o bilaterales.
-Cirrosis hepática (5-10%): por lo general se asocia con ascitis por hipertensión portal.
En exudados (por enfermedad pleural). Infecciones por:
· Bacterianas: en los adultos la infección pleural proviene del parénquima pulmonar en
el 50-65% y, en los niños, en el 75% de los casos. Cuando se acumula pus en el
espacio pleural, se habla de empiema. Puede ocurrir también complicación de una
toracocentesis, perforación esofágica, absceso subfrénico y complicaciones
quirúrgicas diversas. Estafilococo, Klebsiella, Pseudomonas aeruginosa y el
neumococo son las bacterias involucradas con mayor frecuencia.
· Tuberculosa: la tuberculosis puede provocar derrames como manifestación
posprimaria de hipersensibilidad, son unilaterales. Pacientes presentan una
intradermorreacción tuberculínica positiva. La mayoría se acompañan de signos como
fiebre, pérdida de peso y dolor pleurítico. Es posible que la radiografía de tórax no
muestre alteración del parénquima pulmonar. La tuberculosis puede también dar
empiema pulmonar.
· Micóticas: en casos raros las micosis se asocian con derrame, en especial las
provocadas por Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitidis y Cryptococcus
neoformans.
· Virus y micoplasmas: no es frecuente que las neumonías causadas por estos agentes
se relacionen con derrames pleurales.
En cuanto a neoplasias: El 40% de los derrames pleurales son neoplásicos. Sus causas más
frecuentes son:
· Cáncer broncogénico: es la neoplasia maligna que más a menudo produce derrame
pleural unilateral mediante dos mecanismos: por invasión directa de la pleura o por
obstrucción del drenaje linfático.
· Carcinomas metastásicos: provocan derrame bilateral. El carcinoma de mama es el de
mayor frecuencia, seguido de carcinomas de ovario, riñón, estómago y páncreas.
· Linfomas y leucemias: siguen en orden de frecuencia como productores de derrame
pleural.
· Mesoteliomas malignos: son raros, pueden ocurrir a cualquier edad, pero son más
frecuentes en los hombres de edad avanzada.
· Neoplasias de la pared torácica: pueden originarse en las costillas o en el tejido del
espacio intercostal.
Embolia de pulmón: El derrame pleural es una manifestación habitual que acompaña a la
embolia de pulmón con infarto o sin él. Suelen ser pequeños, unilaterales o bilaterales. En
ocasiones se expresan como un trasudado.
Enfermedades del tejido conjuntivo como:
· Lupus eritematoso sistémico: el 70% de los pacientes con LES tienen alteraciones
pleurales, como pleuritis, con dolor pleurítico o derrame pleural, y el 55% tienen
derrame pleural en algún momento de su evolución.
· Artritis reumatoide: 2-5% de los pacientes tienen derrame. La AR es más frecuente
en las mujeres, pero el derrame pleural lo es en el hombre. El derrame puede tener una
duración prolongada, incluso de años, y ser oligosintomático.
Enfermedad intraabdominal:
· Absceso subfrénico: El 80% de los abscesos subfrénicos se relacionan con derrame
pleural, casi siempre derecho.
· Pancreatitis: 3- 17% de los casos se observa derrame pleural. Es más común en el lado
izquierdo, puede ser bilateral.
HEMOTORAX
Hemotórax se define como la presencia de sangre en la cavidad pleural; no obstante,
podemos encontrar líquido pleural de aspecto hemático durante la evaluación inicial de casos
con derrame pleural. Cabe hacer mención, un nivel de hematocrito igual o mayor al 5% es
suficiente para dar la apariencia hemática al líquido pleural; en estos escenarios, el
diagnóstico de hemotórax se establece cuando el hematocrito en el líquido pleural
corresponde a un valor igual o mayor al 50% del hematocrito de sangre periférica
MANIFESTACIONES CLINICAS
El hemotórax es un acumulación anormal de sangre en la cavidad pleural, puede manifestarse
clínicamente como:
2. Dolor torácico: Dolor agudo o punzante en el lado afectado del tórax.
3. Disnea: Dificultad para respirar debido a la presión sobre el pulmón.
4. Taquicardia: Aumento de la frecuencia cardíaca debido a la pérdida de sangre.
5. Cianosis: Piel y labios azulados debido a la falta de oxígeno en la sangre.
6. Tiritona: Temblores y escalofríos debido a la pérdida de sangre y el shock.
7. Hipotensión: Presión arterial baja debido a la pérdida de sangre.
8. Escalofríos: Sensación de frío debido a la pérdida de calor y la respuesta de la
hipotermia.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de hemotórax se realiza a través de una combinación de los siguientes
métodos:
9. Anamnesis: Historial médico y síntomas actuales del paciente.
10. Examen físico: Palpación del tórax y auscultación de los sonidos respiratorios.
11. Radiografía torácica: Imagen de rayos X que muestra la presencia de sangre en la
cavidad pleural.
12. Ecografía torácica: Examen no invasivo que utiliza ondas sonoras para visualizar el
interior del tórax y detectar la acumulación de sangre.
13. Tomografía computarizada (TC): Imagen detallada de los tejidos y estructuras del
tórax producida por radiación electromagnética.
14. Hemograma: Análisis de sangre que mide los niveles de glóbulos rojos, glóbulos
blancos y plaquetas.
15. Análisis de líquido pleural: Muestra de líquido extraído de la cavidad pleural para
determinar la presencia de sangre y otras condiciones.
Es importante tener en cuenta que el diagnóstico definitivo solo se puede realizar después de
una evaluación exhaustiva y una interpretación cuidadosa de los resultados de los exámenes.
EXAMEN FISICO
Palpación: El médico presiona suavemente el tórax para detectar la presencia de sangre
acumulada en la cavidad pleural.
Auscultación: El médico escucha los sonidos respiratorios con un estetoscopio para evaluar la
cantidad de aire en los pulmones.
Percusión: El médico golpea el tórax con los dedos para escuchar los sonidos producidos por
la resonancia de los tejidos y detectar la presencia de líquido en la cavidad pleural.
Inspección: El médico observa la piel y las mucosas del paciente para detectar signos de
cianosis o hipotensión.
EXAMENES COMPLEMENTARIOS
TRATAMIENTO
CONCLUSION
