Vol.

VIII - Número 3 - 2014

[Link]
pp. 91-108 ©
Nutrición Clínica en Medicina 2014

[ r e v i s i ó n ]
Proteínas en nutrición artificial
Mar Juan Díaz1, Ainhoa Serrano Lázaro2, Alfonso Mesejo Arizmendi2
1
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital General Universitario de Ciudad Real.
2
Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario de Valencia.

Palabras >>Resumen
clave Las proteínas son componente principal, funcional y estructural de las célu-
proteínas, calidad las. Entre sus funciones, las más importantes son el aporte de nitrógeno (N2)
proteica, soporte y aminoácidos (AA). La síntesis, degradación proteica y oxidación de los AA
nutricional, nutrición
enteral, nutrición
están regulados para preservar la masa magra corporal a través del recambio
parenteral proteico. El 40% de la proteína corporal, se encuentra en el tejido muscular . La
síntesis proteica diaria en el adulto es 3-4 veces mayor que la ingesta, lo que
indica un reciclaje desde la reserva de AA libres.

La calidad de las proteínas depende del tipo de AA que la componen, puesto que la síntesis proteica
requiere la disponibilidad de todos los AA que la integran. Una proteína de alta calidad tiene todos los
AA en las proporciones adecuadas.

La eficiencia nutricional de una proteína puede ser determinada por la cantidad de nitrógeno proteico que
es absorbido y retenido por el organismo y que es capaz de balancear positivamente sus pérdidas diarias.

Las recomendaciones habituales de ingesta proteica para adultos sanos son entre 0,8-1,1 g/kg/d. En
pacientes catabólicos sin fracaso hepático o renal entre 1,2-1,5 g/kg/d. La administración de una canti-
dad adecuada de calorías no proteicas es esencial para permitir que los aminoácidos administrados se
utilicen para la síntesis proteica, minimizando su oxidación como fuente de energía.

En ciertas patologías como las situaciones de hipercatabolismo de estrés, insuficiencia renal y hepática,
enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o neoplasias, el peso de
la malnutrición proteica es el que marca la evolución clínica a corto o medio plazo constituyendo un
factor pronóstico. La pérdida de la proteína corporal se asocia con numerosas alteraciones patológicas y
con un aumento de la morbi-mortalidad. Es importante el conocimiento del metabolismo proteico y de
la calidad de las proteínas, así como de las consecuencias derivadas en el soporte nutricional.

Se debe analizar con cuidado aquellos pacientes que por su patología de base, puedan estar en riesgo de
malnutrición para establecer programas de soporte nutricional y, seleccionar de forma adecuada tanto la
vía de administración como el tipo de nutrientes a administrar. Puede estar indicada una nutrición espe-
cífica, con AA y compuestos nitrogenados, que cambian el concepto simple de soporte nutricional por el
de soporte nutrometabólico, con especial atención al aporte proteico, tanto cuantitativo como cualitativo.

Nutr Clin Med 2014; VIII 3): 91-108

DOI: 10.7400/NCM.2014.08.3.5021

Correspondencia
Alfonso Mesejo Arizmendi. Servicio de Medicina Intensiva. Hospital Clínico Universitario de Valencia.
E-Mail: mesejo_alf@[Link]

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Proteínas en nutrición artificial

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 Key words >>Abstract
proteins, protein Proteins are a key, functional and structural element of the cells. Nitrogen (N2)
quality, nutritional and aminoacids (AA) supply is one of their most relevant functions. Synthesis,
support, enteral
nutrition, parenteral
protein degradation, and oxidation of AA are regulated to preserve lean body
nutrition mass through out protein replacement. 40% of body proteins are found in the
muscle tissue. Daily protein synthesis in adults is 3-4 times higher than intake,
which means a recycling process from the free AA reserve.

Protein quality depends on the kind of AA they are composed of, given that protein synthesis requires
the availability of every AA integrating it. A high quality protein will have all the AA in the right pro-
portions.

A protein’s nutritional efficiency can be established by the quantity of protein nitrogen absorbed and
retained by the body, when it is able to positively balance its daily losses.

Usual recommendations about protein intake in healthy adults are 0.8-1.1 g/kg/d, and 1.2-1.5 g/kg/d
in catabolic patients without kidney or liver failure. The administration of an adequate quantity of
non-protein calories is essential to allow the aminoacids intake to be used in the protein synthesis, thus
minimizing their oxidation as a source of energy.

In certain conditions such as stress hypercatabolism, kidney failure, inflammatory bowel disease, chro-
nic obstructive pulmonary disease or neoplasia, it is the degree of protein malnutrition which sets up
the clinical development in the short to medium term, and can therefore be considered a prognostic
factor.

Body protein loss is associated with many pathological disturbances and with an increase in the mor-
bi-mortality. It is important to understand the metabolism of proteins and their quality, as well as the
consequences derived from the nutritional support.

Those patients who may be at risk of malnutrition because of their main disease should be carefully as-
sessed so that nutritional support programs can be established, selecting the right administration route
and the best kind of nutrients. A specific nutrition with AA and nitrogen compounds my be recommen-
ded, thus changing the simple concept of nutritional support by that of nutro-metabolic support, with
special attention to the quantity and quality of protein intake.

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DOI: 10.7400/NCM.2014.08.3.5021

>>Concepto, metabolismo y nas y, a su vez, son el punto final en su degra-

calidad proteica dación metabólica para poder ser absorbidas.
El 17% de la masa corporal son proteínas y,
Definición de proteína dentro de la misma, el 25% es proteína estruc-
tural (colágeno, actina, miosina) y hemoglobi-
Las proteínas son macromoléculas complejas, na1. El contenido medio de N2 de las proteínas
componente principal, funcional y estructural es de un 16%, siendo el elemento que se utiliza
de las células. Cumplen numerosas funciones para medir los cambios en la proteína corpo-
en el organismo, siendo las más importantes el ral total. En función de la ingesta y la excre-
aporte de nitrógeno (N2) y aminoácidos (AA). ción, existe un balance nitrogenado positivo
Los aminoácidos son ácidos orgánicos que (anabolismo proteico) o negativo (catabolismo
constituyen la base para la síntesis de proteí- proteico).

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 La mayor parte de la proteína corporal, aproxima-
damente un 40%, se encuentra en el tejido muscu- Tabla I. Clasificación de aminoácidos
lar2. Es la fuente principal de AA en situaciones en función de su actividad biológica
de estrés. La proteína visceral representa el 10%
Esenciales Semiesenciales No esenciales
del total y no se moviliza en situaciones de estrés,
ya que deben preservar las funciones vitales. Histidina Arginina Alanina
Isoleucina Glutamina Serina
Los AA pueden clasificarse en función de su ac- Leucina Cisteína Ácido aspártico
Lisina Cistina Ácido glutámico
tividad biológica (tabla I) en: Metionina Taurina
Fenilalanina Prolina
• Esenciales: el organismo es incapaz de sinteti- Treonina Tirosina
zarlos y deben aportarse con la dieta. Necesa- Triptófano
rios para mantener sus estructuras. Valina

• Semiesenciales: el organismo los sintetiza en han tenido lugar los procesos de digestión y ab-
cantidades suficientes para cubrir requeri- sorción. Las reacciones que se producen se utili-
mientos básicos, pero en circunstancias espe- zan, sobretodo, para obtener energía (catabolis-
ciales, la producción es insuficiente y se trans- mo) pero también para formar otras moléculas
forman en esenciales. a partir de esa energía (anabolismo)2. El mante-
nimiento de las reservas de proteína corporal en
• No esenciales: sintetizados en cantidad sufi- un nivel adecuado forma parte de la homeosta-
ciente por el organismo. sis proteica, precisando un equilibrio dinámico
que constituye lo que se conoce como recambio
La pérdida de la proteína corporal se asocia con proteico3 (figura 1).
numerosas alteraciones patológicas y con un au-
mento de la morbi-mortalidad, por lo que es im- La síntesis proteica diaria en el adulto es 3-4 ve-
portante el conocimiento del metabolismo protei- ces mayor que la ingesta, lo que indica la existen-
co y de la calidad de las proteínas, así como de las cia de un reciclaje desde la reserva de AA libres4.
consecuencias derivadas en el soporte nutricional. Esta reserva puede seguir diferentes caminos:
ser utilizados para la síntesis de nuevas proteí-
Metabolismo proteico nas endógenas y otras sustancias nitrogenadas;
ser oxidados con la producción de urea, amonio
Es el conjunto de transformaciones químicas que y CO2 o transformarse en otros compuestos a
sufren los nutrientes en el organismo, una vez través de la gluconeogénesis. Cuando se aumen-

Alimentos Proteína endógena

Degradación Síntesis

Proteína Digestión Reserva de Cambio de necesidades

Exógena AA libres (Ejercicio, enfermedad,
Absorción crecimiento)

Eliminación Transformación Oxidación (CO2 + H2O)

(Heces, proteína (Neoglucogénesis Excreción (urea + amonio)
no absorbida) Síntesis de AANE)

AA: Aminoácidos; AANE:Aminoácidos no esenciales.

Figura 1. Mecanismos de recambio proteico.

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Proteínas en nutrición artificial

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 ta la ingesta de proteínas no se almacenan en los respuesta específica de ciertas hormonas como
tejidos, sino que este excedente de AA es oxida- la insulina.
do y utilizado como substrato energético.
a) Fuente proteica y aminoácidos indispensables
El hígado produce urea, en el denominado ciclo
de la urea, como producto final del metabolismo El valor nutricional de las proteínas dietéticas se
de las proteínas, eliminándose por orina en una relaciona con su capacidad para proporcionar
relación directa, a mayor aporte proteico mayor los requerimientos de nitrógeno y aminoácidos
eliminación de urea5. La urea juega un papel indispensables para compensar, en un balance
esencial en el metabolismo de los compuestos adecuado, las pérdidas diarias de nitrógeno para
nitrogenados, siendo la sustancia que contiene la el mantenimiento de los tejidos y para la síntesis
mayor cantidad de nitrógeno (aproximadamente de sustancias nitrogenadas no proteicas. El con-
un 85% del total) en la orina, estando el resto en el tenido en nitrógeno de una proteína depende de
amonio y la creatinina. La síntesis de urea requie- su composición en aminoácidos. Para simplificar
re energía, aunque se necesita menos del 20% de el cálculo de la proteína bruta, se supone que las
la energía derivada del metabolismo de los ami- proteínas contienen de media un 16% de nitróge-
noácidos, lo que explica parcialmente el elevado no, por lo que la proteína que contiene un alimen-
efecto termogénico de la ingesta proteica6. to se calcula como el nitrógeno total del alimento
dividido por 0.16 (ó multiplicado por 6.25).
Calidad proteica
Los requerimientos proteicos del adulto se han
Es importante tener en cuenta la calidad de la definido como la menor ingesta proteica que con-
proteína nutricional, ya que se relaciona con la sigue el equilibrio nitrogenado (balance nitroge-
capacidad de las diversas fuentes proteicas para nado cero)8. Para un adulto, entre 0.66 g/kg/d y
alcanzar todas las funciones asociadas con el 0.85 g/kg/d. Pero las diferentes fuentes proteicas
aporte al organismo de nitrógeno y aminoácidos. no solo deben cumplir el aspecto cuantitativo
sino también el cualitativo. El patrón de aminoá-
Existen diferentes grupos de marcadores para cidos de referencia (mg/kg proteína) se calcula,
evaluar la calidad nutricional de las diferentes para cada grupo de edad, dividiendo los reque-
proteínas dietéticas7. Un grupo se relaciona con rimientos para cada aminoácido (mg/kg/d) por
la retención y balance nitrogenado: utilización los requerimientos medios de aporte proteico
proteica neta, eficiencia nitrogenada o concen- (g/kg/d) (tabla II). Este patrón de aminoácidos
tración de aminoácidos. Otro grupo se relaciona indispensables se utiliza en la evaluación de la
con la respuesta funcional y metabólica a la in- calidad proteica de acuerdo con la propuesta del
gesta proteica: análisis del metabolismo especí- Protein Digestibility Corrected Amino Acid Score
fico de tejidos diana (el músculo o el hueso) o (PDCAAS)7. Consecuentemente, la composición

Tabla II. Requerimientos de aminoácidos (mg/g de proteínas)

Aminoácidos < 1 año 1-10 años 11-18 años Adulto

Histidina 20 18-16 16 15

Isoleucina 32 31 30 30

Leucina 66 63-61 60 59

Lisina 57 52-48 48-47 45

Metionina+cisteína 28 26-24 23 22

Fenilalanina+Tirosina 52 46-41 41-40 30

Treonina 31 27-25 25-24 23

Triptófano 8,5 7,4-6,6 6,5-6,3 6

Valina 43 42-40 40 39

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 en aminoácidos indispensables de las diferentes ciones habituales de 0,8-1,1 g/kg/d, modulen
fuentes proteicas se compara con el patrón de re- a largo plazo la masa muscular esquelética en
ferencia, para cada uno de los aminoácidos, asu- adultos sanos no ancianos.
miendo que éste aporta los requerimientos ajusta-
dos en función de la edad. El PDCAAS corrige el Se ha comprobado que la realización de ejerci-
contenido de AA en función de la digestibilidad cio aumenta la síntesis proteica muscular por la
de la proteína. Si es < 1 indica que es una proteína estimulación de la disponibilidad de AA y pro-
limitante y si es > 1 indica que no hay ningún tipo teínas. También se acepta que una deficiencia
limitación y se trata de una proteína completa. proteica aumenta el riesgo de fragilidad ósea y
Las proteínas de origen animal no tienen aminoá- de fractura y la densidad mineral ósea se corre-
cidos indispensables limitantes, lo que si tienen laciona directamente con la ingesta proteica. Sin
las de origen vegetal, en mayor o menor grado. embargo, sigue siendo controvertido si un au-
El valor cualitativo proteico es superior en las de mento de los aportes por encima de las necesi-
origen animal frente a las de origen leguminoso y dades básicas, además de la calidad de la proteí-
en estas frente a las de origen cereal9. na administrada, consigue mejorar la densidad
mineral ósea9.
b) F
 uente proteica y eficiencia en la utilización
nitrogenada Los aportes proteicos y la calidad de la proteína
influyen en la secreción y sensibilidad a la insu-
La eficiencia nutricional de una proteína puede lina en el adulto. Las dietas hiperproteicas pue-
ser determinada por la cantidad de nitrógeno den acompañarse de estimulación pancreática,
proteico que es absorbido y retenido por el or- con producción de glucagón e insulina, elevado
ganismo y que es capaz de balancear positiva- recambio del glucógeno y estimulación de la glu-
mente sus pérdidas diarias. La utilización pro- coneogénesis. Se han obtenido resultados contra-
teica neta (UPN) es el porcentaje de nitrogenado dictorios en cuanto a la sensibilidad periférica a
ingerido que es retenido por el organismo. la insulina, constatándose que con aportes hiper-
proteicos normocalóricos o hipocalóricos, se con-
La medición directa de las pérdidas intestinales sigue una mejor respuesta respecto a la sensibili-
o urinarias se ha determinado utilizando ami- dad a la insulina y a la tolerancia glucémica, con
noácidos o proteínas dietéticas marcadas10. En independencia de la posible pérdida de peso13.
la fase posprandial, la retención inmediata del
nitrógeno proteico representa una fidedigna
aproximación para la evaluación de la eficiencia Aportes proteicos en nutrición
proteica. Un valor medio de UPN del 70% pue- artificial
de considerarse recomendable en sujetos sanos,
pero puede modificarse por diferentes factores El aporte de proteínas en nutrición artificial debe
como la propia dieta, condiciones fisiológicas es- adecuarse tanto a la situación clínica del paciente
peciales o la enfermedad. Estos valores se corre- como a la patología basal. Por ello, es importante
lacionan directamente con el PDCAAS. realizar una correcta valoración nutricional y de
los requerimientos calóricos para determinar, en
La calidad proteica y su eficiencia afecta a la primer lugar, la necesidad de nutrición artificial
distribución y a la utilización metabólica de los y, en segundo lugar, la vía de aporte y el tipo de
aminoácidos en el territorio esplácnico y en los nutrición que supondrá mayor beneficio.
tejidos periféricos11.
Como se ha comentado previamente, las reco-
c) Ingesta proteica y respuesta tisular y hormonal mendaciones proteicas habituales en adultos se
sitúan entre 0,8-1,1 g/kg/d mientras que en pa-
Se requiere un aporte proteico suficiente para el cientes catabólicos sin fracaso hepático o renal se
anabolismo y la síntesis de proteína muscular, su encuentran habitualmente entre 1,2-1,5 g/kg/
mantenimiento y la mejoría de su actividad con- d14. Se debe tener en cuenta que la administración
tráctil. Los aminoácidos son los componentes de una cantidad adecuada de calorías no protei-
clave para estimular el anabolismo proteico ge- cas es esencial para permitir que los aminoácidos
neral, la masa muscular esquelética y el anabo- administrados se utilicen para la síntesis protei-
lismo muscular neto12. No se ha constatado que ca, minimizando así su oxidación como fuente de
aportes proteicos por encima de las recomenda- energía (ratios N2/kcal de 1:100-1:130)15.

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Proteínas en nutrición artificial

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 Al igual que para los otros macronutrientes, las cisteína entre 10:1 y 22:1, ya que la cisteína, que
proteínas pueden administrarse tanto vía paren- es precursora de la taurina y el glutatión, se sin-
teral como enteral. La composición cualitativa y tetiza a partir de la metionina16.
cuantitativa de los diferentes tipos de fórmulas
los veremos a continuación. Las soluciones específicas de órgano ofrecen la
mezcla de AA que, al menos teóricamente, mejor
a) Nutrición parenteral se adecúa a un estado patológico y metabólico
especial, con el objetivo de corregir los desequi-
Originalmente, para la administración de proteí- librios en el aminograma plasmático de ciertos
nas endovenosas se emplearon hidrolizados de fallos de órgano o para suplementar algunos AA
proteínas naturales (caseína, fibrina) que, poste- con efectos terapéuticos en determinadas situa-
riormente, fueron reemplazados por soluciones ciones (encefalopatía hepática, insuficiencia re-
estériles de AA libres que permiten establecer nal, situaciones de estrés…).
la composición exacta. Los AA empleados son
de tipo levo, que es la forma activa, aunque en En líneas generales, la cantidad de proteína o de
algunos casos se utilizan precursores (tirosina y nitrógeno dependerá de las necesidades de cada
cisteína) o dipéptidos (glutamina) para contra- paciente atendiendo al grado de estrés metabó-
rrestar los problemas de solubilidad o de oxi- lico (tabla III), variando también la relación kilo-
dación de algunos AA. Se utilizan dos tipos de calorías no proteicas/g de N2 (tabla IV).
soluciones para adultos: estándar y para pato-
logías especiales (insuficiencia renal o hepática, Nutrición enteral
situaciones de estrés, etc…).
Las proteínas que forman parte de las formula-
Las soluciones estándar se consideran equilibra- ciones enterales son de alto valor biológico ya
das, ya que se ajustan a los requerimientos nor- que contienen una proporción adecuada de AA
males, tanto para mantener un correcto estado esenciales. Dichos AA pueden ser de origen ve-
del compartimento proteico como para replec- getal (soja) o animal (leche, huevos, carne) y se
cionarlo en aquellos pacientes que no pueden obtienen por homogeneización o extracción quí-
utilizar el tracto gastrointestinal. Están diseña- mica para disponer de: proteína intacta como la
das de forma que siguen el patrón de la proteína caseína, proteína de soja, lactoalbúmina; hidro-
de alto valor biológico (la proteína de huevo o lizados de dichas proteínas para pacientes con
de la mezcla de patata-huevo) aunque existen capacidad digestiva disminuida; AA libres; ami-
soluciones que se ajustan a patrones basados en noácidos especiales como los de cadena ramifi-
el metabolismo oral de los AA. Las soluciones cada, AA esenciales, glutamina y arginina.
comercializadas contienen AA libres (L-AA) al
5, 5.5, 8.5, 10 y 12.5%. Contienen todos los AA La clasificación de las fórmulas de nutrición en-
esenciales y casi todos los AA proteicos en pro- teral se realiza normalmente según la compleji-
porciones de: 40% AA esenciales, 18-20% AA de dad de las proteínas, en segundo lugar depen-
cadena ramificada (leucina, valina e isoleucina) diendo de la cantidad de las mismas y en tercer
y el 8-9% de AA aromáticos (fenilalanina, tirosi- lugar dependiendo de la densidad energética,
na y triptófano) y con una relación metionina/ la osmolaridad y la presencia de fibra. De este

Tabla III. Clasificación del grado de estrés metabólico

Grado de estrés 0 1 2 3

Situación clínica No estrés Cirugía Trauma Sepsis

N2 ureico (g/día) 5 5-10 10-15 15-20

Glucemia (mg/dl) 100±20 150±25 200±25 250±50

Índice VO2(ml/min/m2) 90±10 130±10 140±10 160±10

Resistencia insulina No No No/Si Si

N2: nitrógeno, g: gramos; VO2: consumo de oxígeno.

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Mar Juan Díaz, Ainhoa Serrano Lázaro y Alfonso Mesejo Arizmendi

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 al aporte proteico, no solo cuantitativo sino tam-
Tabla IV. Relación kcal no proteicas/ g N2 bién cualitativo. Por eso, resulta de interés repa-
según grado de estrés sar las especificaciones de soporte nutricional en
las patologías más habituales del paciente hos-
Grado Relación kcal no
AA (g)/kg/día pitalizado.
de estrés proteicas/g N2

0 1-1,2 150:1 Politrauma/sepsis/quemado

1 1,3-1,5 130:1
Mediante técnicas isotópicas, se ha comprobado
2 1,6-1,8 110:1 un descenso de la masa proteica corporal total en
los pacientes graves con estrés metabólico18. En
3 >1,9 110:1
situaciones de estrés como el trauma grave y la
kcal: kilocalorías, g: gramos; N2: nitrógeno; sepsis, la pérdida proteica se produce a expensas
AA: aminoácidos. de la masa magra esquelética en un 65%-70% en
los primeros 10-15 días, afectándose posterior-
mente la proteína visceral. En estas situaciones
modo se obtienen fórmulas poliméricas, oli- de agresión, la excreción nitrogenada urinaria
goméricas, pediátricas y específicas, además de aumenta desde los 18-20 g/d en la sepsis hasta
suplementos y módulos nutricionales. los 30-50 g/d en el trauma grave o el quemado.
Durante la enfermedad grave, hay un aumento
Tanto las fórmulas poliméricas como las oli- del catabolismo proteico entre el 25%-125% y un
gomérica pueden ser normo e hiperproteicas. aumento en la síntesis proteica entre el 16%-47%,
Las normoproteicas contienen un 15-16% de lo que conduce a un balance nitrogenado nega-
proteínas con una relación kilocalorías no pro- tivo y a una inhibición de la captación de ami-
teicas/g de N2 entre 120 y 150. Las fórmulas hi- noácidos por el músculo, junto con un aumento
perproteicas poseen una cantidad de proteínas en el flujo de aminoácidos desde la periferia al
superior al 18% y la relación de kilocalorías no hígado. En la agresión, el 50% del nitrógeno de
proteicas/g de N2 se sitúa entre 75 y 12016. los AA liberados por el músculo es suministrado
por la glutamina y la alanina, con participación
Uno de los aspectos más importantes, antes del de los aminoácidos ramificados (AARR)19. La
inicio de soporte nutricional en cualquier pa- acelerada pérdida proteica resultante se asocia
ciente, es hacer una correcta valoración del esta- con una compleja interacción neuronal, inflama-
do nutricional para realizar un correcto cálculo toria y hormonal, principalmente en el músculo
de los requerimientos calóricos adaptando dicho esquelético9.
soporte a la patología y a la situación clínica.
En la mayoría de los estudios se prioriza el balan-
Siempre que exista indicación de soporte nutri- ce energético sobre el impacto del aporte protei-
cional se seleccionará, como norma general, en co en la proteína corporal total. Clásicamente se
primer lugar, la nutrición enteral (vía oral o a ha constatado que, a igualdad de administración
través de sondas) y sólo cuando ésta esté contra- calórica, los aportes de cuantías progresivamente
indicada o el tracto gastrointestinal se encuentre crecientes de proteínas no consiguen un beneficio
disfuncionante, será de elección la nutrición pa- lineal en la eficiencia nitrogenada, consiguiéndo-
renteral. se el efecto óptimo con aportes de 1,5 g/kg/día20.
Al contrario de lo que sucede en el individuo
sano, la infusión de aminoácidos a dosis de 0,2 g
Situaciones clínicas de N2/kg/d (1,25 g de proteínas/kg/d) en el pa-
ciente grave, no incrementa las concentraciones
El soporte nutricional en el paciente hospita- arteriales y revierte el flujo de aminoácidos desde
lizado no es uniforme ya que, en función de la el músculo esquelético al hígado21. El aporte de
patología de base o de las complicaciones añadi- elevadas cantidades de proteínas, por encima de
das, puede estar indicada una nutrición especí- 2,5 g/kg/día, conduce a un aumento en la oxida-
fica, como por ejemplo la farmaconutrición, con ción de los aminoácidos y la formación de urea, lo
AA y compuestos nitrogenados que cambian el que resulta contraproducente para mantener una
concepto simple de soporte nutricional por el de adecuada función renal en el paciente grave sin
soporte nutrometabólico17, con especial atención hemofiltración veno-venosa continua.

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Proteínas en nutrición artificial

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 El papel principal del soporte nutricional en la La cisteína parece que podría ser beneficiosa en
enfermedad grave o crítica es proteger el vo- situaciones con un importante trastorno antioxi-
lumen y la función de la masa magra corporal, dante (sepsis, trauma, cirugía mayor, grandes
mejorar la evolución y la estancia, y proporcio- quemados). Aún así, son necesarios estudios
nar nutrientes adecuados que prevengan de la que permitan determinar su verdadera aplica-
desnutrición calórico-proteica9. Se establece que ción clínica.
en líneas generales el aporte proteico en el pa-
ciente grave debe estar entre 1,2-1,5 g/kg/d, con a) Politraumatismo y traumatismo craneal
un aporte calórico total de 20-25 kcal/kg/d que
en la fase de estabilización (a partir del 5°-7º día) En el paciente politraumatizado, la presencia de
puede aumentarse a 25-30 kcal/kg/d22-24, tanto traumatismo craneoencefálico (TCE) es lo que
con nutrición enteral (NE) como con nutrición modula la intensidad de la respuesta sistémica,
parenteral (NP). condicionando un mayor gasto energético, glu-
cemia más elevada, mayor eliminación urinaria
La glutamina ha sido estudiada ampliamente en de nitrógeno, hipoglutaminemia, etc. En el TCE
el paciente grave o crítico25 ya que, en estas situa- grave existe una disminución de aminoácidos
ciones, se convierte en un aminoácido condicio- plasmáticos libres (glutamina, arginina, aminoá-
nalmente esencial. En NP se utiliza en forma de cidos de cadena ramificada...) de hasta el 46%,
dipéptidos. Con la administración intravenosa, mientras que en el politraumatizado grave la
la distribución es uniforme por todo el organis- disminución es de un 24%.
mo, aumentando los niveles plasmáticos de for-
ma inmediata, mientras que por vía enteral, se En ausencia de calorimetría indirecta, las necesi-
absorbe de forma casi inmediata en la parte su- dades calóricas se estimarán en un 120-140% del
perior del intestino delgado y alrededor del 50% gasto energético en reposo (GER) calculado (Ha-
de la cantidad administrada será utilizada por el rris-Benedict x 1,2-1,4) o 25-30 kcal/kg peso/día,
sistema esplácnico, incluyendo al intestino y al y en el caso de pacientes relajados, hipotérmicos,
hígado. En el paciente grave/crítico general y en en coma barbitúrico o con lesión medular, un 85-
el politraumatizado en particular, la dosis paren- 100% del GER calculado o 20-22 kcal/kg/día.
teral recomendada se encuentra entre 0,3-0,5 g/
kg/día o 30-40 g/día22,24,26, al menos, cinco días. El objetivo del soporte nutro-metabólico no es
Asimismo, se recomienda su utilización precoz conseguir un balance positivo de nitrógeno, sino
y dosis mayores cuando se administra vía ente- intentar evitar el deterioro progresivo y la pér-
ral (0,4-0,6 g/kg/día). dida de masa muscular. Uno de los indicadores
del estado hipercatabólico sería la medida del
Debido a las múltiples funciones de la arginina flujo arterio-venoso de aminoácidos, ya que los
(producción de óxido nítrico, cicatrización de pacientes con mayor flujo de alanina y glutami-
heridas, mejoría de la respuesta inmunológica, na suelen tener un mayor consumo de oxígeno
etc.), está indicada en pacientes críticos con sep- y mayor excreción urinaria de nitrógeno. Se re-
sis leve o moderada23,24 y politraumatizados23,27. comienda aportar 1,5 g de proteína/kg/día (15-
20% del aporte calórico global) con una relación
En este grupo de pacientes se ha observado que calorías/g de N2 entre 80-130:1 dependiendo del
la depleción de taurina persiste más que ningu- grado de agresión. En relación con los cambios
na otra hipoaminoacidemia debido a una dis- del aminograma plasmático, los aminoácidos de
minución en la reabsorción tubular renal. En el cadena ramificada parecerían un mejor sustrato
paciente crítico con ventilación mecánica y nu- en esta patología, pero no hay la misma eviden-
trición parenteral, el descenso de taurina se ha cia clínica que en los pacientes sépticos29.
correlacionado con un aumento de las resisten-
cias vasculares pulmonares y un deterioro de la En el TCE grave existe una disminución de la
función pulmonar28. glutaminemia por disminución de liberación
de glutamina cerebral a la circulación sistémica,
Los nucleótidos, mejoran el balance nitrogenado siendo la principal preocupación la posible ele-
y modulan la respuesta inmunológica. Se han vación del glutamato cerebral (neurotransmisor
incorporado a fórmulas enterales junto con la excitador). Sin embargo, existen estudios en los
arginina y los ácidos grasos ω-3, con las mismas que se pone en evidencia que la elevación de los
indicaciones que para la arginina. niveles plasmáticos de glutamina, derivados de

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 una aportación exógena, no están asociados a un incrementa por encima de 2,2 g/kg/día se pro-
aumento de la concentración intersticial de glu- duce un aumento de la degradación proteica
tamato, por lo que no se debe considerar como neta.
una contraindicación para su uso en este tipo
de pacientes. Con la administración enteral se Un AA de extraordinario interés en la sepsis es
ha observado una reducción significativa de las la arginina, aunque ha habido discrepancias en
complicaciones infecciosas, neumonía, bacterie- su utilización, ya que se ha asociado con un in-
mia y sepsis. Y con la administración parenteral cremento del riesgo de mortalidad en pacientes
se ha mostrado un mejor control glucémico por críticos31. Estudios recientes contradicen estos
disminución de la resistencia a la insulina30. Por resultados, ya que no confirman la influencia
todo ello, la suplementación con glutamina está en la inestabilidad hemodinámica con la admi-
indicada en el paciente politraumatizado por vía nistración de arginina intravenosa y, además, se
enteral o parenteral22,23. ha observado una reducción significativa de la
mortalidad, de las complicaciones infecciosas y
b) Paciente séptico de las complicaciones no infecciosas23,27,32. Por
todo ello, las guías de nutrición en el paciente
En el paciente séptico, por lo que respecta al crítico más recientes24 concluyen que el uso de
enfoque nutricional, hay que considerar los si- la arginina es segura en pacientes críticos con
guientes factores29: situación de hipermetabolis- sepsis leve y moderada pero que en situaciones
mo que evoluciona a fracaso metabólico; estado de sepsis grave la utilización debe hacerse con
de inmunocompetencia alterado; tracto digesti- precaución.
vo total o parcialmente incompetente; alta posi-
bilidad de trastornos de la conducta que pueden El otro AA de interés en este grupo de pacientes
afectar a la ingesta y ser consecuencia de una es la glutamina. En enfermos críticos, se ha aso-
encefalopatía por desequilibrio de aminoácidos; ciado con una reducción de las complicaciones
anomalías de la coagulación que dificultan un infecciosas, principalmente de neumonía noso-
acceso venoso central o un soporte enteral si se comial, con un mejor control glucémico26,33,34 y
presentan hemorragias digestivas. Por lo tanto, con una disminución en la mortalidad26. Aunque
se debe establecer una nutrición adecuada al los mayores beneficios se obtienen en los pacien-
fracaso de los distintos órganos para evitar una tes que reciben altas dosis por vía parenteral (30
desnutrición energético-proteica y un déficit de o más g/día)26, en la administración enteral tam-
proteínas, que se asocian a un mal pronóstico. bién se observa una reducción en la tasa de in-
fección nosocomial, especialmente neumonía35,
La captación de AA por el músculo queda inhibi- así como una reducción en los costes.
da y se incrementa la hepática para la gluconeo-
génesis, producción de reactantes de fase aguda c) Quemado crítico
y reparación de heridas. Los suministradores de
AA son los músculos pero también el tejido co- La respuesta hipermetabólica que sucede tras
nectivo y el intestino. El 50% del N2 de los AA agresión térmica se caracteriza por fiebre, pérdi-
liberados por el músculo está suministrado por da de peso y una destrucción de la musculatura
glutamina y alanina. Para soportar las necesida- esquelética que supera a la objetivada en las si-
des elevadas de glutamina, se precisa la parti- tuaciones de trauma y sepsis. Metabólicamente
cipación de AA de cadena ramificada (AACR), se caracteriza por un aumento de la proteólisis
que se convierten en glutamina. La glutamina muscular, lipólisis y gluconeogénesis. La mag-
constituye un importante sustrato para las célu- nitud de la respuesta es paralela a la extensión
las del intestino delgado y grueso, preservando de la quemadura. El cálculo de los requerimien-
la integridad de la pared y evitando la trasloca- tos calórico-proteicos se puede hacer mediante
ción bacteriana, siendo fundamental en la sepsis la fórmula de HB en función de la superficie
para el funcionamiento de las células del sistema corporal quemada (SCQ) (tabla V).
inmune y las implicadas en la reparación de te-
jidos29. El aporte proteico se realiza partiendo de rela-
ciones kcal no proteicas/g de N2 de 100-150:1.
Se ha constatado que el aporte de proteínas en A pesar de que los tratamientos que incluyen
NP en cuantía de 1,5 g/kg/día reduce el cata- aportes proteicos agresivos parecen influir en la
bolismo proteico en un 70%. Sin embargo, si se supervivencia, la cantidad óptima de proteínas

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Proteínas en nutrición artificial

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 Tabla V. Cálculo de requerimientos en función de superficie corporal quemada
Extensión quemadura Calorías totales Proteínas kcal no proteicas/g
(kcal/día) (g/kg/día) de N2

Sano HB 1,0 150:1

SCQ 15-30% 1,4 x HB 1,5 100-120:1

SCQ 31-49% 1,5-1,8 x HB 1,5-2 100:1

SCQ > 50% 1,8-2,1 x HB 2-2,3 100:1

N2: Nitrógeno; SQC: superficie corporal quemada; HB: ecuación de Harris-Benedict.

a aportar todavía no está establecida. En general que ocasiona una minusvalía orgánica con atro-
se requieren de 20-25 g de N2/día (2-2,5 g de pro- fia muscular38.
teínas/kg/día) durante las 2 primeras semanas
posquemadura29. En prediálisis, el grado de insuficiencia renal (IR)
impone a la dieta una serie de peculiaridades,
La suplementación con glutamina está indicada sobre todo respecto a la restricción proteica:
tanto por vía enteral como parenteral, debido a
su efecto beneficioso en la mejoría del estado nu- – Función renal superior a 50% (Cr < 2 mg/dl):
tricional, la reducción de la respuesta inflamato- No hay restricción. Aporte 0,8-1 g/kg/día de
ria y de la incidencia de bacteriemia por bacilos proteínas de alto valor biológico.
gramnegativos36. Con la administración enteral,
también se ha observado una disminución en la – Función renal 20-50% (Cr 2-5 mg/dl): 0,6 g/
estancia hospitalaria, en los costes y en las bac- kg/día. El 60% de alto valor biológico.
teriemias, especialmente por P. aeruginosa37. El
aporte de metionina parece disminuir el cata- – Función renal inferior al 20% (Cr > 8 mg/dl):
bolismo, y un aporte suplementario de prolina 0,30 g/kg/día.
consigue una buena cicatrización.
– Función renal inferior: puede ser tributario de
El paciente quemado crítico, debido a sus altos depuración extrarrenal.
requerimientos calóricos y proteicos, es un ejem-
plo de soporte nutricional mixto, parenteral y En todos los casos se requiere un alto apor-
enteral. te energético para mejor aprovechamiento de
las proteínas, unas 30-35 kcal/kg/día, y hasta
Fracaso renal 40 kcal/kg/día si se sigue una dieta hipopro-
teica estricta, con un 50-60% del valor calórico
a) Insuficiencia renal crónica (IRC) total en forma de hidratos de carbono. En esta
fase de la IRC, se pueden recomendar con un
Se dan una serie de circunstancias a tener en grado de evidencia A las dietas hipoproteicas y
cuenta desde el punto de vista nutricional. En restrictivas en fosfato. Ningún trabajo especifica
el riñón se libera menos tirosina y serina (que la ingesta proteica óptima que debe recomen-
puede convertirse en esencial) y se utiliza me- darse, pero la mayoría emplea dietas con un
nos prolina y citrulina; en el músculo hay mayor contenido que oscila entre 0,6-0,8 g/kg/día39.
liberación de AA no esenciales y relativamente Una ingesta calórica adecuada (35 kcal/kg/día)
menor de esenciales; en el hígado está disminui- ayuda a mantener el balance nitrogenado y evi-
do el transporte de alanina, serina, glicina, pro- ta el deterioro de parámetros nutricionales. Al
lina y treonina al hepatocito; en el cerebro hay menos el 50% de las proteínas deben ser de alto
reducción del paso de glutamina e isoleucina. La valor biológico para asegurar una ingesta sufi-
consecuencia es un deterioro de la estructura y ciente de aminoácidos esenciales39. En la uremia
de la función de los órganos, con un aumento están conservados los mecanismos que mantie-
de la morbilidad por disminución de la inmu- nen el equilibrio nitrogenado y se produce una
nidad y por la afectación de los órganos vitales, disminución del catabolismo de AA esenciales

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 y proteínas proporcional a la disminución en la lo posible, por vía enteral41,42. Pueden darse va-
ingesta proteica, siempre que no exista infección, rias situaciones que vemos a continuación.
inflamación ni acidosis38.
– Soporte nutricional en el FRA no hipermetabólico:
En diálisis se tiene la ventaja de poder abandonar El catabolismo proteico es determinante a la
la restricción proteica estricta. Los requerimientos hora de establecer el soporte nutricional. En
de proteínas en diálisis peritoneal (DP) son supe- pacientes no complicados, la NE está indicada
riores a los de hemodiálisis (HD). Se recomienda cuando la nutrición oral o los suplementos no
un aporte de 40 kcal/kg/día, incluyendo lo que son suficientes41. Las fórmulas estándar están
absorben del líquido de diálisis, y una ingesta indicadas para la mayoría de los pacientes41.
proteica en pacientes estables en HD de, al me-
nos, 1,2 g/kg/día y de 1,2-1,3 g/kg/día en DP39, En pacientes con bajo catabolismo proteico y
aunque se puede conseguir un balance nitrogena- diuresis conservada pueden utilizarse dietas
do neutro con ingesta entre 1-1,2 g/kg/día. bajas en proteínas o muy bajas en proteínas
suplementadas con AA esenciales. O sistemas
La nutrición parenteral intradiálisis (NPID), se in- de NP que aporten hasta 0,6 g AA/kg/día y
dicará si de dan, al menos, tres de los criterios 35-40 kcal/kg. Este tipo de soporte nutricio-
siguientes, junto con imposibilidad de refuerzo nal no debe mantenerse más de 2 semanas. Al
nutricional oral o administración de suplemen- igual que en la NE, en la NP estarían indica-
tos orales por intolerancia: albúmina < 3,5 g/dl das las fórmulas estándar en la mayoría de los
y/o prealbúbima < 20 mg/dl, durante tres o más pacientes, excepto en los mismos casos en los
meses; creatinina sérica < 8 mg/dl durante tres que se precisa de una fórmula específica43.
o más meses; pérdida de peso, en los últimos 6
meses, superior al 10-20 % del peso habitual e El FRA con catabolismo proteico normal o li-
ideal, respectivamente; Índice de Masa Corporal geramente hipercatabólicos con oliguria, de-
(IMC) < 18,5; ingesta disminuida y que no alcan- ben ser sometidos a técnicas de depuración
za las necesidades calóricas (25-28 kcal/kg/d) o extrarrenal (TDER). Con esto desaparecen las
proteicas (0,75 g/kg/d). limitaciones en el aporte nitrogenado debien-
do recibir la cantidad de sustratos proteicos
El periodo de administración mínimo recomen- y energéticos que correspondan a su nivel de
dado es de 6 meses y su composición por sesión estrés.
de HD de 0,8-1,2 g/kg de proteínas (con suple-
mento de 20-30 g de glutamina) y calorías no – Soporte nutricional en el FRA hipermetabólico:
proteicas entre 1.000-1.200 kcal/d40. Cursa con hipercatabolismo proteico, aumento
de proteólisis esquelética y déficit de la síntesis
Las soluciones parenterales sólo con AA esen- proteica visceral. Es frecuente la hipoalbumi-
ciales e histidina ya no se utilizan actualmente38. nemia y la aparición de alteraciones de los pa-
Una fórmula enteral aconsejada en diálisis es la trones plasmáticos y tisulares de AA, con des-
hipercalórica normoproteica con 45% de calorías censo de los AA esenciales y aumento de los
procedentes de polisacáridos, 45% de lípidos y no esenciales38. En estos pacientes están más
10% de proteínas de origen animal38, aunque las indicadas las fórmulas dietéticas específicas.
formulaciones estándar pueden utilizarse para
un corto espacio de tiempo. Las fórmulas especí- En el FRA hipermetabólico, el aporte exclusi-
ficas puede utilizarse como suplemento noctur- vo de AA esenciales e histidina resulta inade-
no para completar aportes insuficientes41. cuado. Las necesidades de AA no esenciales
están aumentadas. Los aportes de nitrógeno
b) Insuficiencia renal aguda (IRA) de los pacientes críticos, ajustados a su nivel
de estrés y a las pérdidas por TDER, se esti-
En este caso, se produce retención de urea y de man en 1,5-1,8 g proteínas/kg/día alcanzan-
sustancias nitrogenadas de deshecho, se altera el do hasta 2,5 g proteínas/kg/día en pacientes
balance hídrico, y aparecen trastornos en la re- con hemofiltración continua de alto flujo.
gulación del sodio, potasio, fósforo, calcio, mag-
nesio e hidrogeniones. La patología de base de- El consenso actual es el de emplear soluciones
termina el catabolismo en estos pacientes. Está de mezclas de AA esenciales y no esenciales42
indicada una nutrición precoz y, en la medida de en proporción 2:1 y 4:1. La tirosina, la histidi-

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Proteínas en nutrición artificial

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 na y la taurina deben ser aportados al existir mento actual no respaldan la recomendación de
un importante déficit. añadir a la fórmula glutamina, ácidos grasos ω-3
u otros farmaconutrientes en la EC.
– Requerimientos nitrogenados en la depuración ex-
trarrenal: Las pérdidas nitrogenadas a través Se ha demostrado que no es necesario el “reposo
del hemofiltrado se encuentran entre 10-13 g intestinal”, incluso con fístulas o masa inflama-
AA/día41, siendo proporcional a sus tasas toria47, por lo que la NE se puede administrar en
plasmáticas e independientes de los aportes la mayoría de los casos. La mayoría de los au-
exógenos41. Se observan balances nitrogena- tores recomiendan el uso de dietas con proteína
dos negativos para la tirosina y la glutamina entera (dietas poliméricas) dado que son mejor
(hasta 4 g/día). Por ello se aconseja su suple- toleradas por su menor osmolaridad (producen
mentación enteral o parenteral41,43. menos cuadros diarreicos) y permiten aportar
mayor cantidad de nitrógeno, reservando las
Se recomiendan aportes de 1,5-2 g AA/kg/ dietas peptídicas para los pacientes que no to-
día con relación calorías/nitrógeno bajas. leren de forma adecuada las dietas poliméricas45
Para conseguir un balance positivo de nitró- o si la función intestinal está gravemente com-
geno, el aporte de proteínas se debe ajustar al prometida47. En la EC está indicado en ocasiones
catabolismo del paciente, a la función renal y la NE como tratamiento primario cuando no es
a las pérdidas por las técnicas de depuración posible el tratamiento con corticoesteriodes47, ya
extrarrenal41,42. que podría tener un efecto antiinflamatorio y ser
útil para controlar los brotes de actividad.
Enfermedad intestinal
b) Colitis ulcerosa (CU)
Existe una desnutrición energético-proteico a
causa de un déficit en la ingesta, incremento del En los brotes de CU con actividad grave, si se
metabolismo, pérdidas proteicas intestinales y prevé la necesidad de tratamiento quirúrgico a
malabsorción44. El uso de soporte nutricional corto plazo o si existe una desnutrición energé-
artificial está indicado cuando el estado nutri- tico-proteica asociada44, debe planificarse una
cional no se puede mantener de forma adecuada nutrición artificial.
mediante la dieta oral convencional. La NE con
fórmulas químicamente definidas suele ser de Se administrará NP cuando la NE está absoluta-
elección, como suplemento de la dieta normal mente contraindicada46 (pacientes con megaco-
(NE parcial) o en forma de NE total. lon tóxico, íleo paralítico, obstrucción intestinal,
perforación intestinal o hemorragia masiva gas-
Aunque la glutamina se considera el combusti- trointestinal), ya que promueve la ganancia de
ble de elección del enterocito, no se ha consta- peso y restaura parcialmente la función del mús-
tado hasta el momento actual que la suplemen- culo esquelético, respiratorio y periférico.
tación con glutamina sea eficaz para inducir la
remisión en pacientes con EII activa45. La NE total parece ser más eficaz que la dieta
oral para prevenir la desnutrición en estos pa-
a) Enfermedad de Crohn (EC) cientes. Al igual que en la EC, están recomenda-
das las dietas con proteína entera, dejando las
En los brotes agudos y graves, el soporte nutri- dietas a base de péptidos si la función intestinal
cional artificial, enteral o parenteral, es la única está gravemente comprometida o si existe mala
forma de mantener el estado nutricional en estos tolerancia a la dieta con proteína entera47. Al
pacientes. contrario que en la EC, la NE como tratamiento
primario, no está indicada47.
Cuando la NE esté contraindicada (pacientes
con fístulas medio-yeyunales de alto flujo, obs- c) Síndrome del intestino corto
trucción intestinal completa, íleo paralítico, sep-
sis intraabdominal, hemorragia gastrointestinal En el caso de resecciones amplias en el trata-
grave o perforación intestinal)46, debe adminis- miento de las dos entidades anteriores de EII,
trarse una NP total, aunque con frecuencia se está indicado el uso combinado de NE y NP47.
usa en combinación con la NE46. Aunque existen Se empleará la NE, con adaptación progresiva,
datos experimentales, los estudios hasta el mo- para suplementar una dieta oral normal cuando

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 no se pueden asegurar los requerimientos nutri- lorías son administradas en cantidades mode-
cionales adecuados47. No están generalmente in- radas, la manipulación de los macronutrientes
dicadas las fórmulas específicas (bajas en grasas tiene poco efecto en la producción de CO214. Por
y altas en carbohidratos) con hormona del creci- ello, se debe intentar siempre evitar la sobrenu-
miento y glutamina dados los resultados poco trición.
concluyentes de los estudios47.
Atendiendo a la suplementación y aporte pro-
Enfermedad pulmonar obstructiva teico en los pacientes EPOC, existe una eviden-
crónica (EPOC) cia limitada acerca de que puedan beneficiarse
de la suplementación oral con fórmulas entera-
En la EPOC, la malnutrición tiene una prevalen- les o con nutrición parenteral aunque, en com-
cia del 25-45%, dependiendo de la gravedad de binación con ejercicio y fármacos anabolizan-
la función pulmonar, y determina un aumento tes, como planes de rehabilitación pulmonar
de las complicaciones48. Su expresión clínica más (RP), pueden mejorar el estado nutricional y la
patente es la pérdida de peso y, en concreto, de la función respiratoria49. Se ha constatado mejores
masa magra, que se correlaciona con un aumen- resultados en pacientes EPOC con desnutrición
to de la morbilidad y de la mortalidad49. mediante la suplementación oral utilizando
fórmulas hiperproteicas (1,5 g/kg/día) duran-
La afectación de la masa muscular respiratoria te al menos 8 semanas y dentro de un plan de
conlleva implicaciones funcionales por disminu- RP52,53.
ción de la fuerza y resistencia de dicha muscula-
tura14. Debido a la importancia de la masa magra Aunque la glutamina y los AA de cadena rami-
como predictora independiente de mortalidad ficada tienen un papel importante en la EPOC,
en el paciente con EPOC, parece lógico incluirla no existen estudios que aconsejen un enriqueci-
como objetivo terapéutico, por lo que el sopor- miento especial con estos AA.
te nutricional debería ir encaminado no sólo a
mantener un peso estable sino también a buscar Insuficiencia hepática
métodos para inducir el anabolismo muscular49.
La malnutrición está presente en pacientes con
Las proteínas son el componente básico de los enfermedad hepática, tanto alcohólica como no
tejidos por lo que no se debe restringir su aporte alcohólica, constatándose que la gravedad de la
en la EPOC. Incrementan el volumen minuto, el enfermedad hepática se correlaciona con la gra-
consumo de oxígeno (VO2) y la respuesta venti- vedad de la malnutrición y ésta con la aparición
latoria ante la hipoxia y la hipercapnia, con inde- de complicaciones (encefalopatía, ascitis, síndro-
pendencia del consumo de CO2 (VCO2) y del pH, me hepatorrenal). Por ello, constituye un factor
aunque, en situaciones límite, pueden originar pronóstico relevante en este tipo de pacientes54.
un estímulo ventilatorio excesivo que conlleve Es de origen multifactorial y su evaluación es
un agotamiento por fatiga muscular e inducir extremadamente difícil, ya que muchos de los
una insuficiencia respiratoria aguda. En el pa- parámetros de laboratorio utilizados están afec-
ciente EPOC se han observado niveles reducidos tados tanto por la enfermedad en sí como por los
de glutamato en el músculo y de AA de cadena factores desencadenantes o etiológicos.
ramificada en plasma (principalmente leucina),
relacionándose la disminución de estos últimos Tanto en las hepatopatías agudas como cróni-
con la reducción de masa muscular50. cas se produce una alteración del metabolismo
proteico de forma que sus requerimientos es-
Se recomiendan aportes proteicos de 1-1,5 g/ tán aumentados. El aumento de las necesidades
kg/día en pacientes no hipercatabólicos y 1,5- proteicas es debido a diferentes factores entre los
1,8 g/kg/día en aquellos que sufren una intensa que destacan: aumento de la gluconeogénesis (a
agresión. Aportes > 2 g/kg/día sólo suponen partir de los AA) para el mantenimiento de la
una mayor pérdida urinaria. glucemia, debido a la dificultad para almacenar
glucógeno; mayor degradación proteica, por la
Lo más importante es tener presente que la res- disminución de las concentraciones sanguíneas
ponsable del aumento del CO2 es la sobrecarga del factor de crecimiento tisular tipo insulina;
calórica y no la proporción de macronutrientes disminución de la síntesis de proteínas plasmá-
de la dieta49,51, ya que cuando el total de las ca- ticas (albúmina y protrombina), con cambios

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Proteínas en nutrición artificial

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 cualitativos y funcionales en proteínas como el b) Cirrosis hepática
fibrinógeno; alteraciones en las concentraciones
plasmáticas de determinados AA55. Un aspecto relevante en esta patología es la pre-
sencia de alteraciones metabólicas que asemejan
Para intentar contrarestar los cambios metabóli- un estado hipercatabólico. En el metabolismo
cos, el balance nitrogenado tiene que ser positi- proteico se produce un aumento de los AA aro-
vo y, si la ingesta oral es insuficiente, debe recu- máticos y un descenso de los AA de cadena ra-
rrirse a suplementos orales o, incluso, plantear mificada. El músculo esquelético consume gran
un soporte nutricional artificial. cantidad de AA de cadena ramificada para for-
mar glutamina y alanina, que serán utilizadas
a) Hepatopatía alcohólica en el hígado para la gluconeogénesis y para la
eliminación de amonio a nivel renal55. En la ta-
La ingesta voluntaria suele ser muy pobre por bla VI se resume el soporte proteico en los dife-
lo que no se consigue un aporte nutricional óp- rentes estadios de la cirrosis hepática.
timo. Se recomienda un aporte proteico de 1,2-
1,5 g/kg/día y energético de 35-40 kcal/kg/día. En lo que se refiere a suplementación con NE,
tanto las indicaciones en los requerimientos
En líneas generales, se recomienda la utilización energéticos y proteicos como en el tipo de fór-
de NE en forma de suplementos orales y, sólo mula a utilizar, coinciden con las recomendacio-
cuando los pacientes no son capaces de conse- nes de la hepatopatía alcohólica56. Únicamente
guir un aporte nutricional óptimo con la dieta se hace una especial recomendación en la utili-
habitual (incluida la suplementación oral), se zación de suplementos orales con AA de cadena
indica el aporte de NE a través de sondas ente- ramificada en estadios avanzados de cirrosis.
rales56.
La nutrición parenteral estará indicada, en aque-
Las fórmulas recomendadas son las poliméricas, llos pacientes cirróticos con encefalopatía hepá-
mientras que las fórmulas hipercalóricas son de tica que no tienen la vía aérea aislada y cuyos
preferencia en pacientes con ascitis para evitar reflejos de la tos y la deglución están compro-
los balances hídricos positivos. El uso de fórmu- metidos57. En lo que refiere al aporte proteico,
las enriquecidas con AA de cadena ramificada se en situaciones de cirrosis compensada sin mal-
deben reservar para pacientes con encefalopatía nutrición, la dosis de AA será de 1,2 g/kg/día,
hepática o riesgo de desarrollarla. mientras que en las descompensaciones de pa-
cientes malnutridos la dosis será de 1,5 g/kg/
En aquellos pacientes con malnutrición mode- día.
rada o severa que no pueden ser nutridos ade-
cuadamente por vía oral o enteral, la NP se debe En los grados moderados de encefalopatía se
iniciar de forma inmediata57, al igual que en utilizará una solución estándar de AA. En los
aquellos pacientes que requieran ayuno de más grados más severos (III-IV), está indicado el uso
de 72 horas. de soluciones ricas en AA de cadena ramificada

Tabla VI. Aporte proteico en los diferentes estadios de la cirrosis hepática

1) Cirrosis sin encefalopatía
–No aplicar restricción proteica (1-1,5 g/kg/d)

2) Cirrosis con encefalopatía aguda

–Restricción transitoria de proteínas (0,8 g/kg/d) el menor tiempo posible (48h)
–Pautar AARR con encefalopatía refractaria, intolerancia proteica o balance nitrogenado negativo
–Reiniciar aporte proteico normal (1-1,2 g/kg/d)

3) Cirrosis con encefalopatía crónica

–Restricción proteica moderada (0,8-1 g/kg/d) y aporte proteico estándar
–Valorar suplementación oral de AARR
–Favorecer la ingesta de proteínas de origen vegetal o lácteo frente a las de origen cárnico
AARR: aminoácidos de cadena ramificada.

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Mar Juan Díaz, Ainhoa Serrano Lázaro y Alfonso Mesejo Arizmendi

nutricion clinica_003-[Link] 104 11/09/14 20:14

 y con bajos niveles de AA aromáticos, metionina en otros pacientes, sin indicaciones concretas en
y triptófano. lo que se refiere a la cantidad o tipo de proteína
ya sea por una vía u otra61, y de forma general
c) Trasplante hepático el soporte nutricional debería iniciarse si existe
malnutrición o el paciente no será capaz de co-
Aunque no está bien establecida la frecuencia de mer durante más de 7 días y la NE debe comen-
desnutrición en estos pacientes (20-50% malnu- zarse cuando la ingesta es <60% de los requeri-
trición leve, 3-25% malnutrición grave), se sabe mientos energéticos estimados durante más de
que incide de forma importante sobre la mortali- 10 días62.
dad tanto en la lista de espera como en el posto-
peratorio58. Se recomienda el uso de NE previa a El soporte nutricional en el paciente oncológi-
cirugía en pacientes cirróticos y debe reiniciarse co puede dividirse en aquel que se administra
dentro de las 12-24 horas post-trasplante hepá- durante la fase de tratamiento oncológico (ciru-
tico56. Los requerimientos de proteínas previos gía, quimio y radioterapia) y aquel que reciben
al trasplante son de 0,8-1,2 g/kg/día, valorando los pacientes que son sometidos a trasplante de
el empleo de AA de cadena ramificada si exis- precursores hematopoyéticos. Estos últimos pre-
te encefalopatía, mientras que en el postopera- sentan unas características diferentes debido a
torio la recomendación se sitúa entre 1,5-1,8 g/ la agresividad que suponen dichos tratamientos
kg/día58,59. Tanto los requerimientos energéticos con importante toxicidad a nivel gastrointestinal
como el tipo de fórmula enteral, coincide con la y hepático principalmente61.
indicada en las otras enfermedades hepáticas56.
El soporte nutricional perioperatorio puede ser
d) Fracaso hepático agudo beneficioso en pacientes con malnutrición mo-
derada o grave si se inicia entre 7 y 14 días an-
Aunque en los pacientes que presentan fracaso tes de la intervención62,63. También se indica en
hepático agudo no es frecuente la desnutrición, aquellos pacientes que presentan malnutrición y
pueden desnutrirse rápidamente por las pérdi- que se prevé que no serán capaces de ingerir o
das de nitrógeno que tienen lugar durante la res- absorber nutrientes durante un tiempo prolon-
puesta endocrina a la necrosis hepática masiva55. gado. Las dietas enriquecidas con mezclas de
En ellos está indicado el soporte nutricional ar- farmaconutrientes (arginina, ácidos nucleicos y
tificial, con NE o NP según las recomendaciones ácidos grasos omega 3) son beneficiosas en pa-
para el paciente crítico. El aporte proteico se si- cientes malnutridos que serán sometidos a ciru-
túa entre 0,8-1,2 g/kg/día. No existen recomen- gías oncológicas62,63.
daciones para la utilización de fórmulas entera-
les con AA específicos56,57. Los suplementos nutricionales podrían estar in-
dicados para prevenir la pérdida de peso duran-
Paciente oncológico te el tratamiento quimio y radioterápico

La prevalencia de desnutrición en pacientes on- En los pacientes sometidos a trasplante de pre-

cológicos varía entre el 40% y el 80% en función cursores hematopoyéticos, el soporte nutricional
del tipo de neoplasia, estadio de la enfermedad se indica en aquellos que presentan: 1) malnu-
y la respuesta al tratamiento. Se caracterizan por trición, 2) dificultad para la ingesta y digestión
la presencia de caquexia que se define como un durante periodos prolongados, 3) enfermedad
síndrome metabólico complejo asociado con en- injerto contra huésped moderada y grave con
fermedad subyacente, tumoral en este caso, ca- ingestas disminuidas o problemas de malabsor-
racterizada por una pérdida de masa muscular ción. La suplementación de la NP con glutamina
acompañada o no de pérdida de masa grasa. está indicada en este grupo de pacientes63.
La característica más destacada en adultos es la
pérdida de peso y se asocia frecuentemente con
anorexia, inflamación, resistencia a la insulina y >>Opinión personal del autor
aumento de la degradación de proteínas muscu-
lares60. Debido a la importancia de las proteínas en el or-
ganismo, atendiendo a las numerosas funciones
En general, las formulaciones de NE y NP en pa- que cumplen tanto estructurales como funciona-
cientes oncológicos no difieren de las utilizadas les, la síntesis y degradación proteica así como

Nutr Clin Med > 105 <

Proteínas en nutrición artificial

nutricion clinica_003-[Link] 105 11/09/14 20:14

 la oxidación de los aminoácidos están estrecha- el estado catabólico como las enfermedades de
mente regulados para preservar la masa magra base. El objetivo será adecuar dichos requeri-
corporal, a través del recambio proteico. mientos proteicos a las necesidades del pacien-
te.
No debemos olvidar que la malnutrición pro-
teica es un importante determinante en la evo- En la planificación nutricional, se debe tener en
lución y pronóstico de los pacientes hospitali- cuenta que es necesaria la administración de
zados. Por ello, es de especial relevancia hacer cantidades adecuadas de calorías no proteicas
un análisis individual de los requerimientos de para que los aminoácidos sean utilizados en la
los pacientes, tanto energéticos como proteicos, síntesis proteica, minimizando su oxidación
teniendo en cuenta tanto la patología aguda y como fuente de energía.

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> 108 < Nutr Clin Med

Mar Juan Díaz, Ainhoa Serrano Lázaro y Alfonso Mesejo Arizmendi

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 Vol. VIII - Número 3 - 2014
[Link]
pp. 109-120 ©
Nutrición Clínica en Medicina 2014

[ r e v i s i ó n ]
La Dieta Española, Fortalezas
y Debilidades
Gregorio Varela Moreiras1
1
Departamento de Ciencias Farmacéuticas y de la Salud. Facultad de Farmacia. Universidad CEU San Pablo de Madrid, España.

Palabras >>Resumen
clave El principal objetivo de este artículo es revisar los patrones de dieta actual en
dieta española, dieta España, así como su evolución en los últimos 50 años, la identificación de forta-
mediterránea, estado lezas y debilidades, así como la comparación con los países de nuestro entorno.
nutricional
La dieta de los países mediterráneos, incluida España, ha evolucionado hacia
patrones más occidentalizados, aunque sigue siendo una dieta rica en alimentos
de origen vegetal (fundamentalmente verduras, hortalizas y frutas), y mucho menos en legumbres y ce-
reales. También es positivo el empleo habitual como grasas culinarias del aceite de oliva o en su defecto,
de girasol, que proporcionan un potencial en grasa monoinsaturada, e igualmente lo es en el caso de
consumo de pescado, uno de los más elevados a nivel mundial, incluyendo una importante proporción
de pescado graso, que aporta de manera diferencial ácidos grasos omega-3. Es elevado el consumo de
carnes y derivados, que debería moderarse para cumplir con las raciones recomendadas para la pobla-
ción española. El consumo de productos lácteos es todavía importante, pero se observa en los últimos
años un descenso considerable, que estaría suponiendo de hecho una sustitución por parte del consu-
midor hacia otras bebidas no alcohólicas (grupo que más ha crecido en los últimos años), en general con
una peor densidad nutricional, lo que supone un riesgo fundamentalmente para grupos vulnerables
de población infanto-juvenil. El consumo de bebidas alcohólicas ha disminuido en los últimos años, e
igualmente ha habido un cambio drástico en el tipo de bebida preferida en relación con hace apenas una
generación: es ahora la cerveza, habiendo sustituido al vino. Lamentablemente, en las últimas décadas,
en los países mediterráneos la dieta en parte ha dejado de ser predominantemente de tipología vegetal.
Desde el punto de vista nutricional, esta tendencia se ha traducido en un enriquecimiento de la dieta en
grasa, en grasa saturada y colesterol, sal y azúcares, en detrimento de los hidratos de carbono comple-
jos. Es decir, la dieta actual de los países mediterráneos se va alejando cada vez más del patrón de dieta
prudente y saludable que antaño representaba. Y aún más parece que lo está haciendo del denominado
Estilo de Vida Mediterráneo, fundamentalmente en lo relacionado con actividad física y socialización
entorno a la comida.

Nutr Clin Med 2014; VIII (3): 109-120

DOI: 10.7400/NCM.2014.08.3.5022

Correspondencia
Gregorio Varela Moreiras. Facultad de Farmacia. Universidad CEU San Pablo. Urb. Montepríncipe, crta. Boadilla km. 5,3.
28668 Boadilla del Monte (Madrid).
E-mail: gvarela@[Link]

Nutr Clin Med > 109 <

La Dieta Española, Fortalezas y Debilidades

nutricion clinica_003-[Link] 109 11/09/14 20:14

 Key words >>Abstract
Spanish diet, This paper aims to review the patterns of today’s diet in Spain, as well as its evo-
Mediterranean diet, lution in the last 50 years, identifying strengths and weaknesses, and comparing
nutritional status
with the countries in the same area.

The diet in Mediterranean countries, including Spain, has evolved towards more
Westernized patterns, although it is still rich in food from vegetal origin (mainly fruits and vegetables),
and not so rich in legumes and cereals.

The common use of olive oil, or sunflower oil, as cooking fats, is also positive as they provide a potential
for monounsaturated fat. Equally positive is fish consumption, among the highest worldwide, including
a significant proportion of fat fish, which specifically provides omega-3 fatty acids. There is a high con-
sumption of meats and meat derivatives, which should be moderated in order to comply with the amounts
recommended for Spanish population. Dairy products consumption is still quite significant, although there
has been a considerable decrease in the last years, probably replacing milk by other non-alcoholic drinks
(the group with a higher growth in the last years) which generally offer a poorer nutritional density, and
accounting as a risk mainly for the most vulnerable groups among children and young population. Alco-
holic drinks consumption has decreased in recent years; besides, there has been a dramatic shift concerning
the preferred drink over just one generation: wine has been displaced, and the favourite drink is now beer.

Unfortunately, over the last decades, the prevalent diet in Mediterranean countries diet is no longer of
vegetal typology.

From the nutritional point of view, this trend is translated into a growth of fats, saturated fats, cholesterol,
salt and sugars in the diet while complex carbohydrates have experienced a decrease.

In other words, the current diet in Mediterranean countries is progressively getting away from the pru-
dent and healthy diet pattern it used to be. The same can be said of the so called Mediterranean Life Style
concerning physical exercise and social life around meals.

Nutr Clin Med 2014; VIII (3): 109-120

DOI: 10.7400/NCM.2014.08.3.5022

>>Introducción y objetivos mentación y Medio Ambiente (MAGRAMA) repre-

senta la fuente más fiable para poder valorarla, ya
Como ocurre en todos los países desarrollados, que se trata de un seguimiento integral de nuestra
en España la nutrición y la alimentación están alimentación, desde hace más de dos décadas.
de máxima actualidad, así como la relación de
ambas con un buen estado de salud. En el año 2008, el MAGRAMA y la Fundación
Española de la Nutrición (FEN) publicaron una
La valoración nutricional de la dieta permite cono- primera valoración nutricional de la dieta es-
cer la ingesta de energía y nutrientes y comparar pañola1,2. Posteriormente, se realizó una actua-
ésta con los valores de referencia o las recomen- lización con los datos de los años 2007 y 20083
daciones. Estos datos serán útiles para detectar y dada la importancia de la realización de una
ingestas inadecuadas, por carencias o excesos, así actualización constante del valor nutricional de
como identificar grupos de riesgo entre los estra- la dieta, de nuevo se han estudiado los consu-
tos de la población estudiada. Por tanto, es impor- mos correspondientes a los años 2009, 2010, 2011
tante conocer la dieta media de la población es- y 2012, que se resumen en el presente artículo.
pañola, porque gracias a ella podremos hacer un
“mapa” de su estado nutricional. Para realizar la Por tanto, los objetivos que nos planteamos en
valoración nutricional de una dieta es necesario este estudio son:
conocer el total de los alimentos que la componen.
En el caso de la dieta española, el Panel de Con- – Conocer el patrón de consumo alimentario de
sumo Alimentario del Ministerio de Agricultura, Ali- la población española.

> 110 < Nutr Clin Med

Gregorio Varela Moreiras

nutricion clinica_003-[Link] 110 11/09/14 20:14

 – Estudiar la evolución de la dieta española y 1. Panel de consumo alimentario en Hostele-
realizar una comparación con países de nues- ría/Restauración Comercial y Social.
tro entorno.
Se considera establecimiento de hostelería y
– Estudiar la ingesta de energía y nutrientes de la restauración: toda unidad de prestación de
población, así como la adecuación de la misma servicios de hostelería y restauración (res-
a las Ingestas Recomendadas para la población taurantes, hoteles con comedor, bares, cafe-
española. terías, etc) situada en un emplazamiento de-
finido, y que esté bajo la dirección y control
– Analizar algunos índices de calidad de la dieta. de una empresa.

2. Se consideran instituciones: centros de en-

>>Material y métodos señanza, sanidad, fuerzas armadas y orden
público, centros penitenciarios, residencias
La muestra ha estado compuesta por los datos de mayores, comedores de empresas, trans-
sobre hábitos de consumo y distribución, de los portes, marina mercante y pesca, campa-
años 2009, 2010, 2011 y 2012 del “Panel de Con- mentos juveniles y otros centros de acogida.
sumo Alimentario” del MAGRAMA. Las cifras
se refieren al consumo realizado en hogares y en El universo fue de 246.588 establecimientos, y
hostelería/restauración e instituciones. Se consi- la muestra final ha estado constituida por 1.500
dera como “hogar” a la persona o conjunto de establecimientos colaboradores de hostelería/
personas que ocupan en común una vivienda restauración comercial y un universo de 38.738
familiar o parte de ella, y consumen alimentos y establecimientos para una muestra de 300 para
otros bienes con cargo a un mismo presupuesto. instituciones sociales o colectivos. En hostelería/
restauración e instituciones, se distribuyen los
El universo está compuesto por todos los hoga- cuestionarios a los encargados de las compras de
res de la Península, Baleares y Canarias, sin in- los establecimientos, que se cumplimentan men-
cluir Ceuta y Melilla; la muestra, elegida al azar sualmente, basándose en los albaranes de entrega
con un método bietápico, son 12.000 hogares. y en las facturas de compras realizadas; también
Los datos de las compras o entradas de produc- se admiten directamente los albaranes de compra,
tos en el hogar, se registran mediante un lector las facturas o la información registrada en el or-
óptico el mismo día de la adquisición del pro- denador. Esta información se procesa trimestral-
ducto, y durante un periodo de siete días. mente.

En cada una de las entidades elegidas en la pri- Este estudio cuenta además con una muestra
mera etapa, se extraerá una muestra de hogares panelizada. Los consumidores proporcionan
proporcional al tamaño de la entidad en cues- durante cuatro semanas al año, todas las comi-
tión, mediante un muestreo aleatorio restringido, das que han realizado fuera del hogar, así como
es decir, todas las tipologías de hogares están re- información sobre qué comieron, lugar donde
presentadas a nivel de zona geográfica. Los datos realizaron las comidas, el coste de la misma, etc.
de compras o entradas de productos en el hogar, Para ello, se utiliza una metodología mixta: “on
aun cuando procedan de autoconsumo o regalo, line” (individuos de menos de 50 años) y “off
se registran mediante un escáner el mismo día de line” (individuos de más de 50 años). El univer-
la adquisición del producto. La anotación se rea- so en este caso son los individuos españoles de
liza pasando el escáner por el código de barras Península, Baleares y Canarias. La muestra, re-
del producto (bien el del envase, bien el asigna- presentativa de la población según sexo, edad y
do por el libro de códigos si el producto no está región, es de 14.000 individuos al semestre, de
envasado). Las variables recogidas mediante el más de 10 años. Por último, señalar que los re-
lector óptico de código de barras son: producto sultados aparecen en dos olas, una de ellas co-
comprado; cantidad comprada; gasto efectuado rrespondiente a primavera/verano y otra oto-
en la compra; precio unitario; tipo de estableci- ño/invierno.
miento en el que se ha efectuado la compra.
Los datos del Panel de Consumo Alimentario son
Para el conocimiento del consumo extrahogar se transformados en energía y nutrientes, utilizan-
realizan dos paneles: do las Tablas de Composición de Alimentos de

Nutr Clin Med > 111 <

La Dieta Española, Fortalezas y Debilidades

nutricion clinica_003-[Link] 111 11/09/14 20:14

 Moreiras y col, que recogen información de más medio y la distribución asociada de los diferen-
de 800 alimentos distribuidos en 15 grupos y tes grupos de alimentos; por ello, se ha calculado
unos 18 subgrupos4. La mayor parte de los ali- el “menú medio” consumido por los españoles,
mentos recogidos en el “Panel de consumo ali- es decir, la cantidad de cada grupo de alimentos
mentario” se expresan en medidas ponderales/ que consume una persona como media al día (fi-
año, volumen/año o unidades/año. Para reali- gura 1).
zar el cálculo del contenido de energía y nutrien-
tes, las cantidades se transformaron en gramos, Como se puede observar, el mayor consumo
persona y día. correspondió al grupo de bebidas sin alcohol,
que incluye productos como aguas minerales,
Es importante recordar que aunque a lo largo del infusiones, refrescos o zumos. En segundo lugar,
texto se utiliza el término “consumo”, lo que se encontramos el grupo de leche y derivados, se-
ha usado para realizar la conversión en energía y guido por verduras y hortalizas y frutas. El con-
nutrientes son las cantidades compradas, de las sumo de leche y derivados supone una buena
que se ha descontado la porción no comestible fuente para la población de vitaminas liposolu-
del alimento. Por lo tanto, en general represen- bles, minerales (calcio) y proteínas de alto valor
tará un consumo potencialmente algo superior biológico, aunque en los últimos años se viene
al real, debido a la parte de estas compras que observando un descenso continuado en la inges-
no llega a utilizarse/consumirse y que no puede ta de este grupo, por lo que se debería priorizar
ser cuantificada, a pesar de los ajustes que para la recomendación de mantener el consumo de
diferentes alimentos se realizan rutinariamente. lácteos, fundamentalmente en algunos grupos
vulnerables de población.

>>Resultados y discusión En relación al consumo de frutas y verduras y

hortalizas, es superior al realizado en otros países
Consumo global de alimentos de la UE como Austria (18-64 años: frutas 216 g/
(hogar+hostelería+instituciones) persona y día y verduras y hortalizas 133 g/per-
sona y día)5, Finlandia (25-64: –mujeres– frutas
El análisis de los datos por la población española 112 g/persona y día y –hombres– 152 g/persona
nos ha permitido estimar el menú diario español y día)6, Alemania (frutas –hombres 230 g/perso-

Huevos
Aceites y grasas Azúcares y 27,1 Legumbres
41,6 dulces 27,6 13,8
Pescados y Bebidas sin
mariscos alcohol 444
93,1

Carne y
derivados 182

Bebidas
alcohólicas 192

Leche y
derivados 343
Cereales y
derivados 205

Verduras y
Frutas 310 hortalizas 330
Figura 1. Distribución por grupos del consumo (g/persona/día) global (hogar+hostelería+instituciones) de alimentos en España (2010).

> 112 < Nutr Clin Med

Gregorio Varela Moreiras

nutricion clinica_003-[Link] 112 11/09/14 20:14

 na y día y mujeres– 278 g/persona y día)7, Reino Una pregunta interesante es conocer si estos
Unido (19-64 años –verduras y hortalizas 45 g/ consumos observados se corresponden con un
persona y día– y –frutas 95 g/persona y día)8. adecuado ajuste a las raciones recomendadas y
En el extremo contrario, los grupos de alimentos frecuencia de las mismas para la población es-
que se consumieron en menor cantidad fueron pañola, que permitiera una buena adherencia a
las legumbres, huevos, y azúcares y dulces. la pirámide alimentaria (tabla II). Como se ob-
serva, el consumo de cereales, cereales integra-
La tabla I resume la evolución del consumo de les y patatas y legumbres fue inferior al deseado,
los grupos de alimentos desde los años 60 del mientras que el de los grupos de lácteos, pesca-
siglo XX hasta la actualidad. Así, ha aumentado dos, carnes magras, grasa, dulces y embutidos
de manera muy significativa el de carnes y deri- fue superior. Los grupos de verduras y hortali-
vados (84,4%) y frutas (83,3 %), y entre los gru- zas, aceite de oliva y de girasol, huevos y frutos
pos en los que el consumo ha evolucionado de secos fueron los que más se ajustaron a las reco-
forma negativa desde el año 1964 encontramos mendaciones.
las legumbres (73,4%) y los cereales y derivados
(64,0 %). Estas modificaciones indican un cierto La dieta se va haciendo cada vez menos hidro-
alejamiento de la tradicional Dieta Mediterrá- carbonada, en general en todos los países, pero
nea, ya que ha descendido el consumo de algu- se acentúa en los países mediterráneos, cuyo
nos alimentos típicos de ésta y ha aumentado el punto de partida en los años 1960 son dietas que
de carnes y derivados con una menor presencia aportaban cifras en torno al 60% de la energía en
tradicionalmente en el Dieta Mediterránea. forma de hidratos de carbono9,10. En los primeros

Tabla I. Tendencias en el consumo de alimentos de los años 1964a 2012para la población española
(g / persona / día)
1964 1981 1991 2001 2011 2012 Evolución 2000-2012
(%)
Cereales y derivados 436 272 239 193 160 157
-64,0 ê
Evolución (%) -37,6 -12,1 -19,2 -17,1 +1,9
Leche y derivados 228 381 375 346 308 307
+34,6 é
Evolución (%) +67,1 -1,6 -7,7 -11,0 -0,3
Huevos 32,9 45,9 35,4 26,8 22,5 22,6
-31,3 ê
Evolución (%) +39,5 -22,9 -24,3 -16,0 -0,4
Azúcares y dulces 29,3 23,1 22,9 23,5
-19,8 ê
Evolución (%) -21,2 -0,9 -2,6
Aceites y grasas 68 65 54,9 35,3 31,9 31,2
-54,1 ê
Evolución (%) -4,4 -15,5 -35,7 -9,6 -2,2
Verduras y hortalizas 451 398 318 230 271 271
-39,9 ê
Evolución (%) -11,8 -20,1 -27,7 +17,8 0,0
Legumbres 41 24 20,2 10 10,7 10,9 -73,4 ê
Evolución (%) -41,5 -15,8 -50,5 +7,0 +1,9
Frutas 162 283 300 260 291 297 +83,3 é
Evolución (%) +74,7 +6,0 -13,3 +11,9 +2,1
Carne y derivados 77 179 187 147 141 142 +84,4 é
Evolución (%) +132,5 +4,5 -21,4 -4,1 +0,7
Pescados 63 72 75,9 73,5 73,4 72,3 +14,8 é
Evolución (%) +14,3 +5,4 -3,2 -0,1 -1,5

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La Dieta Española, Fortalezas y Debilidades

nutricion clinica_003-[Link] 113 11/09/14 20:14

 Tabla II. Ajuste de la dieta consumida, por la población adulta española,
a las raciones recomendadas en el año 2011-2012

Raciones consumidas 2010 (FEN/

Alimentos Raciones día recomendadas
MAGRAMA)
Cereales, cereales integrales y
≥6 4,7 ê
patatas (día)

Verduras y hortalizas (día) ≥2-3 2,2 =

Frutas (día) ≥2-3 1,9 =

Aceite de oliva y de girasol (día) 3-4 3,7 =

Lácteos (día) 2 2,5 é

Pescados (semana) 3-4 4,8 é

Carnes magras (semana) 3 4,9 é

Huevos (semana) 3 3,2 =

Legumbres (semana) 3-4 1,4 ê

Frutos secos (semana) 2-4 2,3 =

Grasas, dulces y
Ocasional 5,3 éé
embutidos (semana)

años del nuevo milenio, los datos muestran que a la totalidad de los países de la Unión Europea.
en ninguno de los países europeos la dieta apor- En los países mediterráneos (España, Grecia,
ta al menos el 55% de la energía total en forma Italia), las grasas aportaban de media el 25,3%
de hidratos de carbono: la media en los países de la energía total de la dieta en 1961 y han pa-
mediterráneos es de 48,4% y en los países euro- sado a aportar más del 40% en la actualidad. No
peos, en general, de 51%10. obstante, en el caso de la valoración de grasa
total, es importante tener en cuenta que en re-
En relación con la naturaleza de estos hidratos de lación a su efecto sobre el riesgo cardiovascular,
carbono, a pesar de su “empobrecimiento” ge- el porcentaje de energía derivado de la grasa
neral, en los países mediterráneos (Grecia, Italia, puede elevarse a un máximo recomendado del
España) la contribución de los azúcares simples 35% cuando la grasa culinaria más utilizada es
a la energía total sigue estando por debajo del el aceite de oliva. Al analizar el tipo de ácidos
10% (8,9 % de media, y en España concretamente grasos predominantes, encontramos que en los
no supera el 4,5%). Sin embargo, la situación en países mediterráneos es destacable el consumo
otros países europeos es muy diferente: el con- de grasa monoinsaturada. En Grecia, España e
sumo de azúcar supera el 10% de la energía total Italia, más del 15% del total de grasas son de
en diez de quince países europeos analizados naturaleza monoinsaturada, en España incluso
(ej. Francia 10,6%; Reino Unido 11,5%, Alemania más del 20%. El factor más influyente en este as-
12,8%, todos no mediterráneos)10. pecto es el aceite de oliva. El consumo de grasa
monoinsaturada es un 25% mayor en los países
¿Qué macronutriente ha sustituido a los carbo- mediterráneos con respecto a la media europea
hidratos en la contribución a la energía total?. y el de aceite de oliva es de hasta tres o cuatro
Claramente, la dieta se ha enriquecido en gra- veces mayor10. Sin embargo, lamentablemente
sas, puesto que su contribución a la energía to- en los últimos años, y debido en gran medida a
tal ha pasado del 30% como media en 1961 al la crisis económica, se observa un descenso en
35% en 20035. El número de países cuyas dietas el consumo medio de aceite de oliva, a pesar de
aportan de media más del 30% de la energía en que la evidencia científica de los beneficios en
forma de grasas, y más de 300 mg diarios de co- relación con la salud es incuestionable en la ac-
lesterol, ha aumentado de diez en los años 1960 tualidad.

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Gregorio Varela Moreiras

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 Las dietas europeas también se han enriquecido 2000 el consumo de pan se había reducido a 148
en ácidos grasos poliinsaturados: el consumo g/persona y día y en la actualidad apenas al-
medio de grasa poliinsaturada en los países eu- canzamos los 140 g/persona y día. El pan sigue
ropeos se ha incrementado desde el 4,5% de la siendo el cereal más consumido, pero su con-
energía total en 1961 al 7% de la energía total en sumo se ha quedado reducido prácticamente
2001/03. Gran parte de este incremento se debe a a un tercio al que se producía hace apenas una
un mayor consumo de ácidos grasos ω-6, lo que generación. Además del notable descenso en el
implica que la relación ácidos grasos ω-6 a ω-3 se consumo de pan, también el consumo de arroz
encuentre, como media europea, en torno a 11,9 es mucho menor en la actualidad, e igualmen-
y lejos del 4-5 recomendado10, también en Espa- te otro cambio negativo desde el punto de vista
ña. En cuanto a la grasa saturada, Francia sigue nutricional en nuestra dieta, es el descenso muy
siendo el país europeo donde la dieta aporta significativo en el consumo de legumbres. En el
mayor proporción de grasa saturada (14,6% de caso de las patatas, los españoles en la actuali-
la energía total) y colesterol (598 mg/persona y dad consumimos una tercera parte de lo que lo
día). En ninguno de los países europeos se con- hacían en el año 1964 (300 g/persona/día)1,11.
siguen consumos de grasa saturada y colesterol El descenso en el consumo de verduras y hor-
por debajo de los límites superiores, 10% de la talizas como grupo, incluyendo las patatas, ha
energía total y 300 mg/persona y día10. disminuido, pero en una proporción menor: de
451 g/persona y día en 1964 a 302 g/persona
Otra de las tendencias negativas hacia donde se y día en el año 20102. Por tanto, el consumo de
mueven las dietas europeas es al aumento en el verduras y hortalizas distintas a las patatas en
consumo de sal. Si bien la cuantificación del con- realidad se ha visto incrementado en las últimas
sumo de sal y la ingesta estimada de sodio es décadas.
uno de los aspectos más complicados en la valo-
ración dietético nutricional, es indudable que la El consumo de bebidas alcohólicas ha sufrido
dieta se va haciendo cada vez más “salada”, de- un lento descenso en los últimos años. La bebida
bido a la incorporación de más alimentos proce- alcohólica más popular en los años 1960 era el
sados y de los cambios en hábitos dietéticos. Ello vino, otro de los componentes tradicionales de
supone que no pueda haber una manipulación la Dieta Mediterránea. En los años 1990, el vino
correcta de la ingesta por parte del consumidor seguía suponiendo el 62% del total de bebidas
frente a los medios más tradicionales de aporte alcohólicas, pero actualmente la bebida alcohóli-
de sal a nuestra dieta (sal de mesa o de cocina- ca más consumida es la cerveza (65,6% del total
do). También resulta significativo y preocupan- de bebidas alcohólicas). Además, el 70% del con-
te que los últimos datos de la Agencia Española sumo de bebidas alcohólicas se hace fuera del
de Seguridad Alimentaria y Nutrición (AESAN) hogar, lo que supone además un cambio en la
muestran una ingesta de sal de más del doble en forma de consumirlas1,2.
relación con el límite máximo recomendado, así
como una relación Na/K desplazada claramente Por el contrario, en los últimos 50 años, la die-
hacia el primero, fundamentalmente porque las ta española ha incorporado una notable mayor
fuentes alimentarias principales de sodio son los cantidad de frutas, carnes y derivados, pescado
alimentos procesados, y por el contrario las de y marisco y bebidas no alcohólicas. El consumo
potasio son, precisamente, los alimentos frescos, de fruta se ha incrementado desde el año 2000
mínimamente procesados. (278 g/persona y día) al año 2010 (310 g/perso-
na y día)1,2.
En cuanto a vitaminas y minerales, las dietas en
Europa, en general, aportan suficiente cantidad, Las carnes y derivados cárnicos han pasado de
salvo en el caso de la vitamina D, equivalentes consumirse con baja frecuencia y en raciones
de α-tocoferol y folatos, además de calcio, mag- pequeñas (los españoles consumían de media
nesio y hierro (para la mujer)5. 77 g/persona y día en 196411 a consumirse con
mayor frecuencia y cantidad (182 g/persona y
Entre los cereales, grupo crítico para un ade- día), siendo el pollo el tipo de carne más consu-
cuado aporte de hidratos de carbono, es muy mida.
destacable el descenso en el consumo de pan.
En la España del año 1964 se consumían de me- La disponibilidad de pescado y marisco ha per-
dia 368 g/persona y día de pan11, pero en el año dido gran parte de su limitación a las zonas

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La Dieta Española, Fortalezas y Debilidades

nutricion clinica_003-[Link] 115 11/09/14 20:14

 costeras, y las cifras de consumo han pasado altera, se puede producir una situación de mal-
de 63 g/persona y día en 1964 a 93 g/persona nutrición tanto por defecto como por exceso.
y día en la actualidad. El pescado graso supone
aproximadamente el 50% del consumo total. Así, La tabla III recoge la evolución habida en la in-
España puede considerarse uno de los mayores gesta de energía, macronutrientes y fibra entre
consumidores de productos de la pesca del mun- los años 2000 y 2010, años en los que se dispo-
do; sirva el ejemplo de que se consumen cuatro ne de datos cuantificados del consumo en hogar
veces más pescado y mariscos que en el Reino y extrahogar. Al estudiar la evolución durante
Unido (2,12). Estas cifras son positivas en el caso esta década, se observa un descenso global de
de la población adulta y sénior, y lo son mucho casi 100 kcal entre los años 2000 y 2010 en la in-
menos en el caso de la población infanto-juvenil. gesta energética, y este descenso va unido al de
proteínas e hidratos de carbono, mientras que la
El aumento más espectacular es el de la dis- ingesta de lípidos y fibra se ha mantenido prác-
ponibilidad de bebidas no alcohólicas: en 1964 ticamente constante durante este periodo. El
apenas se consumía una bebida a la semana (46 grupo de cereales y derivados fue el que propor-
g/persona y día), pero actualmente el consumo cionó un mayor porcentaje de energía desde la
se ha multiplicado por diez y alcanzaba entre dieta de la población española tanto en el global,
1 y 2 bebidas al día (444 g/persona y día). Por como en el consumo realizado en los hogares y
otro lado, el consumo de lácteos ha aumentado fuera de éstos. En segundo lugar, fue el de carne
también considerablemente en más de 150 g/ y derivados, mientras que en los hogares este lu-
persona y día desde 1964 a la actualidad1,11. En gar lo ocupó el grupo de aceites y grasas.
los últimos años, sin embargo, se ha observado
un descenso significativo en su consumo, cifrán- El perfil calórico es un índice de calidad de la die-
dose en 416 g/persona y día en el año 2000 y ta que estudia el aporte energético de los macro-
343 g/persona y día actualmente. En compara- nutrientes (proteínas, lípidos e hidratos de car-
ción con otros países europeos, España consume bono) y el alcohol en su caso, a la energía total
menos lácteos que Finlandia (507 g/día), Irlanda de la dieta, expresado en forma de porcentaje.
(481 g/día), Suecia (445 g/día), Noruega (387 g/ Desde el año 2000, el perfil calórico se ha mante-
día) y Polonia (381 g/día)13. Uno de los alimen- nido relativamente constante, aportando un por-
tos con mayor evolución en su consumo es el yo- centaje de la energía desde los lípidos superior
gur: en 1964, cuando prácticamente sólo estaba al recomendado y menor desde los hidratos de
disponible en las Oficinas de Farmacia, se con- carbono, mientras que el de las proteínas se sitúa
sumían apenas 1 g/persona y día11, siendo ahora ligeramente por encima a la recomendación (ta-
de 40 g/persona y día. bla IV). Al igual que en el caso del perfil calórico,
el perfil lipídico de la dieta española ha sufrido
Una vez conocido el patrón alimentario y su pocas modificaciones en los últimos años, mos-
evolución, es importante conocer la ingesta de trando en todos ellos un aporte superior al de-
energía y nutrientes, ya que cuando existe un seado de ácidos grasos saturados (AGS) y ácidos
equilibrio entre el aporte de éstos y las necesida- grasos poliinsaturados (AGP), pero sigue siendo
des, se consigue un buen estado nutricional que un indicador positivo la proporción de ácidos
permite mantener la salud y realizar actividades grasos de tipo monoinsaturado, fundamental-
de la vida diaria, pero cuando este equilibrio se mente en relación a la prevención del riesgo car-

Tabla III. Evolución de la ingesta de energía y macronutrientes en España (2000-2010)

2000 2003 2006 2009 2010

Energía (kcal) 2730 2767 2761 2606 2637

Proteína (g/d) 93,3 96 93,5 90,5 92,4

Lípidos (g/d 120 122 126 119 121

Hidratos de carbono (g)/d 284 288 282 273 271

Fibra (g/d) 18,7 19,1 18,8 19,5 18,9

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Gregorio Varela Moreiras

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 Tabla IV. Evolución del perfil calórico (%)de la dieta en España (2000-2010)
%Proteínas %Lípidos %Hidratos %Alcohol
de carbono
Recomendado* 10-15% <30-35% 50-60% <10%
2000 14 39 42 5
2003 14 40 42 5
2006 14 41 41 5
2008 14 40 42 4
2010 14 41 41 3,4

diovascular. Otros índices de calidad de la grasa pueden influir en los de estos dos minerales en
utilizados para valorar la calidad de la dieta son sangre, aunque no debemos olvidar que esta vi-
AGP+AGM/AGS, AGP/AGS, cantidad de áci- tamina también se obtendrá mediante la acción
dos grasos poliinsaturados de la familia omega 3 de la luz solar sobre la piel. Por otro lado, algu-
(ω-3) y relación omega 6/omega 3 (ω-6/ω3). Los nos nutrientes superan en un amplio margen las
datos obtenidos durante los años estudiados se recomendaciones, como es el caso de la vitamina
ajustaron a las recomendaciones realizadas por B12, la vitamina C, el fósforo y el yodo. En el caso
la FAO/WHO, pero no a las realizadas para la de la vitamina C, es potencialmente positivo que
población española por la Sociedad Española de su ingesta supere con un gran margen las reco-
Nutrición Comunitaria (SENC), en las que se re- mendaciones, ya que además una buena parte
comienda un consumo de ácidos grasos omega 3 de la misma es aportada a través de alimentos en
(ω3) algo superior (1-2%). En los últimos años, la crudo, evitando las potenciales pérdidas eleva-
relación omega 6/omega 3 (ω6/ω3) se va acer- das por tratamiento culinario/industrial, por el
cando a la recomendación, pero todavía sigue carácter termosensible de la misma.
desplazada en exceso hacia los ácidos grasos ω6.
En definitiva, en cuanto a la dieta habitual de
Al evaluar la evolución del porcentaje cubierto consumo por parte de los españoles, se vienen
de las ingestas recomendadas desde el año 2000 observando bajos consumos principalmente,
al 2010, se observan pocas variaciones. Enfren- respecto a las recomendaciones, de cereales y
tando el contenido medio de energía y nutrien- derivados, verduras y hortalizas y legumbres.
tes a las recomendaciones para hombres con una Por el contrario, se observa un consumo elevado
edad comprendida entre 20 y 59 años, en todos de carnes grasas, embutidos y alimentos ricos en
los años y los nutrientes estudiados, excepto en azúcares sencillos. Ello implica un perfil calóri-
zinc, folatos y vitamina D, la energía y nutrien- co desequilibrado, debido a que la contribución
tes alcanza más del 80% de las recomendaciones. porcentual de las grasas es mayor y el de los
Al ampliar este estudio usando las recomenda- hidratos de carbono es menor a lo recomenda-
ciones para mujeres con una edad comprendi- do. En cuanto a las proteínas se encuentran en
da entre 20 y 59 años, de nuevo se observa que el límite superior o por encima del valor reco-
zinc, folatos y vitamina D no alcanzan el 80 % mendado. En relación a la calidad de la grasa, el
de las recomendaciones, sumándose a ésto que aporte de los ácidos grasos saturados a la ener-
el subgrupo de población más joven no alcanzó gía total supera las recomendaciones. Además,
las recomendaciones de hierro, ni tampoco las se observa un posible riesgo de ingesta inade-
de calcio. cuada de zinc, ácido fólico y de vitamina D en
las personas mayores de 50 años3,13.
Especialmente preocupantes son el caso de los
folatos y la vitamina D, ya que se alejan en gran El análisis de los datos que se presentan, y su
medida de las recomendaciones actuales en to- evolución desde los años 60 del siglo XX, mues-
dos los casos. Unido a esto recordar que la vita- tra que la dieta de los españoles se ha modifica-
mina D es esencial para la absorción del calcio do notablemente en los últimos 50 años, aleján-
y el fósforo; por tanto, sus ingestas insuficientes dose en parte del modelo tradicional de la Dieta

Nutr Clin Med > 117 <

La Dieta Española, Fortalezas y Debilidades

nutricion clinica_003-[Link] 117 11/09/14 20:14

 Mediterránea. Sin embargo, aun seguimos te- familiar ha sufrido modificaciones que implican
niendo elevados consumos de verduras, frutas, la necesidad de comer lejos de casa durante la
legumbres, pescados y aceites vegetales (princi- comida principal del día en España. En algunos
palmente oliva) en comparación con otros países casos, esto puede provocar mayor dificultad
del centro y norte de Europa, aunque también para elegir una dieta equilibrada y saludable
mayores de carnes y derivados, en definitiva, (efecto “estamos en manos de otros”). Por otro
fortalezas y debilidades. lado, la comida puede no desarrollarse en un
tiempo suficiente o en un ambiente adecuado
Existen un gran número de factores, excluyen- para permitir disfrutar de este momento del día,
do los nutricionales, que influyen en la disponi- lo que puede provocar que se realice una ingesta
bilidad, elección, preparación y almacenamien- de alimentos inadecuada y/o repetitiva. Y debe
to de alimentos. La producción, la importación, recordarse que un principio fundamental para
la exportación, los cambios producidos en los llevar a cabo una dieta es: “no sólo importa lo
estilos de vida, la urbanización, la industriali- que como, sino cómo”, y más de acuerdo a los
zación, la estructura familiar, el nivel socioe- principios del denominado Estilo de Vida Medi-
conómico, los precios, el hábitat, la ocupación terráneo. En relación a las amenazas debidas al
laboral, las tendencias demográficas o la cul- estado socioeconómico, los alimentos tienen una
tura, son indudablemente parte de ellos. Por vertiente social muy marcada, lo que conlleva
ejemplo, existe distinta disponibilidad de ali- que algunos alimentos se consideren para “ri-
mentos saludables, con precios asequibles, en cos” y otros para “pobres”, pudiendo provocar
las distintas zonas geográficas según su tamaño una menor variedad en la dieta al excluir ali-
de hábitat o según sea una zona rural o urbana. mentos por su “categorización”, como por ejem-
Concretamente, el acceso a alimentos frescos en plo patatas, legumbres o pan que son alimentos
zonas rurales puede estar condicionado por la básicos de nuestra dieta asociados a niveles so-
disponibilidad de un vehículo, por lo que los cioeconómicos bajos, sin que se corresponda con
niveles económicos inferiores pueden ver res- su importancia nutricional y gastronómica. En
tringido su consumo14. este sentido, los últimos datos de consumo del
MAGRAMA son indicativos de una cierta recu-
Diversos estudios de población señalan que peración de algunos de los llamados alimentos
existen diferencias claras entre las distintas cla- básicos, como es el caso de las legumbres (“se
ses sociales en lo relativo al consumo de alimen- ha vuelto al plato de cuchara”), el arroz o el pan,
tos y nutrientes. Por ejemplo, la falta de insta- aunque todavía muy inferior al deseable.
laciones adecuadas para cocinar en los hogares
de menor nivel económico puede provocar el Entre las amenazas que se observan para una
consumo de dietas menos variadas y con una adecuada adherencia al Estilo de Vida Medite-
mayor presencia de alimentos preparados15, a lo rráneo (EVM), en lo que se refiere a la estructu-
que hay que añadir sin duda el factor económi- ra familiar, se puede resaltar la realización de la
co, al ser más económicos los alimentos con alta comida cada miembro de la familia por sepa-
densidad energética y baja nutricional. El nivel rado, que puede favorecer las dietas desequi-
socioeconómico puede provocar desigualdades libradas y la instauración de unos hábitos ali-
de salud, y así algunos estudios recogen que los mentarios inadecuados y esto puede agravarse
pertenecientes a un nivel educativo y clase social cuando la persona que come sola no dispone
superior tienden a tener dietas más saludables y de las habilidades culinarias para preparar una
un mejor estilo de vida, lo que se corrobora en comida saludable16. Recordemos que nuestros
muchos estudios epidemiológicos, por ejemplo, hábitos y asociación con un mejor estado de
con una menor incidencia de sobrepeso y obesi- salud se ha basado también en el principio de
dad. Por otro lado, algunos trabajos recogen que que nosotros no nos sentamos a la mesa sólo
los productos típicos de la Dieta Mediterránea, para comer, sino para compartir la comida. El
en términos generales, tienen un mayor precio desarrollo de la comida junto a la familia ofre-
o se percibe que lo tienen, y por ello su consu- ce la oportunidad de crear hábitos alimentarios
mo tiende a disminuir en época de crisis9. En correctos en la población infantil, que se man-
nuestro estudio, sin embargo, no se observan tendrá durante toda la vida, ya que el proceso
prácticamente diferencias en el patrón de dieta de socialización y aprendizaje comienza en la
de acuerdo a los grupos socioeconómicos ana- familia. Hay, además, información científica
lizados. Así, en los últimos años, la estructura indicativa de que la densidad nutricional de la

> 118 < Nutr Clin Med

Gregorio Varela Moreiras

nutricion clinica_003-[Link] 118 11/09/14 20:14

 dieta es mejor cuando se come “en compañía”. dial de la Dieta Mediterránea ha sufrido gran-
Por tanto, la pérdida de habilidades culinarias, des cambios. Hasta hace poco tiempo, la forma
junto a las nuevas formas de comer, tanto fuera de alimentarse de los países europeos ribereños
como dentro del hogar, son factores que cons- del Mediterráneo no tenía demasiado prestigio:
ciente o inconscientemente están modificando nuestra talla reducida era un ejemplo de nues-
nuestros hábitos alimentarios, en consecuencia tra pobre alimentación. Algunos alimentos,
el patrón de dieta, y cuyo impacto real en el base de la dieta, como el aceite de oliva o el pes-
estado de salud aún lo desconocemos en gran cado graso, no tenían buena reputación, muy al
medida. Paradojicamente, los cambios más des- contrario de lo que ocurre ahora. Debido a ello,
tacados y más rápidos en la dieta europea de mientras los países clásicamente mediterráneos
los últimos 50 años se han producido en los paí- se han ido desviando de los patrones de consu-
ses mediterráneos a pesar de que la evidencia mo propios, otros países muy alejados de nues-
científica no ha dejado de mostrar los benefi- tro mar han incorporado hábitos propios de la
cios para la salud de una mayor adherencia al Dieta Mediterránea y Estilos de Vida asociados.
EVM5,9. Más paradójico resulta el hecho de que Todo ello merece, sin duda, la reflexión perso-
al contrario de lo ocurrido en el Mediterráneo, nal de cada ciudadano para que a través de la
los países del Norte europeo han incorporado necesaria responsabilidad individual, acompa-
una mayor cantidad de productos típicamente ñada de las imprescindibles acciones desde los
mediterráneos en sus dietas, y así la disponibi- poderes públicos para mantener las fortalezas
lidad de aceite de oliva, frutas, vegetales, pes- de nuestra dieta y estilo de vida, y corregir lo
cado y marisco y vino se ha multiplicado por antes posible las desviaciones ocurridas.
cinco en las últimas décadas, y además han
adoptado un estilo de vida mucho más activo, Mientras que en los años 1961-1965, Grecia era la
al presentar sus poblaciones los mejores índi- referencia dietética mediterránea, los índices de
ces de actividad física en Europa, precisamente adecuación a la Dieta Mediterránea en este país
en un entorno climático mucho menos favora- se han reducido notablemente, como ha ocurri-
ble16. En cualquier caso, y aún a pesar de haber do también en España, Portugal o Turquía. Por
perdido parte de sus características esenciales, ello, algunos autores sostienen que la Dieta Me-
la Europa Mediterránea sigue disponiendo de diterránea es más un patrón de consumo propio
mayor cantidad de aceite de oliva, vegetales, de los años 1960 que actualmente sólo permane-
frutas y pescado que otras áreas de Europa, y ce en unas pocas poblaciones ribereñas. En los
por ello todos los esfuerzos se deben orientar a años 2000-2003, los países con mayores índices
mantener y/o recuperar el patrón de DM tradi- de adecuación eran Egipto, Marruecos e Irán17.
cional, fundamentalmente entre los más jóve- En otros países europeos como Reino Unido,
nes 2,16. Y es que utilizando el Índice de Adecua- Suecia, Dinamarca y Noruega los índices de
ción a la Dieta Mediterránea como indicador17, la adecuación a la Dieta Mediterránea en los años
media de los países mediterráneos en los años 2000-2003 eran significativamente más altos que
2000 era de 1,5, la más alta en comparación con en los años 196017. Incluso en países de otros con-
otras regiones europeas, pero 1,9 puntos por tinentes como Canadá, Australia y Estados Uni-
debajo de la puntuación calculada para los años dos, la dieta va lentamente acercándose hacia
1960 del pasado siglo XX9. La percepción mun- patrones mediterráneos17.

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> 120 < Nutr Clin Med

Gregorio Varela Moreiras

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 Vol. VIII - Número 3 - 2014
[Link]
pp. 121-135 ©
Nutrición Clínica en Medicina 2014

[ r e v i s i ó n ]
Nutrición en las enfermedades hepáticas
crónicas
Marisa Canicoba1, Nora Domínguez2, Silvia C Gutiérrez2

Dpto. de Alimentación1 y Servicio de Gastroenterología2

Hospital Nacional “Prof. A. Posadas”. El Palomar, Provincia de Buenos Aires. Argentina.

Palabras >>Resumen
clave La estrecha relación entre el hígado y la nutrición lleva a que una alteración de
enfermedades la función de la glándula (enfermedades hepáticas crónicas en sus diferentes
crónicas del hígado, etapas desde estadios iniciales a cirrosis), provoque deficiencias en la nutrición
nutrición, evaluación
nutricional, y, estados de desnutrición u obesidad se asocien a enfermedades hepáticas.
recomendaciones
A su vez, la mejoría del estado nutricional impacta favorablemente en el estado
del paciente con enfermedad hepática y en su pronóstico, convirtiéndose el
aspecto nutricional en el factor modificable en las enfermedades hepáticas avanzadas.

Es nuestro interés transmitir en el presente trabajo la importancia de realizar una adecuada valoración
nutricional del paciente con enfermedad hepática en todas las etapas, desde el momento en que realiza
la consulta y al mismo tiempo que se instrumentan otras medidas terapéuticas, con el fin de prevenir o
tratar las alteraciones nutricionales.

El impacto de la malnutrición en las enfermedades hepáticas, plantea la necesidad de la elaboración de

guías para el adecuado manejo nutricional de los pacientes con enfermedades hepáticas crónicas.

Nutr Clin Med 2014; VIII (3): 121-135

DOI: 10.7400/NCM.2014.08.3.5023

Correspondencia
Marisa Canicoba. Licenciada en Nutrición. Dpto. de Alimentación.
Hospital Nacional “Prof. A. Posadas”. El Palomar, Provincia de Buenos Aires. Argentina.
E-mail: [Link]@[Link]

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Nutrición en las enfermedades hepáticas crónicas

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 Key words >>Abstract
chronic liver disease, Because of the close relation between liver and nutrition, an altered gland func-
nutrition, nutritional tion (chronic liver diseases at different stages, from initial phase to cirrhosis)
assessment,
nutritional can produce nutritional deficiencies; moreover, malnutrition-related condi-
recommendations tions or obesity can be related to liver diseases.

In turn, a better nutrition can have a favourable impact on the condition of pa-
tients with liver disease as well as on their prognostic, which makes the nutritional aspect the one factor
subject to modification in late stage liver diseases.

The present article aims to convey the importance of obtaining an accurate nutritional assessment of
the patient with liver disease at every stage, from the first visit and at the time of implementing other
therapeutic approaches, in order to prevent or to treat any nutritional alterations.

The impact of malnutrition on liver conditions points out the need for guidelines on the right nutritional
management of patients with chronic liver disease.

Nutr Clin Med 2014; VIII (3): 121-135

DOI: 10.7400/NCM.2014.08.3.5023

>>Introducción las enfermedades del hígado y la nutrición se

encuentran estrechamente relacionadas (tabla I).
El hígado es un órgano muy complejo que reali-
za más de 500 funciones metabólicas, muchas de Las enfermedades hepáticas han sido reportadas
ellas relacionadas a la nutrición1, es por ello que en Estados Unidos como una causa importante

Tabla I. Rol del hígado en el metabolismo

Grupo de Nutrientes Funciones Hepáticas Específicas
PROTEÍNAS • Síntesis de proteínas plasmáticas (transferrina, albúmina, ceruloplasmina, etc)
• Deaminación de aminoácidos para producción de urea
• Transaminación y síntesis de aminoácidos
• Oxidación de aminoácidos
CARBOHIDRATOS • Neoglucogénesis
• Glicogénesis
• Glicogenolisis
GRASAS • Producción de bilis para solubilización y almacenamiento graso
• Síntesis de colesterol, triglicéridos y lipoproteínas
• Captación y oxidación de ácidos grasos
VITAMINAS • Captación y almacenamiento de múltiples vitaminas (A, D, E, B12, K)
• Activación enzimática de vitaminas ((B6, B1,D, ácido fólico)
• Transporte vitaminas (A, B12, etc) a través de transportadores proteicos sintetizados
por el hígado
MINERALES • Almacenamiento de múltiples minerales (zinc, hierro, cobre, etc.)
Fuente Manne V, Saab S. Impact of Nutrition and Obesity on Chronic Liver Disease. Clin Liver Dis. 2014; 18: 205-218

> 122 < Nutr Clin Med

Marisa Canicoba, Nora Domínguez y Silvia C Gutiérrez

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 de mortalidad, subestimada en los últimos 20 Se define como MN energética-proteica en cirro-
años. Entre las personas de 45 a 54 años y de 55 sis a la reducción de la masa y fuerza muscular
a 64 años, las enfermedades hepáticas crónicas (sarcopenia) y pérdida de masa grasa visceral y
(EHC) y la cirrosis son la 4° y 7° causa de muerte subcutánea (adipopenia)5,6.
respectivamente2.
En pacientes con cirrosis la MN proteica es la
Si bien las causas principales de EHC son las más común y es una de las complicaciones po-
virales y el alcohol, la obesidad ha llevado tencialmente reversibles, que empeora con la
en los últimos años a un aumento en la in- progresión de la enfermedad y afecta de manera
cidencia de la enfermedad del hígado graso negativa la evolución clínica, calidad de vida y
no alcohólico (EHGNA) o su equivalente en sobrevida del paciente5.
inglés (NAFLD), en su forma de esteatosis y
esteatohepatitis con potencial evolución a la El término caquexia hepática puede ser utilizado
cirrosis 1. para definir la pérdida tanto de masa de tejido
graso como masa muscular7.
En Estados Unidos, la EHGNA ha superado a la
hepatitis C y a la enfermedad hepática alcohóli- Los pacientes cirróticos obesos con sarcopenia
ca como la forma más común de EHC, y en un se caracterizan por una pérdida despropor-
futuro próximo será la primera indicación para cionada de músculo esquelético, con tejido
el trasplante hepático1. adiposo visceral o subcutáneo preservado o
incrementado. Por esta razón, McCullough5,
El impacto negativo de la obesidad en la EHC considera que habría que evitar el término MN
la convierte en un problema de salud inminen- en la cirrosis ya que éste puede ser usado para
te que debe ser considerado de manera agresiva referirse a sarcopenia, adipopenia, caquexia,
para disminuir las tasas de EHC y aumentar los obesidad, obesidad sarcopénica o deficiencia
éxitos en el tratamiento3. de nutrientes.

La relación entre el estado nutricional y la EHC

es compleja. El metabolismo de carbohidratos, >>Prevalencia
de proteínas y de grasas está afectado por el hí-
gado. En las complicaciones y/o etapas finales El porcentaje de MN en pacientes con cirrosis
de la EHC, se deteriora la síntesis energética y es del 50% al 90%6, 8, 9. Estos porcentajes varían
metabólica que a su vez, repercute en el estado según la definición elegida de MN, la causa y el
nutricional cuyo compromiso, está relacionado estadío de la enfermedad hepática y los métodos
a múltiples complicaciones médicas y quirúrgi- utilizados para cuantificarla5, 9,10.
cas que comprometen el pronóstico de la EHC.
Se considera importante, sino esencial, que el La incidencia de MN se incrementa con el estadio
plan de alimentación sea apropiado y óptimo de Child-Pugh (clasificación pronóstica de gra-
para reducir la morbilidad y mortalidad asocia- vedad en enfermedad hepática). Así, en los pa-
da a los pacientes con EHC en etapas avanza- cientes clasificados como Child-Pugh A, la MN
das. fue del 46% comparado con el 84% en Child-Pu-
gh B y 95% en Child-Pugh C11. Aún en los pa-
cientes con cirrosis compensada (Child-Pugh A)
>>Definiciones la MN representa un riesgo significativamente,
mayor de desarrollar complicaciones12.
Si bien no hay una única definición generaliza-
da sobre la malnutrición (MN), esta condición
se define como la presencia de un disbalance >>Patogenia
como resultado de la ausencia de una nutrición
apropiada. En general, el término “malnutri- La patogénesis de la MN en cirrosis es multifac-
ción” no debería ser usado indistintamente torial. Los factores involucrados son: inadecua-
como desnutrición porque la MN puede ser do consumo de nutrientes, compromiso en la
causada no solamente por un déficit nutricio- digestión y absorción, estado hipermetabólico, y
nal, sino también por un exceso de consumo de alteración en la capacidad hepática de almacena-
nutrientes4. miento de nutrientes8.

Nutr Clin Med > 123 <

Nutrición en las enfermedades hepáticas crónicas

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 Inadecuado consumo de nutrientes Digestión, absorción y metabolismo
alterado
Los cirróticos en general tienen una baja ingesta
calórica debido a múltiples causas considerán- La hipertensión portal contribuye al compro-
dose como las más frecuentes las siguientes: miso de la digestión y absorción de nutrientes
en pacientes con cirrosis8,15. La colestasis altera
1. Alteración en la ingesta. Los pacientes cirró- la absorción, especialmente de las vitaminas
ticos alcohólicos presentan antes de la admi- liposolubles (A, D, E y K) por reducción de la
sión hospitalaria anorexia en el 53% de los concentración intraluminal de sales biliares. La
casos, alimentación irregular en el 40% y el absorción también se ve afectada por el sobre-
36% sólo consume una comida en el día9. crecimiento bacteriano, no infrecuente en los
pacientes con cirrosis8.
2. Hiporexia. Se atribuye parcialmente al au-
mento de múltiples citoquinas tales como Otros factores que conducen a una reducción de
el factor de necrosis tumoral α (TNF-α) y la las proteínas corporales son la síntesis inadecua-
leptina. El primero, afecta el apetito y el meta- da de varias proteínas y la capacidad de alma-
bolismo por su acción en el sistema nervioso cenamiento disminuida en el hígado cirrótico16.
central con compromiso de la función y libe-
ración de neurotrasmisores. La leptina es una La cirrosis representa un estado hipermetabóli-
hormona reguladora del apetito que es secre- co que utiliza como combustible, además de la
tada por el tejido adiposo9. Los valores de esta glucosa, proteínas y grasas8. En los cirróticos se
hormona se hallaron duplicados en pacientes produce una acelerada neoglucogénesis a partir
con cirrosis comparados con individuos sa- de la movilización de aminoácidos del múscu-
nos. Esto puede contribuir a la anorexia13. lo esquelético después de un ayuno nocturno.
Esto es debido a que las reservas de glucógeno
3. Saciedad precoz. Se debe frecuentemente a hepático se encuentran disminuidas, sumado a
la presencia de ascitis cuyo efecto mecánico la alteración en la capacidad de síntesis del he-
altera la distensión gástrica14. patocito8.

4. Encefalopatía hepática (EH). La alteración La causa de la sarcopenia es una combinación

del estado de conciencia está asociada con del uso de proteínas para combustible, una de-
deficiente ingesta oral8, 15. gradación muscular incrementada y el deterioro
de la síntesis proteica muscular5.
5. El alcohol. Puede inducir anorexia y a menu-
do las calorías vacías provenientes del alco- En conclusión, un inadecuado consumo de nu-
hol reemplazan una nutrición balanceada8. trientes, la presencia de malabsorción y un esta-

Figura I. Causas de malnutrición en cirrosis

INADECUADO MALABSORCIÓN ESTADO CAPACIDAD HEPÁTICA

CONSUMO HIPERMETABÓLICO DISMINUIDA PARA
DE NUTRIENTES •E
 nfermedades ALMACENAMIENTO
colestásicas del hígado •D isminución de los DE NUTRIENTES
•A  umento TNF-α y niveles del glucógeno
leptina → pérdida de • S obrecrecimiento • Resistencia a la insulina •D
 isminución
apetito bacteriano almacenamiento de
•U tilización temprana de glucógeno
•A  scitis → alteración •E  nteropatía por las proteínas musculares
distensión gástrica hipertensión portal como fuente energética
→ saciedad precoz
•E  ncefalopatía hepática
→ alteración estado
conciencia, disminución
de ingesta vía oral
• I ngesta deficiente y/o
consumo de alcohol.

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Marisa Canicoba, Nora Domínguez y Silvia C Gutiérrez

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 do hipermetabólico en un hígado afectado en su La EGS no se ha desarrollado específicamente
capacidad de almacenar nutrientes, contribuyen para los pacientes con enfermedades hepáticas.
a la MN en las EHC. (Fig. I). Algunos autores creen que la EGS subestima la
presencia de desnutrición en pacientes con cirro-
sis debido a que se basa en información subjeti-
>>Evaluación nutricional va10, 18.

La evaluación nutricional (EN) representa la Otros autores consideran que la EGS es una he-
base para el diagnóstico nutricional en las en- rramienta confiable, válida y de valor predictivo
fermedades hepáticas al igual que en otras si- para los pacientes con cirrosis 4. Además, es sim-
tuaciones clínicas, la cual puede ser seguida ple, rápida, económica y sumado a que no re-
por intervenciones específicas y dirigidas. La quiere equipamiento, permite realizarla al lado
estrecha relación entre MN y la gravedad del de la cama del paciente.
compromiso hepático (sumado a la presencia
de marcadores específicos de MN) podría no El recordatorio de 24 horas: es otra herramien-
sólo reflejar cambios en el estado nutricional ta que no debe omitirse para conocer la historia
sino también la gravedad de la enfermedad he- de la ingesta dietética. Es un método rápido, de
pática. La EN debería ser incluida en la práctica bajo costo, que permite evaluar una gran varie-
hepatológica desde la primera consulta junto dad de situaciones tales como si existen restric-
con los datos obtenidos de la historia clínica, ciones en la dieta, cambios en el apetito, niveles
los resultados del laboratorio y estudios com- de saciedad, cambios en el apetito y en el gusto,
plementarios4. estado socioeconómico, dietas de moda, uso de
suplementos, preferencias étnicas o religiosas y
A pesar del conocimiento generado de la investi- las intolerancias alimentarias o alergias. El pro-
gación del metabolismo y la nutrición clínica, no ceso podría ser inexacto, su limitación es que re-
hay acuerdo ni estandarización para el diagnós- quiere de la colaboración del paciente10.
tico y la clasificación de la MN en los pacientes
con enfermedad hepática. Muchos parámetros Los parámetros antropométricos: son los méto-
comúnmente utilizados para la EN pueden no dos menos costosos y más ampliamente utiliza-
ser útiles en estos pacientes como por ejemplo el dos para evaluar la composición corporal en el
peso, el cual puede estar aumentado en pacien- individuo. Existe un gran número de mediciones
tes con EHC debido a la presencia de edema y orientadas a obtener datos de la masa corporal,
ascitis, a pesar de la reducción de la masa corpo- la cual puede alterarse por la presencia de des-
ral magra3. equilibrios hidroelectrolíticos y trastornos de la
función renal, manifestados clínicamente como
Herramientas para la evaluación edemas y/o ascitis7.
nutricional
El peso corporal: expresa la masa corporal total,
No existe una herramienta estándar para la EN pero no define compartimentos, por lo que no
de los pacientes con enfermedades hepáticas. constituye un parámetro confiable19. Su “mante-
Un único parámetro no es suficiente para prede- nimiento” puede acompañarse de una pérdida
cir el estado nutricional, aunque alerta sobre los de masa muscular y de panículo adiposo en pa-
pacientes con riesgo de desnutrición. cientes con retención de líquidos lo cual puede
subestimar la desnutrición. Los pacientes deben
Las herramientas más comúnmente utilizadas ser interrogados acerca de su peso habitual y si
para la EN son las siguientes: hubo pérdida de peso reciente. Este parámetro
es útil en los pacientes con cirrosis compensada
La evaluación global subjetiva (EGS): es una pero es menos preciso en pacientes descompen-
herramienta de la EN utilizada desde hace más sados con ascitis y/o uso de diuréticos. En estos
de 25 años descripta por Detsky y Backer 17, que casos, es aconsejable utilizar el peso seco del pa-
incluye los datos de la historia clínica-nutricio- ciente (calculado en base al peso corporal ideal)8.
nal, los síntomas gastrointestinales, la capacidad
funcional y el examen físico del paciente, por lo El índice de masa corporal (IMC): relaciona el
cual la EGS requiere de un cierto nivel de expe- peso corporal del individuo con la talla elevada
riencia. al cuadrado. Este índice refleja la situación pon-

Nutr Clin Med > 125 <

Nutrición en las enfermedades hepáticas crónicas

nutricion clinica_003-[Link] 125 11/09/14 20:14

 deral. Los valores de referencia de IMC de MN la leptina son responsables del estado catabólico
en pacientes con enfermedad hepática avan- observado en los pacientes cirróticos y, en cierto
zada son los siguientes: ≤ 22 kg/m2 sin ascitis; grado, también de la anorexia24,25. 4- La determi-
≤ 23 kg/m2 con moderada ascitis; ≤ 25 kg/m2 nación del Recuento Total de Linfocitos (pará-
con ascitis a tensión. Estos valores tienen una metro inmunológico) como indicador de MN en
especificidad y sensibilidad del 90 y 86% res- pacientes con enfermedades hepáticas, requiere
pectivamente, con una validación de área bajo la mayor evaluación ya que los estudios en este tó-
curva de 0,78 a 0,8620,21. pico son limitados4.

Campillo y col20, reportaron resultados alenta- Otros métodos menos comunes que han demos-
dores en relación al IMC como un parámetro trado efectividad, sobre todo para medir la com-
confiable para la detección de MN con el uso posición corporal, son:
de valores de corte de IMC según la retención
de líquidos. Otro estudio, demostró que los pa- La medida de la fuerza de prensión de la mano
cientes cirróticos con un IMC < 20 kg/m2 tienen (handgrip): es un método simple realizado por
mayor mortalidad comparados con aquellos que dinamometría y utilizado para detectar la sar-
tienen valores de ≥ 20 kg/m2 22. copenia en pacientes con EHC. Proporciona
una evaluación funcional de la fuerza muscu-
Los pliegues cutáneos y circunferencias: la medi- lar, con una mejor sensibilidad y especificidad
ción de dos pliegues (cutáneo tricipital y subes- que otros métodos, incluyendo la bioimpe-
capular) se considera como el mejor método in- dancia eléctrica (BIA) y EGS. Una de las ven-
directo para estimar la masa grasa en pacientes tajas de este método es que predice mejor las
cirróticos. La circunferencia muscular del brazo complicaciones de la cirrosis en comparación
es un buen predictor de la masa celular corporal. con el IMC, los pliegues cutáneos, BIA y EGS.
Debido a que el edema infrecuentemente com- Sin embargo, no se correlaciona con el score
promete los miembros superiores, estos paráme- Child-Pugh6. El estudio de Alvares da Silva y
tros pueden ser utilizados aún en presencia de da Silveira12 concluyó que la fuerza de pren-
retención líquida.15 sión de la mano fue mejor indicador pronóstico
comparado con la EGS para evaluar desnutri-
Los parámetros bioquímicos e inmunológicos: ción y predecir complicaciones clínicas en pa-
son útiles en la detección de la MN en la práctica cientes con cirrosis.
clínica, pero pueden ser difíciles de interpretar
en el contexto de enfermedades hepáticas4. Los Índice de músculo esquelético: es el resultado
parámetros bioquímicos a los que nos referire- de dividir por sección transversal el músculo
mos son: 1- La Albúmina sérica ha demostrado esquelético en un área muscular cuantificada
ser un pobre marcador nutricional debido a los en un corte transversal tomográfico a nivel de
niveles reducidos en los pacientes con enferme- lumbar 3. Es una herramienta promisoria para la
dad hepática avanzada y a la variabilidad de la evaluación de sarcopenia26.
albúmina durante los períodos de inflamación6.
Es importante recordar que los bajos valores Análisis de BIA. Es un método seguro, no inva-
de vitamina A, calcio, zinc y magnesio están sivo, relativamente barato y fácil de aplicar a la
fuertemente influenciados por la hipoalbumi- mayoría de los pacientes hospitalizados o ambu-
nemia23. 2- La Adiponectina es una adipoqui- latorios y, si bien en pacientes con alteraciones
na antiflamatoria producida por los adipocitos hidroelectrolíticas y/o ascitis tiene limitaciones,
con numerosos beneficios terapéuticos. En sus la Sociedad Europea de Nutrición Enteral y Pa-
diferentes funciones es capaz de aumentar la renteral (ESPEN) lo recomienda en sus guías con
expresión de señales antiinflamatorias como las un nivel de evidencia B en cirrosis hepática27.
de IL-10 e IL-1RA para disminuir la inflamación Fernandes y col28 demostraron que el análisis de
y suprimir la insulino resistencia y la fibrosis. la BIA tuvo una correlación estadísticamente sig-
La expresión de adiponectina está disminuida nificativa con el score Child-Pugh.
en la obesidad, y su recuperación en la pérdida
de peso tiene un impacto positivo. Los niveles La medición cuantitativa exacta del estado nu-
séricos se correlacionan inversamente con la tricional en presencia de ascitis y/o edema o
grasa corporal total y el IMC24. 3- Las Citoqui- deterioro de la síntesis proteica es dificultosa y
nas Proinflamatorias como IL-1, IL-6, TNF-α y requiere de métodos sofisticados como la canti-

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 dad de potasio corporal total, DEXA (dual-ener- Recomendaciones nutricionales
gy X-ray absorptiometry), análisis de activación
de neutrones in vivo (IVNAA) y la dilución de Las recomendaciones actuales tienen por ob-
isótopos27. jetivo aportar la cantidad de energía suficiente
para cubrir las necesidades asociadas a la EHC,
Las guías de ESPEN27 recomiendan para la EN así como evitar un mayor catabolismo proteico,
y detectar la presencia de MN: 1- EGS (eviden- preservar la masa muscular y la función inmu-
cia grado C)29, 2-Fuerza de prensión de la mano nológica30. Las recomendaciones nutricionales
(evidencia grado C)29 y 3- BIA (evidencia grado difieren si la EHC está o no compensada.
B)29 con limitaciones en pacientes con ascitis.
Los pacientes con Enfermedad Hepática Com-
En conclusión, tal como se presenta en la tabla II, pensada (sin ascitis o EH), suelen presentar un
la EN en EHC ha demostrado mayor especifici- aceptable estado nutricional, por lo que los obje-
dad y sensibilidad en predecir MN. Otros méto- tivos del tratamiento son proveer suficiente can-
dos como BIA y DEXA tienen limitada aplicabi- tidad de energía para las actividades diarias con
lidad clínica. el fin de evitar o prevenir el deterioro del estado
nutricional y el catabolismo proteico8. Los reque-
rimientos para estos pacientes están detallados
>>Tratamiento nutricional en la tabla III.

Los objetivos del tratamiento son satisfacer las Los requerimientos energéticos pueden aumen-
necesidades energéticas estimadas para evitar tar a 55 kcal/kg/día en complicaciones propias
un mayor catabolismo proteico, habiéndose de la EHC y/o cirugía, especialmente en MN. Se
demostrado que el diagnóstico y tratamiento debe evitar la sobrealimentación para no contri-
temprano del estado nutricional mejoran nota- buir a la síntesis y acumulación de grasa hepática
blemente el pronóstico de la enfermedad. Una que promueven la disfunción de la glándula.31.
estrategia terapéutica razonable sería reducir
la proteólisis muscular en etapas iniciales de la El seguimiento del plan de alimentación ha de-
EHC y promover la síntesis de proteínas mus- mostrado ser el principal factor para determinar
culares en etapas más avanzadas, una vez que la si un paciente cirrótico mejora su estado nutri-
pérdida muscular se haya instalado5. cional. Una dieta supervisada parece ser una es-

Tabla II. Herramientas para la evaluación nutricional

Grupo de Nutrientes Funciones Hepáticas Específicas
EGS • Historia Clínica y Dietética
• Examen Físico
RECORDATORIO
DE 24hs
PARÁMETROS • Peso
ANTROPOMÉTRICOS • IMC
• Pliegues cutáneos (tricipital, bicipital) y CMB
PARÁMETROS • Albúmina
BIOQUÍMICOS E • Adiponectina, Citoquinas, Leptina
INMUNOLÓGICOS
• Recuento total linfocitos
OTROS MÉTODOS • Fuerza de prensión de la mano
• Índice Músculo Esquelético
•B IA, DEXA, IVNAA, dilución de isótopos
Abreviaturas EGS: evaluación global subjetiva; IMC: índice de masa corporal; BIA: bioimpedancia; CMB: circunferencia
muscular del brazo; DEXA: dual-energy X-ray absorptiometry; IVNAA: Activación de neutrones in vivo

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Nutrición en las enfermedades hepáticas crónicas

nutricion clinica_003-[Link] 127 11/09/14 20:14

 trategia útil para asegurar una ingesta calórica Requerimientos proteicos: ha sido objeto de con-
adecuada32. troversia, la cantidad y calidad de las proteínas
requeridas en los pacientes con enfermedad he-
Requerimientos de carbohidratos: 45 a 65% del pática avanzada. Históricamente, se recomen-
requerimiento energético total (tabla III). La pre- daba una restricción proteica con la finalidad de
valencia de Diabetes Mellitus (DM) o algún gra- prevenir el incremento de los niveles de amonio
do de resistencia a la insulina es alta en la EHC y reducir el riesgo de EH. En enfermedad hepá-
avanzada, aproximadamente entre 40 a 50%4. tica compensada y función renal normal, sin EH
No se aconseja la restricción de carbohidratos, preexistente se recomienda de 1.0 a 1.5 g/kg/d9.
porque la disminución en la síntesis y el almace- (tabla III).
namiento de glucógeno predispone a episodios
de hipoglucemia, por lo que se recomiendan in- Requerimientos de grasas: 25-30% de los reque-
gestas frecuentes (4 a 6/día)8. Muchos pacientes rimientos energéticos diarios (tabla III). Si bien
cirróticos presentan intolerancia a la glucosa, la no hay al momento guías que respalden el uso
que se correlaciona con mal pronóstico10. de triglicéridos de cadena media en pacientes

Tabla III. Recomendaciones nutricionales

REQUERIMIENTO • 25 a 40 kcal/ kg/d
ENERGÉTICO (basado en peso seco o peso ideal para pacientes con ascitis)
ASPEN

Sin Encefalopatía • 25 a 35 kcal/kg/d

Con Encefalopatía Aguda • 35 kcal/kg/d
Estable y Malnutridos • 30 a 40 kcal/kg/d
ESPEN

Pacientes con • 35 a 40 kcal/kg/d

Cirrosis Estable

MACRONUTRIENTES
- Carbohidratos • 45 a 65% de la ingesta calórica diaria

- Proteínas • 1.0 a 1.5 g/kg/d (pacientes sin Encefalopatía Hepática Aguda)

• 0.6 a 0.8 g/kg/d (pacientes con Encefalopatía Hepática Aguda)

- Grasas • 25 a 30 % de la ingesta calórica diaria

MICRONUTRIENTES
Vitaminas Liposolubles • Dosis superiores a las recomendadas de la ingesta diaria*
A,D,E y K en cirróticos
compensados

Zinc, Selenio • Dosis superiores a las recomendadas de la ingesta diaria*

Acido Fólico y Tiamina

en pacientes con • Dosis superiores a las recomendadas de la ingesta diaria*
abuso de alcohol

Sodio • Restricción menor 2g/d (pacientes con ascitis y edema)

Abreviaturas: ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition. ESPEN: European Society for Clinical Nutrition
and Metaboslim. EH: Encefalopatía Hepática *Pacientes sin signos de deficiencias
Fuente: Cheung K, Lee SS, Raman M. Prevalence and mechanisms of malnutrition in patients with advanced liver disease,
and nutrition management strategies. Clin Gastroenterol Hepatol 2012; 10:117-25.

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Marisa Canicoba, Nora Domínguez y Silvia C Gutiérrez

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 con cirrosis, es razonable indicarlos en presencia gia gastrointestinal y sindrome hepatorrenal) es
de esteatorrea9. complejo porque la función renal se encuentra
frecuentemente comprometida. Los objetivos
Aporte de vitaminas y oligoelementos: las de- del tratamiento son evitar o atenuar la progre-
ficiencias de micronutrientes son frecuentes en sión de MN, prevenir las complicaciones y adop-
estos pacientes, es importante aportar suple- tar medidas terapéuticas dirigidas a mejorar el
mentos multivitamínicos. La deficiencia de vi- estado nutricional.
taminas liposolubles puede presentarse en pa-
cientes con malabsorción de grasa y esteatorrea Requerimientos proteicos: una restricción pro-
y la de hidrosolubles en pacientes con ingesta teica transitoria (0.6-0.8 g/kg/día) (tabla III)
alcohólica crónica15. Si clínicamente se sospecha puede ser indicada en pacientes con EH aguda
de una deficiencia vitamínica, deben determi- hasta que la causa sea determinada y elimina-
narse sus niveles séricos, y de forma rutinaria da9,10. Córdoba y col36 demostraron en pacientes
en colestasis hepática. La deficiencia de vitami- con EH que una ingesta de proteínas de 0.5g/
na A puede ser tratada con las dosis recomenda- kg/día se asoció con un aumento de la degra-
das para prevenir la ceguera nocturna y córneas dación muscular en comparación con 1.2 g/kg/
secas8. Los niveles de vitamina D deben ser mo- día.
nitoreados junto con estudios de densidad ósea,
ya que además de su rol en la homeostasis ósea Varios trabajos han mostrado que los vegeta-
presenta un efecto inmunomodulador, como el les son mejores fuentes de proteínas para los
observado en peritonitis bacteriana espontá- pacientes cirróticos con EH37, pero los estudios
nea33. disponibles no permiten afirmar y generalizar
recomendaciones4.
En cuanto a las vitaminas hidrosolubles, la defi-
ciencia de tiamina (B1) es una complicación rela- Otros métodos de manipulación dietética, como
cionada con la enfermedad hepática alcohólica la suplementación de fibra soluble o dietas vege-
que conduce a la encefalopatía de Wernicke y tarianas permiten la eliminación de amoníaco en
síndrome de Korsakoff. Esta deficiencia pue- forma de amonio al igual que la lactulosa por lo
de asociarse a la de otras vitaminas hidrosolu- que parece ser beneficiosa parar prevenir la EH
bles tales como la niacina (B3), ácido ascórbico recurrente15.
(C),piridoxina (B6), cianocobalamina (B12) y fola-
to (B2)3. Aporte de sodio y agua: no debe ser superior a
2g/día de sodio (equivalente a 5g de sal) para
El déficit de zinc y selenio es común en pacien- pacientes con ascitis y/o edema (tabla III).Una
tes con cirrosis. La deficiencia de zinc ha sido ingesta de líquidos de 30-40 ml /kg/día man-
asociada con EH8 y se recomienda su reemplazo tiene el equilibrio de líquidos en el adulto10.
empíricamente, ya que hay evidencia razonable La restricción de agua sólo es necesaria cuan-
de que esta medida terapéutica se asocia con una do se desarrolla una hiponatremia grave (<125
mejora del metabolismo de los aminoácidos y mmol/L)38.
del grado de EH15, aunque trabajos controlados
randomizados han fallado en demostrar mejo- Los pacientes hospitalizados con ascitis refrac-
ría en la función cognitiva con suplementación taria a los diuréticos pueden beneficiarse tem-
de zinc34. La deficiencia de zinc puede alterar poralmente con restricciones más estrictas en
el gusto y el olfato, interfiriendo en una ingesta sodio39. Es importante brindar alternativas para
normal35. la saborización de los alimentos para el cumpli-
miento de las indicaciones médicas.
Aporte de sodio y agua: se recomienda un aporte
de sodio no mayor a 2 g/día para prevenir asci- Aminoácidos de cadena ramificada
tis y/o edemas (tabla III). La restricción hídrica
no está indicada en estos pacientes15. Múltiples líneas de evidencia han demostrado
que la causa principal de la deficiencia de AACR
El manejo de los pacientes con Enfermedad He- (valina, leucina, isoleucina) en el hígado cirró-
pática Descompensada (complicaciones depen- tico, es su consumo en el músculo esquelético.
dientes de la hipertensión portal como ascitis, Los AACR especialmente la leucina, mejoran el
peritonitis bacteriana espontánea, EH, hemorra- metabolismo de la glucosa por acción tanto en

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Nutrición en las enfermedades hepáticas crónicas

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 la liberación de insulina desde la células β del Los simbióticos (combinación de prebióticos y
páncreas como por su acción en órganos blancos probióticos) se están evaluando actualmente en
de insulina como el músculo esquelético, tejido el tratamiento de la EH no grave. En recientes
adiposo e hígado. estudios aleatorizados controlados, realizados
en pacientes con EH y tratados con una prepa-
Dentro de los efectos beneficiosos de los AACR ración de un simbiótico, se observó una reduc-
se incluyen: aumentar la detoxificación de amo- ción en los niveles séricos de amoníaco más una
nio a glutamina en el músculo esquelético; co- mejoría en la tolerancia a las proteínas y en los
rregir el disbalance de aminoácidos; mejorar el síntomas neurológicos10.
balance proteico; estimular la regeneración y la
síntesis proteica hepática, la función inmune y la El metaanálisis de Shukla concluye que el uso
tolerancia a la glucosa. Como efecto adverso, los de prebióticos, probióticos y simbióticos estuvo
AACR aumentan la producción de amonio en el asociado con mejoría significativa en la EH mí-
intestino y riñones40. nima. La lactulosa muestra tener un efecto más
beneficioso que los probióticos en EH45.
La principal acción beneficiosa de los AACR re-
side en aumentar la masa muscular y mejorar el En una revisión de Cochrane del 201146 conclu-
estado nutricional más que disminuir los efectos yen que no hay evidencia científica convincente
del aumento del amonio40. Otros autores41 seña- de que los probióticos tuvieron un significativo
lan la mejoría en la calidad de vida y en el pro- efecto beneficioso o perjudicial en pacientes con
nóstico. EH.

Distribución de la ingesta
La primera condición clínica y la más aceptada
en la cual los AACR están recomendados es en
La frecuencia, la calidad y el horario de la in-
pacientes con EH e intolerancia a las proteínas.
gesta son de suma relevancia para mantener un
Las guías ESPEN apoyan el uso de suplemen-
adecuado estado nutricional en el paciente cirró-
tos de AACR para mejorar los resultados clí-
tico10. Es importante evitar saltarse las comidas.
nicos 27.
ESPEN recomienda que se eviten períodos de
ayuno superiores a 6 h en estos pacientes debido
En conclusión, los estudios clínicos generalmen- a depleción de glucógeno en la cirrosis, por lo
te apoyan el uso de los AACR en pacientes cirró- que se sugiere la ingesta de 5-7 comidas/día27.
ticos avanzados y son la base para las guías ES- Sin embargo, en diversos estudios, se ha obser-
PEN27. Sin embargo, el costo y la baja adherencia vado que el tiempo en que se administran, es
por el gusto desagradable de las fórmulas, limi- más importante que la cantidad de comidas para
tan su consumo en la práctica clínica8. inducir cambios en la utilización de sustratos y
en la composición corporal15.
Prebióticos, probióticos y simbióticos
Debido a la reducida capacidad de almacena-
Los probióticos son microorganismos vivos con miento de glucógeno, las fuentes de combusti-
capacidad para modular la flora, la permeabili- ble utilizadas en los pacientes cirróticos luego de
dad intestinal y la respuesta inmunológica42,43. un ayuno de 10 h son las mismas que utiliza un
Diversos estudios han demostrado la eficacia paciente con un hígado sano luego de 3 días de
de diferentes probióticos en el tratamiento de la ayuno8,10.
EH mínima y en la prevención de EH aguda8,43.
Aunque existe cierta controversia sobre el efecto Las ingestas de poco volumen y frecuentes son
beneficioso de los probióticos en enfermos con mejor toleradas en la cirrosis23. Es importante el
cirrosis compensada 44. consumo previo al descanso nocturno, ya que
ha sido demostrado que los enfermos con ci-
Los prebióticos (por ejemplo, la lactulosa) son rrosis desarrollan catabolismo tras el ayuno23.
sustancias alimenticias que consisten fundamen- Owen y col47 han demostrado una marcada
talmente en polisacáridos (no almidón) y oligo- disminución de la oxidación de la glucosa con
sacáridos mal digeridos por las enzimas huma- incremento del catabolismo de la grasa y de las
nas. Favorecen la multiplicación de las bacterias proteínas, luego de un ayuno nocturno en pa-
beneficiosas más que de las perjudiciales. cientes cirróticos.

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Marisa Canicoba, Nora Domínguez y Silvia C Gutiérrez

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 De ello surge la recomendación del consumo Nutrición enteral y parenteral
nocturno de suplementos calóricos antes de
acostarse en estos pacientes27. Si los pacientes no pueden alcanzar sus necesi-
dades energético-proteicas por la vía oral a cau-
Colación nocturna sa de un bajo nivel cognitivo (EH), la nutrición
enteral (NE) debe ser la primera vía a conside-
La colación nocturna se define como cualquier rar10,38,50,51. Este soporte nutricional (SN) presenta
ingesta calórica administrada después de las bajo costo, menor riesgo de infección, mantiene
20.00 h y antes de las 7 h. La colación oral noc- la integridad de la barrera intestinal, previene
turna ha sido investigada como una estrategia la translocación bacteriana y la falla multiorgá-
potencial para revertir la sarcopenia, com- nica38. ESPEN recomienda con un nivel de evi-
plicación presente en el 60% de los pacientes dencia A la utilización de NE, ya que mejora el
cirróticos48. Esta intervención nutricional ex- estado nutricional, la función hepática, reduce
tiende el período posprandial (cuando la de- las complicaciones y prolonga la sobrevida en
gradación proteica se suprime y se estimula su pacientes cirróticos27.
síntesis)15.
En la revisión de Cochrane de 201252 se identifica-
Con el conocimiento que la fase post-absortiva ron treinta y siete ensayos y las conclusiones de los
(ayuno) es más prolongada entre la cena y el de- autores fueron que los datos disponibles no justifi-
sayuno, este período de tiempo puede ofrecer la can de manera convincente en pacientes con EHC
mejor oportunidad para revertir la resistencia el uso rutinario de los suplementos nutricionales
anabólica15. La colación nocturna acorta la dura- orales, NE o nutrición parenteral (NP). En el me-
ción de este ayuno fisiológico prolongado, por taanálisis de Ney y col53 concluyen que no hay sufi-
lo que podría potencialmente preservar la masa ciente evidencia para demostrar que los suplemen-
muscular esquelética por 2 mecanismos: 1-redu- tos orales y enterales modifiquen la evolución de
ciendo la movilización de aminoácidos desde la enfermedad, aunque presentaban un potencial
músculo esquelético y 2-aumentando la tasa de beneficio sin incremento en los eventos adversos.
síntesis proteica47.
Tipo de sonda: la utilización de sondas flexibles
A pesar de las dificultades para cuantificar la de pequeño calibre no se asocia a un aumento del
composición corporal en estos pacientes y la riesgo de sangrado por várices esofágicas10,15. Tipo
variedad metodológica utilizada en diversos de vía: se contraindica la colocación de gastros-
estudios al respecto, los resultados sugieren tomías o yeyunostomías en pacientes con ascitis,
que la colación nocturna mejora la masa libre deterioro de la coagulación y circulación colateral
de grasa, principalmente la masa muscular es- portosistémica10,27. Las várices esofágicas y/o gás-
quelética48. tricas y la presencia de alteración en la coagula-
ción no son contraindicaciones para la colocación
En la importante revisión que incluye 15 traba- de una sonda nasogástrica10, 27,50. Tipo de fórmula:
jos de Tsien CD y col49 concluyen que la colación en cuanto al contenido proteico, las estándar son
nocturna ejerce un efecto potencial en revertir las de elección en pacientes compensados, mien-
la sarcopenia, mejorar la calidad y sobrevida de tras que en los descompensados se recomienda
los pacientes y se presenta como una ventana de indicar una fórmula de alta densidad calórica. (≥
oportunidad anabólica para aplicar temprana- 1,5 kcal / ml)10,27. La mayoría de las fórmulas es-
mente en el curso de la EHC. Es una interven- tándar ya contienen una proporción considerable
ción simple, segura y barata. En sus efectos no de AACR, hasta un 25%. Las fórmulas enterales
deseados puede exacerbar síntomas de reflujo enriquecidas en AACR llegan al 35 y al 41%. No
gastroesofágico, agravar trastornos preexistentes existe evidencia suficiente de que estas fórmulas
del sueño y empeorar la intolerancia a la glucosa. resulten superiores a las estándar53, 54. ASPEN55
sugiere utilizarlas en pacientes con encefalopatía
En relación al contenido y al aporte calórico de refractaria al tratamiento estándar.
las colaciones nocturnas, según revisión de la li-
teratura, difieren desde 149 a 710kcal 48. La cola- En los pacientes cirróticos la NP debe emplear-
ción con alto contenido calórico es más efectiva se: en caso de tracto gastrointestinal no funcio-
en revertir la sarcopenia y deberían aportar al nante, intolerancia a la NE, NE insuficiente para
menos 50 g de carbohidratos.15 alcanzar los requerimientos nutricionales y alto

Nutr Clin Med > 131 <

Nutrición en las enfermedades hepáticas crónicas

nutricion clinica_003-[Link] 131 11/09/14 20:14

 riesgo de aspiración (alteración en el nivel con- En Estados Unidos se ha incrementado la tasa
ciencia)50. Hay que considerar el riesgo elevado de obesidad de un 15% en l970 a un 35% en 2008
de sepsis por catéter y el costo elevado vincula- y se ha triplicado en la población pediátrica.57.
do a la NP. Algunos estudios poblacionales han demostra-
do que casi un tercio de la población adulta de
los Estados Unidos presentan algún grado de
>>Pronóstico esteatosis hepática58. La EHGNA es considerada
ser el componente hepático del síndrome meta-
La MN afecta negativamente la morbimortali- bólico. Un factor que juega un rol relevante en el
dad, el desarrollo de complicaciones de la cirro- desarrollo del hígado graso es la resistencia a la
sis y la calidad de vida. Por las razones mencio- insulina3.
nadas se desarrollarán a continuación la relación
de la MN con sobrevida, calidad de vida y evo- La obesidad aumenta la morbilidad y mortali-
lución clínica. dad.

MN y sobrevida: el impacto de la MN sobre la El manejo de la obesidad en la EHC no es una ta-

evolución del paciente cirrótico puede ser reco- rea sencilla. Los efectos totales en los cambios de
nocida por el efecto de la pérdida de músculo es- vida y de la dieta no han sido aclarados. Como
quelético. Con la disponibilidad de tratamientos la obesidad es considerada como un factor de
para prevenir y tratar las complicaciones de la riesgo para desarrollar EHGNA, la pérdida de
cirrosis, se acentúa el interés en el manejo nutri- peso puede reducir este riesgo. Varios estudios
cional de estos pacientes5. En una revisión reciente7 han demostrado que la pérdida de peso y el au-
de 13 estudios, se ha demostrado que la MN en la ci- mento de la actividad física pueden mejorar las
rrosis afecta la sobrevida, ya que el empeoramiento de enzimas y la histología hepática en pacientes con
la gravedad de la pérdida muscular se acompaña de EHGNA.
mayor mortalidad, pero sólo un trabajo demostró me-
joría de la sobrevida con reversión de la sarcopenia56. Otra alternativa terapéutica para la pérdida de
peso es la cirugía bariátrica. Más datos son ne-
MN y calidad de vida: la calidad de vida en pa- cesarios para entender de manera completa si la
cientes cirróticos es significativamente menor cirugía bariátrica podrá ser útil en pacientes con
comparada con los controles y ha sido relaciona- enfermedad hepática3.
da a la MN y a la gravedad de la EHC subyacen-
te.5 Los pacientes con cirrosis y MN evaluada por
la EGS tuvieron una peor calidad de vida que >>Conclusiones
aquellos con masa muscular y grasa preservada.
Estos hallazgos fueron independientes de las La malnutrición energética-proteica es la más
complicaciones de cirrosis7. común de las complicaciones de la cirrosis.

MN y evolución clínica: las principales compli- Si bien se presentan dificultades en la definición,

caciones de la cirrosis (la mayoría vinculadas a la más aceptada es la que engloba a la sarcopenia
la hipertensión portal) que pueden comprome- y adipopenia.
ter la vida de los pacientes, son afectadas negati-
vamente por la MN y la sarcopenia. En trabajos La detección precoz de la malnutrición a través
que evaluaron el impacto de la MN sobre los re- de la evaluación nutricional debe realizarse des-
sultados del transplante hepático se observó que de la consulta inicial, con el objetivo de prevenir
la MN energética-proteica predice la disminu- la sarcopenia en las etapas tempranas de la EHC
ción de la sobrevida y aumento de la mortalidad y promover la síntesis muscular cuando la de-
en pacientes transplantados5. gradación muscular se ha iniciado para mejorar
el pronóstico de estos pacientes.

>>Obesidad y enfermedad El conocimiento del problema (malnutrición y

hepática enfermedad crónica del hígado) permite im-
plementar terapias nutricionales agresivas que
Si la MN es uno de los extremos del espectro nu- potencialmente puedan revertir la sarcopenia.
tricional, el otro extremo podría ser la Obesidad. La colación nocturna es un aporte fundamental

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 dentro de las estrategias nutricionales para pre- Es de destacar la importancia de que un equipo
venir la degradación proteica durante el ayuno multidisciplinario intervenga en la evaluación y
nocturno. el manejo de estos pacientes.

Los conceptos de que la cirrosis es un estado hi- Es necesario desarrollar políticas de salud pú-
permetabólico con requerimientos energéticos au- blica tendientes a promover la educación nutri-
mentados y el conocimiento de que la restricción cional para la prevención de la obesidad y dis-
proteica no debe ser instaurada en forma rutina- minuir la prevalencia del hígado graso con su
ria, para prevenir la EH, son fundamentales para potencial evolución a las enfermedades crónicas
el manejo apropiado de estos pacientes. del hígado.

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Nutr Clin Med > 135 <

Nutrición en las enfermedades hepáticas crónicas

nutricion clinica_003-[Link] 135 11/09/14 20:14

 Vol. VIII - Número 3 - 2014
[Link]
pp. 136-153 ©
Nutrición Clínica en Medicina 2014

[ r e v i s i ó n ]
Valoración y soporte nutricional
en la Enfermedad Renal Crónica
Mª Luisa Fernández Soto1, Amalia González Jiménez2
1
Unidad de Nutrición Clínica y Dietética. UGC de Endocrinología y Nutrición. Hospital Universitario San Cecilio. Granada.
2
Departamento de Medicina. Facultad de Medicina. Granada

Palabras >>Resumen
clave
Existe una prevalencia aumentada de desnutrición en la evolución de la En-
Enfermedad Renal fermedad Renal Crónica (ERC) y durante los diferentes tipos de diálisis. Se ha
Crónica (ERC), constatado una relación causal entre malnutrición y mortalidad en la ERC.
malnutrición,
valoración Se incorpora una nueva definición de un síndrome complejo, denominado de
nutricional, soporte Desgaste Proteico-Energético (DPE), diferente a la malnutrición, que asocia in-
nutricional, síndromeflamación, aumento del gasto energético en reposo, bajos niveles de albúmina
de Desgaste y prealbúmina, sarcopenia y fragilidad, pérdida de peso y menor superviven-
Proteico-Energético cia global. Se recomienda que todos los pacientes con ERC sean seguidos de
(DPE)
forma periódica, utilizando métodos de cribado y valoración nutricional, fun-
damentalmente a partir del estadio 3 de ERC, para detectar, prevenir o tratar
el síndrome de DPE o la malnutrición calórica, de forma multifactorial, considerando las necesidades
nutricionales de acuerdo a los diferentes estadios de la ERC. La suplementación enteral oral o artificial,
tanto en prediálisis como en diálisis, es una estrategia encaminada a alcanzar los requerimientos ener-
géticos y proteicos específicos cuando no se alcanzan con dieta recomendada y consejo dietético. Es útil,
en suplementación oral prolongada, el uso de fórmulas específicas para prediálisis o diálisis. Es nece-
sario establecer una valoración y soporte nutricional específico y escalonado con protocolos clínicos, de
actuación multidisciplinar, bien establecidos.

Nutr Clin Med 2014; VIII (3): 136-153

DOI: 10.7400/NCM.2014.08.3.5024

>>Abstract
Key words
There is an increased prevalence of malnutrition in the development of the Chro-
Chronic Kidney nic Kidney Disease (CKD). Moreover, during the different kinds of dialysis a
Disease (CKD),
causal relation has been detected between malnutrition and mortality in CKD.
malnutrition,
nutritional
assessment, A new definition is added for a complex syndrome –the so called Protein Energy
nutritional support, Wasting (PEW) Syndrome, which differs from malnutrition, as it is associated with
Protein Energy inflammation, energy expenditure at rest, low albumin and prealbumin levels, sar-
Wasting (PEW)
copenia and fragility, weight loss and lower overall survival. A periodic follow-up
Syndrome
is recommended for all patients with CKD, using triage methods and nutritional

Correspondencia
Mª Luisa Fernández Soto. Avda del Sur, 8. Saturno 4º A. 18014-Granada.
E-Mail: mlfernan@[Link]-mail: [Link]@[Link]

> 136 < Nutr Clin Med

Mª Luisa Fernández Soto y Amalia González Jiménez

nutricion clinica_003-[Link] 136 11/09/14 20:14

 assessment, mostly from the stage 3 of CKD, aiming at detecting, preventing or treating the PEW syndrome
or the calorie malnutrition in a multifactor manner, and taking into account the nutritional needs according
to the different stages of the CKD. Oral or artificial enteral supplementation, as much in predialysis as in
dialysis, is an approach that searches to reach the specific energy and protein requirements when they are
not available in the recommended diet and diet advice. Using specific formulae for predialysis or dialysis can
be useful in prolonged oral supplementation. A specific and staggered assessment and nutritional support
should be established, with clear clinical protocols and multidisciplinary action.

Nutr Clin Med 2014; VIII (3): 136-153

DOI: 10.7400/NCM.2014.08.3.5024

>>Prevalencia y etiología de la • Comorbilidades asociadas a la ERC como

malnutrición en la ERC diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular
(ECV), procesos digestivos o infecciosos con-
La enfermedad renal crónica (ERC) es un pro- comitantes.
blema de salud pública importante. Según los
resultados del estudio EPIRCE (Epidemiolo- • Gasto energético elevado en reposo.
gía de la Insuficiencia Renal Crónica en Espa-
ña), aproximadamente el 11% de la población • Acidosis metabólica, siendo esta un enemigo
adulta sufre algún grado de ERC1. Conseguir muy poderoso ya que es el factor más impor-
enlentecer la pérdida progresiva de la función tante en la proteolisis con pérdida de masa y
renal, requiere una actuación precoz sobre sus fuerza muscular.
principales causas como la hipertensión arte-
rial y la diabetes mellitus y de las complica- • Alteraciones endocrinas como la resistencia a
ciones inherentes sobre todo de tipo cardio- la insulina, el hiperparatiroidismo secundario
vascular. No podemos olvidar que en estadios al déficit de vitamina D y el tratamiento con
más evolucionados de la ERC, la malnutrición corticoides.
(MN) es un factor predictor independiente de
morbi-mortalidad y, especialmente, está rela- • Pérdidas de nutrientes como péptidos, ami-
cionada con una menor supervivencia para el noácidos, carnitina y vitaminas hidrosolubles,
paciente en hemodiálisis (HD)2. La prevalencia a través de las membranas de diálisis.
oscila entre un 15 a un 75%, en función de la
población y el estadio de la enfermedad, y se
considera para prediálisis (PD) de un 45-55%, >>Síndrome de desgaste
para HD de un 23-76% y para diálisis perito- proteico-energético en la ERC
neal (DP) de un 18-50%3,4.
A partir de diferentes términos y definiciones
Aunque se hace más evidente en fases avanza- confusas en la literatura respecto a cuadros aso-
das de la ERC 5,6, normalmente cuando el filtra- ciados con pérdida de masa muscular y tejido
do glomerular está por debajo de 30ml/min, las adiposo, malnutrición e inflamación en pacien-
anomalías metabólicas y nutricionales empie- tes con ERC, se establece un primer consenso
zan precozmente7. Es necesaria una valoración de la Sociedad Internacional de Nutrición y
y un soporte nutricional en fases tempranas de Metabolismo Renal (ISRNM) en el 2006, propo-
la enfermedad a pesar de que implementar estas niendo una nueva definición y diagnóstico para
prácticas cueste en la práctica clínica habitual. redefinir la constelación de manifestaciones que
aparecen en estos pacientes y que son causa, y a
Las principales causas de MN en la ERC serían su vez consecuencia, del así denominado PEW
las siguientes: (protein-energy wasting)8 y que hemos traduci-
do literalmente como “desgaste proteico-energé-
• Disminución de la ingesta proteico-calórica tico (DPE)”. Se caracteriza por una pérdida de
por anorexia, náuseas, hospitalizaciones fre- masa proteica corporal, incluyendo la reserva
cuentes, vaciamiento gástrico anormal, dietas muscular y el pool de proteínas viscerales, así
restrictivas. como de las reservas energéticas. Se asocia a un

Nutr Clin Med > 137 <

Nutrición y Enfermedad Renal Crónica

nutricion clinica_003-[Link] 137 11/09/14 20:14

 estado inflamatorio crónico, anorexia y a un au- patogénicos implicados se resumen a continua-
mento de la morbi-mortalidad de estos pacien- ción:
tes9, independientemente de la causa.
• Evidencia de malnutrición proteico-energéti-
En gran parte de los casos, pueden no responder ca.
a un aporte adecuado de energía y proteínas si
no tenemos en cuenta y tratamos, de forma mul- • Pérdida de tejido adiposo y bajo índice de
tifactorial, los distintos procesos asociados. La masa corporal (IMC).
anorexia, presente hasta el 35-50% de los pacien-
tes, secundaria a la uremia, a diferentes metabo- • Disminución del compartimento muscular.
litos proteicos, a señales de péptidos reguladores
del apetito y citoquinas, conduce a una ingesta • Disminución del apetito y de la ingesta die-
inadecuada de energía y proteínas10, que nor- tética.
malmente se ve agravado por unas prescripcio-
nes dietéticas erróneas, restrictivas y difíciles de • Disminución del nitrógeno proteico (nPNA o
cumplir por el paciente. A esto se añade una falta nPCR) en diálisis que valora de forma indirec-
de valoración, seguimiento y soporte nutricional ta la ingesta proteica.
en un porcentaje elevado de pacientes, que se
debe iniciar en estadios precoces de la ERC, y que • Descenso del colesterol, la albumina, prealbú-
requiere la formación de equipos multidiscipli- mina y transferrina.
narios en el abordaje integral de estos pacientes.
• Evidencia de inflamación con aumento de la
Este nuevo modelo conceptual se describe de for- proteína C reactiva (PCR) y de citoquinas pro-
ma detallada en la figura 1 y los mecanismos etio- inflamatorias: IL-6, TNF-α, IL-1β.

Comorbilidad: DM, Aumento de citokinas

ECV, i nfección, edad inflamatorias

Alteraciones endocrinas: deficiencia

de vitamina D, aumento PTH, Anorexia, Estrés
resistencia insulina/IGF-1, déficit acidosis, anemia oxidativo Sobrecarga
testosterona y hormonas tiroideas Volumen

Pérdida de nutrientes durante Disminución de la

la diálisis y aumento del ingesta de nutrientes
catabolismo asociado por restricción dietética

Toxinas urémicas
Desgaste proteico
energético
Malnutrición
Inflamación
Baja ingesta de nutrientes Caquexia

Hipercatabolismo

Disminución albúmina, Arteriosclerosis, ECV,

prealbúmina y lípidos calcificación vascular
Aumento PCR y citoquinas
Aumento mortalidad,
hospitalización
Disminución: Peso, IMC, masa Paradojas de Disminución, calidad
grasa. Sarcopenia, fragilidad supervivencia de vida, depresión

Figura 1. Modelo conceptual para la etiología del síndrome de desgaste proteico-energético y sus implicaciones clínicas. DM: diabetes mellitus,
ECV: enfermedad cardiovascular. Adaptado ref. 7

> 138 < Nutr Clin Med

Mª Luisa Fernández Soto y Amalia González Jiménez

nutricion clinica_003-[Link] 138 11/09/14 20:14

 • Aumento de resistencia a la eritropoyetina • El estado de hidratacion afecta la composición
(EPO). corporal y a los biomarcadores.

• Aumento de prevalencia de enfermedad car- • La sintesis de reactantes de fase aguda por la

diovascular y de la mortalidad. inflamación, produce una relación inversa en-
tre la PCR y la albúmina.
Este síndrome se ha de diferenciar de la restric-
ción proteico-calórica, derivada fundamental- • La proteinuria influye en ciertos biomarcado-
mente de escasa ingesta, puesto que los meca- res como la albúmina y los lipidos.
nismos de respuesta que se ponen en marcha
pueden mejorar con aportes nutricionales ade- • La función renal residual: Algunos marca-
cuados. Cuando se produce un descenso en la dores son aclarados/excretados por el riñon
ingesta energética, disminuye la secreción de in- (prealbúmina, creatinina).
sulina, se libera glucógeno hepático y aumenta
la movilización de ácidos grasos. Esto conduce • El tipo de diálisis afecta de manera diferente:
a una disminución del metabolismo basal y a un la albumina en hemodiálisis (HD).
aumento de ácidos grasos libres y de aminoáci-
dos. La liberación de aminoácidos por el mús- A pesar de estas limitaciones, la medida de la
culo se detiene en las primeras dos semanas del ingesta proteica y energética mediante el uso de
ayuno y las proteínas viscerales se usan por el registros dietéticos, una valoración antropomé-
músculo. La preservación de las proteínas vis- trica completa, la determinación de proteínas
cerales y musculares se produce por aumento de reserva visceral, fundamentalmente la albú-
de la sensibilidad a la insulina y dietas hasta mina y la prealbúmina, el uso de marcadores
de 0.6 g/Kg/día pueden ser bien toleradas. La de inflamación como la PCR, así como el estado
albúmina y la prealbúmina tienen un aumento funcional y la calidad de vida, pueden identi-
de vida media y no se modifican con modera- ficar no solo el estado nutricional en la clínica
das restricciones calóricas y proteicas. Por tanto, habitual, sino que además van a tener un va-
hacen falta que coexistan otros factores, como la lor pronóstico. Hay estudios que demuestran
inflamación y la acidosis, para que se produzca como el apetito, la albúmina, la prealbúmina y
la perdida de reservas proteicas y la hipoalbu- el índice de masa corporal (IMC) están relacio-
minemia7. nados con la supervivencia12,13. Por supuesto,
la historia clínica debe recoger si hay náuseas,
vómitos y fundamental preguntar si hay falta
>>Métodos de cribado de apetito para intentar corregirlo. La toma de
y valoración nutricional fármacos puede limitar la ingesta de alimentos
en la ERC por dispepsia secundaria al uso de quelantes
del fósforo o suplementos orales de hierro. El
La valoración periódica del estado nutricio- catabolismo proteico puede verse incrementa-
nal en pacientes con ERC debería ser una do por la administración de esteroides o algu-
práctica clínica habitual ya que permite de- nos antibióticos. El estado nutricional también
tectar, prevenir, diagnosticar y tratar, lo más puede verse afectado por condiciones crónicas
precozmente posible, el deterioro del estado como la insuficiencia cardiaca, la diabetes o por
nutricional. distintas enfermedades gastrointestinales y la
depresión.
No existe un único parámetro de medida del es-
tado de nutrición que nos pueda servir de patrón Las guías National Kidney Foundation-Dialy-
oro, ni tampoco criterios universalmente acepta- sis Outcomes Quality Initiative, (NKF/DOQI14)
dos, por lo que se requiere una combinación de y Kidney Disease: Improving Global Outcomes
parámetros para aumentar la sensibilidad y la (KDIGO15), establecen las pautas de valoración
especificidad del diagnóstico de malnutrición o y soporte nutricional en la ERC y enfatizan que
el riesgo de padecerla11. la monitorización del estado nutricional debería
realizarse precozmente a partir de filtrado glo-
Esto ocurre también en la ERC donde tenemos merular < 60 ml/min/1.73 m2 y reevaluarse en
una serie de factores limitantes que hay que te- ERC estadio 3 cada 6-12 meses y en estadios 4-5
ner en cuenta: cada 1-3 meses.

Nutr Clin Med > 139 <

Nutrición y Enfermedad Renal Crónica

nutricion clinica_003-[Link] 139 11/09/14 20:14

 Métodos de cribado de riesgo en diálisis y también que las puntuaciones más
de malnutrición altas (a partir de 9) se asociaron significativa-
mente, como en nuestro estudio, con más edad,
• Valoración global subjetiva (VGS) diabetes, baja ingesta proteica y baja respuesta
a EPO.
Se aconseja su uso en pacientes en prediálisis
y como cribado inicial. Si la puntuación revela Valoración Nutricional
riesgo de desnutrición hay que hacer una valo-
ración y seguimiento más cercano16. Se recogen • Antropometría:
datos de la historia clínica como:
Tienen un valor clínico importante para la valo-
1. Pérdida de peso reciente (en los 6 últimos ración nutricional e incluyen el peso habitual y
meses) peso actual (en diálisis utilizar peso seco), por-
centaje de peso perdido (peso habitual-peso ac-
2. Ingesta dietética: cambio en el consumo ha- tual/peso habitual x100) y tiempo en perderlo,
bitual de alimentos índice de masa corporal (IMC, peso(Kg)/talla
en m2), pliegues cutáneos para la valoración
3. Existencia de síntomas gastrointestinales del compartimento graso subcutáneo (tríceps,
que limiten una ingesta normal. subescapular, suprailíaco), circunferencia del
brazo (CB), área muscular del brazo (AMB) y
4. Capacidad funcional: valoración de la capa- su comparación con las tablas de percentiles en
cidad y modo de realización de las activida- relación a una población control de igual edad
des cotidianas y sexo. Es díficil valorar la masa muscular y su
pérdida, salvo otras medidas indirectas como la
5. Comorbilidad asociada creatinina sérica o la generación neta de creatini-
na en diálisis, pero no disponen de sensibilidad o
También se recogen datos de la exploración físi- reproducibilidad suficiente. Tambien se utilizan
ca como: dinamómetros para valorar la fuerza cuando se
le indica al paciente que realice un ”apretón de
1. Atrofia muscular (valoración del cuádriceps manos”.
y deltoides).
El IMC no es buen marcador de obesidad en pa-
2. Presencia de edemas en zonas declives (tobi- cientes con ERC ya que no separa el músculo de
llos y región sacra). la masa grasa y por la sobrehidratación. El tra-
bajo de Agarwal y cols.20 en pacientes con ERC
3. Grasa subcutánea (con la medida del pliegue estadio 3 y 4, estudiando la correlación entre el
tricipital). IMC con el porcentaje de masa grasa por estudio
de composición corporal, demostró como el IMC
• Test de Malnutrición Inflamación (MIS) clasificó correctamente la adiposidad en el 75%
de los casos pero un 25% fueron erróneamente
Este test de cribado de riesgo nutricional, se uti- clasificados como no-obesos.
liza en el paciente en HD17 y añade ventajas al
test de VGS ya que a los datos clínicos, se suman El cambio no intencional en el peso seco en
la comorbilidad y los años de duración de la diá- pacientes con HD también ha demostrado la
lisis y la medida de albúmina y transferrina. La predicción en la mortalidad21. Es mejor ganar
experiencia personal de la implantación del test músculo que ganar grasa. Sin embargo, ganar
MIS en una Unidad de HD pone de manifiesto ambos, grasa y músculo, se asocia con una ma-
que el 35% de los pacientes presentan riesgo de yor supervivencia22.
desnutrición, siendo del 7% los que presentan
riesgo grave. Los factores asociados significati- El estudio de la composición corporal, mediante
vamente son mayor edad, presencia de diabetes, impedanciometria bioeléctrica, es útil para me-
más años en diálisis y mayor comorbilidad aso- dir agua corporal y, por inferencia, masa mus-
ciada8. Rambod y cols.19 han demostrado su va- cular y grasa, siendo más sensible la de tipo
lor como predictor de todas las causas de morta- vectorial, o el estudio de composición corporal
lidad en una población importante de pacientes mediante Absorciometría de rayos X de energía

> 140 < Nutr Clin Med

Mª Luisa Fernández Soto y Amalia González Jiménez

nutricion clinica_003-[Link] 140 11/09/14 20:14

 dual (DEXA), pero a veces no disponibles en la (IGF-1) que no esta tan influida por los factores
práctica clínica habitual23. previamente mencionados y útil en la reevalua-
ción nutricional30.
• Proteínas de reserva visceral
En el mantenimiento de un aceptable estado nu-
La albumina se ha usado ampliamente para la tricional, se aconsejan valores de albumina no
valoración nutricional en pacientes con y sin inferiores a 3.8 g/dL, de prealbúmina no inferio-
ERC, a pesar de sus conocidas limitaciones. Una res a 30 mg/dL, de IGF-1 no inferiores a 200 ng/
revisión sistemática y un metaanálisis reciente24 mL y de transferrina de 200mg/dL31.
han demostrado que la albúmina es un predictor
independiente de mortalidad de todas las causas • Otros biomarcadores
y también de mortalidad cardiovascular, como la
PCR, en pacientes que inician la HD o en aquellos El colesterol sérico es un marcador clínico útil
que están en mantenimiento. Tambien Kalantar de malnutrición con valor pronóstico de aumen-
y col25 demuestran que conseguir incrementos to de riesgo de mortalidad en cifras inferiores a
en los niveles de albumina, con intervención 180-150 mg/dl. Otros biomarcadores de infla-
nutricional, se sigue de disminución del riesgo mación serían las citoquinas, como IL-1, IL-6,
de muerte. Sin embargo, hay factores no nutri- TNF-α, pero no se miden en la práctica habitual.
cionales que hacen que la albumina, y también
otras proteínas, como la prealbúmina o la trans- Concluyendo: podemos decir que hay que valo-
ferrina, no sean un patrón-oro en la valoración rar de forma regular el diagnóstico de malnutri-
nutricional. Cuando coexisten episodios de es- ción en la clínica teniendo en cuenta que:
trés agudo como infecciones o procesos inflama-
torios, el incremento en las proteínas reactantes • No hay un único biomarcador.
de fase aguda, como la PCR, está inversamente
relacionado con un descenso en estas proteínas, • Herramientas de cribado: VGS y MIS.
convirtiéndose en indicadores opuestos26. De ahí
que la hipoalbuminemia no necesariamente sea • Composición corporal: peso corporal seco y
un indicador de malnutrición proteica y no haya fuerza muscular.
que tratarla de forma independiente sino en un
contexto clínico mucho más amplio. • Medidas bioquímicas: albumina, prealbúmi-
na, transferrina, colesterol total y creatinina.
La prealbúmina tiene una vida media corta (so-
bre 2 días) y tiene la ventaja que es sensible con • No infraestimar los síntomas referidos por el
cambios rápidos/agudos en el estado nutricio- paciente y el juicio clínico del profesional sa-
nal. Valora la respuesta al tratamiento nutricio- nitario La combinación de métodos de criba-
nal y como desventaja mencionar que se afecta do, biomarcadores y la evolución en el tiempo
por el filtrado glomerular, por la inflamación (tendencia), sirven para identificar pacientes
subyacente y/o enfermedad intercurrente27. en riesgo de malnutrición y su diagnóstico.
Valores bajos indican malnutrición, aunque el
rango normal no esta establecido para ERC en En relación con el diagnóstico del síndrome de
estadio final. La prealbúmina, como la albúmi- DPE, el panel de expertos de la ISRNM7, establece
na, está asociada con marcadores de nutrición e 4 categorías diagnósticas, (se detallan en la tabla I),
inflamación, pero al contrario que la albúmina teniendo que presentar una alteración en al menos
se ha demostrado que sus niveles están positiva- 3 de estas categorías. En la figura 2 resumimos los
mente relacionados con la adiposidad visceral28. parámetros usuales de valoración nutricional y en
la tabla II la periodicidad del seguimiento.
En cuanto a su capacidad predictora de morta-
lidad los resultados son discordantes de forma
que en algunos estudios sí se ha demostrado29 >>Soporte nutricional en
aunque en el metaanálisis previamente señala- diferentes estadios de la ERC
do24 no fue significativa.
Ya sabemos que toda estrategia encaminada a
Otra proteína de reserva visceral útil es el fac- mantener y/o mejorar el estado nutricional va a
tor de crecimiento similar a la insulina de tipo 1 reducir la morbimortalidad en la ERC32.

Nutr Clin Med > 141 <

Nutrición y Enfermedad Renal Crónica

nutricion clinica_003-[Link] 141 11/09/14 20:14

 Tabla I. Criterios diagnósticos del síndrome de desgaste proteico-energético
Albúmina sérica < 3,8 g/dl
Bioquímicos Prealbúmina sérica < 30 mg/dl
Colesterol < 100 mg/dl
IMC < 23 Kg/m2
Peso Pérdida no intencionada de peso: > 5% en 3 meses; >10% en 6 meses
Porcentaje de masa grasa < 10%
Pérdida de masa muscular: < 5% en 3 meses; > 10% en 6 meses
Masa muscular
(sarcopenia) Reducción de la circunferencia muscular del brazo (>10% respecto a la media de la
población de referencia)
Adaptado Ref. 7

Tabla II. Seguimiento nutricional en la prevención del síndrome de desgaste proteico-energético

en pacientes en diálisis

Parámetros Intervalo Niveles recomendados

Registro dietético 6-12 meses
Peso corporal En cada sesión diálisis
IMC Mensual >23 Kg/m2
nPNA Mensual >1.1 g/Kg/día
Creatinina mensual
Albumina 1-3 meses ≥40 g/L
prealbúmina 1-3 meses ≥300 mg/L
colesterol 3 meses >mayor del valor mínimo de laboratorio
Modificado Fouque D et al. EBPG 2007. Ref. 31

Historia Peso Albúmina

clínica y habitual Prediálisis Diálisis
examen Prealbúmina
físico Colesterol
Peso
actual* Transferrina
Registro
dietético VGS MIS
% de peso IGF-1
IMC perdido PCR
Pliegues nPNA
cutáneos Impedancia (diálisis)

Figura 2. Valoración nutricional mediante datos clínicos, bioquímicos y cuestionarios estructurados de riesgo de desnutrición.
* Peso seco en diálisis; VGS: valoración global subjetiva, MIS: score de malnutrición-inflamación, nPNA: indicador de ingesta proteica neta diaria.
Adaptado ref. 8

> 142 < Nutr Clin Med

Mª Luisa Fernández Soto y Amalia González Jiménez

nutricion clinica_003-[Link] 142 11/09/14 20:14

 Los objetivos del tratamiento nutricional serían: los días de no diálisis fue de 23.2 ± 9.5 kcal/kg/
día y 0.96 ± 0.43 g/kg/día respectivamente y de
• Prevenir/tratar la malnutrición calórica-pro- 22.2 ± 9.6 kcal/kg/día y 0.90 ± 0.41 g/kg/día en
teíca y el síndrome de DPE. los días de diálisis, que por tanto no se ajustan a
los valores recomendados37.
• Evitar las alteraciones electrolíticas: K, P, Ca,
Mg. Consejo dietético

• Reducir los trastornos metabólicos (acidosis, La dietas renales son las más restrictivas compa-
HPT, osteodistrofia renal). radas con las que indicamos para otros grupos
de patologías, y en algunos casos, muchas de
• Evitar la sobrehidratación. estas restricciones contradicen las actuales re-
comendaciones de una alimentación saludable.
• Mejorar la calidad de vida y disminuir la mor- Los pacientes difícilmente se adhieren a ellas
bi-mortalidad. y de un 20-78% no cumplen las recomendacio-
nes propuestas38. En un estudio basado en el
• Atenuar la progresión de la ERC en pacientes registro dietético, mediante un cuestionario de
en prediálisis. consumo de alimentos, los pacientes con ERC
en HD consumen significativamente menores
Recomendaciones de ingesta de energía, cantidades de potasio, fibra dietética, vitamina
proteínas, vitaminas y minerales C y ciertos carotinoides cardioprotectores39. Re-
sultados del National Health and Nutrition Exa-
La ingesta de energía y proteínas recomendadas mination Survey (NHANES III) demostró que
según los diferentes estadios evolutivos de la un aumento de la ingesta de fibra dietética se
función renal, en relación con el FG y para pa- asoció con un menor de inflamación y de mor-
cientes con diabetes, se detallan en la tabla III y talidad en pacientes con ERC40. Aunque limitar
la de vitaminas y minerales en la tabla IV, según la ingesta de sodio, potasio, fosforo y líquidos
acuerdo de las diferentes sociedades científi- previene importantes complicaciones, los pro-
cas33-35 y revisadas recientemente por Fouqué y blemas surgen cuando estas restricciones no se
cols.36 acompañan de un consejo dietético apropiado
aportando alternativas en la elección de alimen-
La mayoría de pacientes en diálisis, tienen sin em- tos y/o estrategias para asegurar una ingesta de
bargo, una ingesta calórica y proteica más baja de nutrientes adecuada41,42.
lo recomendado. El estudio (Hemodyalisis study)
HEMO ha demostrado, en casi 2000 pacientes, Hay que hacer unas consideraciones antes de
que la media de ingesta energética y proteica en instaurar una dieta baja en proteínas:

Tabla III. Aporte de proteínas y energía recomendados en diferentes estadios de la ERC

Filtrado glomerular Aporte proteico Aporte energetico
(g/Kg peso ajustado/día) (Kcal/peso ajustado/día)
> 60 ml/min 0.8-1 35 (-10% si obesidad)
+ 1g por gr de proteinuria < 30% grasas
<10% G. saturadas
<300 mg colesterol
25-60 ml/min 0.6 35
0.8 (si pérdida de peso < 30% grasas
o de masa muscular, <10% G. saturadas
hipoalbuminemia) <300 mg colesterol
+ 1g por gr de proteinuria

Hemodiálisis 1,1-1.2 30-35 kcal/kg/día

D Peritoneal 1.2-1.3
Adaptado ref. 33

Nutr Clin Med > 143 <

Nutrición y Enfermedad Renal Crónica

nutricion clinica_003-[Link] 143 11/09/14 20:14

 Tabla IV. Requerimientos de minerales y vitaminas según estadio de la ERC
Prediálisis Diálisis
Potasio 40-60 mEq/día 60-70mEq/día
Sodio <1000 mg/día 1000 mg/día
Calcio 1500 mg/día 1500 mg/día
Fósforo 5-10 mg/kg/día usar quelantes 15 mg/kg/día usar quelantes
Hierro Suplementar si EPO
Vitamina B6 5 mg/día 10 mg/día
Vitamina C 30-50 mg/día 30-50 mg/día
Acido Fólico 0.25 mg/día 1 mg/día
Vitamina D 0.25 mcg/día 0.25 mcg/día
Tiamina 1.5 mg/día
Vitamina B12 5 mcg/día
Adaptado ref. 33

• Iniciar cuando esté corregida la acidosis (nive- Las recomendaciones generales para un consejo
les de bicarbonato ≥22 mmol/L). dietético se basan, para un peso corporal nor-
mal, en:
• Deben ser de alto valor biológico (>50%).
• Hidratos de carbono 5-6 raciones al día: pan
• Aumentar previamente el contenido calórico (90 g), arroz, pasta (30 g), cereales (60 g), pata-
para evitar la malnutrición. ta (150 g), legumbres (30 g).

• Riesgo de déficits de zinc, selenio, riboflavina, • Proteínas: 1-2 raciones al día (125 g): Carne,
vitaminas B1, B12. pescados, huevos, leche (125 ml), queso fresco
(20 g), yogur (1 unidad.)
• Valorar si hay proteinuria o proceso inflama-
torio agudo. • Frutas, verduras/hortalizas: 2-3 raciones
(100 g):Consultar y elegir según el contenido
Además de las indicaciones dietéticas, hay que en K: bajo, medio, alto y no consumir frutos
valorar asociar un tratamiento complementa- secos ni frutas secas.
rio, como el uso de fármacos procinéticos para
mejorar la motilidad gastrointestinal en caso de • Técnicas culinarias: Remojo 24 horas, pela-
gastroparesia, más frecuente en pacientes diabé- do y cortado de los alimentos, doble cocción,
ticos, orexígenos del tipo acetato de megestrol si compotas, hervidos, plancha, vapor y horno.
no hay contraindicación, antidepresivos como
la mirtazapina, antiinflamatorios y/o antioxi- • Otras recomendaciones: ingesta limitada de
dantes (pentoxifilina), polivitamínicos o incluso sal, controlada en potasio y fósforo, ajustada
fármacos con capacidad anabolizante (testoste- en proteínas pero suficiente en calorías y gra-
rona) que permitan un incremento de masa mus- sas cardiosaludables y con control de líquidos.
cular. Se han realizado estudios con acetato de
megestrol con buenos resultados, en pacientes Consideraciones sobre el cociente
en HD de mantenimiento, en cuanto al aumento fósforo-proteína de la dieta
de apetito, peso y albúmina, siendo sus princi-
pales efectos secundarios la hiperglucemia y la Hay una pregunta clave, ¿qué es mejor: restrin-
hiperhidratación43 gir el aporte de fosforo de la dieta con una me-

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Mª Luisa Fernández Soto y Amalia González Jiménez

nutricion clinica_003-[Link] 144 11/09/14 20:14

 nor ingesta proteica o estamos ante un binomio res basales. No se produjo un aumento de potasio
peligroso? El estudio de Shinaberger y col.44, nos con la ingesta de frutas y verduras50.
demuestra que aumentar la ingesta proteica con-
trolando los niveles de fósforo estuvo asociado De ahí que se aconseje el uso de frutas y verduras
con una tasa más baja de mortalidad comparado en el contexto de una dieta mediterránea, donde
con un grupo al que se le hacía restricción protei- se utilicen legumbres, nueces y cereales de grano
ca para disminuir los niveles de fósforo. entero como fuentes de proteína vegetal. Otra de
las ventajas con el uso de estas proteínas es que el
Sería más seguro y efectivo recurrir a un control fósforo se une a los fitatos, reduciendo su biodis-
del P no dietético o restringir fuentes no proteicas ponibilidad en un 50%.
de P como las bebidas carbonatadas o los aditi-
vos presentes en alimentos procesados. Las guías Otro de los efectos favorables de aconsejar una
NKF/DOQI recomiendan un aporte de fósforo de dieta mediterránea es la sustitución de los ácidos
la dieta de entre 10 y 12 mg de fósforo por gra- grasos saturados (AGS) por poliinsaturados n-3
mo de proteína o bien una cantidad promedio de (PUFA) en aceites de pescado y monoinsaturados
12-16 mg fósforo/g de proteína34. Para ello, habrá (MUFA) en aceite de oliva. Aunque disponemos
que seleccionar aquellos alimentos que son fuente de pocos estudios con fuerte evidencia de sus
de proteínas con la menor cantidad de fósforo y beneficios en pacientes con ERC, los n-3 PUFA
que recientemente nos lo proporcionan las tablas pueden usarse como opción terapéutica para
de composición de alimentos de Barril-Cuadrado disminuir la albuminuria, los triglicéridos y los
y cols45. La prescripción dietética de los pacientes marcadores de inflamación en estos pacientes51.
con ERC debería tener en cuenta no solo el valor Recientemente, los resultados del (Omega-3 Fatty
absoluto de fósforo del alimento en cuestión, sino Acid Supplementation in Diabetes-Related Kid-
también el cociente fósforo/proteína de cada ali- ney Disease) GO-FISH trial52, un ensayo controla-
mento y el total de la dieta. Es necesario establecer do y aleatorizado donde se compara la ingesta de
un programa educativo sobre fuentes de fósforo y 4g/día de n-3 PUFA frente a placebo en pacien-
nutrición en el que las tablas referidas, serían una tes con nefropatía diabética, en estadio inicial, no
herramienta útil para el equipo multidisciplinar demuestra que esta suplementación tenga efecto
que atiende al enfermo renal. sobre la excreción de albúmina ni otros biomar-
cadores de funcionalismo o daño renal, aunque si
Como mejorar la carga ácida de la dieta en hay un descenso significativo de los triglicéridos
la ERC séricos.

En los últimos años, el grupo de Wesson ha estu- Indicaciones de soporte nutricional

diado el papel de la acidosis sobre las endotelinas enteral en la ERC
y su efecto sobre el daño renal46. Se ha demostrado
como la carga ácida a través de la ingesta proteica La nutrición enteral estaría indicada cuando el
induce la producción de endotelinas y como estas, tracto digestivo es funcionante y la ingesta es-
a través de receptores específicos, producen fibro- pontánea vía oral es insuficiente para cubrir los
sis intersticial y favorecen la acidosis metabólica47. requerimientos individuales a pesar del consejo
dietético. La guía ESPEN de nutrición enteral en
Se sabe que la neutralización del acido de la dieta el paciente adulto con ERC33, propone una serie
con bicarbonato sódico disminuye el daño renal y de recomendaciones basadas en la evidencia que
ralentiza el descenso del FG en animales y en pa- se describen en la tabla V:
cientes con ERC, sin embargo el sodio puede tener
un efecto nocivo en estos pacientes48 Los estudios En pacientes malnutridos que presentan algu-
han tratado de reducir la carga ácida dietética en nos de estos problemas:
ERC, estadios 1-4, bien con frutas y verduras álca-
lis o con bicarbonato, demostrando que en el esta- • IMC<20 Kg/m2.
dio 2 ambos tratamientos atenuaron el daño renal
en igual medida49. En el estadio 4, la acidosis me- • Pérdida de peso >10% en los últimos 6 meses.
tabolica se redujo con ambos tratamientos aunque
más en el grupo que usó el bicarbonato, pero en • Albúmina < 3,5 g/dL.
ambos casos mejoró los niveles de cistatina como
metodo de valoracion del FG, respecto a los valo- • Prealbúmina < 30 mg/dL.

Nutr Clin Med > 145 <

Nutrición y Enfermedad Renal Crónica

nutricion clinica_003-[Link] 145 11/09/14 20:14

 Tabla V. Soporte nutricional enteral en la ERC
Se recomienda una ingesta energética de 35 kcal/kg/día en pacientes estables con normopeso±10%.
Ajustar estos requerimientos energéticos si obesidad o bajo peso. (Grado de recomendación A).

En caso de desnutrición, o de no alcanzar esos objetivos energéticos, los suplementos orales (SO) pueden
ayudar a su optimización (A).

Pueden utilizarse fórmulas de nutrición estándar para cortos periodos de tiempo (C).
Si se van a emplear >5 días es preferible las fórmulas específicas (restricción de proteínas y reducido contenido
electrolítico) (C).

Fórmulas de aminoácidos esenciales y cetoanálogos, asociados a dietas muy hipoproteicas pueden ayudar a
preservar la función renal (B).

• Si la ingesta oral es insuficiente a pesar de consejos dietéticos y SO, usar nutrición enteral por sonda enteral y
en pacientes con ERC y proceso catabólico agudo en quien la nutrición oral no es posible (C).
• Pacientes estables pero en los que una adecuada alimentación oral no es posible (considerar NE por sonda
nocturna).
• En pacientes con gastroparesia que no responden a procinéticos, utilizar sonda nasoyeyunal (C).
• Utilizar gastrostomia o yeyunostomia endocópica percutánea , en csos seleccionados y a largo plazo (C).
Adaptado ref. 33

Tenemos una serie de indicaciones con un nivel preservar la función renal en el tratamiento
de evidencia establecido: conservador de la ERC (evidencia C).

1. La primera medida de soporte nutricional, Suplementos orales en la ERC

cuando no se cubren los requerimientos
energéticos y/o proteicos con la dieta, son Los suplementos orales (SO) aportan de forma
los suplementos orales (SO) (Evidencia A). adicional de 7–10 kcal/kg/día de energía y de
0.3–0.4 g/kg/día de proteína, con lo cual pode-
2. Si el consejo nutricional y los SO son insufi- mos llegar a los objetivos recomendados de in-
cientes para cubrir los requerimientos ener- gesta calórica y proteica ya mencionadas si no
gético-proteicos, utilizar soporte nutricional se alcanzan con la dieta. Los SO hay que darlos
por sonda nasogástrica o valorar nutrición de 2 a 3 veces al día, preferiblemente 1-2 horas
parenteral intradiálisis (NPID) (Evidencia después de las comidas principales o a la hora
C). de acostarse. Hay que tener en cuenta que estas
fórmulas químicamente definidas en macro y
3. En pacientes con gastroparesia y que no micronutrientes, específicas para pacientes con
responden a procinéticos, usar sonda na- ERC son cualitativamente diferentes según se
so-yeyunal (Evidencia C). utilicen en fase de prediálisis o de diálisis.

4. La gastrostomía o la yeyunostomía endos- Los SO específicos para pacientes con ERC en

cópica percutánea, debería considerarse en prediálisis tienen:
pacientes seleccionados que requieran NE
de larga evolución (Evidencia C). • Alta concentración energética (2 Kcal/ml).

5. Se pueden utilizar fórmulas estándar de • El aumento de densidad energética permite

nutrición enteral para cortos periodos de una restricción de volumen.
tiempo en pacientes malnutridos con ERC
(evidencia C), pero para suplementación >5 • Aportan 24 vitaminas y minerales esenciales.
días, están indicadas fórmulas específicas
para nefropatía cuyas características indica- • Suplementados con carnitina y taurina.
remos más adelante (evidencia C). La utili-
zación de aminoácidos esenciales y cetoaná- • Bajos en potasio, fósforo y sodio.
logos pueden asociarse con fórmulas muy
bajas en proteínas (1.5-2.0 Kcal/mL) para • Moderadamente bajos en proteínas.

> 146 < Nutr Clin Med

Mª Luisa Fernández Soto y Amalia González Jiménez

nutricion clinica_003-[Link] 146 11/09/14 20:14

 • Aporte del 6% de las calorías totales como dictorios de forma que el trabajo de Lacson y col.
proteínas. demuestra que en pacientes en HD de manteni-
miento con albúmina <3.5 mg/dl que recibieron
• Proteínas de alta calidad: caseinato cálcico y SO, intradiálisis y en casa, mostraron una super-
sódico. vivencia significativamente mayor que contro-
les, enfatizando esta estrategia nutricional en la
Los suplementos específicos para pacientes en práctica clínica57. Hay resultados contradictorios
diálisis modifican las siguientes características: en el estudio de Cheu and cols,58 donde el grupo
que tomaba SO tuvo menor riesgo de hospitali-
• Mayor porcentaje proteico del valor calórico zación pero después de 6 meses, el aumento de
total. los niveles de albúmina no fueron significativa-
mente diferentes comparados con el grupo con-
• 14% de las calorías como proteínas. trol que no tomaba los SO.

• Alta calidad: proteínas del suero de la leche, Hacen falta ensayos controlados y prospectivos
caseinato. a gran escala para evaluar la efectividad de los
SO sobre variables clínicas relevantes.
• Perfil vitamínico y mineral adaptado a las re-
comendaciones para diálisis. ¿Qué es la Nutrición MedPass?

La industria sigue mejorando el perfil cualitati- Es fundamental asegurar la adherencia a la toma

vo de estas fórmulas, de forma que han añadi- de los SO por lo que Kalantar y cols.38 , propone
do hidratos de carbono de lenta absorción y con el término de nutrición “Med Pass” que es una
bajo índice glucémico como las isomaltulosas, estrategia de aunar la ingesta de pequeñas canti-
Fibersol® y glicerina para adaptarse mejor a las dades de SO con la toma de la medicación, tanto
indicaciones nutricionales de los pacientes con en pacientes ambulatorios como hospitalizados.
nefropatia diabética. Así con 50 ml de un SO en cada toma nos ase-
guramos la ingesta de 100 Kcal en pacientes con
Hay una escasa evidencia de grado A, sobre el escaso apetito. Estos autores han demostrado
uso de los SO en pacientes con ERC no dializa- mejoría o mantenimiento del peso, disminución
dos, son estudios no aleatorizados ni controla- de la mortalidad y del estado funcional y a lar-
dos, con poca muestra y seguimientos a corto go plazo, aumento de la adherencia y la estancia
plazo. Montes Delgado y cols. utilizaron en pre- hospitalaria.
diálisis, un SO hipercalórico, bajo en proteínas,
asociado a una dieta que aportaba 0.6 g/kg/día Nutrición parenteral intradiálisis
durante 6 meses comparado con dieta sola53. En
el grupo que utilizaba la suplementación mejo- Siguiendo las indicaciones del documento de
raron los parámetros nutricionales y se alcanza- Consenso SEN-SENPE59, el uso de nutrición pa-
ron mejor los requerimientos energéticos y pro- renteral intradiálisis (NPID) viene dada cuando
teicos que en el grupo control solo con dieta. haya una imposibilidad de suplementación oral
y/o intolerancia o bien un rechazo al uso de
Los efectos del uso de SO en la fase de prediá- SNG para nutrición enteral total.
lisis ha demostrado su eficacia en la mejora de
los parámetros nutricionales aunque no de su- Además de estas indicaciones generales, deben
pervivencia global54; estos resultados también se cumplirse al menos, tres o más de los siguientes
confirman en diálisis en un metaanálisis de 18 criterios:
estudios (5 de ellos aleatorizados) y publicado
por Stratton y cols.55 donde los pacientes suple- • Albúmina<3.5g/dl y/o Prealbúmina <20
mentados tienen un mayor aporte energético y mg/dl, durante ≥ 3 meses.
proteico sin alteraciones significativas en los ni-
veles de fósforo y potasio. • Creatinina sérica < 8 mg/dl durante ≥ 3 me-
ses.
Actualmente Fouqué sigue preguntando por la
eficacia de los SO en el paciente con ERC en diá- • Pérdida de peso>10-20% del peso habitual e
lisis de mantenimiento56. Hay resultados contra- ideal en seis meses.

Nutr Clin Med > 147 <

Nutrición y Enfermedad Renal Crónica

nutricion clinica_003-[Link] 147 11/09/14 20:14

 • IMC<18.5 kg/m2 y/o VGS/MIS de grado mo- se asocia con un incremento de la supervivencia.
derado-severo. Resultados similares se obtienen al analizar la
NPID con mejora en la albúmina sérica y el peso
• Ingesta insuficiente y no se cubren las necesi- corporal; los datos sobre supervivencia, como ya
dades energéticas y proteicas. hemos comentado en el trabajo de Cano y cols63,
de mayor tamaño muestral y tiempo de segui-
Según este mismo Consenso SEN-SENPE, la miento, no está relacionada con la supervivencia.
composición recomendada de la NPID por sesión Necesitamos más RCT para clarificar el papel de
de diálisis, sería: 0.8-1.2 g/Kg de aminoácidos los SO y de la NPID en la prevención y el trata-
con 20-30 gr de glutamina, 1000-1200 Kcal no pro- miento de la malnutrición en pacientes en HD.
teicas, 150-175 g de HC, 40-50 g de lípidos (ácido
oleico, suplementado en tocoferol). La densidad En la figura 3 se resumen las indicaciones de va-
calórica es de1.2 Kcal/ml y contiene un polivi- loración y seguimiento nutricional en pacientes
tamínico; carece de electrolitos y el aporte de P con ERC.
es individualizado, ¿es obligada la insulina? Si
es obligada, incluso en pacientes no diabéticos59, Nutrición y nefropatía diabética
aporte insulina de 1U/10g glucosa y el ritmo de
infusión es de 250 cc/h hasta completar un litro. La asociación de diabetes con nefropatía incre-
menta la tasa de mortalidad, indicando que la
Para alcanzar su máxima efectividad debe utili- ERC es por sí un factor pronóstico independiente
zarse un mínimo de seis meses. Si revisamos la de supervivencia65. La ADA66 establece una se-
literatura no hay un grado de evidencia impor- rie de recomendaciones para los requerimientos
tante para demostrar ventajas significativas60. energéticos y proteicos que difieren escasamen-
Hay evidentes limitaciones en el diseño de los te de los ya mencionados y que se basan en el
estudios, aunque puede mejorar el estado nutri- funcionalismo renal según estadios y con unas
cional y tiene un perfil seguro. Faltan resultados recomendaciones generales de soporte nutricio-
sobre morbi-mortalidad y calidad de vida61, aun- nal que tampoco son diferentes a las que hemos
que se demuestra un aumento del peso pero no descrito. Se hace hincapié en extremar el con-
influencia en marcadores inflamatorios y también trol glucémico (Hb<7%), con objeto de mejorar
es segura y eficaz62. la variabilidad glucémica, aunque con objetivos
individualizados para evitar hipoglucemias,
El estudio (The French intradialytic nutrition eva- sobre todo en pacientes mayores, con complica-
luation study) FineS63, realizado en pacientes mal- ciones micro-macrovasculares, comorbilidades
nutridos en HD compara a 2 años la eficacia de asociadas y en aquellos malnutridos o en diálisis
los suplementos orales solos o asociados a NPID, (HbA1c<8%).
sin obtener diferencias significativas en paráme-
tros bioquímicos, de valoración nutricional (albu- La perdida de peso es deseable en aquellos pa-
mina y prealbúmina) y supervivencia global. Sin cientes con sobrepeso u obesidad (>28 Kg/m2) y
embargo aquellos que consiguieron aumentar los se recomienda en el consejo dietético ofrecer una
niveles de prealbúmina tuvieron una menor mor- dieta de estilo mediterráneo; también pueden ser
talidad. efectivas las dietas bajas en carbohidratos o bajas
en grasas según el perfil metabólico de los pa-
Bossola y cols64, han publicado una revisión sobre cientes. No podemos olvidar aconsejar medidas
la eficacia de la nutrición artificial, tanto SO como de modificación de estilo de vida como evitar el
NPID, en pacientes en HD de mantenimiento uti- tabaco, aumentar la actividad física, controlar la
lizando las bases de datos de Medline y de Pub- sal, evitar o ingesta moderada de alcohol si no
Med valorando ensayos clínicos aleatorizados está contraindicado, Hay que establecer objeti-
(RCT) y no aleatorizados, en pacientes que fueron vos de control de la TA <130/80 mmHg., usando
sus propios controles y estudios de un solo brazo, medicación hipotensora y LDL-C< 100mg/dl con
analizando un total de 3223 pacientes (con SO 778 estatinas, prevenir la anemia e indicar bajas dosis
pacientes y con NPID un total de 2475 pacientes). de aspirina.
Estos autores concluyen que el uso crónico de SO
es seguro en términos de mejoría de parámetros Es bien conocido que aproximadamente un ter-
nutricionales tales como la albúmina y el peso cio de los pacientes en diálisis, presentan hipo-
corporal, sin embargo no está aclarado si su uso glucemias por lo que hay que disminuir e incluso

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Mª Luisa Fernández Soto y Amalia González Jiménez

nutricion clinica_003-[Link] 148 11/09/14 20:14

 Peso seco, albumina, prealbúmina, masa muscular, test nutricionales (VGS, MIS), apetito, ingesta dietética

Indicación de intervención nutricional

– Poco apetito y/o aporte oral escaso – MIS ≥ 5 o VGS en el intervalo de desnutrición
– Pérdida de peso seco involuntaria, sarcopenia – Albúmina <4 g/dl o prealbúmina <30 mg/dl
– Ingesta proteica: <1.0 g/Kg/día (ERC estadio 5) o <0.5 g/kg/día (Estadios 1-4)

Iniciar suplementación nutricional oral especifica, 1-2 suplementos/día

– ERC(1-4) y destinatario trasplante: ingesta proteica (IP): 0.6 g/kg/día (incluyendo aminoácidos y cetoanálogos)
– ERC (5D): IP ≥1.2 g/Kg/día (usando suplementos orales en casa, en el hospital y durante el tratamiento de diálisis)
– Requerimientos energéticos: 30-35 Kcal/Kg/día

Evaluación mensual
Valoración del apetito, ingesta alimentaria, peso, albúmina, y prealbúmina, MIS y VGS

Mejoría Ausencia de mejoría o deterioro

Mantenimiento Tratamiento farmacológico Tratamiento enteral

del tratamiento oral y diálisis complementaria intensificado o
– Si albúmina ≥ 40 g/dl continuar – Estimuladores del apetito intervenciones adicionales
con igual tratamiento – Antidepresivos – Aumentar la cantidad de
– Considerar SO líquido con la – Antiinflamatorios y/o tratamiento oral
toma de pastillas (med pass) antioxidantes – Alimentación por sonda incluido
– Anabólicos y/o fortalecedores PEG
del músculo – Nutricion parenteral intradiálisis
– Modificaciones de la diálisis (si la nutrición enteral no es posible)

Figura 3. Evaluación y soporte nutricional en pacientes con ERC. Modificado ref. 38

suspender el tratamiento hipoglucemiante oral o empeoramiento del estado nutricional similar al

insulina. Muchos de estos pacientes tienen nive- observado en pacientes con ERC no dependien-
les normales o incluso bajos de HbA1c. Algunos te de diálisis. Se asocian otros factores a los ya
estudios no han encontrado un asociación entre mencionados, relacionados con el trasplante que
control glucémico y resultado clínico en pacien- potencialmente pueden producir un síndrome
tes con diálisis67. La hipotensión y la hipoalbu- de DPE, como la respuesta inmune al injerto, la
minemia intradiálisis son importantes factores frecuencia y severidad de procesos de rechazo,
de riesgo para la aparición de hipoglucemias68. el grado de afectación renal y el uso de trata-
Es habitual utilizar en el baño del dializado altas miento inmunosupresor71. Los efectos nocivos
concentraciones de glucosa (11.1 mmol/l) para del síndrome de DPE, sobre los resultados clí-
evitar la hipoglucemia durante la en HD69. nicos pueden estar mediados por la respuesta
inflamatoria, conduciendo al empeoramiento de
Terapia nutricional en trasplante renal la anemia y a una baja respuesta a la EPO72 y a
diabetes de novo73.
Después de un trasplante con éxito y un injer-
to funcionante, los pacientes experimentan un Molnar y cols.71, han estudiado en una cohorte
aumento de apetito y, a veces, una importante de 993 pacientes trasplantados la relación entre
ganancia ponderal como queda demostrado en el score de Malnutrición-Inflamación (MIS) y re-
la reciente revisión de Chan y cols.70. Sin embar- levantes indicadores clínicos, demostrando que
go, en pacientes donde se desarrolla una nefro- está asociado negativamente con la circunferen-
patía del injerto, se puede producir de nuevo un cia abdominal y positivamente con marcado-

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 res de inflamación, incluyendo niveles altos de lo o, en su caso, tratarlo de forma multifactorial.
PCR, IL-6 y factor de necrosis tumoral. Estos au- La suplementación enteral oral, tanto en prediá-
tores han demostrado como niveles más bajos de lisis como en diálisis, es una etapa inicial en el
albúmina pretrasplante se asociaron con peores soporte nutricional encaminada a alcanzar los
resultados incluyendo mortalidad global y car- requerimientos energéticos y proteicos específi-
diovascular y supervivencia reducida del injer- cos cuando no se alcanzan con dieta recomenda-
to74. Recomendamos por tanto, que la estrategia da y consejo dietético. Es útil, en suplementación
de valoración y soporte nutricional de pacientes oral prolongada, el uso de fórmulas específicas
con ERC no dependientes de diálisis sea utiliza- para prediálisis o diálisis. En pacientes malnutri-
da para aquellos que van a ser trasplantados. dos con niveles de albúmina inferiores a 3.8 g/
dl, a pesar de la suplementación oral, debería-
mos constatar otras causas de hipoalbuminemia
Conclusiones tales como inflamación persistente o pérdidas de
albúmina por orina. Otras alternativas en el so-
Existe una prevalencia aumentada de desnutri- porte nutricional serían el uso de nutrición arti-
ción en la evolución de la ERC y durante los di- ficial mediante sonda nasogástrica, gastrostomia
ferentes tipos de diálisis. Se ha constatado una endoscópica percutánea o nutrición parenteral
relación causal entre malnutrición y mortalidad intradiálisis asociada o no a SO. Se recomienda
en la ERC. Hay que tener en cuenta que el sín- que todos los pacientes con ERC sean seguidos
drome de DPE es un cuadro diferente de la mal- de forma periódica, utilizando métodos de cri-
nutrición y se asocia con inflamación, aumento bado y valoración nutricional, fundamental-
del gasto energético en reposo, bajos niveles de mente a partir de estadio 3 de ERC, para detec-
albúmina y prealbúmina, sarcopenia, pérdida tar, prevenir o tratar el síndrome de DPE. Hay
de peso y menor supervivencia global. No cabe que establecer un soporte nutricional específico
duda de la necesidad de hacer una valoración y y escalonado con protocolos clínicos de actua-
un soporte nutricional temprano para prevenir- ción multidisciplinares bien establecidos.

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