Carcinomatosis peritoneal

Conceptos y tratamiento con cirugía

y quimioterapia hipertérmica intraperitoneal
Daniel González · Luis Ruso · Leandro Telles

Carcinomatosis peritoneal
Conceptos y tratamiento con cirugía
y quimioterapia hipertérmica intraperitoneal

bibliotecaplural
 Agradecimientos

Al profesor, doctor Bruno Camps, jefe de la Unidad

Hepatobioliopancreática y Carcinomatosis Peritoneal del Hospital
Clínico Universitario de Valencia por ser nuestro maestro y
referente en el tema.

A la licenciada en Bibliotecología Cecilia Valenzuela, de

la Sociedad de Cirugía del Uruguay y las licenciadas en
Bibliotecología Beatriz Moreira y Laura Machado de la
Sección Referencia de la Biblioteca de la Facultad de Medicina,
Universidad de la República, por el aporte de material
bibliográfico.

Al profesor adjunto de Clínica Quirúrgica, doctor Justino Zeballos

por el aporte de sus casos clínicos y material iconográfico.
A la profesora agregada de Anatomía Patológica, doctora Mariela
Roldán y a la doctora Elisa Laca por el aporte de material
bibliográfico.
La publicación de este libro fue realizada con el apoyo
de la Comisión Sectorial de Investigación Científica (csic) de la Universidad de la República.

Los libros publicados en la presente colección han sido evaluados por académicos
de reconocida trayectoria, en las temáticas respectivas.
La Subcomisión de Apoyo a Publicaciones de la csic, integrada
por Luis Bértola, Carlos Demasi, Fernando Miranda y Liliana Carmona,
ha sido la encargada de recomendar los evaluadores para la convocatoria 2013.

© Daniel González, Luis Ruso, Leandro Telles, 2013

© Universidad de la República, 2014

Ediciones Universitarias,
Unidad de Comunicación de la Universidad de la República (ucur)

18 de Julio 1824 (Facultad de Derecho, subsuelo Eduardo Acevedo)

Montevideo, cp 11200, Uruguay
Tels.: (+598) 2408 5714 - (+598) 2408 2906
Telefax: (+598) 2409 7720
Correo electrónico: <infoed@[Link]>
<[Link]/bibliotecas/dpto_publicaciones.htm>

isbn: 978-9974-0-
Contenido

Presentación de la Colección Biblioteca Plural, Rodrigo Arocena.................................9

Introducción, Luis Ruso y Daniel González..........................................................................................11

Delimitación del tema, Daniel González y Luis Ruso..................................................................13

Aspectos históricos, Daniel González y Leandro Telles.................................................................15

Embriología y anatomía del peritoneo, Luis Ruso y Leandro Telles..............................29

Epidemiología, Daniel González.......................................................................................................................33

Prevalencia e incidencia.....................................................................................................................33
Sobrevida......................................................................................................................................................35

Conceptos fisiopatológicos, Daniel González y Luis Ruso.......................................................41

Diagnóstico, Daniel González y Luis Ruso.............................................................................................47

Presentación clínica..............................................................................................................................47
Diagnóstico imagenológico..............................................................................................................48
Laparoscopía..............................................................................................................................................52

Estadificación, Daniel González y Luis Ruso.......................................................................................57

Cirugía citorreductora
y quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (procedimiento de Sugarbaker),
Daniel González, Luis Ruso y Leandro Telles..........................................................................................61
Indicaciones...............................................................................................................................................61
Origen de la carcinomatosis peritoneal...................................................................................64
Cirugía citorreductora.........................................................................................................................64
Quimioterapia hipertérmica intraperitoneal........................................................................75
Drogas............................................................................................................................................................79
Hipertermia................................................................................................................................................80
Duración de la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.....................................82

Resultados, Daniel González, Luis Ruso y Leandro Telles.........................................................91

Internación hospitalaria.....................................................................................................................91
Morbimortalidad y recurrencia....................................................................................................91
Sobrevida......................................................................................................................................................93
Calidad de vida.........................................................................................................................................99
Consideraciones finales....................................................................................................................100
Presentación de la
Colección Biblioteca Plural

La universidad promueve la investigación en todas las áreas del conocimien-

to. Esa investigación constituye una dimensión relevante de la creación cultural,
un componente insoslayable de la enseñanza superior, un aporte potencialmente
fundamental para la mejora de la calidad de vida individual y colectiva.
La enseñanza universitaria se define como educación en un ambiente de
creación. Estudien con espíritu de investigación: ese es uno de los mejores con-
sejos que los profesores podemos darles a los estudiantes, sobre todo si se re-
fleja en nuestra labor docente cotidiana. Aprender es ante todo desarrollar las
capacidades para resolver problemas, usando el conocimiento existente, adap-
tándolo y aun transformándolo. Para eso hay que estudiar en profundidad, cues-
tionando sin temor pero con rigor, sin olvidar que la transformación del saber
solo tiene lugar cuando la crítica va acompañada de nuevas propuestas. Eso es
lo propio de la investigación. Por eso la mayor revolución en la larga historia
de la universidad fue la que se definió por el propósito de vincular enseñanza e
investigación.
Dicha revolución no solo abrió caminos nuevos para la enseñanza activa sino
que convirtió a las universidades en sedes mayores de la investigación, pues en
ellas se multiplican los encuentros de investigadores eruditos y fogueados con
jóvenes estudiosos e iconoclastas. Esa conjunción, tan conflictiva como crea-
tiva, signa la expansión de todas las áreas del conocimiento. Las capacidades
para comprender y transformar el mundo suelen conocer avances mayores en
los terrenos de encuentro entre disciplinas diferentes. Ello realza el papel en la
investigación de la universidad, cuando es capaz de promover tanto la generación
de conocimientos en todas las áreas como la colaboración creativa por encima
de fronteras disciplinarias.
Así entendida, la investigación universitaria puede colaborar grandemente a
otra revolución, por la que mucho se ha hecho pero que aún está lejos de triun-
far: la que vincule estrechamente enseñanza, investigación y uso socialmente va-
lioso del conocimiento, con atención prioritaria a los problemas de los sectores
más postergados.
La Universidad de la República promueve la investigación en el conjunto
de las tecnologías, las ciencias, las humanidades y las artes. Contribuye así a
la creación de cultura; esta se manifiesta en la vocación por conocer, hacer y
expresarse de maneras nuevas y variadas, cultivando a la vez la originalidad, la
tenacidad y el respeto a la diversidad; ello caracteriza a la investigación —a
la mejor investigación— que es pues una de las grandes manifestaciones de la
creatividad humana.

Comisión Sectorial de Investigación Científica 9

 Investigación de creciente calidad en todos los campos, ligada a la expan-
sión de la cultura, la mejora de la enseñanza y el uso socialmente útil del cono-
cimiento: todo ello exige pluralismo. Bien escogido está el título de la colección
a la que este libro hace su aporte.
La universidad pública debe practicar una sistemática Rendición Social de
Cuentas acerca de cómo usa sus recursos, para qué y con cuáles resultados. ¿Qué
investiga y qué publica la Universidad de la República? Una de las varias res-
puestas la constituye la Colección Biblioteca Plural de la CSIC.

Rodrigo Arocena

10 Universidad de la República
Introducción

Luis Ruso
Daniel González

La citorreducción completa, quimioterapia

intraperitoneal agresiva y una adecuada selección
de pacientes, son los tres pilares sobre los que los
que se sustenta el tratamiento de la carcinomatosis
peritoneal.

Paul Sugarbaker, 2003

Fundamentalmente en la segunda mitad del siglo xx, el desarrollo de las

unidades de cuidados críticos, que empujó a los cirujanos a un enfoque fisio-
patológico de los pacientes, los avances biotecnológicos en las áreas de la ima-
genología y la biología molecular, que permitieron desarrollar diagnósticos y
terapéuticas más eficaces y la consolidación del equipo multidisciplinario para el
manejo de los enfermos oncológicos, hicieron posible un mayor control del cán-
cer, prolongado la sobrevida y modificando la calidad de vida de los enfermos.
La cirugía se integró a este proceso con entusiasmo y así —entre otras— la
resección de las metástasis hepáticas avanza y obtiene sobrevidas a cinco años
mayores del 70%.
Sin embargo, el tratamiento del cáncer en el peritoneo continuó inmovi-
lizado por una doctrina tradicional basada en que carcinomatosis es sinónimo
de diseminación sistémica de un tumor y en que el peritoneo no era un órgano
resecable.
Más allá de la evidencia de que la carcinomatosis peritoneal es una forma
habitual de recurrencia o recidiva y con frecuencia única, de tumores propios
de la serosa o secundarios a digestivos o ginecológicos, se continuó su manejo
limitado al área de los cuidados paliativos.
El postulado de Sugarbaker de que el peritoneo es un órgano de barrera y su
afectación no implica la diseminación sistémica de un tumor modificó las ideas
de médicos e investigadores, que comenzaron a evaluar nuevos tratamientos so-
bre la base de realizar la oncorreducción quirúrgica mediante la peritonectomía,
asociando quimioterapia intraperitoneal.
Ambos conceptos se fueron transformando en técnicas y resultados a partir
de la década de los ochenta y luego de prolongados esfuerzos, esta estrategia se
fue consolidando como tratamiento multimodal indisoluble, factible y de pro-
bada eficacia para el tratamiento de casos seleccionados de neoplasias malignas
peritoneales primarias y secundarias (1).

Comisión Sectorial de Investigación Científica 11

 En tal sentido, el pseudomixoma apendicular con su particular compor-
tamiento biológico es un verdadero paradigma de diseminación peritoneal ex-
clusiva de un tumor digestivo y con él se han logrado los mejores resultados
oncológicos (2); aunque otros neoplasmas digestivos (estómago y colon) están
demostrando resultados cada vez más promisorios, incluso en términos de so-
brevida a largo plazo.
En este contexto comenzamos en 2007 a trabajar en el tema, al cual nos he-
mos integrado paulatinamente, incluyendo una experiencia clínica en desarrollo.
El presente trabajo es un estudio de la carcinomatosis peritoneal, funda-
mentalmente de sus mecanismos biológicos de producción, sus aspectos clínicos
y de diagnóstico y una visión de su tratamiento desde la perspectiva de la peri-
tonectomía con quimioterapia hipertérmica intraoperatoria, a través del análisis
crítico de una extensa bibliografía.
La finalidad última es llegar con este material docente a médicos y a resi-
dentes, con nuestra visión de lo posible.

Bibliografía
1. Glehen O, Mithieux F, Osinsky D, Beaujard AC, Freyer G, Guertsch P et al. Surgery
combined with peritonectomy procedures and intraperitoneal chemohyperthermia in ab-
dominal cancer with peritoneal carcinomatosis: a phase II study. J. [Link]. 2003; 21
(5): 799-806.
2. González-Moreno S. Cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal peroperatoria
para las neoplasias con diseminación peritoneal: ha llegado el momento. Cir Esp. 2005; 78
(6): 341-343.

12 Universidad de la República
Delimitación del tema

Daniel González
Luis Ruso

El objetivo de la presente publicación es evaluar la eficacia de la cirugía

citorreductora y de la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal frente a otras
modalidades terapéuticas o frente a la abstención de tratamiento, en pacientes
portadores de cánceres primarios de peritoneo o carcinomatosis peritoneal se-
cundaria a cánceres digestivos y ginecológicos.
Considerando nuestra limitada experiencia clínica, se priorizó realizar un
exhaustivo y sistemático análisis de la literatura sobre el tema, identificando
aquellos trabajos con mayor nivel de evidencia, pero ante su número limitado, se
incluyeron estudios observaciones analíticos y descriptivos.
Como resultado de la búsqueda electrónica y de la revisión de listas de re-
ferencias de artículos relevantes se identificó un total de 93 trabajos. Luego de
realizar la evaluación inicial y de excluir aquellos estudios duplicados o que no
se relacionaban con el tema, 30 publicaciones relevantes fueron consideradas.
Luego de la aplicación de una serie de filtros, únicamente 2 fueron los ensayos
clínicos aleatorizados.

Definición de carcinomatosis peritoneal

Representa la diseminación locorregional (peritoneal) de cánceres digesti-
vos, ginecológicos y otros tumores malignos con o sin evidencia de metástasis
sistémicas (1).
Se manifiesta por la presencia de nódulos tumorales de tamaño, número y
distribución variable en la superficie peritoneal visceral o parietal.

Comisión Sectorial de Investigación Científica 13

Aspectos históricos

Daniel González
Leandro Telles

El concepto de que la carcinomatosis peritoneal resulta del implante en la

serosa peritoneal de células malignas desprendidas desde un tumor primario y
su posterior crecimiento fue desarrollado por Sampson (2) en 1931 y surgió del
análisis de 25 casos de carcinomatosis peritoneal secundaria a cáncer de ovario.
Allí expresó este autor que si bien no se podía descartar el origen linfático o
vascular de la carcinomatosis peritoneal, se podía sugerir como mecanismo fi-
siopatológico el implante peritoneal, que asimiló a la reacción generada por un
cuerpo extraño en contacto con la superficie de dicha serosa.
En su estudio histológico de las piezas de resección planteó el siguiente
mecanismo para la carcinomatosis peritoneal:
• Desprendimiento de las células tumorales a partir del cáncer de ovario.
• Transporte de las células hasta el lugar de implante. En este aspecto
asignó gran importancia a la ascitis, ya que se constituiría en el princi-
pal medio de transporte de dichas células para implantarse en lugares
distantes de la cavidad peritoneal como son los apéndices epiploicos,
apéndice cecal y peritoneo diafragmático. A ello agregó que la ascitis
se origina como una reacción del peritoneo ante la presencia de células
cancerosas.
• Reacción de la serosa peritoneal ante las células cancerosas. Aquí reco-
noce varias etapas: a) fijación de las células por la fibrina; b) organiza-
ción de la fibrina; c) organización del implante y posterior crecimiento.
Este análisis en relación con el concepto y con el tratamiento de la carci-
nomatosis peritoneal permite objetivar que esta ha sido considerada una enfer-
medad incurable, generalizada, sistémica y tratada en consecuencia en forma
paliativa.
En este aspecto, la ascitis como expresión peritoneal de diversos tumores
malignos ha sido objeto de diferentes modalidades terapéuticas, exclusivamente
orientadas a mejorar la calidad de vida del paciente.
El sustento de esta postura se encuentra en el pobre pronóstico que ello
significa y así lo determinaron Chu et al. (1), quienes encontraron que la ascitis
constituye un factor de pronóstico independiente de sobrevida con significación
estadística (ausencia de ascitis, sobrevida mediana de ocho meses frente a pre-
sencia de ascitis, sobrevida mediana de dos meses, p=0,01).

Comisión Sectorial de Investigación Científica 15

 Gráfica 1. Sobrevida en relación con la presencia de ascitis

Fuente: tomada de Chu et al. (1)

Esta concepción dominante en el ámbito científico y médico en general se

advierte en forma incuestionable en la literatura. En tal sentido, y refiriéndonos
al ámbito nacional, Aguiar (3) en el 22.º Congreso Uruguayo de Cirugía al
considerar la ascitis neoplásica expresó: «tal hallazgo contraindica por lo general
toda operación de excéresis más o menos amplia de la lesión primitiva».
A continuación, cuando estableció la conducta del cirujano ante el hallazgo
intraoperatorio de ascitis y argumentó a favor de la biopsia para confirmar el
diagnóstico de su origen neoplásico, afirmó: «deberá ser hecha absolutamente
siempre, aún en aquellos casos donde la naturaleza de las lesiones sea claramente
ostensible y donde parezca obvio el examen histológico». «Solo con la biopsia
existirá una auténtica certificación diagnóstica de la etiología tumoral, aparte de
que la misma permitirá, de acuerdo con el tipo histológico de tumor, a su grado
de diferenciación, etc., plantear luego una quimioterapia adecuada al tumor en
causa» (3).
Consecuente con este criterio ampliamente aceptado, dos fueron los pilares
sobre los cuales se sustentó el tratamiento de la ascitis. Uno de ellos, local e in-
vasivo, punción y aspiración con aguja, colocación de drenajes buscando única-
mente degravitar la cavidad peritoneal, o intentando controlar su reproducción a
través de la inyección de agentes quimioterápicos intraperitoneales.
Otro, sistémico, basado en la restricción de líquidos y sales en la dieta, ad-
ministración de diuréticos y quimioterápicos por vía sistémica.
Sin embargo, ninguno de ellos demostró resultados alentadores a corto
plazo.
La evolución histórica permite evidenciar los diferentes períodos por los
cuales ha transitado el tratamiento para el control de la ascitis y el arsenal em-
pleado a tal fin.

16 Universidad de la República
 En 1743 Warrick (4) describió el tratamiento de la ascitis refractaria en
una paciente de cincuenta años utilizando una mezcla de agua fresca de Bristol y
clarete de Cohore (vino de Burdeos) administrada a temperatura corporal.
Posteriormente, a partir de la década de los cuarenta del siglo xx, se hacen
públicas las primeras experiencias con el oro radioactivo coloidal (Au198); que es
un isótopo radioactivo que emite partículas beta y radiación gamma.
En 1945, Müller (5) comunicó por primera vez la utilización exitosa de
Au198 en el tratamiento de la ascitis carcinomatosa secundaria a cáncer de ovario
en una paciente previamente operada y a la cual se le había administrado zinc
radioactivo intraperitoneal.
Al Au198 se le asignan las siguientes propiedades:
• Su vida media es de 2,7 días, hecho que la transforma en una sustancia
adecuada para el uso clínico.
• El 90% de la ionización ocurre en el primer milímetro de la superficie
serosa expuesta.
• La absorción vascular o linfática sistémica es indetectable.
• El 75% de la radiación se emite en los primeros cinco días y medio.
• Su distribución es relativamente rápida y uniforme en la cavidad
peritoneal.
Foto 1. Dispositivo y protección empleados por el médico para la inyección de Au198

Fuente: tomada de Kent (8)

Si bien el mecanismo de acción no se conoce con precisión, se planteó

como el resultado del efecto directo de la sustancia radioactiva sobre las células
neoplásicas. Estos conceptos se sustentaron sobre trabajos experimentales en

Comisión Sectorial de Investigación Científica 17

 ratas, así como en humanos (6,7). Sí se demostró la mayor contribución de las
emisiones beta en relación con las radiaciones gama, siendo la penetración de la
primera en el tejido de 3,8mm, aunque como expresáramos precedentemente la
realmente efectiva penetra 1mm. Los macrófagos ubicados en el peritoneo cum-
plen un rol fundamental al fagocitar el oro coloidal y así retener esta sustancia a
nivel de la superficie serosa, prolongando su acción a dicho nivel.
El tratamiento era indicado en personas portadoras de ascitis refractaria
de origen neoplásico, teniendo como requisito indispensable la certificación ci-
tológica o histológica de la enfermedad. La ausencia de células malignas en el
líquido de ascitis obligaba a la toma de muestras de la lesión primaria o de otra
metástasis.
La inyección y la instilación del Au198 se llevó a cabo con diversos dispositi-
vos diseñados a tal fin (foto 1), siendo la dosis indicada de 100mc (8).
Luego de la inyección intraperitoneal, el paciente debía ser colocado en
diferentes posiciones con el objetivo de lograr una distribución uniforme de la
sustancia. En la foto 2 se muestra una radiografía simple tóracoabdominal luego
de la inyección de Au198 intrapleural e intraabdominal.
Foto 2. Radiografía tóracoabdominal luego de la inyección de Au198

Fuente: tomada de Müller (5)

Como efectos secundarios se mencionan hasta en el 50 % de los pacientes:

náuseas, vómitos, anorexia y cefaleas. Habitualmente aparecían al segundo o al
tercer día luego de la inyección y requerían únicamente tratamiento sintomático.
Así también se podía advertir una leucopenia transitoria luego de la cuatro a seis
semanas del tratamiento.

18 Universidad de la República
 A nivel local, la fuga de Au198 hacia el tejido celular subcutáneo en el sitio
de punción era la responsable de una celulitis de extensión y gravedad variable.
King et al. (9) lo utilizaron con el objetivo primario de disminuir el malestar
generado por la ascitis, así como la frecuencia de paracentesis para su evacua-
ción y, en forma secundaria, para aliviar el dolor.
Trataron tres pacientes (tabla 1), dos de ellos portadores de cáncer de ovario
y el restante de recto. De ellos, una paciente requirió únicamente un procedi-
miento, con lo cual logró la mejoría transitoria del dolor, siendo su sobrevida de
siete meses.
Otra requirió tres sesiones para lograr mejorar el apetito y aumentar de
peso. Al momento de comunicar el trabajo la paciente vivía.
Finalmente, el paciente portador de un cáncer de recto reprodujo la ascitis
en dos semanas y no se le efectuó otra serie, dada la condición general que pre-
sentaba y falleció en menos de un mes.
Estos resultados se reproducen en series mayores (tabla 1), alcanzando so-
brevidas máximas de once meses, logrando el control de la ascitis entre el 44,7%
y el 75 % de los casos (7, 8, 10). Teniendo en cuenta estos magros resultados,
fundamentalmente en relación con la sobrevida lograda, Storaasli et al. (11)
concluyeron que es un buen procedimiento para paliar la enfermedad en casos
seleccionados, aunque no existe evidencia que prolongue la sobrevida.
A este aspecto debemos agregar que el Au198 tiene una serie de desventajas:
• corta vida media;
• no encontrase disponible fácilmente, siendo su utilización no siempre
posible en todos los hospitales;
• tener un costo elevado;
• presentar efectos de la radiación sobre el personal de salud.
Es por ello que surgió una nueva etapa en el tratamiento de la ascitis en la
década de los cincuenta del siglo xx, cuando se comenzó a emplear la mostaza
nitrogenada, siendo el objetivo de su utilización la disminución o el control de-
finitivo de la ascitis. En tal sentido, Weisberger et al. (12) reportaron una serie
de once pacientes con carcinomatosis peritoneal secundaria mayoritariamente a
cáncer de ovario (tabla 1). Este procedimiento se realizaba evacuando la mitad
del líquido de ascitis y luego instilando 0,4 mg/kg de peso de mostaza nitroge-
nada. Previamente se administraba secobarbital y clorpromazina, repitiéndose
la dosis de la primera en caso de náuseas o vómitos. Posteriormente, el paciente
era colocado en diversas posiciones, rotando cada cinco o diez minutos por un
período de una hora para lograr la adecuada distribución de la sustancia. Al día
siguiente se efectuaba una nueva paracentesis con el objetivo de evacuar la ma-
yor cantidad posible de ascitis y la mostaza nitrogenda. El paciente era seguido
clínicamente para determinar la eficacia del procedimiento.
De los once pacientes, ocho mejoraron y tres fallecieron dentro del mes
siguiente al procedimiento. Como complicaciones se reportaron náuseas y vó-
mitos entre el segundo y el tercer día que cedieron con tratamiento sintomático.

Comisión Sectorial de Investigación Científica 19

 Como aspecto a destacar de esta casuística, tres pacientes previamente ha-
bían sido tratados con Au198 (no habiendo respondido en primera instancia), y
sí lo hicieron con la mostaza nitrogenada. También fue válida la opción inversa,
con lo que se logró una respuesta favorable con Au198, luego de haber fracasado
la mostaza nitrogenda.
Esto llevó a que Weisberger et al. (12) afirmaran que el tratamiento combi-
nado (mostaza nitrogenada y Au198) no solo tenía mejor porcentaje de respuesta
favorable, sino que el tiempo en el cual se lograba la mejoría clínica era superior
al uso independiente de ambas.
Otro aspecto relevante de la evolución del control de la ascitis neopláscia
lo llevó a la práctica Aguiar (3) a través del empleo de quimioterapia intra-
peritoneal posoperatoria. Comunicó una muy breve experiencia que consistió
en cuatro casos de pacientes portadores de cánceres digestivos avanzados con
carcinomatosis peritoneal (dos cánceres de antro gástrico y dos de colon de-
recho) a los cuales realizó derivaciones internas por obstrucciones neoplásicas,
comenzando a utilizar quimioterapia intraperitoneal posoperatoria al tercer o
cuatro día, luego de retomar el tránsito intestinal, con el objetivo de «proteger»
la anastomosis, tratando de evitar una precoz colonización neoplásica a su nivel.
La sobrevida osciló entre cinco y once meses y quedó establecido que la causa
de muerte no tuvo vinculación con una reestenosis neoplásica de la anastomosis
y se debió a la progresión natural de la enfermedad.
Un estudio posterior llevado a cabo por Speyer et al. (13) en el año 1980
sobre diez pacientes portadores de cánceres confinados a la cavidad peritoneal,
cinco de ovario y cinco de colon, demostraron las ventajas de la utilización de
quimioterapia intraperitoneal, al lograr concentraciones peritoneales 298 veces
superiores a la plasmática, además de aportar mayor volumen, a lo que se agre-
gó la seguridad del procedimiento. Previamente Dedrick et al. (14) ya habían
demostrado las altas concentraciones alcanzadas por las drogas instiladas en la
cavidad peritoneal, muy superiores a las plasmáticas, y plantearon la utilización
de la quimioterapia intraperitoneal para el tratamiento de la enfermedad micros-
cópica residual en el cáncer de ovario.
Un nuevo aspecto surgió luego de algunas experiencias con animales sobre
el efecto potenciador de la hipertermia en la administración de quimioterápi-
cos intraperitoneales. En tal sentido Spratt et al. (15) comunicaron en 1980 el
empleo de quimioterapia intraperitoneal hipertérmica utilizando un dispositivo
ideado a tal fin (tifs, termal infusión filtration system), que fue diseñado y cons-
truido por Dunlap y Bull con especificaciones aportadas por el propio Spratt.
Este dispositivo permitía realizar la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal
a través de la instilación, la circulación y la remoción del líquido en la cavidad
peritoneal en forma aséptica. Previamente a su empleo en humanos, Spratt et al.
(16) efectuaron un ensayo en quince perros, no habiendo encontrado complica-
ciones letales vinculadas al procedimiento, sugiriendo finalmente que su empleo
en humanos era seguro.

20 Universidad de la República
Tabla 1. Número de pacientes portadores de carcinomatosis peritoneal
de diverso origen que recibieron distintas modalidades terapéuticas intraperitoneales
King Seaman Kent Storaasli Speyer
Andrews Weisberger
et al. et al. et al. et al. et al.
et al. et al. 1955
1952 1953 1954 1953 1980
1953 (7) (12)
(9) (10) (8) (11) (13)
Ovario 2 30 8 33 11 7 5
Recto 1 1
Estómago 5 2 3 1
Colon 1 3 5
Páncreas 1 3
Vesícula biliar 1
Cuerpo de útero 2 1 2
Cuello de útero 2
Trompa de Falopio 1
Mama 1 1
Mesotelioma 1 1
Linfosarcoma 1
Fibrosarcoma 2
Neuroblastoma 1
Hepatoma 1
Corioepitelioma 1
Carcinoma 1
Linfoma 1
Indeterminado 2 1
Total 3 42 16 51 13 11 10

Fuente: elaboración propia a partir de los autores citados en la tabla

Es así que el primer paciente que se sometió a la nueva terapéutica fue una
persona de 35 años, portadora de un seudomixoma peritoneal diagnosticado
mediante una biopsia de epiplón mayor dos años antes, durante una laparotomía
exploradora indicada como último gesto diagnóstico por distensión abdominal
progresiva. Inevitablemente, el curso natural de la enfermedad determinó que un
año después la sintomatología se reinstalara.
Ante la recidiva de su enfermedad, el paciente logró ubicar a través de una
búsqueda bibliográfica en medlars un artículo sobre seudomixoma peritoneal,
del que Spratt (quien se había dedicado al tratamiento del seudomixoma peri-
toneal y trabajaba en un centro de referencia sobre el tema) es coautor (17). Se
comunicó telefónicamente con Spratt e insistió en ser el primer paciente en ser
sometido a la nueva modalidad terapéutica a sus expensas.
El paciente nuevamente fue relaparotomizado, constatándose en la explora-
ción abundante contenido gelatinoso diseminado en toda la cavidad peritoneal y

Comisión Sectorial de Investigación Científica 21

 llevándose a cabo una hemicolectomía derecha extendida, una esplenectomía y
una pancreatectomía distal. Se reconstruyó el tránsito mediante una íleo descen-
dentoanastomosis término-terminal. Se colocaron dos drenajes, uno de ellos en
la región subfrénica izquierda que se abocó al exterior en hipocondrio izquierdo,
en tanto el otro, en el fondo de saco de Douglas, se exteriorizó en fosa ilíaca
derecha.
Luego del cierre de la laparotomía, se conectaron los drenajes a un disposi-
tivo (tifs) que permitió la instilación y la circulación de líquido intraperitoneal,
comenzando con suero hasta lograr una temperatura intraperitoneal de 42º C
y aplicando luego quimioterapia sobre la base de trietilenetio-fosforamida (tio-
tepa), con el cual existían experiencias previas en animales que evidenciaban su
capacidad de destrucción de células neoplásicas (18).
Al quinto día se repitió el procedimiento, utilizando metotrexate. Luego de
este, el paciente presentó una atelectasia y una bacteriemia. El procedimiento se
completó con la administración de metotrexate por vía parenteral, presentando
como complicación una depresión hematológica que se normalizó al quinto día.
Luego de ocho meses de seguimiento, el paciente presentaba una buena calidad
de vida, sin elementos clínicos de recurrencia, aunque los marcadores tumorales
permanecían con valores por encima de los normales.
El estudio anatomopatológico de la pieza confirmó que el tumor primario
se encontraba en el páncreas.
A partir de esta comunicación, nuevas experiencias se publicaron. En este
sentido Koga et al. (19) la aplicaron en 23 pacientes portadores de carcinomato-
sis de origen gástrico, logrando mejorar la sintomatología en seis de ellos, aunque
la sobrevida no se modificó.
En 1985 Sugarbaker et al. (20) condujeron un ensayo clínico aleatorizado
que ha sido un pilar fundamental en la evolución histórica del tratamiento de la
carcinomatosis peritoneal. En él se comparó la eficacia de la quimioterapia intra-
venosa y la de la intraperitoneal para el tratamiento posoperatorio de cánceres
avanzados (adenopatías metastásicas) o con factores de mal pronóstico (oclusión
intestinal, perforación tumoral, pacientes menores de treinta años o invasión de
órganos vecinos) de origen colorrectal. La sobrevida y el tiempo libre de enfer-
medad fueron similares en ambos grupos, sin embargo la recidiva peritoneal fue
significativamente menor en el grupo que recibió quimioterapia por vía intrape-
ritoneal (p < 0,003).
En 1991 Bezwoda et al. (21) emplearon interferón intraperitoneal en
pacientes con ascitis refractaria secundaria a cánceres de ovario, que previa-
mente habían recibido tratamiento quirúrgico y luego quimioterapia sistémica.
Incluyeron solo casos en que la ascitis era sintomática, que requerían más de dos
paracentesis para su drenaje o que tenían un volumen superior a los 2 litros en
un período de 4 semanas. Inicialmente trataron 19 pacientes, logrando el con-
trol de la ascitis en siete casos, tres con celularidad negativa y cuatro positiva
para carcinomatosis peritoneal. La respuesta osciló entre 3 y 11 meses con una

22 Universidad de la República
mediana de 5 meses. Se consideró como mala respuesta la producción de ascitis
superior a 200 cc por semana; esto ocurrió en dos pacientes. En los restantes
10 la respuesta fue mala, ya que no se logró una mejoría en el control de la
enfermedad.
Posteriormente randomizaron 16 pacientes en dos brazos. En siete casos ad-
ministraron interferón intraperiotoneal más quimioterapia sistémica y lo compara-
ron con un grupo de nueve casos únicamente con quimioterapia sistémica. Hubo
una respuesta favorable, cuatro parciales y una no respuesta para el grupo experi-
mental, en tanto cero, dos y siete respectivamente para el brazo control.
En el año 1991 Brodsky et al. (22), con el fin de determinar la eficacia de
los nuevos planes terapéuticos, propusieron implementar ensayos clínicos alea-
torizados que combinaran quimioterapia adyuvante y quimioterapia hipertérmi-
ca intraperitoneal para la recurrencia peritoneal del cáncer de colon.
Finalmente el punto culminante del tratamiento de la carcinomatosis peri-
toneal lo marcó Sugarbaker (23), quien en el año 1995 planteó un tratamiento
revolucionario, la peritonectomía combinada a la quimioterapia intraperitoneal,
basado en el concepto de enfermedad localizada y por tanto no terminal de la
carcinomatosis peritoneal.
En nuestro país, la primera paciente tratada en forma integral (peritonec-
tomía más quimioterapia hipertérmica intraperitoneal) de una carcinomatosis
peritoneal metacrónica a un cáncer de ovario con ascitis refractaria la realizó
nuestro grupo en el hospital Maciel en el mes de marzo de 2009 (fotos 3 y 4).
La paciente sobrevivió tres meses sin ascitis y falleció de recidiva tumoral.
Foto 3. Imagen intraoperatoria del primer caso tratado en el hospital Maciel

Foto tomada por los autores

Comisión Sectorial de Investigación Científica 23

 Foto 4. Técnica del «coliseo» para administrar la quimioterapia hipertérmica peritoneal

Foto tomada por los autores

En la misma época, el Dr. Justino Zeballos realizó la primera peritonec-

tomía con quimioterapia intraperitoneal posoperatoria precoz en una paciente
de 34 años portadora de un seudomixoma peritoneal en la ciudad de Mercedes
(fotos 5 y 6).
Foto 5. Tomografía de abdomen donde se observa
la ocupación de la cavidad peritoneal por el seudomixoma

Foto aportada por Justino Zeballos

24 Universidad de la República
Foto 6. Imagen intraoperatoria del seudomixoma peritoneal

Foto aportada por Justino Zeballos

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Comisión Sectorial de Investigación Científica 27

Embriología y anatomía del peritoneo

Luis Ruso
Leandro Telles

El peritoneo es una membrana serosa constituida por una hoja visceral y

una parietal, las cuales se continúan indivisiblemente entre sí, tapizando la cara
profunda de la cavidad abdominopélvica y su contenido visceral.
El peritoneo mantiene los órganos en su posición correcta y ayuda a distri-
buir la vascularización a través de sus repliegues, que forman los mesos. Además,
es objeto de profundas modificaciones en el curso de la vida fetal, que hacen del
peritoneo del adulto una estructura compleja con numerosos repliegues y aco-
lamientos, cuyo conocimiento permite la movilización exangüe de las vísceras
abdominales (figura 1).
Figura 1. Desarrollo embrionario de la cavidad celómica
y disposición del peritoneo embrionario

Fuente: tomada de Skandalakis (2), © The McGraw Hill Companies

En el desarrollo embriológico, hacia la tercera semana de gestación, el me-

sodermo embrionario de cada lado de la línea media se diferencia en una por-
ción paraaxial, una porción intermedia y una lámina lateral. Cuando aparecen
hendiduras intercelulares en el mesodermo lateral, las láminas se dividen en dos
capas: la hoja somática del mesodermo y la hoja esplácnica del mesodermo. Esta
última se continúa en el mesodermo de la pared del saco vitelino. El espacio
limitado por estas dos hojas forma el celoma intraembrionario, la futura cavidad
corporal.

Comisión Sectorial de Investigación Científica 29

 El peritoneo está formado por una capa de epitelio plano simple, con mi-
crovellosidades en su superficie, que se apoya sobre un estroma de tejido con-
juntivo. La superficie peritoneal oscila entre 1 y 2 m2, y se corresponde con la
superficie corporal total. La cavidad peritoneal en el sexo masculino no tiene
contacto con el exterior, a diferencia de la cavidad peritoneal de las mujeres, que
se comunica con el exterior a través del epitelio de las trompas de Falopio.
La complejidad de los acolamientos peritoneales y los recesos que ellos
determinan constituyen un desafío a la peritonectomía y le imponen a esta una
sistemática de realización, imprescindible para obtener los mejores resultados
en términos de citorreducción de la masa tumoral. En la figura 2 se muestra la
disposición en la cavidad celómica abdominal, el peritoneo y epiplón mayor, así
como los diferentes acolamientos y espacios peritoneales.
Figura 2. Desarrollo embrionario.
Acolamientos del peritoneo durante el desarrollo y disposición del epiplón mayor

Fuente: tomada de Skandalakis (2), © The McGraw Hill Companies

La cavidad peritoneal se subdivide en espacios comunicados por once liga-

mentos y mesenterios. Los ligamentos o mesenterios peritoneales comprenden
los ligamentos coronarios hepáticos, gastrohepático (epiplón menor), el ligamen-
to hepatoduodenal, el ligamento falciforme, el ligamento gastrocólico (epiplón

30 Universidad de la República
mayor), el ligamento duodenocólico, el ligamento gastroesplénico, los ligamen-
tos esplenorenal y frenocólico, el mesocolon transverso y el mesenterio. Estas
estructuras dividen la cavidad abdominal en nueve compartimientos: subfrénico
derecho e izquierdo, subhepático, supramesentérico, goteras parietocólicas de-
recha e izquierda, pelvis, transcavidad de los epiplones (figura 3).
Todos estos elementos y los espacios que se delimitan condicionan la direc-
ción de la circulación de los líquidos de la cavidad peritoneal y predicen la vía de
propagación de las infecciones y de las células tumorales libres (1).
Figura 3. Vista de conjunto de los espacios peritoneales

Fuente: tomada de Skandalakis (2), © The McGraw Hill Companies

Comisión Sectorial de Investigación Científica 31

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32 Universidad de la República
Epidemiología

Daniel González

Prevalencia e incidencia
Diferentes publicaciones, unas basadas en casuísticas quirúrgicas y otras
autópsicas, han contribuido a esclarecer la historia natural de la carcinomatosis
peritoneal, estableciendo cifras en relación con su forma y su vinculación con el
cáncer de origen, es decir, la prevalencia o la incidencia de la enfermedad bajo
sus dos formas: sincrónica o metácrona.

Series autópsicas
Considerando las series autópsicas, Clark, citado por Kent et al. (1), comu-
nicó una prevalencia de 29 % en 266 autopsias consecutivas realizadas a porta-
dores de enfermedades malignas.
En tanto trabajos que analizaron los resultados de las autopsias efectuadas
a pacientes que fallecieron por recidiva de cáncer colorrectal determinaron una
prevalencia de carcinomatosis peritoneal metacrónica que osciló entre 17 % y
41% (2-9).
Es muy interesante el trabajo de Welch et al. (6), quienes analizaron 145
autopsias realizadas a pacientes que fallecieron también por recidiva de cáncer
colorrectal. En primer lugar porque los casos que presentaron carcinomatosis
peritoneal siempre se acompañaron de metástasis en otra topografía, es decir,
que en ningún caso constituyó el único lugar de recidiva. En segundo término,
establecieron el porcentaje de recidiva peritoneal de acuerdo con la topografía
inicial del cáncer. En este sentido las cifras correspondieron a 31%, 41% y 25%
cuando se trató de cánceres de colon derecho, izquierdo y recto respectivamente.

Series clínicas
En referencia a las series clínicas, uno de los trabajos de mayor relevancia
corresponde a Sadeghi et al. (10), quienes en el estudio evocape 1 (Evolution
of peritoneal carcinomatosis) incluyeron a 370 pacientes portadores de cánceres
digestivos y primarios de peritoneo. La enfermedad sincrónica correspondió al
57% de los casos. Valores muy similares reportaron Jayne et al. (11), pero toman-
do en cuenta únicamente cánceres de origen colorrectal, representando en esta
situación el 61% de los casos.
Otros autores estudiaron la prevalencia de la enfermedad, pero en forma es-
pecífica de acuerdo con el tumor de origen. Bajo esta consideración apreciamos
que para el cáncer colorrectal en forma global las cifras oscilaron entre 10,4% y
58,4% (10-13).

Comisión Sectorial de Investigación Científica 33

 Un comentario especial merecen los trabajos de Tong et al. (13) y Russell et
al. (14). Los primeros acotaron su serie al análisis de la carcinomatosis perito-
neal secundaria a cánceres de ciego, y con este criterio la enfermedad sincrónica
fue de 16 %. Por su parte el segundo trabajo consideró únicamente los cánceres
de colon ascendente y descendente, y en esta circunstancia el valor encontrado
fue de 11%.
A diferencia de lo comunicado por Welch et al. (6), en las series clínicas se
objetivó para el cáncer colorrectal que la carcinomatosis metacrónica constituye
el único sitio de recidiva entre el 2,3 % y 6,3 % y al considerar la enfermedad
sincrónica la cifra osciló entre 2,1% y 58%, destacándose que más de la mitad de
estos últimos (64%) se trató de una carcinomatosis localizada (11, 13, 14). Esto
es un dato de alto impacto, ya que constituye uno de los criterios de inclusión
de pacientes candidatos al tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal,
como analizaremos posteriormente en el capítulo de tratamiento.
En relación con la enfermedad metacrónica, Brodsky et al. (15) afirmaron
que la carcinomatosis peritoneal representa entre el 25% y el 35% de las recidi-
vas de los cánceres de colon tratados con un criterio con pretensión curativa. Sin
embargo, otros autores comunicaron cifras menores, entre 6,1% y 13% (12,16%).
Russell et al. (14), considerando únicamente los cánceres de colon ascen-
dente y descendente tratados con igual criterio que los anteriores, reportaron
4,2% de carcinomatosis peritoneal metacrónica.
También es relevante destacar que aquellos casos operados de urgencia por
complicaciones de su cáncer colorrectal presentaron 22% y 18% de recurrencia
para el caso de oclusión y perforación respectivamente.
Respecto al cáncer gástrico, Bando et al. (17) en un análisis retrospectivo de
1297 pacientes establecieron que el 24% (296 casos) presentó citología positiva
luego de la realización de lavado peritoneal. Así, también 296 casos presentaron
carcinomatosis peritoneal macroscópica, 104 P1 (nódulos peritoneales localiza-
dos en la proximidad del tumor primario), 85 P2 (pocos nódulos peritoneales
distantes del tumor primario), 107 P3 (múltiples nódulos peritoneales distantes
del tumor primario). De ellos, 35 %, 55 % y 59 % respectivamente presentaron
citología positiva en el lavado peritoneal.
Por otro lado, Sugarbaker et al. (18) establecieron que entre 10% y 20% de
los pacientes portadores de cánceres gástricos que son laparotomizados presen-
tan carcinomatosis peritoneal. Finalmente, Sadeghi et al. (10) elevaron este valor
a 58,4% cuando analizaron la historia natural de la enfermedad.
Para el cáncer de ovario la situación es aún más dramática, ya que al mo-
mento del diagnóstico entre 70 % y 75 % de las pacientes ya presentan compro-
miso peritoneal (19, 20). A esto debemos agregar que entre 30 % y 50 % de los
casos tratados con intención curativa recurrirán en la cavidad peritoneal (21,22).
En relación con el mesotelioma peritoneal, su incidencia es muy baja, ha-
biéndose estimado entre trescientos y cuatrocientos nuevos casos por año en
Estados Unidos (23).

34 Universidad de la República
 En igual sentido, para el seudomixoma peritoneal, donde la incidencia es de
dos casos por cada diez mil laparotomías, lo que equivaldría de uno a dos casos
por cada un millón de habitantes (24-26).
Finalmente la sarcomatosis peritoneal constituye la evolución natural de
entre el 80 % y el 90 % de los sarcomas abdominales. Estos últimos representan
aproximadamente el 18 % de la totalidad de los sarcomas, correspondiendo en
forma mayoritaria a los de origen retroperitoneal (15%) y en menor medida a los
viscerales (3%) (27).

Sobrevida
La carcinomatosis peritoneal ha sido considerada históricamente como una
enfermedad diseminada, sistémica, incurable y con pronóstico ominoso a corto
plazo independientemente de su origen. Esta concepción ha sido determinante
para que la terapéutica se emprenda con un criterio paliativo, ocupando la qui-
mioterapia sistémica el lugar de pilar principal y la cirugía un lugar secundario,
encontrando su indicación ante la presencia de complicaciones (perforación,
oclusión o hemorragia).
Tradicionalmente la pauta de actuación de los cirujanos ante el hallazgo de
una carcinomatosis peritoneal era la abstención terapéutica y la derivación del
paciente al oncólogo. La presunción de un pronóstico uniformemente malo es
la justificación que subyace a esta actitud y se sustenta en las pobres sobrevidas
comunicadas con las terapias tradicionales.
Estos conceptos se pueden advertir en la serie de Chu et al. (28), quienes
comunicaron cien casos de carcinomatosis peritoneal secundarios a diferentes
tumores (colorrectal, 45; estómago, 6; apéndice, 2; sarcoma, 7; mama, 6; pán-
creas, 20; intestino delgado, 4; próstata, 2; vejiga, 2; pulmón, 1; melanoma, 1;
linfoma, 1; ano, 1 e indeterminado 2) (tabla 1).
Tabla 1. Sobrevida de pacientes portadores
de carcinomatosis peritoneal secundaria a diversos tumores.
Mediana Media
Tipo de tumor N.º pacientes
(meses) (meses)
Colorrectal 45 6 8,5
Páncreas 20 0,7 2,4
Sarcoma 7 12 14
Mama 6 7 15
Estómago 6 1 2,2
Intestino delgado 4 1 8
Tracto urinario 4 1 1,2

Fuente: elaboración propia a partir de los datos aportados por Chu et al. (28)

Comisión Sectorial de Investigación Científica 35

 Los procedimientos llevados a cabo sobre estos casos fueron: 44 realizaron
resecciones tumorales, 27 derivaciones internas, 18 colostomías e ileostomías y
finalmente 11 laparotomías exploradoras y biopsias. La mortalidad operatoria
correspondió a 29% con una pobre sobrevida, con una mediana que osciló entre
0,7 y 12 meses.
Para el cáncer colorrectal Jayne et al. (11) demostraron que la mediana de
la sobrevida de aquellos pacientes portadores de enfermedad sincrónica fue de 7
meses (2-11 meses), variando de acuerdo con la extensión de la carcinomatosis.
Cuando esta fue localizada, la mediana de sobrevida ascendió a 9 meses (3-16
meses), en relación con 4 meses (2-9 meses) cuando se trató de carcinomatosis
generalizada, diferencia considerada estadísticamente significativa (p = 0,004).
La mediana de sobrevida de los pacientes portadores de enfermedad me-
tácrona fue de 28 meses (18-36 meses), siendo la diferencia en relación con los
pacientes con enfermedad sincrónica estadístacamente significativa (p < 0,001).
Sadeghi et al. (10), en un estudio prospectivo multicéntrico en el que par-
ticiparon nueve universidades y hospitales privados franceses, determinaron
una sobrevida media y mediana de 6 meses (0,1-48 meses) y 3,1 meses res-
pectivamente para carcinomatosis peritoneal de diverso origen, excluyendo el
ginecológico.
Al discriminar de acuerdo con el tumor primario que dio origen a la carci-
nomatosis establecieron una sobrevida media y mediana para el cáncer gástrico,
colorrectal, pancreático y de origen desconocido que fue de 6,5 y 3,1 meses; 6,9
y 5,2 meses; 2,9 y 2,1 meses; 2,9 y 1,5 meses respectivamente.
Para el cáncer de ovario estadio III, la mediana de sobrevida es de 41 meses
(29).
La sobrevida para los pacientes portadores de un mesotelioma peritoneal
que reciben tratamiento tradicional sobre la base de quimioterapia sistémica,
cirugía paliativa y en algunas oportunidades radioterapia abdominal, en general
oscila entre 9 y 12,5 meses (30-32). Cuando asocia un mesotelioma pleural, la
cifra es de 9,5 a 15 meses (33-36).
Cifras similares se han comunicado para la sarcomatosis peritoneal, siendo
la sobrevida global para los pacientes que no fueron pasibles de tratamiento
quirúrgico de 13 meses (27).
Por otro lado, a la hora de analizar la sobrevida es muy importante consi-
derar algunos aspectos vinculados a determinadas características de la carci-
nomatosis peritoneal. En este sentido, Sadeghi et al. (10) encontraron que los
resultados se empobrecen ante cada incremento de estadio teniendo en cuenta
la clasificación de Gilly (tabla 2).
Sin embargo, Chu et al. (28), quienes estudiaron los factores pronósticos
vinculados con la carcinomatosis peritoneal, no encontraron diferencias esta-
dísticamente significativas en relación con la sobrevida y el número de nódulos
de carcinomatosis peritoneal (< 20 nódulos; => 20 nódulos), así como con su
tamaño (<= 1 cm; > 1 cm).

36 Universidad de la República
 Sí es un factor predictivo de sobrevida la citología positiva en el lavado
peritoneal en el cáncer gástrico. En pacientes con citología negativa y tratados
con criterio curativo, la sobrevida a cinco años fue del 58% en relación con 2%
cuando esta fue positiva, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p
< 0,001). Por su parte, la sobrevida a uno y tres años de los pacientes con car-
cinomatosis peritoneal macroscópica y citología positiva fue de 18 % y 2 % res-
pectivamente, en relación con 43% y 9% para aquellos casos con carcinomatosis
peritoneal macroscópica y citología negativa, siendo esta diferencia estadística-
mente significativa (p < 0,001) (17).
Tabla 2. Sobrevida en meses de los pacientes portadores de carcinomatosis peritoneal
de origen no ginecológico de acuerdo con el estadio de carcinomatosis peritoneal (10)
Estadio CP Media Rango Mediana
0 19,9 0,1-24,1 10,0
i 9,8 1,6-48,0 7,0
ii 6,8 0,2-40,0 5,0
iii 5,6 0,1-24,1 3,9
iv 3,7 0,1-36,0 2,0

Fuente: elaboración propia

Comisión Sectorial de Investigación Científica 37

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Comisión Sectorial de Investigación Científica 39

Conceptos fisiopatológicos

Daniel González
Luis Ruso

La fisiopatología de la carcinomatosis peritoneal y los mecanismos molecu-

lares subyacentes a esta son complejos, recientemente definidos y comprendidos,
diferentes a los previamente conocidos para la diseminación linfática y hemató-
gena de los tumores de origen gastrointestinal y ginecológico (1).
A partir de los estudios de Yonemura (2), la teoría de la ruptura tumoral es
la que mejor sustenta los mecanismos de la diseminación peritoneal.
Esta última, considera a la exfoliación celular de tumores malignos de ori-
gen epitelial que en su progresión han logrado invadir el peritoneo visceral del
órgano comprometido, de esta manera desprenderse de este y en consecuencia
alcanzar la cavidad peritoneal e implantarse en la serosa. Se considera que la
supresión de la molécula E-cadherina o la existencia de una alteración en el
gen que la codifica, sumado a la sobreexpresión de la molécula S100-A4, son
determinantes en el proceso del desprendimiento celular e implante peritoneal.
Esta concepción admite que el manejo intempestivo de los tumores durante la
cirugía del tumor primario favorezca este mecanismo, siendo responsable y de-
terminante en la carcinomatosis metacrónica. Su base sería la lesión linfática y
vascular durante la cirugía, que permitiría que a nivel de los coágulos generados
por dicha situación se congreguen factores de crecimiento derivados del proceso
de cicatrización que propenderían a crear el terreno fértil para el implante y el
crecimiento tumoral.
Por otro lado, se ha observado que el implante de estas células tumora-
les exfoliadas en la mayor parte de los casos no es errático y en cierta forma
predecible.
Como previamente fue referido, contribuyendo al desarrollo de esta obser-
vación y por lo tanto a la teoría de la exfoliación celular, Yonemura (3) sienta las
bases que explican dicho fenómeno al dilucidar el sustrato anatómico subyacente.
En tal sentido plantea la existencia de orificios linfáticos distribuidos en
la serosa peritoneal que estarían en íntimo contacto con las manchas lechosas
(fotos 1 y 2). Estas últimas son pequeños organelos constituidos por vasos linfá-
ticos, linfocitos y macrófagos.
Shimotsuma (4), en 1991, tras el estudio de epiplón mayor resecado de ni-
ños portadores de neuroblastomas, encontró que en las manchas lechosas existe
un número de células de 570 +/- 33, existiendo la siguiente distribución en
referencia al tipo celular: macrófagos, 47,5 %; linfocitos B, 29,1 %; linfocitos T,
11,7% y por último mastocitos, 6,1%.

Comisión Sectorial de Investigación Científica 41

 Foto 1. Microfotografía electrónica de orificio linfático de epiplón mayor

Fuente: tomada de Yomenura (3)

Foto 2. Manchas lechosas. Tinción de linfocitos y macrófagos con carbón activado

Fuente: tomada de Hagiwara (5)

Estos orificios y los sistemas linfáticos subperitoneales no presentan una

distribución uniforme en la superficie serosa, sino que su mayor concentración
se aprecia en el diafragma, el mesenterio, el epiplón mayor, los apéndices epi-
ploicos y el peritoneo pelviano. A su vez, dentro del mesenterio se concentran
en una superficie que dista entre 1 y 3 centímetros del borde mesentérico del
intestino delgado (foto 3). En contraposición, estas estructuras no existen sobre
la superficie hepática, esplénica, del intestino delgado y el estómago, que única-
mente se comprometen en estadios avanzados de la enfermedad. De esta manera
se confirma la observación de que la carcinomatosis peritoneal en sus etapas
iniciales se topografía en zonas bien determinadas.

42 Universidad de la República
Foto 3. Orificios linfáticos en mesenterio. Tinción con carbón activado

Fuente: tomada de Yomenura (3)

Dentro de los trabajos que dan sustento experimental a esta concepción

se encuentra el de Hagiwara (5), quien inoculó en la cavidad peritoneal de 180
ratones una solución que contenía células de leucemia P388 con una viabilidad
celular superior al 95% a diferentes concentraciones.
Demostró que sobre la superficie hepática, gástrica, del intestino delgado
y el peritoneo parietal anterior no existen manchas lechosas. En cambio, sí las
hubo sobre el epiplón mayor, el peritoneo parietal posterior, el mesenterio y el
tejido adiposo gonadal, que en ratones se ubica en el piso de la pelvis (foto 4).
Foto 4. Manchas lechosas en epiplón mayor de ratón

Fuente: tomada de Hagiwara (5)

En 1996, Tsujimoto (6) reprodujo resultados similares a los anteriores, uti-

lizando en este caso tres tipos celulares: leucemia P388 al igual que el trabajo
precedente, a los que agregó células de cáncer de colon 26 y melanoma B16 PC.
También fueron inoculadas en la cavidad peritoneal de ratones. Los sitios don-
de predominaron estas células previamente marcadas luego del sacrificio de los

Comisión Sectorial de Investigación Científica 43

 animales a las 24 horas y 7 días, fueron las manchas lechosas del epiplón mayor
y el mesenterio.
Sobre esta base concluyó que la diseminación peritoneal de los tumores se
realiza hacia aquellos sectores donde se ubican las manchas lechosas.
Por tanto, ante estas evidencias es posible considerar un mecanismo multie-
tápico, mediante el cual las células tumorales exfoliadas se pondrían en contacto
con las células mesoteliales peritoneales, y en un paso posterior, atravesarían
esta capa para alcanzar el espacio subperitoneal donde comenzaría el proceso de
proliferación celular y neoangiogénesis (7).
Se aceptan dos mecanismos por los cuales se producirían las metástasis pe-
ritoneales: transmesotelial y translinfático (2, 8) (figura 1).
En el primero de ellos, las células tumorales alcanzarían el espacio subperi-
toneal a través de la contracción de las células mesoteliales determinada por las
citoquinas producidas por las células tumorales. Una vez en este espacio, la pro-
liferación ocurre como consecuencia de factores de crecimiento provenientes de
las propias células tumorales o estromales. Concomitantemente, la neoangiogé-
nesis se produce por la liberación de factores angiogénicos, también producidos
por las células tumorales.
Figura 1. Esquema de los dos mecanismos posibles
en el implante subperitoneal de las células tumorales

Fuente: tomada de Yonemura (2)

44 Universidad de la República
 En cambio, en la vía translinfática, la llegada de las células tumorales al
espacio subperitoneal se establece a través de los orificios peritoneales, produ-
ciéndose la proliferación sobre las manchas lechosas.
Esta teoría lógica y aceptable es capaz de dar respuesta a ciertas situaciones
particulares.
En ese sentido, los cánceres de recto bajo que no contactan con la serosa
peritoneal pueden diseminarse a dicha estructura a través del desprendimiento
celular de ganglios colonizados en contacto con el peritoneo o de metástasis
hepáticas.
Por otro lado, es una realidad que el seudomixoma peritoneal que se disemi-
na fundamentalmente a través del mecanismo translinfático tiene cierta tenden-
cia a proliferar en sectores en los que no existen orificios linfáticos, como son la
superficie hepática y la esplénica. La misma sería consecuencia del compromiso
de dichas estructuras por contigüidad a partir del peritoneo diafragmático, que,
como ya se definiera, es una de las estructuras con mayor porcentaje de orificios
linfáticos.
Contribuyendo a las consideraciones fisiopatológicas, Carmignani (9) plan-
teó que la distribución de la carcinomatosis no siempre evoluciona en sus etapas
iniciales en relación con los orificios peritoneales, por lo cual expuso dos mode-
los de diseminación —distribución arbitraria proximal y de redistribución— de
acuerdo con el grado de diferenciación celular del tumor primario y su relación
con los orificios linfáticos.
El primero acepta que el crecimiento de las células tumorales se lleva a cabo
en la proximidad del tumor primario, como ocurre en los cánceres de colon y
estómago de alto y mediano grado de diferenciación, en tanto en el segundo las
células desprendidas, al tener bajo poder de adhesividad, son capaces de llegar a
los orificios linfáticos o los sitios distantes, siendo esta la situación planteada por
los cánceres de bajo grado de diferenciación.

Comisión Sectorial de Investigación Científica 45

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46 Universidad de la República
Diagnóstico

Daniel González
Luis Ruso

Presentación clínica
La presentación clínica de la carcinomatosis peritoneal es variable. En
oportunidades predomina la sintomatología vinculada al tumor primario que la
originó, en otras la de la propia carcinomatosis y finalmente, es posible la con-
comitancia de síntomas y signos de ambos, incluso dependiendo de las formas
sincrónica y metacrónica que puede adoptar esta enfermedad. Su diagnóstico es
clínico, imagenológico e incluso intraoperatorio.
La sintomatología propia de la carcinomatosis peritoneal es amplia y en ini-
cio es asintomática, agregando sucesivamente molestias abdominales mal siste-
matizadas, dolor gravativo leve, tolerado, pero progresivo, distensión abdominal
vinculada a la creciente ascitis, alteraciones del tránsito digestivo y en etapas
avanzadas tumoración palpable y desnutrición hasta la caquexia. Finalmente, lle-
ga la etapa de complicaciones, donde la oclusión intestinal (foto 1) es la de mayor
prevalencia, alcanzando cifras que oscilan entre 16% y 52% (1, 2), siendo la per-
foración y la fístula enterocutánea de mucho menor frecuencia que la anterior.
Foto 1. Oclusión intestinal por carcinomatosis peritoneal. Hospital Maciel

Foto tomada por Luis Ruso

Comisión Sectorial de Investigación Científica 47

 La ascitis (foto 2) como única manifestación de esta enfermedad se ha po-
dido objetivar entre el 4,1 % y 34,3 % de los casos en series que consideraron
diversos tipos de tumores primarios (3).
Foto 2. Ascitis carcinomatosa. Caso: cáncer de ovario. Hospital Maciel

Foto tomada por los autores

Diagnóstico imagenológico
El rendimiento de las diferentes modalidades imagenológicas en relación
con el diagnóstico de carcinomatosis peritoneal depende de la eficacia del méto-
do utilizado y del estadio de la enfermedad.
Estos conceptos fueron comunicados por Sadeghi et al. (2), donde única-
mente el 15,6 % de los estudios imagenológicos (tac y ecografía) fueron suges-
tivos para el diagnóstico de carcinomatosis. En ellos, la ascitis fue el principal
signo imagenológico reconocido, en tanto no ocurrió lo mismo ante los nódulos
de carcinomatosis peritoneal, lo que llevó al planteo de estos autores de que la
identificación de nódulos menores a 2 cm en estudios ecográficos y menores a 5
mm en la tomografía es extremadamente dificultosa.
Es posible advertir cómo se modifica la sensibilidad tomográfica de acuerdo
con el tamaño de los nódulos, habiéndose establecido para aquellos mayores a 5
cm una sensibilidad de 90%, para los menores de 1 cm entre 25% y 50%, en tanto
para los menores de 5 mm desciende al 28 % (4-7). La foto 3 muestra una car-
cinomatosis visceral a micronódulos, cuyo diagnóstico suele ser intraoperatorio.
Sugarbaker et al. (7) afirmaron que la ascitis o las pequeñas alteraciones
en la densidad tomográfica del epiplón mayor o el mesenterio son sugestivas de
carcinomatosis peritoneal.

48 Universidad de la República
 La utilización de otras herramientas como el contraste aplicado en forma
oral o intravenosa contribuyó a mejorar la sensibilidad frente a los estudios sim-
ples (8), y es por ello que teniendo en cuenta la variabilidad de la presentación
imagenológica de la enfermedad y el avance tecnológico permanente se ha esta-
blecido una sensibilidad global para este método que oscila entre 41% y 93%, y
una especificidad de entre 78% y 96% (4, 5, 9-12).
Desglosando la sensibilidad de acuerdo con el tipo de tumor que le dio
origen a la carcinomatosis peritoneal, las cifras para el cáncer de ovario son las
mayores, 85% y 93% y para colon, recto y apéndice entre 41% y 79% (4, 11).
Foto 3. Carcinomatosis visceral. Caso: cáncer de colon. Hospital Maciel

Foto tomada por los autores

Con base en estas consideraciones fue que en el encuentro de Consenso

sobre Carcinomatosis Peritoneal llevado a cabo en Milán, Italia, en el año 2006,
se estableciera a la tac con contraste vía oral e intravenoso como el estudio de
elección para la valoración de la extensión peritoneal del cáncer colónico (13).
La nueva generación de tomógrafos helicoidales mejoró la sensibilidad a
cifras que oscilan entre 85% y 93% (6) y la utilización de tomógrafos multicorte
y la reconstrucción multiplanar han permitido nuevas posibilidades, habiéndose
demostrado que los cortes de 5 mm son suficientes para la detección de carcino-
matosis peritoneal (14, 15).
Es importante destacar que además del valor que adquiere la tac en el diag-
nóstico de la carcinomatosis peritoneal, ofrece la posibilidad de establecer criterios
de presunción de radicalidad quirúrgica. Así lo demostraron Jacquet et al. (16) en
relación con la carcinomatosis peritoneal de origen mucinoso (foto 4), ya que en
el 88% de los casos en que existió una obstrucción del íleon distal por un tumor

Comisión Sectorial de Investigación Científica 49

 mayor a 0,5 cm, la resección fue incompleta, mientras que en aquellos que no lo
presentaron, la resección se pudo llevar a cabo en el 92% de los casos.
Foto 4. tac seudomixoma apendicular. Caso Hospital Maciel

Foto tomada por los autores

Yan et al. (17) hicieron lo propio para los mestoteliomas y establecieron que
la ausencia de una masa tumoral epigástrica y de modificaciones morfológicas
del mesenterio e intestino delgado tienen una probabilidad de 94 % de citorre-
ducción completa.
Estudios similares fueron realizados mediante resonancia nuclear magnética
con la utilización de gadolinio, en la determinación de factores preoperatorios
de resecabilidad completa para carcinomatosis peritoneal de origen apendicular.
Se pudo establecer que la presencia de un tumor mesentérico mayor a 5 cm,
compromiso difuso del mesenterio o intestino delgado son factores determinan-
tes de una citorreducción incompleta (18).
Finalmente, la tomografía por emisión de positrones (pet) se agregó al arse-
nal en el diagnóstico de la enfermedad. Los estudios demuestran que tomografía
por emisión de positrones con fluorodeoxiglucosa (pet fdg) tiene una sensibi-
lidad de 66,7 % y una especificidad de 94,1% y un valor predictivo positivo de
92,3% (19).
Estudios comparativos establecieron (20) sensibilidad y valor predictivo
positivo del pet, la tac y el pet tc de 57 % y 93 %; 43 % y 100 %; 78 % y 95 %
respectivamente.
Mientras que cuando se consideró la sensibilidad y la especificidad de la
tac, pet fdg y pet fdg, más tac multidetector, la sensibilidad fue de: 88%; 88%
y 100% y la especificidad de: 97%, 94% y 97% respectivamente (21).
A modo de síntesis, siguiendo el consenso del año 2006, el pet scan está
indicado únicamente si existen dudas sobre la extensión extraperitoneal de la
enfermedad (13).

50 Universidad de la República
Foto 5. Signos directos de carcinomatosis

A: tumoración en peritoneo parietal. B: nódulo peritoneal en peritoneo visceral.

Fuente: tomada de Goerg et al. (22)

Foto 6. Signos indirectos de carcinomatosis

A: ascitis tabicada. B: nódulo en peritoneo parietal. Fuente: tomada de Goerg et al. (22)

En referencia a la ecografía abdominal, Goerg et al. (22), sobre el concepto

de una mejor visualización del peritoneo frente a la ascitis (al establecerse un
espacio real entre la pared abdominal y las vísceras), establecieron con base en
una casuística de 65 pacientes con ascitis originada en tumores malignos, signos
ecográficos directos e indirectos de carcinomatosis peritoneal. Con respecto a
los primeros, la presencia de nódulos o masas tumorales sobre la superficie peri-
toneal o su combinación son patognomónicas de la enfermedad (foto 5).
Sin embargo, hay una serie de signos indirectos (ecos dentro de la ascitis,
tabiques intraperitoneales, adherencias intestinales con formación de bucles y
alteraciones del epiplón mayor que puede estar unido al intestino o infiltrado por
tumor) cuya presencia puede ser debida tanto a enfermedades malignas como
benignas, por lo que estos signos deben contextualizarse ante el cuadro clínico
particular (foto 6). En esta situación adquiere un enorme valor orientador de

Comisión Sectorial de Investigación Científica 51

 carcinomatosis peritoneal la asociación de otras lesiones intraabdominales, como
son: conglomerados adenopáticos, masas tumorales o metástasis hepáticas.
Los mismos autores, sobre una casuística de 65 pacientes con ascitis neoplá-
sica confirmada citológicamente, encontraron alteraciones ecográficas en el 90%
de los casos. Estos hallazgos se distribuyeron de la siguiente manera: nódulos o
tumores peritoneales, 25%; adherencias intestinales y formación de bucles, 26%;
ascitis tabicada, 29 %; ecos en el líquido de ascitis, 5 %; alteraciones del epiplón
mayor, 12%; masas asociadas, 32%; conglomerados adenopáticos, 48% y metás-
tasis hepáticas, 40% (23).
Un estudio prospectivo realizado posteriormente otorga gran importancia
a las alteraciones del epiplón mayor, presentes en el 97% de los casos (24). Testa
et al. (25) para tumores de origen ginecológico y utilizando ecografía con eco-
doppler color detectaron su compromiso en 60,1% de los casos, siendo el valor
predictivo positivo y valor predictivo negativo del estudio para los tumores de
origen ovárico de 91,9% y 94,6% respectivamente.
En este mismo sentido, Levitt et al. (26) evaluaron tomográficamente a 39
pacientes portadores de diversos cánceres que posteriormente fueron operados
y a los cuales se les realizó biopsia de mesenterio o epiplón mayor. En 27 casos
la biopsia fue positiva, siendo 18 de ellos diagnosticados tomográficamente (12
fueron adenopatías mesentéricas y 6 nódulos de carcinomatosis peritoneal). Los
falsos negativos fueron vinculados a la pequeñez de los nódulos de carcino-
matosis, su presencia cercana al tumor primario o la escasa presencia de tejido
adiposo intraabdominal.

Laparoscopía
Sin dudas, la videolaparoscopía, procedimiento miniinvasivo, seguro, con
muy baja morbilidad (1%), mortalidad nula y sin producción de implantes tumo-
rales en los puertos utilizados para la colocación de trócares, se ha constituido en
la herramienta más valiosa al momento de la confirmación diagnóstica y la esta-
dificación de la carcinomatosis peritoneal (27-31). Esto debido a la objetivación
en forma directa de los nódulos en la serosa peritoneal o ascitis y a la toma de
muestras biópsicas o líquido para estudio citológico, que en definitiva sellarán
el diagnóstico de la enfermedad y en consecuencia se podrá iniciar la etapa de
evaluación de las diversas opciones terapéuticas (32-34). Denzer et al. (35) así
lo demostraron en un estudio comparativo, donde su sensibilidad fue de 100 %
para el diagnóstico en relación con la tac, cuyo valor fue de 47,8%, siendo esta
diferencia estadísticamente significativa (p < 0,01). Como lo expresáramos, la
posibilidad de estadificar la enfermedad permitirá seleccionar pacientes candi-
datos al tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal. En este aspecto hay
trabajos que demostraron que entre 10,5% y 40% de los casos a los cuales se les
realizó una videolaparoscopía diagnóstica y estadificadora y que en el preope-
ratorio no había sido posible determinar la extensión intraperitoneal, fueron

52 Universidad de la República
excluidos del tratamiento integral por lo avanzado de la enfermedad. De esta
forma se evitó una laparotomía en aquellos casos no complicados, reduciéndose
la estadía hospitalaria y en consecuencia se logró el reintegro precoz al domicilio
del paciente junto a su familia (36-38).
Sin embargo, coincidimos con la opinión de Pomel et al. (39) al considerar
limitaciones en el rol de la videolaparoscopía en la evaluación de la carcino-
matosis peritoneal, quienes afirmaron que ni siquiera ella brinda información
suficiente en este aspecto, ya que no permite valorar zonas críticas como son el
sector yuxta, retro y suprahepático, hiliohepático, trascavidad de los epiplones,
espacio precavo y prepancreático y trígono vesical.

Comisión Sectorial de Investigación Científica 53

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56 Universidad de la República
Estadificación

Daniel González
Luis Ruso

Con la finalidad de establecer criterios que permitan uniformizar el manejo

terapéutico y establecer factores de pronósticos diversos grupos y autores han
propuesto sistemas de puntuación de complejidad variada, sin lograrse hasta el
momento un consenso al respecto y por consecuencia persiste la búsqueda para
establecer un sistema de clasificación de la afectación peritoneal por cáncer.
Todas las clasificaciones tienen como base los hallazgos quirúrgicos; debido
a que en un alto porcentaje de casos la estatificación preoperatoria no coincide
con los hallazgos operatorios.
Dentro de los principales sistemas comunicados en la literatura, destacamos
el recomendado por el consenso de expertos de Milán (1), el Peritoneal Cancer
Index (pci) descrito por Jacquet et al. (2) en 1996 y que fuera adoptado como
sistema de estatificación de la carcinomatosis peritoneal de origen colónico en
el año 2006 (1). Este se basa en la apreciación cuantitativa de la extensión y
el tamaño de los implantes tumorales en el abdomen y la pelvis, mediante dos
componentes: la distribución de los implantes en la cavidad abdominopélvica y
el tamaño de los implantes mediante el «lesión size score» (ls) (1).
En referencia al primer punto trece son las regiones a considerar, mientras
que de acuerdo con el tamaño cuatro son las posibilidades: ls 0, donde no hay
tumor visible; ls 1, donde el tumor mide hasta 0,5 cm; ls 2, si mide hasta 5 cm
y ls 3, cuando es mayor a 5 cm o se establece la confluencia tumoral (figura 1).
Esto permite establecer una puntuación que oscilará entre 0 y 39, ya que cada
una de las regiones fluctuará entre 0 y 3 según el tamaño de lesión tumoral, por
lo que la sumatoria de las 13 regiones determinará el índice definitivo.
El pci debe realizarse en el pre y posoperatorio a los efectos de estimar el
nivel de citorreduccion logrado. Esquivel et al. (1) estiman que los candidatos
que se beneficiarían con el tratamiento multimodal son los que presenten un pci
menor a veinte. En estos pacientes se logra una mejora en la sobrevida en térmi-
nos de calidad de vida y tiempo libre de enfermedad.
Posteriormente, en el posoperatorio, se realiza la evaluación de la citorre-
ducción mediante el Completeness of Cytoreduction Score (cc), lo cual añade
otro factor de pronóstico. Se cuantifica entre cc-0 y cc-3, siendo cc-0 cuando
no hay nódulos peritoneales visibles; cc-1 cuando quedan nódulos residuales
menores a 2,5 mm de diámetro mayor —estos son los nódulos que pueden ser
penetrados por la quimioterapia intraperitoneal—; cc-2 cuando los nódulos tie-
nen entre 2,5 mm y 2,5 cm de diámetro mayor y cc-3, cuando los nódulos son

Comisión Sectorial de Investigación Científica 57

 mayores a 2,5 cm en su diámetro mayor; nódulos confluyentes o nódulos que
asientan en sectores irresecables (3).
Figura 1. Peritoneal Cancer Index Regions

Fuente: tomada de Jacquet et al. (2)

Por su parte, el grupo holandés de Verwaal et al. (4), que publicó el único
ensayo clínico aleatorizado en relación con el tratamiento de la carcinomatosis
de origen colorrectal mediante cirugía citorreductora y quimioterapia hipertér-
mica intraperitoneal, utiliza una clasificación que toma en cuenta, al igual que el
PCI, la topografía de la carcinomatosis y el tamaño de las lesiones, y que se la
conoce como Simplified Peritoneal Cancer Index (spci). Se definen siete regio-
nes abdominales: pelvis y colon sigmoides; abdomen inferior derecho; intestino
delgado y mesenterio; epiplón mayor y colon transverso; espacio subhepático y
estómago; región subfrénica derecha y región subfrénica izquierda y en cuanto al
tamaño de las lesiones: ausencia de lesión; menores de 1 cm; entre 1 cm y 5 cm
y finalmente mayores de 5 cm.
Previamente Gilly et al. (5) habían establecido otra clasificación que detalla
el tamaño tumoral, pero que es poco precisa al momento de considerar su distri-
bución y reconoce dos posibilidades: localizadas a un cuadrante o generalizadas
a la cavidad peritoneal (tabla 1).
Finalmente, la clasificación establecida por la Sociedad Japonesa de
Investigación en Cáncer Gástrico, inicialmente utilizada para estadificar el cán-
cer gástrico, pero posteriormente aplicada al cáncer colorrectal (6, 7). Esta se
basa únicamente en la distribución de los nódulos de carcinomatosis peritoneal
y obtiene cuatro grupos: P0, ausencia de carcinomatosis peritoneal; P1, carci-
nomatosis adyacente al tumor primario; P2, pocos nódulos de carcinomatosis
diseminados en la cavidad peritoneal; P3, múltiples nódulos de carcinomatosis
diseminados en toda la cavidad peritoneal.

58 Universidad de la República
 A modo de correlacionar estas clasificaciones es posible asumir la existen-
cia de dos grandes categorías, aquellas con extensión limitada que incluye a los
estadios i y ii de la clasificación de Gilly, P1 y P2 de la clasificación japonesa
y un índice de carcinomatosis peritoneal < 13. La otra, que representa un com-
promiso extenso de la cavidad peritoneal, agrupa a los estadios iii y iv de la cla-
sificación de Gilly, P3 de la clasificación japonesa y un índice de carcinomatosis
peritoneal => 13 (8).
Tabla 1. Estadificación de la carcinomatosis peritoneal
de acuerdo con la clasificación de Gilly et al. (5)
Estadio Características de la cp
0 Sin evidencia de lesión macroscópica
i Nódulos < 5mm localizados
ii Nódulos > 5mm diseminados
iii Nódulos entre 5mm y 2cm
iv Nódulos > 2cm

Fuente: tomada de Gilly et al.

El conocimiento por parte del cirujano de estas clasificaciones, especial-

mente el pci, constituye una herramienta fundamental ante el hallazgo inespe-
rado de una carcinomatosis peritoneal durante una cirugía, ya que permitirá
en primer lugar estadificar en forma precisa la enfermedad, resolver en forma
puntual la situación por la cual el paciente fue laparotomizado y posteriormente
derivarlo a un centro de referencia si la extensión de la enfermedad y la condi-
ción general del paciente lo ameritan.

Comisión Sectorial de Investigación Científica 59

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60 Universidad de la República
Cirugía citorreductora y quimioterapia hipertérmica
intraperitoneal (procedimiento de Sugarbaker)

Daniel González
Luis Ruso
Leandro Telles

A partir del concepto postulado por Sugarbaker (1), que considera a la car-
cinomatosis peritoneal como una enfermedad localizada y confinada a la cavidad
peritoneal, siendo el peritoneo la barrera que sustenta esta situación, y en forma
consecuente plantea un tratamiento radical de la enfermedad mediante cirugía
citorreductora y quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, múltiples han sido
los centros que comenzaron a desarrollar dicho procedimiento y a comunicar
sus resultados (2).
El tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal tiene un doble ob-
jetivo. En primer lugar el control de la enfermedad macroscópica, a través de
la cirugía citorreductora y de la enfermedad microscópica residual mediante
quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (3-5). La eficacia de este tratamiento
se vincula estrechamente al cumplimiento estricto de estos principios rectores.

Indicaciones
La revisión de la literatura permite evidenciar la opinión coincidente de los
expertos acerca de la necesidad de establecer una rigurosa selección de pacien-
tes, de forma de optimizar los resultados de un tratamiento altamente deman-
dante, en primer lugar para el propio paciente, pero también para cirujanos,
instituciones asistenciales y sistemas de salud.
El precursor de este tratamiento, Sugarbaker (3), expresó: una citorreduc-
ción completa, una quimioterapia intraperitoneal agresiva y una adecuada se-
lección de pacientes son los tres pilares sobre los que los que se sustenta el
tratamiento de la carcinomatosis peritoneal.
Noguchi (6), al comentar una de las primeras series publicadas por
Sugarbaker, expresó su coincidencia con las conclusiones acerca de que la carci-
nomatosis peritoneal es tratable en pacientes seleccionados.
González Moreno (7) es enfático en afirmar que «una selección adecuada de
pacientes y el concurso de equipos cohesionados y especializados son las claves
para el éxito».
Elias et al. (8) consideran que son pasibles de este tratamiento aquellos pa-
cientes con buen estado general y que solo presenten un cáncer con extensión

Comisión Sectorial de Investigación Científica 61

 peritoneal, dado que es difícil de soportar para el paciente y difícil de asumir
para la sociedad desde el punto de vista económico.
Enfatizado este aspecto, serán expuestos los criterios de inclusión para la
cirugía citorreductora y la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.
El primero y el más importante es la confirmación histológica de la enfer-
medad, luego de la cual tres aspectos condicionarán nuestra conducta: estado
general del paciente, extensión de la enfermedad (enfermedad extraperitoneal) y
de la carcinomatosis (índice de carcinomatosis peritoneal) (9).
En el año 2006 se publicó un consenso sobre el tratamiento de la carcino-
matosis peritoneal de origen colónico basado en la experiencia de los mayores
centros mundiales dedicados a este tipo de enfermedad. En el consenso se in-
sistió en la selección de pacientes como elemento crucial en la planificación del
tratamiento (10).
Aquí fueron considerados como variables asociadas a mayor probabilidad de
lograr una citorreducción completa:
• El estado funcional del paciente. Para ello, en este consenso se tomó en
cuenta la clasificación Eastern Cooperative Oncology Group, debiendo
ser su valor de dos o menor. No obstante, otros centros utilizan otras
clasificaciones con este fin, entre otras la World Health Organization
Performance Status, donde se adjudica también un valor igual o menor a
2; otros prefieren el índice de Karnofsky, que debe ser mayor a 75% (11).
• No evidencia de enfermedad extraabdominal.
• Hasta tres metástasis hepáticas pequeñas y resecables.
• Sin evidencia de obstrucción biliar.
• Sin evidencia de obstrucción ureteral.
• Sin evidencia de obstrucción intestinal en más de un sitio.
• Sin evidencia de enfermedad extensa en mesenterio con varios segmen-
tos de intestino obstruidos parcialmente.
• Pequeño volumen de enfermedad del ligamento gastrohepático.
Son considerados criterios de exclusión:
• La existencia de ganglios metastásicos pericavoaórticos.
• La insuficiencia cardíaca o renal.
• La quimioterapia un mes antes de la cirugía.
• La existencia de enfermedad del sistema nervioso central de origen vas-
cular o tumoral.
Asimismo, Elias et al. (12) excluyeron aquellos pacientes en que la enferme-
dad progresó bajo neoadyuvancia.
La opinión mayoritaria en relación con la edad es considerar los 70 años
como límite superior (13). Sin embargo, es posible advertir que este se despla-
zó en ambos sentidos según los criterios manejados por diferentes grupos. Así
Elias et al. (12) incluyeron a los menores de 66 años, en tanto en el protocolo
de Gómez Portilla (14) se estableció un rango que osciló entre 18 y 75 años y

62 Universidad de la República
Verwaal et al. (15) en su ensayo clínico aleatorizado lo hicieron con menores de
71 años.
En relación con la extensión de la carcinomatosis peritoneal, a partir del
trabajo de Da Silva et al. (16) se ha propuesto como referencia para emprender
un tratamiento radical un índice de carcinomatosis peritoneal (pci) < 20, ya que
demostraron para este caso una sobrevida de 41 meses en relación con 16 meses
cuando el pci fue > 20, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p =
0,004). Posteriormente, Pavlov et al. (17) encontraron diferencias estadística-
mente significativas cuando el pci era = o < 12 (p < 0,01). Otros autores confir-
man estos resultados (18,19).
Sin embargo es posible encontrar límites amplios en relación con esta pro-
puesta. Yan et al. (20) establecieron el valor <=13, en tanto Elias et al. (21)
consideraron que un índice de carcinomatosis peritoneal > 24 contraindica el
procedimiento.
En la serie de Gómez Portilla (14) si bien el promedio fue de 20,9, con una
mediana de 19, el extremo superior del rango fue de 39. Lo mismo para Pavlov
et al. (17), que llegaron a 28
Lo mismo ocurrió en la serie de Elias et al. (22), donde el rango superior fue
de 35, habiendo concluido en su trabajo que un pci > 24 se asocia a un mayor
número de recurrencias (p = 0,005).
Múltiples trabajos demuestran la importancia de este factor en la sobrevida
(23-28) (tabla 1).
Tabla 2. Estadificación CC
r Tamaño de la lesión residual
CC-0 No lesión residual macroscópica
CC-1 Lesión < 0,25 cm
CC-2 Lesión entre 0,25 y 2,5 cm
CC-3 Lesión > 2,5 cm

Fuente: Tomada de Sugarbaker (33)

Con la finalidad de optimizar los resultados y asegurar el objetivo de una

adecuada selección de pacientes en vistas al tratamiento radical de la enferme-
dad peritoneal, la ecografía intraoperatoria ha sido utilizada y es una buena he-
rramienta en aquellos casos donde persiste la duda de la existencia de metástasis
hepáticas (29).
Finalmente el paciente debe ser informado y conocer suficientemente su
enfermedad y el tratamiento al cual va a ser sometido; así, luego de haber eva-
luado en forma personal y en su ámbito familiar los riesgos y los beneficios, debe
otorgar su consentimiento en forma libre y autónoma.

Comisión Sectorial de Investigación Científica 63

 Origen de la carcinomatosis peritoneal
Al momento actual, la experiencia permite avalar este tipo de tratamiento
para la carcinomatosis peritoneal secundaria a tumores de colon, recto perito-
neal, apéndice, estómago, ovario, seudomixomas y mesoteliomas (30). No está
indicada en cáncer de páncreas, vía biliar, recto extraperitoneal, sarcomas y tu-
mores extrabdominales.

Cirugía citorreductora
El objetivo de la cirugía citorreductora es la erradicación de la enfermedad
macroscópica, es decir, lograr una resección tipo cc-0-cc-1 (nódulos < 2,5 mm)
(tabla 2) o R0-R1 (tabla 3), también utilizada en el consenso de carcinomatosis
peritoneal de origen colónico y en otras series en las que se excluyen los tumores
de origen colorrectal (10, 31, 32).
Si bien existe opinión mayoritaria en emplear la clasificación propuesta por
Sugarbaker (33), cc (Completeness of Cytoreduction) que establece cuatro nive-
les de citorreducción de acuerdo con el tamaño de la lesión residual (tabla 2), es
posible advertir en la literatura otras clasificaciones (tabla 3). Esto es necesario
tenerlo en consideración, ya que la disparidad de criterios utilizados dificulta el
análisis comparativo de los resultados.
Reafirmando lo ya expresado, se aprecia que el grupo de Verwaal (15) utiliza
una clasificación similar a la RR. En ella establece 3 grupos: R1, sin enfermedad
residual macroscópica; R2a, enfermedad residual < 2,5 mm y R2b, enfermedad
residual => 2,5 mm (15).
Este espectro se amplía si continuamos indagando en la literatura. Así,
Piso et al. (34) establecieron como límite los 2 mm; De Bree et al. (35) y Van
der Vange et al. (36) < 5mm; Ryu et al. (37) y Rufián et al. (38) < 1 cm;
Chatzigeorgiou et al. (39) < 1,5 cm.
Por lo tanto, lograr una citorreducción completa debe ser el principio que
guíe al cirujano para alcanzar el objetivo de prolongar la sobrevida de aquellos
pacientes en los que se emprendió el tratamiento con un criterio pretendida-
mente curativo. Para ello se dispone de diferentes procedimientos que pueden
emplearse en forma exclusiva o combinada (peritonectomía, electrofulguración,
resección visceral), lo que en general demanda entre 5,5 y 12,6 horas de labor
(rango entre 5,25 y 16 horas), dependiendo de la extensión y la distribución de
la carcinomatosis peritoneal (tabla 4) (14, 15, 17, 22, 25, 29, 40-46).

64 Universidad de la República
Tabla 2. Estadificación cc
Sobrevida
pci mediana
(meses)
<= 10 48
Pestieau et al. (23) 11 – 20 24
> 20 12
< 13 34,8
Glehen et al. (24)
= > 13 14,4
<= 13 16,8
Kecmanovic et al. (25)
>13 6,9
< 20 29
Yan et al. (26)
= > 20 27
1–6 40
7 – 12 29
Elias et al. (27)
13 – 19 25
> 19 18
< 11 23
Cavaliere et al. (28) 11 – 20 16
> 20 11

Fuente: tomada de Sugarbaker (33)

Tabla 3. Estadificación rr
R0 Resección de toda la lesión macroscópica con márgenes o citología negativa
Resección completa de la lesión macroscópica con márgenes o citología
R1
positiva
R2a Tumor residual mínimo, nódulo(s) <= 0,5 cm
R2b Tumor residual grande, nódulo(s) > 0,5 y <= 2 cm
R2c Enfermedad residual extensa, nódulo(s) > 2cm

Fuente: tomada de Esquivel (10)

El procedimiento se realiza con anestesia general, requiriendo de un moni-

toreo hemodinámico estricto y permanente, debido a los cambios inducidos por
la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (aumento del gasto cardíaco, dis-
minución de las resistencias vasculares periféricas, aumento del ritmo cardíaco y
del co2 espirado) (47-49).

Comisión Sectorial de Investigación Científica 65

 Tabla 4. Duración de la cirugía citorreductora
y la quimioterapia hipertérmica intraperitonal de acuerdo con diversas series
Mediana (min) Mínima (min) Máxima (min)
Ojea Quintana et al. (29) 720 295 930
Gómez Portilla (14) 585 255 960
Verwaal et al. (15) 485 315 765
De Simone et al. (44) 720 480 960
Cavaliere et al. (45) 540 360 720
Pavlov et al. (17) 279 190 500
Elias et al. (22) 490 220 868
Raspagliese et al. (46) 410 240 660

Fuente: elaboración propia

La técnica descrita por Sugarbaker (2, 50, 51) se inicia con el paciente en
decúbito dorsal en posición de litotomía modificada (figura 1) (foto 1).
Dado lo prolongado del procedimiento y la amplia exposición visceral que
requiere, es necesario asegurar un sistema de calefacción permanente para evitar
la hipotermia. Así, también los miembros inferiores deben protegerse en forma
adecuada, de manera de evitar complicaciones vinculadas con malas posiciones
de estos, responsables de secuelas posteriores.
Para mantener degravitados el estómago y la vejiga, además de permitir
el control hemodinámico en el último caso, se requiere la colocación de sonda
nasogástrica y vesical previa al inicio del procedimiento.
Figura 1. Posición del paciente para el procedimiento

Fuente: tomada de Sugarbaker (3)

El abordaje se realiza a través de una incisión mediana suprainfraumbilical

extendida desde el xifoides (que habitualmente se reseca) hasta el pubis, de for-
ma elíptica y centrada en el ombligo (figura 2). Su resección es aconsejable por

66 Universidad de la República
su frecuente compromiso y por constituir un lugar habitual de recidiva. Igual
conducta debe adoptarse de existir una incisión previa (52).
Foto 1. Posición del paciente. Caso: cáncer de ovario 1. Hospital Maciel

Foto tomada por los autores

Lograr una adecuada exposición de toda la cavidad peritoneal es un punto

crucial, por lo que el empleo de separadores adecuados (autoportante, autoestá-
tico) se impone (figura 2, foto 2).
Figura 2. Incisión y colocación de separadores
para lograr una correcta exposición de la cavidad peritoneal

Fuente: tomada de Sugarbaker (3)

Comisión Sectorial de Investigación Científica 67

 Foto 2. Exposición visceral amplia. Caso: cáncer de estómago. Hospital Maciel

Foto tomada por los autores

La peritonectomía se inicia con la resección del peritoneo parietal ante-

rior (53) (foto 3). Esto se logra a través de un plano que se labra entre la pared
muscular y el peritoneo por el que se avanza lateralmente hasta la línea axilar
anterior, hasta el ligamento falciforme hacia arriba, el que se reseca junto al li-
gamento redondo que se liga y secciona en su inserción hepática y finalmente se
llega hasta el uraco, que constituye el límite inferior. Alcanzados estos límites, el
peritoneo se secciona en forma circular (figura 3).
Foto 3. Inicio de la peritonectomía parietal lateral.
Caso: seudomixoma apendicular. Hospital Maciel

Foto tomada por los autores

Una vez evaluada la factibilidad de realizar el procedimiento completo se

continúa, avanzando cuadrante por cuadrante.
La erradicación de la enfermedad macroscópica se logra a través de dos
procedimientos, la resección visceral o peritonectomía, o la electrofulguración.
Para esta última se utiliza un bisturí con punta esférica, debiendo efectuarse
el procedimiento en modo de corte y con alto voltaje, lo que produce la des-
trucción por evaporación de los tejidos. Esto conlleva la producción de canti-
dades variables de humo, para lo cual es recomendable la utilización de filtros

68 Universidad de la República
específicos. Cuando se realiza sobre vísceras huecas, la superficie debe enfriarse
inmediatamente con suero para evitar de esta forma las perforaciones (8).
Figura 3. Disección centrípeta del peritoneo parietal anterior

Fuente: tomada de Sugarbaker (3)

La peritonectomía debe limitarse a los sectores afectados, siendo los epi-

plones mayor y menor los únicos en los que existe consenso de su resección
en forma sistemática por la alta incidencia de carcinomatosis microscópica a
su nivel. Sin perjuicio de ello, de la revisión bibliográfica surge que no todos
los centros la llevan a cabo, ítem que analizaremos posteriormente (15). De la
omentectomía mayor y menor, la menor es la que requiere de una exploración y
una técnica meticulosa, debiendo incluir la colecistectomía en forma rutinaria
para evitar el riesgo de una colecistitis posoperatoria (figura 4, foto 4).
Como lo expresáramos anteriormente, en este tiempo quirúrgico es impres-
cindible explorar detenidamente los dos extremos del pedículo hepático: a ni-
vel del hilio, ya que debemos asegurar que la enfermedad no haya progresado
hacia el parénquima hepático y haga imposible continuar con el tratamiento
pretendidamente curativo; y en su sector distal y posterior, zona frecuentemente
comprometida por tumor y difícil abordaje, con riesgos de lesión de vía biliar o
vena porta (54).

Comisión Sectorial de Investigación Científica 69

 Figura 4. Omentectomía menor y colecistectomía

Fuente: tomada de Sugarbaker (3)

Foto 4. Detalle de la peritonectomía del epiplón menor y pedículo hepático.

Caso: cáncer de estómago. Hospital Maciel

Foto tomada por los autores

La peritonectomía de ambos hipocondrios se comienza desde la línea de

sección de la peritonectomía anterior avanzando hacia ambas cúpulas diafragmá-
ticas (foto 5). A izquierda es necesario el descenso del ángulo izquierdo de colon,
así como del bazo para lograr una adecuada exposición de la cola del páncreas,
la glándula suprarrenal izquierda y la fascia de Gerota (figura 5). La invasión del
diafragma obliga a su resección, siempre y cuando no se trate de resecciones
extensas que contraindicarían continuar con la peritonectomía. La esplenecto-
mía únicamente debe realizarse si el órgano se encuentra comprometido por el
proceso tumoral.

70 Universidad de la República
Foto 5. Inicio de la peritonectomía diafragmática.
Caso: cáncer de ovario 2. Hospital Maciel

Foto tomada por los autores

Figura 5. Peritonectomía diafragmática

Fuente: tomada de Sugarbaker (3)

Sobre el hipocondrio derecho es necesario realizar la movilización completa

del hígado, exponer y disecar la vena cava suprahepática, retrohepática, y alcan-
zar la glándula suprarrenal derecha y la fascia de Gerota (figura 6). La presencia
de nódulos sobre la superficie hepática se trata mediante electrofulguración.

Comisión Sectorial de Investigación Científica 71

 Figura 6. Procedimiento sobre la superficie hepática

Fuente: tomada de Sugarbaker (3)

En la pelvis es preciso determinar el compromiso visceral. De no existir,

se procede a la douglasectomía cuando se comprueba carcinomatosis a su nivel.
Cuando el proceso tumoral compromete las vísceras pelvianas, obliga a la his-
terectomía, a la colpectomía posterior y a la resección anterior del recto en las
mujeres, mientras que en el hombre únicamente obliga a la resección de recto.
La invasión del trígono vesical contraindica la peritonectomía.
Técnicamente la peritonectomía pelviana continúa hacia abajo la peritonec-
tomía anterior, extendiéndose hasta las caras laterales de la pelvis, llegando sobre
el peritoneo parietal posterior hasta la tercera y la cuarta porción de duodeno
(figura 7).
En relación con el compromiso de peritoneo visceral, es necesario evaluar
la carga tumoral de cada cuadrante de la cavidad peritoneal para poder deter-
minar la zona de mayor complejidad y así comenzar por ella y luego proseguir,
cuadrante por cuadrante, tal como se recomienda en esta cirugía.
El intestino delgado y el mesenterio constituyen dos estructuras fundamen-
tales a la hora de decidir el tratamiento radical de la carcinomatosis peritoneal.
Su compromiso extenso contraindica el procedimiento, ya que su resección ine-
vitablemente conduciría a un síndrome de intestino corto. Son suficientes 1,5 m
a condición de la conservación de parte del estómago y colon. De lo contrario se
impone la preservación del 50 %, situación que puede ocurrir cuando se realizó
una antrectomía y una colectomía total o una gastrectomía total y una colecto-
mía segmentaria.
El procedimiento que se realice sobre el intestino debe decidirse de acuerdo
con la clasificación sobre el tipo de compromiso, que incluye cinco categorías
(55) (tabla 5). Los procedimientos pueden ir desde la excéresis del nódulo úni-
camente hasta la resección segmentaria del órgano.

72 Universidad de la República
Figura 7. Peritonectomía pelviana y posterior

Fuente: tomada de Sugarbaker (3)

Tabla 5. Clasificación del tipo de compromiso de intestino delgado

por carcinomatosis peritoneal
Tipo 1 Nódulos no invasivos
Tipo 2 Nódulos invasivos pequeños en el borde antimesentérico del intestino delgado
Tipo 3 Nódulos invasivos medianos en el borde antimesentérico del intestino delgado
Tipo 4 Nódulos invasivos de cualquier tamaño en la unión del intestino y mesenterio
Tipo 5 Nódulo invasivos grandes

Fuente: Bijelic et al. (55)

En relación con el colon y sus mesos, lo más frecuente es el compromiso de

la gotera parietocólica derecha, lo que obliga a una hemicolectomía derecha. No
obstante, especial atención debe prestarse a la exploración de los mesos, ya que,
de acuerdo con la extensión de la enfermedad sobre ellos, podrán ser necesarias
diferentes modalidades de colectomías.
El estómago o sus pedículos también pueden estar afectados, por lo que
podrá requerirse una gastrectomía total o subtotal, que se decidirán según los
hallazgos intraoperatorios. Cuando se asocia a una colectomía total y a resección

Comisión Sectorial de Investigación Científica 73

 anterior de recto, debe evaluarse la conservación de la cúpula si no está compro-
metida o determinar si es pasible de tratarse mediante electrofulguración.
Las resecciones viscerales, las anastomosis y las reconstrucciones del tránsi-
to deben realizarse con posterioridad a la quimioterapia intraperitoneal, criterio
sustentado en el concepto de atrapamiento de células tumorales en la línea de
sutura, que posteriormente serán las responsables de la recidiva a dicho nivel.
El único órgano que queda excluido de regla es la vagina, cuyo cierre se puede
efectuar previo a la quimioterapia.
Finalizada la cirugía citorreductora se impone evaluar la radicalidad del
procedimiento y de esta forma evaluar la factibilidad de continuar con la qui-
mioterapia intraperitoneal con criterio curativo.
En el trabajo multiinstitucional conducido por Glehen et al. (24) con una
de las mayores casuísticas, los niveles de citorreducción logrados fueron: CC-0,
271 casos (53,5%); cc-1, 106 (21%); cc-2, 129 (25,5%).
La citorreducción completa alcanzada de acuerdo con los resultados de las
diversas publicaciones osciló entre 57 % y 100 % (tabla 6) (12, 14, 15, 17, 46,
56-59).
Este es un aspecto fundamental, dado que la citorreducción completa im-
plica sobrevidas mayores en relación con los casos en los cuales no se logró,
siendo esta diferencia estadísticamente significativa (50, 60, 61).
Tabla 6. Porcentaje de citorreducción completa alcanzada en diversas publicaciones
Citorreducción
Autor
completa (%)
Elias et al. (12) 100
Raspagliesi et al. (46) 100
Pavlov et al. (17) 92,8
Franko et al. (56) 91,9
Reichman et al. (57) 85
Gómez Portilla (14) 83
Verwaal et al. (15) 79,5
Zanon et al. (58) 77
Glehen et al. (24) 74,5
Look et al. (59) 57

Fuente: elaboración propia a partir de los autores citados en la tabla

En relación con las peritonectomías Gómez Portilla (14), en sus 71 pacien-

tes, realizó peritonectomía anterolateral en 100 % de los casos, peritonectomía
diafragmática derecha, 57,7 %; peritonectomía diafragmática izquierda, 50 %;
peritonectomía pelviana, 83 %; peritonectomía parietocólica derecha, 54,9 %;
peritonectomía parietocólica izquierda, 25,3%. Esto determina un total de 264
peritonectomías.

74 Universidad de la República
 El número de órganos resecados de acuerdo con las principales series publi-
cadas osciló entre 1,8 y 3,4 como promedio, con una mediana de 4 y un rango
de 0 a 8 por paciente (14, 15).
En referencia al número de anastomosis digestivas, estas variaron entre 1,3
y 2 como promedio con un rango de 0 a 7, con una mediana de 1 y un rango de
0 a 5 (14, 15). Es de destacar que Verwaal et al. (15) optaron por no reconstruir
el tránsito en forma primaria cuando realizaron resección de recto, hecho que
ocurrió en el 96% de los casos en los que confeccionaron una colostomía.
Por su parte, los órganos más frecuentemente resecados fueron: epiplón
mayor, 84,5%; epiplón menor, 67,6%; bazo, 29,5%; vesícula biliar, 63,3%; apén-
dice cecal, 32,3%; estómago (gastrectomía parcial o total), 9,8%; yeyuno proxi-
mal, 5,6 %; yeyuno distal, 1,4 %; intestino delgado, 45,9 %-91,8 %; ciego o colon
derecho, 21,1 %; rerresección ileocólica, 15,4 %; colon transverso, 11,2 %; colon
izquierdo, 7 %; sigmoides o recto, 36,6 %-48,9%; útero o anexos (41 mujeres),
36,5%; vejiga o uréter, 9,8%; otras resecciones, 38%. (14, 15, 62).
Cuando fueron necesarias resecciones extensas y se ha debido emplear elec-
trofulguración sobre amplias superficies de la serosa, el comportamiento que
adopta el paciente es similar al de un gran quemado. Este es un concepto funda-
mental a la hora del manejo tanto en el intra como en el posoperatorio, hecho de
enorme relevancia que anestesistas e intensivitas deberán tomar en cuenta para
llevar adelante una adecuada reposición.
La yeyunostomía de alimentación fue realizada en el 72,9 % de los casos
tratados por De Simone et al. (44) y la yeyunostomía de protección en el 45,8%.

Quimioterapia hipertérmica intraperitoneal

Esta debe realizarse en forma inmediata a la citorreducción, ya que se ha
demostrado que las células tumorales residuales son rápidamente aisladas por el
proceso adherencial peritoneal, ya evidente a los treinta minutos. De producirse
este, la quimioterapia será totalmente inefectiva, dado que los citostáticos no
logran penetrar esta barrera. Precisamente una de las características de los qui-
mioterápicos es su escasa penetración en el peritoneo, que se ha demostrado que
no supera los 2 mm, hecho que además condiciona el nivel de citorreducción
que se debe obtener para que la quimioterapia sea efectiva (63, 64).
Por su parte, la penetración tiene una relación directa con la presión intra-
abdominal, determinando su aumento una mayor difusibilidad del fármaco y por
lo tanto, mayor distancia de penetración y efecto citotóxico (65).
Este procedimiento permite lograr altas concentraciones del quimioterápi-
co en la cavidad peritoneal, con bajas concentraciones plasmáticas y en conse-
cuencia un menor número de complicaciones sistémicas. Se ha demostrado que
las concentraciones de 5 fluorouracilo y mitomicina C son 100 y 70 veces su-
periores a la plasmática respectivamente. Lo mismo se demostró para la gemci-
tabine (66), ya que en general se trata de moléculas grandes e hidrofílicas, hecho

Comisión Sectorial de Investigación Científica 75

 que reduce su absorción a la circulación sistémica, siendo esto posible gracias a
la barrera peritoneal-plasmática que le ha valido la denominación de «santuario
farmacológico» (44, 67-69).
Por otra parte, estas ventajas descritas de la quimioterapia intraperitoneal
afectan escasamente la farmacocinética de los quimioterápicos (70, 71).
En relación con la técnica para efectuarla, algunos autores prefieren la téc-
nica cerrada (35, 37, 39, 46, 56, 58, 72) y otros la abierta (34, 36, 38, 57, 59,
73, 74), habiendo centros que comenzaron utilizando una de ellas, optando por
la otra en los últimos casos tratados (29). En nuestra pequeña serie hemos utili-
zado en forma sistemática la técnica abierta.
Estas preferencias se basan en ventajas y desventajas que a cada una se le
atribuyen.
Particularmente para la técnica abierta o del Coliseo, el principal beneficio
lo constituye la posibilidad de distribuir uniformemente el citostático y el calor
en la cavidad peritoneal, además de impedir lesiones por quemadura de contacto
(15, 75, 76) (foto 6).
En cambio, a la técnica cerrada se le atribuyen las siguientes ventajas: me-
nor pérdida de calor y menor riesgo de exposición del personal actuante. Como
variante de esta técnica se ha utilizado el dispositivo para la cirugía asistida con
la mano en laparoscopía, previo al cierre de la cavidad abdominal con un campo
transparente autoadhesivo (77).
Foto 6. Coliseo acondicionado para la quimioterapia hipertérmica.
Caso: cáncer de ovario 2. Hospital Maciel

Foto tomada por los autores

A pesar de ello no se ha demostrado que la técnica constituya un factor

de pronóstico independiente de la enfermedad, así como tampoco se han com-
probado los riegos laborales a ella atribuidos, con base en estudios llevados a
cabo en el aire de la sala de operaciones, en los guantes y en la orina de ciruja-
nos y perfusionistas (78-80). Benoit et al. (77) no comparten las conclusiones
previas, respaldándose en una serie muy pequeña que se reduce a diez casos.
Independientemente de esta discusión, es recomendable que el personal actuante

76 Universidad de la República
tome todas las medidas de protección necesarias para evitar la exposición directa
de los agentes quimioterápicos utilizados en este procedimiento (81).
Una variante a estas dos alternativas es la técnica semiabierta utilizada por
De Simone et al. y Cattel et al. (44, 82), quienes cubren la laparostomía con un
campo de nailon, presentando su sector central una abertura que permite colo-
car la mano al cirujano dentro de la cavidad peritoneal y así distribuir homogé-
neamente el líquido de perfusión.
Figura 8. Disposición de los catéteres para la realización
de la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal

Fuente: tomada de Sugarbaker (3)

El dispositivo utilizado para la perfusión de la solución con el quimioterá-

pico es variable, habiendo sido diseñado alguno de ellos en los propios centros
asistenciales. Como ejemplo, la bomba de irrigación utilizada por Ojea Quintana
et al., construida por el Instituto de Ciencias Básicas del Hospital Italiano de
Buenos Aires (29).
Independientemente de la técnica empleada, uno o dos catéteres para la
instilación del líquido de perfusión deben ser colocados por vía transparietal,
debiendo quedar posicionados en la parte media de la cavidad peritoneal. Otros
cuatro catéteres para la aspiración del líquido, dos de ellos en los hipocondrios
derecho e izquierdo respectivamente y otros dos en la cavidad pelviana, uno a
cada lado (figura 8). Estos últimos en muchas oportunidades no se retiran al
finalizar el procedimiento, dado que son utilizados como drenajes peritoneales
en el posoperatorio (15).

Comisión Sectorial de Investigación Científica 77

 En relación con el volumen a perfundir se ha propuesto calcularlo de acuer-
do con la superficie corporal, utilizando para ello la siguiente regla: 2 l/m2 (83).
Sin embargo, la revisión de la literatura permite observar que se ha empleado
con un amplio rango que varió desde 1 a 6 l (15, 37, 39, 56-58, 72, 73).
Estas variaciones se vinculan a que un mayor volumen determina una mayor
penetración del quimioterápico, como ya lo expresáramos previamente. Pero es
necesario tener en cuenta que también es capaz de producir un pasaje mayor a
la circulación sistémica y por tanto efectos no deseados. El cálculo del volumen
según la fórmula anterior evita hacerlo sobre la base de la capacidad abdominal
que es sumamente variable y que haría sumamente errática la absorción del qui-
mioterápico (84, 85).
Respecto a las soluciones empleadas, las hipotónicas han sido contraindi-
cadas, pues no tienen buena penetración y sí un alto porcentaje de hemorragia
peritoneal posoperatoria y trombocitopenia severa (86).
El procedimiento se inicia con la perfusión de líquido de diálisis isotónico a
razón de 1 o 2 litros/minuto, hasta alcanzar una temperatura intraperitoneal de
40ºC para luego agregar el quimioterápico (15).
Un aspecto crucial lo constituye el efecto de la quimioterapia intraperito-
neal sobre las anastomosis digestivas. Un trabajo experimental llevado a cabo en
78 ratas a las cuales se les realizó anastomosis de colon y que fueron randomiza-
das en seis grupos.
Tres grupos recibieron 5 fluoracilo intraperitoneal a partir del primer, ter-
cer y séptimo día del posoperatorio respectivamente, siendo la duración de la
administración cinco días.
Con los restantes tres se procedió de igual manera, pero se inyectó suero
fisiológico.
Los animales fueron sacrificados al 14.º día del posoperatorio.
Hubo cuatro fallas de sutura, tres de ellas en los grupos que recibieron 5
fluorouracilo y una en el control con suero fisiológico. Al comparar el grupo
tratamiento con el control de acuerdo con el momento del posoperatorio en
que recibieron la inyección intraperitoneal, no hubo diferencias estadística-
mente significativas. En cambio, si se compara todo el grupo que recibió 5 fluo-
rouracialo en relación con todos los que recibieron suero fisiológico, sí hubo
una diferencia estadísticamente significativa, siendo menor la falla de sutura en
el grupo control (87).
Un nuevo trabajo experimental realizado por Graf et al. (88) en ratas de-
mostró que la falla de sutura colónica no se incrementó con la dosis de 5 fluo-
rouracilo utilizada.
Posteriormente Graf et al. (89), en un estudio llevado a cabo en humanos
para determinar la influencia de la quimioterapia intraperitoneal en la cicatriza-
ción de las heridas, compararon un grupo de once pacientes que fueron operados
de cáncer de colon y luego se les realizó quimioterapia intraperitoneal desde el
día uno al seis del posoperatorio con 5 fluorouracilo, más ácido folínico por vía

78 Universidad de la República
intravenosa, y otro grupo control de quince que únicamente fueron operados. A
ambos se les implantaron prótesis de politretrafluoroetileno a nivel subcutáneo
y allí se medió la concentración de hidroxiprolina. Durante la primera semana
esta fue menor en el grupo que recibió quimioterapia intraperitoneal en relación
con el grupo al que únicamente se le realizó el tratamiento quirúrgico (0,35 +/-
0,33 g/cm contra 0,73 +/- 0,37 g/cm). Sin embargo, en la segunda semana la
concentración de hidroxiprolina se multiplicó por seis en el primer grupo y por
tres en el segundo. Con ello se demostró que durante la realización de quimio-
terapia intraperitoneal la concentración de colágeno en las heridas desciende,
normalizándose luego de concluido el tratamiento.

Drogas
En referencia a las drogas utilizadas, amplios son el espectro, las asociacio-
nes farmacológicas y la dosis empleada (90). Estas variaciones se observan tanto
para el tratamiento de la carcinomatosis de un mismo tipo de tumor primario
como para las diversas variedades tumorales (primarias y secundarias) responsa-
bles de la enfermedad peritoneal.
La mitomicina C ha sido el quimioterápico de elección para el tratamiento
de la carcinomatosis de origen colorrectal a dosis de 15 a 35 mg/m2 (15, 91-95).
Así quedó establecido en el consenso del 2006 llevado a cabo en Milán (10),
aunque en dicho momento se dieron a conocer nuevas experiencias con base en
oxaliplatino, que posteriormente se fueron incrementando (24, 83, 96-99).
Específicamente en relación con este último aspecto, Elias et al. (22) lo
emplearon a dosis de 460 mg/m2 en 2 l/m2 de solución destroxada. Previamente
administraron por vía intravenosa 5 fluorouracilo a dosis de 400 mg/m2 y leuco-
vorin 20 mg/m2 para potenciar la actividad del oxaliplatino.
Así, también cabe mencionar que dentro de los diversos planes de quimio-
terapia intraperitoneal, la mitomicina C ha sido empleada en algunas ocasiones
asociada al cisplatino (24, 100, 101).
A esto debemos agregar que ambos, mitomicina C y oxaliplatino, constitu-
yen también los fármacos de elección para el tratamiento de la carcinomatosis
de origen apendicular, gástrico y seudomixoma peritoneal (15, 29, 56, 60, 102).
En relación con la dosis recomendada para la mitomicina C, se puede apre-
ciar en la literatura que se adecua al rango establecido (29), existiendo centros
que inician la perfusión con una dosis de 17,5 mg/m2 y la continúan posterior-
mente a razón de 8,8 mg/m2 (15).
Teniendo en cuenta que su dosis máxima es de 70 mg, hay autores que
inician el tratamiento con una dosis de 30 mg en 3 l de líquido de perfusión
durante una hora y luego adicionan 10 mg, prosiguiendo con esta concentración
durante 40 minutos (56).
Para la carcinomatosis de origen ovárico, la elección es cisplatino, siendo el
rango de la dosis empleada muy variable, oscilando entre 25 y 250 mg/m2 (29,

Comisión Sectorial de Investigación Científica 79

 34, 42, 45, 57, 103-106). Otras opciones son paclitaxel 60 mg/m2 (38, 107),
docetaxel 75 mg/m2 (35), mitomicina C a dosis de 10 a 12,5 mg/m2 (73), doxo-
rubicina 15 mg/m2 (108), mitoxantrone (109), carboplatin (110).
El cisplatino también se emplea en mesoteliomas y sarcomas (14) y asociado
a la mitomicina C para el seudomixoma y los mestoteliomas (40, 43, 111). Junto
a la doxorubicina, para el mesotelioma (112). La dosis para el cisplatino en el caso
del seudomixoma es de 100 mg/m2 y para la mitomicina C 16 mg/m2 (44).
El cálculo de la dosis se realiza con base en la superficie corporal, aunque se
sabe que no existe una correlación entre esta y la superficie peritoneal, a pesar
de lo cual se la emplea, pues constituye un buen predictor del metabolismo de
la droga (84, 113).

Hipertermia
La hipertermia definida como aquella temperatura igual o superior a 41ºC
encuentra su aplicación en el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal sobre
la base de dos mecanismos fundamentalmente:
• Potenciar el efecto de la quimioterapia a través del mecanismo de qui-
miosensibilización, aumentando la permeabilidad de la membrana de
la célula tumoral y la penetración de la droga, así como sobrepasar la
resistencia a la quimioterapia (114-117).
• Producir por sí misma la destrucción específica de las células tumorales
en rangos de temperatura que oscilan entre 41º C y 43º C, es decir,
tiene un efecto citotóxico.
El mecanismo exacto por el cual se produce este efecto directo no se co-
noce con precisión, sin embargo se propone que determinaría alteraciones en la
reparación del ADN, desnaturalización de las proteínas, inducción de proteínas
de shock térmicas, inducción de la apoptosis, inducción de los lisosomas que se
hacen más lábiles, alteración de la respiración celular e inhibición de la angiogé-
nesis, entre otros (116, 118).
Pero así también es preciso señalar que es discutida la magnitud de este
efecto, ya que se ha comprobado el desarrollo de tolerancia de las células tumo-
rales a la hipertermia (119).
Como se puede apreciar en la revisión de la literatura, no hay un consenso
sobre la temperatura ideal para realizar el procedimiento. Sí es claro que el efec-
to quimiosensibilizador de los citotostáticos comienza a temperaturas de 39ºC
y que temperaturas superiores a los 43ºC no agregan beneficios al tratamiento
y sí complicaciones vinculadas directamente con el efecto térmico como son las
lesiones intestinales (120, 121).
Mantener este rango de temperatura es clave para el logro de los objetivos,
ya que por cada grado de temperatura perdido, se pierde la mitad de la ganancia
obtenida con la hipertermia (120, 121).

80 Universidad de la República
 En el consenso del 2006 se propuso como ideal una temperatura que os-
cile entre 39º C y 42º C (10) y así se aprecia en la literatura también para el
tratamiento de la carcinomatosis de origen no colorrectal (24, 29, 36, 38, 39,
44, 58, 122), aunque en algún caso particular se ha llegado a 44ºC y 44,5ºC
(37, 123).
Desde el punto de vista práctico, para lograrlo es recomendable que la tem-
peratura en los catéteres de entrada sea de 45ºC y en los de salida 42ºC.
Estas propiedades que adiciona la hipertermia han quedado claramente de-
mostradas en el trabajo de Cashin et al. (124), un estudio tipo caso control don-
de compararon la utilización de quimioterapia hipertérmica intraperitoneal con
la quimioterapia normotérmica posoperatoria para la carcinomatosis de origen
colónico.
En el estudio se trató a 16 pacientes con quimioterapia hipertérmica intra-
peritoneal y a 16 con quimioterapia normotérmica posoperatoria. La sobrevida
mediana fue de 36,5 meses para el primer grupo, en relación con 23,9 meses
para el segundo, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,01).
Lo mismo ocurrió en relación con la sobrevida libre de enfermedad, que fue
de 22,8 meses contra 13 meses, respectivamente (p = 0,02). En relación con la
morbimortalidad, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre am-
bos grupos.
Finalmente, queremos mencionar otras modalidades de quimioterapia in-
traperitoneal, la posoperatoria precoz y la posoperatoria secuencial, que a pesar
de no constituir el motivo de nuestro trabajo, son variantes a tener en cuenta.
Ambas se caracterizan por ser normotérmicas.
En relación con la quimioterapia posoperatoria secuencial, nos remitimos a
la publicación de Mahteme et al. (125), un trabajo tipo de caso control, donde
compararon un grupo de dieciocho pacientes con carcinomatosis peritoneal de
origen colorrectal (cuatro sincrónicos y catorce metacrónicos) que recibieron
cirugía citorreductora y quimioterapia intraperitoneal y el grupo control cons-
tituido por una serie histórica de dieciocho pacientes que recibieron un trata-
miento basado en quimioterapia sistémica (diez 5 fluorouracilo, más levamisol y
ocho leucovorin).
El tratamiento basado en quimioterapia intraperitoneal comenzó al día si-
guiente de la cirugía y recibió 5 fluorouracilo a dosis de 550 mg/m2 en 500 cc
de solución salina al 0,9 %. Luego de haber transcurrido una hora del inicio del
procedimiento se administró leucovorin intravenoso a dosis de 60 mg/m2 para
potenciar el efecto del primero. Cada serie tuvo una duración de seis días, sepa-
radas por un intervalo de cuatro a seis semanas.
En promedio se realizaron tres series (1-8). En dos casos hubo que cambiar
las drogas, ya que un estudio in vitro demostró resistencia al 5 fluorouracilo,
utilizando en estos casos irinotecan y cisplatino.
La sobrevida demostrada en este trabajo fue superior, con diferencias estadís-
ticamente significativas para el grupo que recibió quimioterapia intraperitoneal

Comisión Sectorial de Investigación Científica 81

 más cirugía citorreductora, siendo de 32 meses (IC 95 %: 22,2-62,6 meses), en
relación con el grupo control, 14 meses (IC 95%: 5,6-24,9 meses), p = 0,01.
La sobrevida a 2 y 5 años para el grupo de cirugía y quimioterapia intrape-
ritoneal fue de 60 y 28 meses, respectivamente. En tanto para el grupo control
fue de 10% y 5%.
Es de destacar el papel fundamental de la cirugía en lograr la citorreducción
completa, ya que en los once casos donde se pudo lograr una mediana de sobre-
vida de 34,5 meses (IC 95%: 28,7-75,7 meses), frente a los que no la lograron,
que fue de 10 meses (IC 95%: 15,7-70 meses).

Duración de la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal

De forma similar a lo analizado para los diferentes ítems previos, el tiempo
en el cual se realiza la quimioterapia también es variable. Elias et al. (83, 97,
122) son partidarios de una quimioterapia de treinta minutos con la condición
de aumentar la dosis del quimioterápico y de esta manera reducir el tiempo
quirúrgico.
Sin embargo, la literatura es clara en evidenciar que el tiempo empleado por
la mayoría de los autores promedia los noventa minutos, alcanzando hasta cien
minutos (14, 29, 56). En el consenso de 2006 se planteó un tiempo que oscila
entre 60 y 120 minutos para la carcinomatosis de origen colónico (10, 15, 24),
al igual que para el seudomixoma peritoneal (44).
En general estas variaciones se vinculan con la farmacocinética del quimio-
terápico y su dosis.

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90 Universidad de la República
Resultados

Daniel González
Luis Ruso
Leandro Telles

El análisis de los resultados del tratamiento de la carcinomatosis peritoneal

mediante cirugía citorreductora más quimioterapia hipertérmica intraperitoneal
se sustenta en la vasta literatura referente al tema. En este contexto es preciso
señalar que el nivel de evidencia aportado por cada uno de los trabajos es muy
variable, siendo los ensayos clínicos aleatorizados y las revisiones sistemáticas
escasos (1).
Con tal motivo abordaremos el presente capítulo desde un análisis inicial que
incluirá los trabajos con menor nivel de evidencia (observacionales descriptivos)
escalando posteriormente hasta aquellos metodológicamente más rigurosos (ob-
servacionales analíticos, ensayos clínicos aleatorizados y revisiones sistemáticas).

Internación hospitalaria
El análisis de las diferentes series publicadas permite concluir que este pro-
cedimiento se asocia en general con una internación prolongada, estrechamente
vinculada a las complicaciones posoperatorias.
El período de internación es amplio, oscila entre 7 y 48 días, con una una
mediana de 21 días, aunque es posible advertir rangos tan extremos como 1 y
300 días (2-18).
Es interesante destacar el aporte de Verwaal et al. (14), quienes relaciona-
ron la mediana y rangos de los días de internación con las regiones peritoneales
comprometidas. En tal sentido, cuando se trató de 0 a 5 regiones, la mediana
fue de 23 días (rango entre 13 y 90 días); sin embargo, cuando se trató de 6 y 7
regiones, la mediana fue de 38 días, con un rango entre 6 y 166 días.

Morbimortalidad y recurrencia
La exceresis peritoneal asociando quimioterapia hipertérmica se vincula
con una elevada morbilidad, que oscila entre 17,8 % y 74 %, usualmente deter-
minados por los efectos tóxicos producidos por el quimioterápico utilizado y la
propia cirugía (4, 5, 7, 10-14, 18-33).
A pesar de ello, algunas casuísticas atribuyen la toxicidad de la médula ósea
en forma exclusiva a la droga empleada, alcanzando cifras de 14% para las com-
plicaciones grado 3 de la clasificación who y 5% de las de grado 4 (14, 18, 34).

Comisión Sectorial de Investigación Científica 91

 Son múltiples el tipo y la gravedad de las complicaciones que se han des-
crito: fiebre (6 %), leucopenia (16 %), atelectasia (76 %), trombocitopenia (4 %),
neuropatía (4 %), derrame pleural (2 %-64 %), tromboembolismo pulmonar (0,5-
10%), neumopatía aguda (2-16%), edema pulmonar (24%), neumotórax (2,5-5%),
obstrucción ureteral (4 %), necrosis tubular aguda (6 %), infección urinaria (7-
9,2 %), arritmia (2 %), falla cardíaca (12,5 %), fístula gastrointestinal (3,5-34 %),
sepsis (5-8%), abscesos (4-10%), pancreatitis (2-6%), infección por catéter (6%),
hemorragia (3-14,5 %) y alteraciones sicológicas (10,4 %) (4, 5, 11, 14, 18, 22,
23, 26, 31, 35-40).
Dos casos de una excepcional complicación fueron reportados por
Bouchereau et al. (41), hemoperitoneo a consecuencia de necrosis hepática en
pacientes portadoras de carcinomatosis peritoneal secundaria a cáncer de ovario
y mesotelioma, respectivamente; en ambos casos se empleó oxaliplatino como
droga en la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal.
Diversos análisis multivariados han permitido concluir que las complicacio-
nes se vinculan directamente con el estadio de la carcinomatosis (p = 0,008), la
duración de la cirugía (p = 0,001), el número de órganos resecados (p = 0,001),
el número de suturas (p=0,0078), la edad < o = 65 años (p < 0,002) y las pérdi-
das sanguíneas (p = 0,0001) (22, 24, 26, 31).
Sobre este último aspecto es posible evidenciar que las pérdidas sanguíneas
se relacionan con la extensión de la peritonectomía y la exéresis visceral. La
mediana varía entre 0,850-3,9 l (12, 14, 19, 29, 42, 43) con un rango de 0,25
a 30 l (14, 15, 18, 19, 29).
Como consecuencia directa de las complicaciones, muchas de ellas requie-
ren reintervenciones para su resolución, entre 0% y 21% (7, 21-23, 28, 35, 36,
42, 44, 45).
Gómez Portilla et al. (46) consideran que la cirugía citorreductora y la qui-
mioterapia intraperitoneal hipertérmica constituyen el peor escenario posible
en la cirugía abdominal en caso de surgir una complicación posoperatoria. Esta
afirmación se sustenta en que los pacientes se encuentran desprovistos de los
mecanismos locales de defensa (peritoneo parietal y epiplón), estando expuestos
a los efectos deletéreos locorregionales y sistémicos que implican las perito-
nectomías y las resecciones viscerales múltiples, sumados a la hipertermia y los
citostáticos, todos factores contribuyentes a una alta morbilidad.
Estos autores consideran al vacuum pack la técnica de elección a aplicar
en caso de surgir una complicación posoperatoria, ya que cumple con todos los
requisitos exigibles al cierre temporal de la cavidad abdominal ideal: garantiza la
contención del contenido abdominal, protege las vísceras, asegura la evacuación
de los fluidos, evita la contaminación, es fácil y rápido en su ejecución, previene
el síndrome compartimental abdominal, preserva y mantiene la integridad de la
pared abdominal y es sumamente económico. La utilizaron en 17 casos de 108
citorreducciones con quimioterapia intraperitoneal hipertérmica de su serie,

92 Universidad de la República
requiriendo entre uno y diez procedimientos para lograr el control definitivo de
la complicación.
Finalmente, en relación con la mortalidad, también es amplio el rango, desde
aquellas series que no reportaron mortalidad hasta las que alcanzaron el 19% (5-
7, 10-12, 14-16, 19-24, 26, 27, 31, 35, 42, 45, 47-53), siendo las causas más
frecuentes de muerte: shock séptico, falla de sutura de intestino delgado y sepsis,
perforación intestinal, aplasia medular, falla respiratoria, falla renal aguda, infec-
ción por estafilococo dorado meticilino resistente, tromboembolismo pulmonar,
hemorragia cerebral y algunas de causa desconocida (15, 22, 24, 26, 52).
En la serie de Gómez Portilla et al. (18) la muerte ocurrió a los 20 días pro-
medio, con un rango entre 7 y 32 días. En seis de ellos la causa de muerte fue la
falla multiorgánica y en uno, una muerte súbita. A todos se les realizó autopsia,
y reafirmando conceptos anteriores a tres casos, se les encontró perforaciones
intestinales y en dos, aplasia medular.
Otro aspecto relevante a tener en cuenta se refiere a la recurrencia de la en-
fermedad, ya que de acuerdo con diversas series las cifras a uno, dos y tres años
oscilan entre 11%, 32% y 41% respectivamente (15, 54).
En forma global, la recurrencia varía entre 47,5 % y 73,3 % (9, 22). Es de
destacar que en la serie de Glehen et al. (22), en aquellos casos en los que se
había logrado una resección cc-0 o cc-1, la recurrencia fue de 64,2 %. De ellas
41,9% fueron peritoneales, en tanto las restantes fueron hepáticas, pulmonares,
óseas o encefálicas.
Para el cáncer de ovario Raspagliese et al. (9) comunicaron 21% de recidiva
a distancia, 63%, locorregional y 26%, ambas localizaciones.

Sobrevida
Desde las primeras series publicadas es claro advertir la superioridad en los
resultados logrados con este tratamiento en relación con los casos en que única-
mente se aplicaba tratamiento sintomático. Sin embargo, estos buenos resultados
resultan de estudios observacionales sin grupo control, por lo que la evidencia
que ellos aportan es baja. Por lo tanto, se impone el análisis de aquellas escasas
publicaciones que metodológicamente cumplen los criterios necesarios para di-
lucidar definitivamente este punto.
Los trabajos observaciones descriptivos comunicaron los siguientes resulta-
dos para el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de diverso origen.
Para el cáncer colorrectal la sobrevida global varió entre 12,8 y 60,1 meses
(8, 16, 29, 34, 55-59).
En tanto la sobrevida a un año osciló entre 55% y 97%; dos años entre 31%
y 74 %; tres años entre 23 % y 65 %; cuatro años, 49 % y cinco años entre 11 % y
48% (5, 8, 15, 22, 28, 30, 52, 60-64).
La sobrevida libre de enfermedad a uno, dos y tres años es de 61 %, 50 % y
50%, respectivamente (15).

Comisión Sectorial de Investigación Científica 93

 Para el cáncer de apéndice la mediana de sobrevida oscila entre 37,6 y 104
meses (16, 47), en tanto la sobrevida a tres años varía entre 60% y 73% (64, 65) y
86% a los cinco años, cuando se logró la citorreducción completa en los tumores
adenomucinosos (66).
Para el cáncer gástrico la mediana de sobrevida oscila entre 6,6 y 14,6 me-
ses (67-70) y la sobrevida a uno, tres y cinco años varía entre 48,1% y 80%; 9,8%
y 55% y 11% y 33%, respectivamente (69, 71-74).
Para el cáncer de ovario la mediana de sobrevida es de 41 meses, con una
mediana que varía entre 22 y 64 meses. La sobrevida a dos años es de 60% (75),
a tres años entre 35% y 63% y a cinco años entre 12% y 67% (19, 20, 35, 76) La
sobrevida libre de enfermedad osciló entre 10 y 57 meses, siendo a los dos, tres
y cinco años de 61,9%, 37,5% y 32,1%, respectivamente (3, 4, 6, 9, 16, 19, 20,
37, 44, 50, 77-82).
Para el seudomixoma peritoneal la sobrevida global es de 97 meses. A cinco
años entre 75% y 97% y diez años entre 36% y 84,6% respectivamente. En tanto
la sobrevida libre de enfermedad es al año de 71%, a los tres de 51%, a los cicno
años entre 38% y 80% y 70% a los diez años (16, 27, 30, 54, 83).
Para el mesotelioma la mediana de sobrevida oscila entre 26 y 94 meses (16,
23, 25, 84-88). La sobrevida a uno, tres y cinco años es de 77 %, 53 % y entre
36% y 44%, respectivamente (89).
Para la sarcomatosis, la sobrevida a cinco años reportada por Sugarbaker
(89) es de 40%.
Avanzando en la revisión de la literatura, identificamos tres trabajos obser-
vacionales analíticos, tipo caso control que comparan la cirugía citorreductora
y la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal, más quimioterapia sistémica
posoperatoria, con un grupo control que recibió quimioterapia sistémica con
nuevas drogas, para el tratamiento de la carcinomatosis peritoneal de origen
colorrectal (90, 91, 92).
Elias et al. (90) compararon un grupo de 48 pacientes que recibieron qui-
mioterapia neoadyuvante y luego cirugía citorreducotora, más quimioterapia
hipertérmica intraperitoneal, más quimioterapia sistémica posoperatoria con
el grupo control constituido por 48 pacientes, que recibieron quimioterapia
sistémica con base en diversos planes que incluyeron las siguientes drogas: 5
fluorouracilo, irinotecan, oxaliplatino, leucovorin, capecitabine, mitomicina, ce-
tuximab, erlotinib, taxano, raltitrexed, tafluposide.
Es de resaltar que las únicas variables con diferencias estadísticamente sig-
nificativas en relación con las características de ambos grupos fueron: la edad
y el grado de diferenciación tumoral El análisis determinó una sobrevida a dos
años de 65% (ic 95%: 55-74%) para el grupo control y de 81% (ic 95%: 68-90%)
para el grupo de cirugía. En tanto a cinco años de sobrevida fue de 13% (ic 95%:
6-26%) y 51% (ic 95%: 36-65%), respectivamente.
Finalmente, la sobrevida global fue de 23,9 meses para el grupo control
contra 62,7 meses para el grupo de cirugía (p < 0,05).

94 Universidad de la República
 Franko et al. (91) publicaron los resultados del tratamiento de la carcino-
matosis peritoneal de origen colorrectal que incluyó a 105 pacientes. De estos,
a 67 se les realizó cirugía citorreductora, más quimioterapia intraperitoneal hi-
pertérmica, seguida de quimioterapia sistémica posoperatoria. A 38 pacientes
del grupo control (que fue seleccionado de un registro multicéntrico) se les
realizó únicamente quimioterapia sistémica, recibiendo diversos quimioterápi-
cos, al igual que el grupo que recibió tratamiento quirúrgico (5 fluorouracilo,
irinotecan, oxaliplatino, bevacizumab, cetuximab).
Debe destacarse que los grupos no fueron completamente homogéneos,
ya que hubo diferencias estadísticamente significativas en relación con la edad
media, el porcentaje de carcinomatosis sincrónica y las metástasis hepáticas.
También se registraron diferencias en el porcentaje de pacientes que recibió
oxaliplatino y bevacizumab o cetuximab. Teniendo en cuenta estos aspectos,
la sobrevida global fue de 34,7 meses para los pacientes tratados con cirugía
y quimioterapia hipertérmica intraperitoneal contra 16,8 meses para el grupo
control, siendo esta diferencia estadísticamente significativa, p < 0,001).
El análisis univariado permitió establecer que la presencia de metástasis he-
páticas y la utilización de agentes biológicos (bevacizumab o cetuximab) son las
únicas variables que demostraron diferencias estadísticamente significativas en
relación con la sobrevida global. El análisis multivariado permitió confirmar que
la cirugía citorreductora más la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal es
un factor de pronóstico independiente favorable para la sobrevida, a diferencia
de las metástasis hepáticas, que demostraron ser un factor pronóstico negativo.
Finalmente, en el trabajo de Chua et al. (92) se incluyeron 294 pacientes. A
110 se les realizó cirugía citorreductora más quimioterapia hipertérmica intra-
peritoneal seguida de quimioterapia posoperatoria precoz y a 184, que consti-
tuyeron el grupo control, se les realizó quimioterapia sistémica.
La sobrevida global fue de 38 meses para el grupo tratamiento en relación
con 9 para el control (p < 0,001), siendo la sobrevida a un año de 92 meses para
el grupo tratamiento y 45 para el grupo control y a los cinco años de 30 y 5
meses, respectivamente.
Por lo tanto, el análisis de estos trabajos demostró el beneficio del trata-
miento radical de la carcinomatosis de origen colorrectal en relación con la qui-
mioterapia sistémica, aun la de última generación.
En referencia a las revisiones sistemáticas, siete fueron identificadas en la
búsqueda bibliográfica (93-99).
Queremos hacer especial mención a una revisión sistemática llevada a cabo
por Yan et al. (100) sobre el cáncer gástrico y en la que se incluyeron cuatro
ensayos clínicos aleatorizados, pero que comparan gastrectomía oncológica y qui-
mioterapia hipertérmica intraperitoneal en cánceres con invasión serosa local,
excluyendo la carcinomatosis diseminada y en el otro brazo gastrectomía oncoló-
gica. Si bien el objetivo de los ensayos clínicos aleatorizados es la prevención de la

Comisión Sectorial de Investigación Científica 95

 recidiva del cáncer gástrico, pudieron objetivar que la sobrevida es superior en el
grupo tratamiento, siendo esta diferencia estadísticamente significativa.
En relación con el cáncer colorrectal, tres son las revisiones sistemáticas,
una de ellas llevada a cabo por Yan et al. (93) en el año 2006, otra por Cao et
al. (94) en el año 2009 y finalmente, la última, por Weber et al. (95) en el año
2012. En la primera se incluyeron 13 estudios. De ellos, uno es un ensayo clínico
aleatorizado, uno comparativo, pero no randomizado y finalmente once obser-
vacionales de series de casos sin grupo control. Debe mencionarse que dos de
ellos realizaron en forma exclusiva quimioterapia intraperitoneal posoperatoria
precoz sin quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (101, 102).
En tanto, en la revisión de Cao et al. (94) se incluyeron 47 trabajos. Al
igual que la revisión anterior, únicamente incluye el ensayo clínico aleatorizado
de Verwaal et al. (14). Es preciso decir que de los restantes, nueve utilizaron la
quimioterapia posoperatoria precoz o intraoperatoria normotérmica (62, 64,
101-107).
Weber et al. (95) analizaron la sobrevida en 21 trabajos y al igual que las re-
visiones anteriores, el único ensayo clínico aleatorizado es el de Verwaal et al. (14).
Con estas precisiones y con una mediana de entre 10 y 113 meses de segui-
miento, la mediana de sobrevida fue de entre 12 y 60,1 meses.
En tanto la sobrevida a un año varió entre 55 % y 100 %; dos años, 31-
100 %; tres años, 23-100 %; cuatro años, 16-100 %; cinco años, 11-100 %,
respectivamente.
Cuando la citorreducción fue completa CC0, la mediana de sobrevida fue
28-60 meses. En tanto la sobrevida en los casos en que se logró la citorreducción
completa a uno, dos, tres y cinco años osciló entre 77-94%, 54-73%, 42-56% y
22-49%, respectivamente.
Dos son las revisiones sistemáticas en relación con el tratamiento del cáncer
de ovario y la recidiva. Una de ellas, de Bijelic et al. (96), del 2007 y otra, de Chua
et al. (97), del 2009. Bijelic et al. (96) incluyeron 14 trabajos, destacando que
únicamente uno de ellos compara un grupo experimental y otro control tomando
dos series históricas (50), mientras que los restantes se tratan de estudios retros-
pectivos de serie de casos. En tanto Chua et al. (97) incluyeron 19 trabajos. De
ellos, cuatro son comparativos no randomizados (6, 50, 77, 81) y los restantes son
estudios observacionales de tipo descriptivo. Con una mediana de seguimiento
entre 13,7 y 60 meses, la sobrevida global osciló entre 21,9 meses y 64 meses,
siendo entre 26 y 66 meses cuando se logró la resección completa. La sobrevida
libre de enfermedad osciló entre 10 y 26 meses (4, 6, 7, 9, 35-37, 44, 45).
La sobrevida a dos, tres y cinco años osciló entre 60-71 %; 20-63 %; 12-
63,4 %, respectivamente (6, 36, 45, 50). Esta se encuentra directamente vin-
culada al grado de citorreducción obtenida; de tal forma que cuando esta fue
completa, la mediana de sobrevida fue de 55,8 meses en relación con ocho meses
para casos con tumor remanente (p = 0,037).

96 Universidad de la República
 Muy similar a las anteriores desde el punto de vista del tipo de trabajos se-
leccionados es la revisión de Yan et al. (98) sobre seudomixoma peritoneal, en la
que se identificaron diez trabajos, siendo todos ellos observacionales y sin grupo
control, por lo que fueron catalogados por los autores con un nivel de evidencia
cuatro. Tres de ellos asociaron quimioterapia intraperitoneal posoperatoria pre-
coz a la citorreducción y la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal (10, 51,
108) y solamente uno fue sometido a quimioterapia intraperitoneal posoperato-
ria precoz luego de la cirugía citorreductora (32).
Con una mediana de seguimiento de entre 22 y 52 meses, la sobrevida os-
ciló entre 51 y 156 meses (51, 108); siendo a uno, dos, tres, cinco y diez años
variable entre 80% y 100%; 76% y 96%; 59% y 96%; 52% y 96%; y 55% respec-
tivamente (27, 38, 51, 108, 109).
Yan et al. (99), en su revisión sistemática para mesotelioma peritoneal, iden-
tificaron siete trabajos observacionales, prospectivos y sin grupo control califica-
dos con un nivel de evidencia 4 por los autores. La mediana de sobrevida osciló
entre 34 y 92 meses y a uno, dos, tres, cinco y siete años de 60-88 %; 60-77 %;
43-65%; 29-59% y 33-39%, respectivamente (13, 23, 25, 86).
Finalmente, los trabajos de mayor nivel de evidencia son dos ensayos clíni-
cos aleatorizados, uno de ellos referido al tratamiento de la carcinomatosis de
origen colorrectal y el otro, gástrico.
El grupo holandés de Verwaal en 2003 comunicó sus resultados con ciru-
gía citorreductora más quimioterapia hipertérmica intraperitoneal contra qui-
mioterapia sistémica y cirugía paliativa para el tratamiento de la carcinomatosis
peritoneal de origen colorrectal (14). Ciento cinco pacientes fueron incluidos
en el estudio, habiéndose realizado la randomización en dos brazos: tratamiento
estándar y experimental mediante un sistema computarizado centralizado y es-
tratificados de acuerdo con su forma de presentación: sincrónica o metacrónica,
y la topografía del tumor: colon, recto o apéndice cecal. En este trabajo existen
diversos puntos a considerar desde el punto metodólogico. En primer lugar,
no hay información sobre la forma de generación de la secuencia, a pesar de lo
cual los grupos fueron comparables, no habiendo diferencias estadísticamente
significativas entre ambos en relación con las características de los pacientes y
de los tumores.
No hubo cegamiento de los participantes ni del personal, ya que el grupo
control inició quimioterapia sistémica luego de la randomización (a excepción de
los casos que se presentaron con una oclusión intestinal, a los que se les realizó
cirugía paliativa) y el grupo experimental fue operado. No se especifica si hubo
cegamiento de los evaluadores.
Se randomizaron los 105 pacientes en dos grupos: 51 para el brazo control
y 54 para el experimental. Del grupo control, siete no iniciaron el tratamiento,
cinco de ellos revocaron su consentimiento y en dos se produjo una rápida evo-
lución de la enfermedad con deterioro general, hecho que no permitió la realiza-
ción de quimioterapia sistémica.

Comisión Sectorial de Investigación Científica 97

 De los 44 pacientes que iniciaron el tratamiento de quimioterapia sistémi-
ca, 38 lo hicieron con el plan de 5 fluorouracilo más leucovorin, en tanto 8 lo
hicieron con irinotecan.
De los 38 que comenzaron el tratamiento con 5 fluorouracilo más leucovo-
rin, 21 lo completaron, en tanto 14 debieron suspenderlo. Doce por progresión
de la enfermedad y dos por la toxicidad vinculada a la quimioterapia. Al mo-
mento de la presentación del estudio, tres de ellos aún continuaban el tratamien-
to. De los seis que recibieron irinotecan, dos completaron el tratamiento.
En relación con el brazo experimental, cinco no fueron tratados (uno por rá-
pida progresión de la enfermedad y muerte; dos porque desarrollaron metástasis
pulmonares y hepáticas, por lo que fueron excluidos y recibieron quimioterapia
sistémica paliativa; uno porque era portador de un cáncer primario de pulmón
y falleció rápidamente; y finalmente uno porque revocó su consentimiento). Un
paciente se perdió luego de siete meses de seguimiento.
Si bien el protocolo de investigación no se encuentra disponible, la publica-
ción incluye el resultado primario, así como los resultados de factores de riesgo
preespecificados para el grupo experimental.
El resultado primario fue la sobrevida, definiéndola como el tiempo trans-
currido desde la randomización hasta la muerte por cualquier causa.
En el grupo experimental se analizaron los siguientes factores de riesgo:
carcinomatosis primaria o como recidiva; topografía del tumor primario (apén-
dice, colon o recto); número de regiones comprometidas (< 5 o > 5), nivel de
citorreducción lograda (R1, R2a, R2b).
Teniendo en cuenta estos aspectos y con un seguimiento de 21,6 meses, 20 de
los 44 pacientes de grupo de tratamiento estándar y 30 de los 49 del experimental
sobrevivían a ese momento. La mediana de sobrevida para el grupo de tratamiento
estándar fue de 12,6 meses en relación con el grupo tratamiento, que fue de 22,4
meses, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p = 0,032).
Además, este estudio permitió identificar factores que se relacionan estre-
chamente con la sobrevida, entre ellos el número de regiones comprometidas.
En este sentido, la sobrevida tiene una mediana de 29 meses cuando se trata de
0 a 5 en relación con 5,4 meses de mediana cuando son seis o siete las regiones
afectadas (p < 0,0001).
En el mismo sentido, para el residuo tumoral, R1 (1 fallecido de 18), R2a
(14 fallecidos de 21) y R2b (7 fallecidos de 10), siendo la mediana de sobrevida
para estos dos últimos grupos de 20 y 5 meses, respectivamente (p < 0,0001).
Es de destacar que este mismo grupo comunicó en un nuevo trabajo los re-
sultados a partir de un seguimiento de 94 meses de mediana (72 y 115 meses) de
la serie. En este caso, la sobrevida fue de 12,6 meses para el grupo de tratamiento
estándar contra 22,2 para el experimental (p = 0,020), siendo la sobrevida libre
de enfermedad de 7,7 meses y 12,6 meses respectivamente (p = 0,028) (110).
Por su parte, la sobrevida a cinco años de los pacientes a los cuales se logró
una resección R1 fue de 45%.

98 Universidad de la República
 Finalmente, Yang et al. (111) realizaron un ensayo clínico aleatorizado,
comparando el resultado de la cirugía citorreductora y la quimioterapia hiper-
térmica intraperitoneal más quimioterapia adyuvante para el tratamiento de la
carcinomatosis peritoneal de origen gástrico y un grupo control que recibió
cirugía citorreductora más quimioterapia adyuvante.
Sesenta y ocho pacientes fueron incluidos en el trabajo, habiéndose rando-
mizado en dos grupos: experimental y control, mediante un generador de núme-
ros aleatorios por ordenador, por lo que los investigadores no podían preveer la
asignación.
Ambos brazos fueron comparables, no habiendo diferencias estadística-
mente significativas entre ellos.
Hubo cegamiento de los participantes, ya que ambos grupos fueron some-
tidos a cirugía, agregándose la quimioterapia hipertérmica intraperitoneal a uno
de ellos, hecho no objetivable por el paciente. Sin embargo, no hubo cegamiento
del personal, ya que el grupo de investigadores estuvo encabezado por el inves-
tigador principal, jefe del equipo quirúrgico.
No se especifica si hubo cegamiento de los evaluadores.
La publicación incluye los resultados primarios, secundarios, así como los
resultados de factores de riesgo preespecificados.
El resultado primario fue la sobrevida, definiéndola como el tiempo trans-
currido desde la randomización hasta la muerte por cualquier causa.
Con estas consideraciones y con una mediana de seguimiento de 32 meses
(7,5 a 83,5 meses), la sobrevida fue de 2,9 % para el grupo control y de 14,7 %
para el grupo experimental.
La mediana de sobrevida fue de 6,5 meses (4,8 a 8,2 meses) para el grupo con-
trol contra 11 meses (10,9 a 11,9 meses) para el grupo experimental (p = 0,046).
La sobrevida a uno, dos y tres años fue de 29,4%, 5,9% y 0% para el grupo
control y de 41,2%, 14,7% y 5,9% para el grupo experimental.

Calidad de vida
La calidad de vida alcanzada por los pacientes sometidos a este tratamiento
constituye un aspecto imprescindible, ya que no tendría sentido lograr mayores
sobrevidas a expensas de una mala calidad de vida.
En este sentido se ha establecido que en forma inicial la calidad de vida
decrece, aunque en el plazo de tres a seis meses del tratamiento se llega a un
nivel comparable con la población normal. Luego de un año, 74 % de los pa-
cientes retoman más del 50 % de sus actividades normales. Se demostró con un
seguimiento a largo plazo (tres años) que el 90% de los pacientes tienen mínimas
limitaciones para las tareas habituales (112-116). Sin embargo, 24 % de los pa-
cientes presentan síntomas depresivos luego de un año del procedimiento, así
como dificultad para su inserción social (117, 118).

Comisión Sectorial de Investigación Científica 99

 Asimismo, existe evidencia que demuestra que los resultados dependen del
efecto volumen y el efecto centro. En relación con el volumen los resultados, se
optimizan luego de haber alcanzado los 130 procedimientos o una experiencia
mayor a siete años. Así, también la experiencia del centro en el cual se desarrolla
el procedimiento constituye un factor pronóstico independiente de los resulta-
dos alcanzados. Todo esto confirma la necesaria curva de aprendizaje que implica
el dominio de esta técnica (16, 119-124).
Gómez Portilla afirma, a la luz de los resultados del tratamiento radical de
esta enfermedad, que:
hoy día no debería negarse a ningún paciente con esta enfermedad po-
der ser tratado mediante la opción terapéutica, que mejores resultados ha
mostrado hasta el momento, si cumple criterios para ello. Por todo ello,
desde luego ya no es éticamente aceptable privar de esta opción a pacien-
tes potencialmente curables, y puede que en el futuro implique responsa-
bilidades legales (125).

Consideraciones finales
A modo de síntesis podemos decir que la cirugía citorreductora más quimio-
terapia hipertérmica intraperitoneal es un procedimiento indicado en pacientes
portadores de carcinomatosis peritoneal secundaria a cánceres de colon, recto
peritoneal, apéndice, estómago, ovario, seudomixomas y primarios de peritoneo,
con un buen estado general, a condición de que la enfermedad se encuentre con-
finada a la cavidad abdominal; es decir, sin enfermedad sistémica y cuya extensión
locorregional no supere un índice de carcinomatosis peritoneal de 20.

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