PROTOCOLOS DE PREVENCIÓN DE LA OSTEONECROSIS POR
BIFOSFONATOS
INTRODUCCIÓN
Actualmente se recomienda usar el término Osteonecrosis relacionada con
la medicación (MRONJ del inglés Medication related osteonecrosis of the jaw).
Fármacos relacionados con la MRONJ
1. Fármacos antirresortivos óseos (Inhibidores de los osteoclastos):
a. Bifosfonatos (BP):
i. Nitrogenados: Zoledronato (Zometa), Alendronato (Fosamax,
Fosavance, Adelan, Adrovance, Alendrofarm, Binosto, Lefosan,
Semandrol, Soludronate, Binosto), Risedronato sódico (Actonel,
Acrel, Miosen, Arisocare), Pamidronato (Aredia), Ibandronato
(Abrion, Bondronat, Bonviva).
ii. No nitrogenados: Etidronato (Osteum).
b. Denosumab (Prolia, Xgeva).
2. Fármacos inhibidores de la angiogénesis:
a. Bevacizumab (Avastin)
b. Sutinib (Sutent)
Las indicaciones de los fármacos antirresortivos se pueden agrupar en dos
grandes grupos: patología maligna y osteoporosis. Las dosis y la frecuencia de
administración cuando se trata una patología maligna puede ser hasta 12-15 veces
mayor que las dosis para tratar osteoporosis. Este aspecto es relevante puesto que la
dosis acumulada se relaciona directamente con la incidencia de MRONJ.
Se estima una incidencia de MRONJ en pacientes tratados por osteoporosis de
1-10/100.000 habitantes (similar a la de la población general estimada en 1/100.000
habitantes). En pacientes tratados por patología maligna esta incidencia asciende al
1,7% en aquellos tratados con denosumab y entre el 1-15% en los tratados con BP vía
intravenosa.
Los fármacos inhibidores de la angiogénesis (Bevacizumab y sunitinib) se
suelen utilizar en coadyuvancia con otros fármacos para el tratamiento de neoplasias
malignas y aumentan el riesgo de MRONJ principalmente cuando son administrados
conjuntamente con fármacos antirresortivos aunque también presentan riesgo cuando
se usan en monoterapia.
Criterios diagnósticos de MRONJ
1. Tratamiento actual o previo con fármacos antirresortivos o
antiangiogénicos.
2. Sin antecedentes de haber recibido radioterapia en los maxilares. Se debe
diferenciar las lesiones óseas por MRONJ de las metástasis óseas en
mandíbula mediante examen histológico.
3. Exposición de hueso alveolar en la cavidad oral, mandíbula y/o cara
durante más de 8 semanas tras la detección por un médico u
odontólogo experto, o bien el hueso es palpable intra o extraoralmente
a través de una fístula durante más de 8 semanas.
Factores de riesgo aumentado y predisponentes de MRONJ
1. Procedimiento dental invasivo:
a. Es el principal factor de riesgo para desarrollar MRONJ, se
considera un factor predisponente, entre 52-61% de los casos de
MRONJ tuvieron un antecedente de extracción dental.
b. El riesgo de desarrollar MRONJ tras otro tipo de cirugía
dentoalveolar, como colocación de implantes, cirugía endodóntica o
cirugía periodontal es desconocido. Los comités de expertos
consideran que este riesgo es similar al de una exodoncia.
2. Diabetes.
3. Glucocorticoides.
4. Enfermedad periodontal.
5. Uso de prótesis dental.
6. Hábito tabáquico.
7. Fármacos antiangiogénicos.
Biomarcadores para predecir el riesgo de MRONJ
El telopéptido C-terminal sérico (sCTX), marcador de reabsorción ósea, es
un reflejo de los efectos farmacológicos de la terapia antirresortiva y actualmente no
se considera útil para identificar a las personas en riesgo de MRONJ.
PROTOCOLOS DE PREVENCIÓN DE MRONJ
ANTES DE INICIAR EL TRATAMIENTO CON ANTIRRESORTIVOS ÓSEOS
1. El médico prescriptor debe informar al paciente del riesgo de MRONJ asociado
a la medicación y recomendar valoración previa por odontólogo.
2. Valoración de salud buco-dental y eliminación de factores de riesgo
modificables. Especial atención a próstesis mal ajustadas. Motivación con
respecto al cuidado dental diario.
3. Realizar procedimientos invasivos 2-3 semanas previas al inicio de la terapia
antirresortiva, siempre que las condiciones médicas lo permitan.
a. Si no es posible demorar el inicio del tratamiento (ej. Pacientes
oncológicos): Iniciar el tratamiento dental (invasivo si fuese necesario)
junto con el tratamiento antirresortivo.
b. Recomendable el uso de profilaxis y cobertura antibiótica frente a
procedimientos invasivos durante el tratamiento con antirresortivos.
4. Los procedimientos de profilaxis dental, control de caries y los tratamientos
restauradores conservadores pueden realizarse en cualquier momento: Antes,
durante y tras el tratamiento antirresortivo.
DURANTE EL TRATAMIENTO CON ANTIRRESORTIVOS
1. Tratamientos conservadores.
2. Cuidados de higiene y revisión cada 3-6 meses según riesgo de caries y
estado periodontal.
3. Evitar procedimientos invasivos y cirugías electivas.
4. Si se estima necesario realizar un procedimiento invasivo (ej. Exodoncia):
a. EN PACIENTE TRATADO POR OSTEOPOROSIS, deberemos
considerar dos aspectos:
I. Riesgo de sufrir MRONJ:
1. Riesgo bajo de MRONJ:
a. Terapia < 4 años SIN factores de riesgo añadido:
i. Artritis reumatoide.
ii. Glucocorticoides.
iii. Diabetes no controlada.
iv. Tabaquismo.
2. Riesgo aumentado de MRONJ:
a. Pacientes en tratamiento con BP oral > 4 años.
b. P a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n B P o r a l
(independientemente del tiempo) y factores de
riesgo añadido:
i. Artritis reumatoide.
ii. Glucocorticoides.
iii. Diabetes no controlada.
iv. Tabaquismo.
II. Riesgo de fractura por osteoporosis, que puede ser calculado
en [Link]
1. Riesgo de fractura bajo (< 10% en los próximos 10 años
o moderado (10-20% en los próximos 10 años)
2. Riesgo de fractura alto (> 20% en los próximos 10 años).
III. RECOMENDACIONES:
1. Los pacientes tratados con Denosumab (Prolia) no
requieren suspensión del fármaco (administración
semestral): Realizar el procedimiento invasivo entre el
4º-5º mes tras la última dosis de denosumab.
2. E n p a c i e n t e s c o n r i e s g o b a j o d e M R O N J ,
independientemente del riesgo de fractura: No suspender
terapia con BP. Si está en tratamiento con Denosumab
realizar el procedimiento entre el 4º-5º mes tras última
dosis.
3. En pacientes con riesgo aumentado de MRONJ y riesgo
de fractura bajo o moderado: Suspender bifosfonatos 2
meses previamente al tratamiento invasivo. Si el
tratamiento es denosumab, realizar el procedimiento
entre el 4º-5º mes tras última dosis.
4. En pacientes con riesgo aumentado de MRONJ y riesgo
de fractura alto se consultará con su médico prescriptor,
se recomienda:
a. Sustituir BP por teriparatida (PTH) si no hay
contraindicaciones.
b. Si hay contraindicaciones para PTH: Suspender
tratamiento con BP TRAS el procedimiento dental
invasivo hasta que el alveolo cicatrice.
5. En todos los pacientes con riesgo incrementado de
MRONJ que se sometan a procedimiento invasivo:
Colutorios de clorhexidina durante 2 semanas, profilaxis
y cobertura antibiótica y énfasis en una buena higiene
oral.
6. Realizar cirugías mínimamente invasivas en la medida
de lo posible, evitando dejar aristas óseas y realizando
cierre con colgajo mucoperióstico.
7. En caso de suspensión o sustitución de la terapia con
BP: Reiniciar el tratamiento habitual cuando el lecho
haya epitelizado (2-3 semanas).
8. Si el tratamiento es Denosuma se continuará con su
administración según el calendario habitual.
9. Si tras seguir estas recomendaciones aparece MRONJ
se recomienda suspender la terapia antirresortiva (BP o
denosumab) hasta su resolución.
c. Recomendaciones en PACIENTES ONCOLÓGICOS:
I. Evitar en la medida de lo posible las cirugías invasivas.
II. Si se considera necesario un procedimiento invasivo
(compromiso de la función oral y calidad de vida):
1. A valorar entre Oncólogo y Odontólogo la suspensión de
la medicación en función del riesgo de MRONJ asociado
a la intervención y el riesgo de desarrollar eventos
esqueléticos adversos.
2. No existe suficiente evidencia en este momento para
recomendar la suspensión o el mantenimiento de la
medicación.
CONCLUSIONES
1. Realizar los tratamientos invasivos, incluidos los electivos, 2 semanas antes del
inicio de la terapia con antirresortivos.
2. Insistir en cuidados de higiene y revisiones.
3. Si se necesita realizar cirugía durante el tratamiento:
a. Terapia < a 4 años y sin factores de riesgo: No suspender.
b. Terapia > a 4 años o con factores de riesgo:
i. Riesgo bajo o moderado de fractura: Suspender BP 2 meses y
reanudar tras 2-3 semanas.
ii. Riesgo alto de fractura:
1. Sustituir durante 2 meses por PTH.
2. Si no es posible: Suspender BP tras el procedimiento
hasta la cicatrización.
c. En tratamientos con Denosumab (Prolia), los procedimientos invasivos
se realizarán tras 4-5 meses de la última toma sin suspender.
d. En pacientes oncológicos se valorará el riesgo/beneficio.
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