Cómo tratamos la polineuropatía autoinmune de
fibra pequeña con terapia de inmunoglobulina
Schofield JR a, b · Chemali KR c
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Autor correspondiente
Eur Neurol 2018; 80:304–310
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© 2019 S. Karger AG, Basilea
Palabras clave
Disautonomía · Autoinmune · Inmunoglobulina intravenosa · Inmunoglobulina subcutánea · Síndrome de
taquicardia postural · Neuropatía de fibra pequeña · neuropatía autonómica
Resumen
La terapia de inmunoglobulina intravenosa está aprobada por la FDA para los trastornos de los nervios periféricos
inmunomediados, el síndrome de Guillain-Barré, la polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica y la
neuropatía motora multifocal. La terapia con inmunoglobulina se ha utilizado cada vez con mayor eficacia en el
tratamiento de pacientes con formas autoinmunes discapacitantes de disautonomía, que a menudo son
polineuropatías de fibras pequeñas (autónomas y / o sensoriales). Sin embargo, la mayoría de los que tratan estos
trastornos reconoce que los pacientes con disfunción autonómica tratados con terapia de inmunoglobulina
intravenosa desarrollan meningitis aséptica o dolor de cabeza persistente más frecuente que otras poblaciones
de pacientes cuando esta terapia se dosifica de la manera tradicional.
Antecedentes
Disautonomia es un término general que se refiere a cualquier trastorno asociado con la disfunción del sistema
nervioso autónomo. El sistema nervioso autónomo comienza en el cerebro, desciende a la médula espinal y luego
a los nervios autónomos de fibra pequeña que inervan todos los órganos, glándulas y vasos sanguíneos del
cuerpo. Existen muchos mecanismos diferentes por los cuales puede surgir disautonomía, pero cada vez hay más
evidencia y conciencia de que puede estar inmunomediado en algunos pacientes. La disfunción autónoma
autoinmune puede ser central, por ejemplo, en la esclerosis múltiple [1]], o puede ser periférico debido a una
polineuropatía de fibra pequeña mediada por el sistema inmune (SFPN). La SFPN puede manifestarse
clínicamente como síndrome de taquicardia postural, intolerancia ortostática, hipotensión ortostática,
taquicardia sinusal inapropiada, dismotilidad gastrointestinal, síndrome de dolor regional complejo y / o vejiga
neurogénica [ 2 ]. En algunos pacientes, la disautonomía puede ocurrir en asociación con la autoinmunidad
antineuronal primaria, incluidos los anticuerpos contra los receptores adrenérgicos y muscarínicos, los canales
iónicos, el receptor de acetilcolina ganglionar, el receptor NMDA, los anticuerpos contra el calcio dependiente de
voltaje tipo N o tipo P / Q canales (síndrome de Lambert-Eaton) y otros [ 3 ]. En otros pacientes, puede ocurrir en
el contexto de una enfermedad autoinmune sistémica [3, 4], y la neuropatía autonómica puede ser la
manifestación inicial del síndrome de Sjogren [ 5 ] o el síndrome antifosfolípido [ 6 ], que puede coexistir. La
disautonomía también puede ocurrir en asociación con la mayoría de las otras enfermedades autoinmunes,
incluidos algunos casos de tiroiditis de Hashimoto [ 4 ], artritis reumatoide, [ 7 ] espondiloartropatía [ 8 ], lupus
[ 9 ], esclerosis sistémica [ 10 ], enfermedad celíaca [ 11 ], enfermedad inflamatoria intestinal [ 12 ], miastenia
gravis [ 13 ] y esclerosis múltiple [ 1]] De hecho, se ha planteado la hipótesis de que la desregulación autónoma
puede estar involucrada en la etiopatogenia de la autoinmunidad sistémica como resultado de las complejas
interacciones entre el sistema inmune y el sistema nervioso autónomo [ 14 ]. Recomendamos el uso del presente
protocolo al administrar IVIg a pacientes con cualquiera de estas formas de disautonomía autoinmunes para
reducir la probabilidad de efectos secundarios significativos. El único inconveniente potencial de nuestro
protocolo más gradual es que la respuesta puede retrasarse en comparación con la dosificación tradicional, pero
estas son condiciones crónicas.
La inmunoglobulina intravenosa (IVIg) es eficaz en el tratamiento de neuropatías inmunomediadas, y está
aprobada por la FDA para el tratamiento del síndrome de Guillain-Barré, la polineuropatía desmielinizante
inflamatoria crónica y la neuropatía motora multifocal. El primer informe en la literatura médica que demuestra
el beneficio de la terapia con IgIV en un paciente con disautonomía se publicó en The Lancet en 1996 [15]. El
paciente era un hombre de 23 años con "una variante disautonómica pura" del síndrome de Guillain-Barré; fue
tratado con IgIV con una mejoría clínica dramática. Tres informes similares siguieron rápidamente [16 - 18]. En
1999, Dupond et al. [19] informaron sobre la eficacia dramática de IVIg en un paciente con disautonomía y
síndrome de Sjogren. Esta fue la primera descripción informada de la participación autónoma en el síndrome de
Sjogren. En 2013, Oaklander et al. [20] informaron sobre la eficacia de la terapia inmunomoduladora en niños con
SFPN. El noventa y ocho por ciento tenía evidencia clínica de disautonomía: cardiovascular, gastrointestinal,
sudomotor y / o urológica. El 33% tenía una enfermedad autoinmune subyacente, y el 89% tenía 1 o más
marcadores serológicos sugestivos de desregulación inmune. Quince pacientes recibieron una prueba de terapia
inmunomoduladora con IgIV y / o esteroides, y 12 pacientes (80%) demostraron una mejoría. En 2014, Flanagan
et al. [21] informaron 23 pacientes con dismotilidad gastrointestinal que se suponía que era autoinmune, ya sea
porque había un trastorno autoinmune comórbido, antecedentes familiares de autoinmunidad o una anomalía
serológica que sugiere autoinmunidad. Diecinueve de 23 pacientes tenían anormalidades autonómicas
extraintestinales. Todos los pacientes fueron tratados con un ensayo de terapia inmunomoduladora con 6 a 12
semanas de IgIV y / o metilprednisolona. Diecisiete de 23 pacientes (74%) mejoraron subjetivamente y la mayoría
también demostró una mejora objetiva en las pruebas autonómicas. Más recientemente, Liu y Schofield
informaron por separado 2 grandes series de casos retrospectivos en el uso de IgIV en pacientes con SFPN
autoinmune o "aparentemente autoinmune" con tasas de respuesta similares de aproximadamente 80% [2, 22].
Discusión
Meningitis aséptica y dolores de cabeza prolongados severos
La mayoría de los que tratan esta enfermedad reconocen la eficacia de la terapia con IgIV en un subconjunto de
pacientes con disautonomía que tienen evidencia de neuropatía autonómica por biopsia de la piel y / o pruebas
cuantitativas reflejas del axón sudomotor en el contexto de autoanticuerpos que se han informado en asociación
con desregulación autonómica. Se están realizando estudios controlados aleatorios y problemáticos sobre el uso
de IGIV en esta población [ 23].] La mayoría de los que tratan a estos pacientes también reconocen
anecdóticamente que esta subpoblación de pacientes desarrolla meningitis aséptica o fuertes dolores de cabeza
persistentes significativamente más a menudo que otras poblaciones de pacientes cuando se administra IVIg de
la manera tradicional, es decir, 1-2 g / kg administrado 2 a 5 días. De hecho, algunos de estos pacientes han
experimentado dolores de cabeza tan severos o meningitis aséptica que han rechazado otra prueba de la
terapia. Proporcionar hidratación intravenosa antes y / o después de la infusión de IgIV y dividir la dosis mensual
total en infusiones semanales, lo que permite una velocidad de infusión mucho más lenta, generalmente se tolera
bien en estos pacientes, y hemos observado significativamente menos problemas cuando se aplica un protocolo
calificado seguido. Un aumento gradual de la tasa con infusiones posteriores permite que la frecuencia de
dosificación disminuya eventualmente a mensualmente en la mayoría de los pacientes. En la tabla se proporciona
un protocolo sugerido para iniciar la IgIV en pacientes con disautonomía autoinmune.1 . Estimamos que al menos
el 75% de nuestros pacientes con disautonomías autoinmunes experimentan al menos dolor de cabeza leve con
el uso de IgIV, incluso con las modificaciones de dosis sugeridas en el presente manuscrito. Creemos que la
mayoría de estos pacientes experimentarían meningitis aséptica o dolor de cabeza prolongado severo con IgIV
dosificada de la manera tradicional.
La meningitis aséptica es una complicación infrecuente de la IgIV administrada para otras afecciones
inmunomediadas. Dos grandes estudios retrospectivos informaron una incidencia de meningitis aséptica de 0.6 a
1% en pacientes tratados con IgIV [24, 25 ]. Curiosamente, otro estudio más pequeño señaló que el 50% de sus
pacientes con antecedentes de migraña desarrollaron meningitis aséptica en comparación con el 4% de los
pacientes sin antecedentes de migraña [26] La migraña es una comorbilidad común en pacientes con
disautonomía. Se desconoce el motivo de la aparición frecuente de meningitis aséptica en pacientes con
disfunción autonómica y / o migraña. Una posible explicación es que puede ocurrir debido a la activación de
mastocitos inducida por IgIV. Esta sospecha proviene del hecho de que el síndrome de activación de mastocitos
es una comorbilidad frecuente en pacientes con disautonomía, y estos pacientes no rara vez tienen reacciones
agudas de tipo de mastocitos durante las infusiones IVIg, que incluyen enrojecimiento, urticaria y otras erupciones
cutáneas, prurito y dolor en el pecho que son responde rápidamente a la difenhidramina. Además, la meningitis
aséptica responde en la mayoría de los pacientes a antihistamínicos, esteroides y agentes no esteroideos, cada
uno de los cuales tiene propiedades inhibidoras de los mastocitos. La meningitis aséptica se manifiesta
clínicamente como dolor de cabeza intenso, dolor / rigidez en el cuello, náuseas / vómitos y, a veces, fiebre. El
inicio es típicamente hacia el final del día de la infusión y hasta 5 días después de la infusión de IgIV. El líquido
cefalorraquídeo generalmente mostrará una pleocitosis predominantemente linfocítica, pero un paciente
disautonómico que presenta estos síntomas dentro de unos días después de una infusión de IgIV es mucho más
probable que tenga meningitis aséptica inducida por fármacos que la meningitis infecciosa, punción lumbar y
antibióticos / antivirales empíricos. Puede evitarse en la mayoría de los pacientes con este problema
autolimitado. La dexametasona de hasta 10 mg (o equivalente) por vía intravenosa, que puede ser seguida por
una disminución gradual de la administración oral y / o líquidos intravenosos, a menudo ayuda sintomáticamente
cuando los síntomas de la meningitis aséptica son graves. También debe tenerse en cuenta que los medicamentos
antiinflamatorios no esteroideos rara vez pueden causar meningitis aséptica, y esto es más probable en pacientes
con enfermedad autoinmune. Esto debe considerarse en un paciente que recibe un régimen de dosificación de
IVIg estable y previamente bien tolerado sin meningitis aséptica que luego desarrolla esta complicación. La
meningitis aséptica inducida por IgG / dolor de cabeza prolongado generalmente no ocurre idiosincráticamente,
sino que puede ocurrir cuando la infusión se administra demasiado rápido y sin una hidratación adecuada. La
velocidad óptima de infusión puede ser diferente de un paciente a otro y generalmente puede determinarse por
ensayo y error. Dolor de cabeza y náuseas menos severos (típicamente distintos del complejo de síntomas
habituales del paciente) ocurren frecuentemente con un curso temporal similar a la meningitis aséptica en
pacientes con disautonomía tratados con IgIV. Disminuir la velocidad de infusión, disminuir la dosis administrada
con cada infusión, aumentar la hidratación intravenosa y / o el uso de agentes antiinflamatorios no esteroideos
programados, bloqueadores del receptor de histamina 1 y / o acetaminofeno que comienzan varias horas antes
de la infusión y continúan durante un unos días después suele ser efectivo en este contexto. La premedicación
con esteroides también es efectiva; sin embargo, los esteroides generalmente se usan como último recurso
debido a su mayor perfil de riesgo en comparación con las otras opciones que son efectivas para la mayoría de los
pacientes. También es útil para el paciente aumentar su hidratación oral el día y durante algunos días después de
la infusión. Los triptanos y la dihidroergotamina también pueden ser eficaces para estos síntomas. En cuanto a la
marca de inmunoglobulinas.
Trombosis
Es de destacar que, a pesar de que todos los pacientes tienen enfermedad autoinmune (un factor de riesgo
trombótico reconocido), ningún paciente ha desarrollado un evento trombótico utilizando este protocolo
específico (más de 100 pacientes en total), incluidos muchos pacientes con anticuerpos antifosfolípidos con o sin
eventos trombóticos previos. Sin embargo, todos los pacientes con positividad persistente para 1 o más
anticuerpos antifosfolípidos fueron tratados con al menos aspirina y algunos fueron tratados con anticoagulación
y / o terapia antiplaquetaria. Un paciente desarrolló tromboflebitis superficial con terapia antiplaquetaria. Este
paciente cambió de aspirina a apixaban y las infusiones posteriores fueron bien toleradas. Hemos tratado a
pacientes que tuvieron un evento trombótico antes de recibir IgIV y 1 paciente que tuvo un evento trombótico
utilizando un protocolo estándar de IgIV en otro centro. Ninguno de estos pacientes estaba en terapia
antitrombótica en el momento de su evento de coagulación y todos tuvieron buenos resultados con IgIV
administrada con terapia antitrombótica de mantenimiento. El riesgo de continuar con la IgIV con la adición de
terapia antitrombótica en estos pacientes debe compararse con el riesgo de no tratar su enfermedad
incapacitante.
Tabla 1. Ejemplo de protocolo para el uso de inmunoglobulina intravenosa en pacientes con polineuropatía autoinmune de
fibras pequeñas
- Metilprednisolona 60 mg por vía intravenosa (o equivalente) antes de la primera perfusión solamente;
ocasionalmente, los pacientes necesitarán esteroides con infusiones posteriores debido a la activación severa
de los mastocitos que puede ser provocada por la terapia con inmunoglobulinas.
- Se puede utilizar cetirizina 10 mg por vía oral antes de cada perfusión hasta 3 o 4 veces al día durante 2-3 días
después de la perfusión en pacientes que desarrollen dolores de cabeza prolongados tras la perfusión. Otros
Premedicación agentes bloqueadores del receptor de histamina-1 que se usan comúnmente incluyen fexofenadina, loratadina
y difenhidramina.
- Ibuprofeno (u otro antiinflamatorio no esteroideo) 400 mg por vía oral antes de la infusión y 2-3 veces al día
durante 2-3 días después de la infusión para pacientes que desarrollan dolores de cabeza prolongados después
de la infusión.
- Se puede utilizar acetaminofén en pacientes que no pueden tomar agentes antiinflamatorios no esteroides.
La terapia con inmunoglobulina intravenosa puede desencadenar la activación de mastocitos. Esto puede
manifestarse de cualquier forma en la que se manifieste la activación de los mastocitos, pero con mayor
Pacientes con frecuencia los pacientes presentan enrojecimiento, prurito, urticaria u otras erupciones cutáneas. También son
síndrome de frecuentes el dolor torácico que responde rápidamente a la difenhidramina intravenosa (25 a 50 mg) y los
activación de síntomas gastrointestinales. La preparación en una botella de vidrio en oposición a una bolsa de plástico puede
mastocitos reducir las reacciones. Algunos pacientes con síndrome de activación de mastocitos severo toman hasta 8 dosis
documentado de un bloqueador del receptor de histamina 1 el día de la infusión y durante 2 a 3 días después. La dosificación
o sospechado abundante de bloqueadores de los receptores de histamina-2, como famotidina 20 mg dos veces al día o
ranitidina 150 mg dos veces al día, el día de la infusión también puede ser útil. Ocasionalmente, los pacientes
requerirán un tratamiento previo con esteroides como se indicó anteriormente.
De forma anecdótica, Privigen y Flebogamma parecen estar asociados con más efectos secundarios posteriores
a la infusión en esta población de pacientes. Puede haber variaciones en los efectos secundarios con diferentes
Producto
productos en pacientes individuales, por lo que si hay efectos secundarios graves, vale la pena considerar una
prueba con un producto diferente.
Un litro de solución salina normal durante 1 h, calentado a la temperatura corporal para pacientes con
desregulación autónoma severa y / o síndrome de activación de mastocitos, ya que el cambio de temperatura
es a menudo un desencadenante de la activación de las células formast Si es necesario, se puede administrar un
segundo litro al final de la infusión de IgIV para pacientes con dolores de cabeza prolongados a pesar de los
Preinfusión
tratamientos anteriores, aquellos con tendencia a eventos trombóticos o aquellos que experimentan dolor en
el pecho debido a la hiperviscosidad sanguínea producida por IgIV. Tenga en cuenta que los líquidos
intravenosos no deben administrarse concomitantemente con la IgIV debido al riesgo de precipitación de las
moléculas de anticuerpos.
La dosis inicial debe ser de 1 g / kg cada 28 días. La dosis mensual no debe cambiar, solo el programa de
perfusión
0,25 g / kg semanales × 4 infusiones en 28 días, luego
0,33 g / kg aproximadamente cada 10 días × 3 infusiones dentro de 28 días y luego
0,50 g / kg aproximadamente cada 14 días × 2 infusiones dentro de los 28 días, luego
0,75 g / kg aproximadamente cada 21 días × 1-2 infusiones y luego
Dosis 1,0 g / kg aproximadamente cada 28 días a partir de entonces.
Los pacientes pueden pasar al siguiente programa de dosificación después de 2 infusiones si no hay síntomas
graves posteriores a la infusión. Es posible que los pacientes con síntomas significativos posteriores a la
perfusión no toleren el avance al siguiente intervalo de dosificación. Se utiliza una velocidad continua para toda
la infusión. Para la primera infusión, la velocidad de infusión debe ser de 3g/h la velocidad más lenta posible
que permita completar la infusión dentro de las horas del personal de infusión. Con las siguientes infusiones, si
el paciente toleró la primera infusión sin fuertes dolores de cabeza u otros problemas, la velocidad puede
aumentarse en 1 g/h por infusión. Por ejemplo, para la segunda infusión, use una tasa de 4 g/h. Para infusiones
posteriores, continúe aumentando la velocidad continua según lo tolere en 1 g/ h por infusión. Si el paciente
desarrolla cefalea u otros síntomas después de la infusión, inicie un bloqueador del receptor de histamina1 2-4
veces al día y un agente antiinflamatorio no esteroideo de forma programada comenzando la mañana de la
infusión y continuando durante 2 a 3 días después de la infusión. Si el paciente presenta efectos secundarios
importantes a pesar de la pauta de tratamiento con antihistamínicos y no esteroideos, añada 1 L de solución
salina normal durante 1 h al final de la infusión de inmunoglobulina. Si el paciente aún desarrolla síntomas
importantes a pesar de las medidas anteriores, vuelva a la velocidad de perfusión y al programa de dosificación
anteriores y considere cambiar a inmunoglobulina subcutánea.
Dosificación de IgIV, tasa de respuesta y duración de la terapia
Como se observa en la Tabla 1, nuestra dosis inicial de IgIV en pacientes con neuropatía autonómica autónoma
es de 1 g / kg / mes (administrada en dosis divididas semanalmente). Si no hay una mejora progresiva a un objetivo
de al menos el 80% del nivel funcional previo a la enfermedad en aproximadamente 6 a 9 meses de tratamiento,
entonces se realiza un ensayo para aumentar la dosis de forma incremental hasta un máximo de 2 g / kg por mes
para determinar si Hay un beneficio incremental que vale la pena ya que algunos pacientes mejoran con una dosis
más alta. La mayoría de nuestros pacientes responden de manera óptima a una dosis de 1 a 1.5 g / kg / mes
(promedio aproximadamente 1.3 g / kg / mes). Con este protocolo, los pacientes pueden comenzar a ver una
mejoría clínica después de un promedio de 6 semanas de terapia (rango de 2 a 12 semanas) [2] La mejora suele
ser gradual. Por ejemplo, el paciente puede notar que sus "días malos" son menos malos y / o sus "días buenos"
son más buenos. Luego pueden notar que tienen menos días malos y más días buenos y que, en general, pueden
tolerar esfuerzos más intensos que antes. La mejora a menudo continúa muy lentamente durante 6-12 meses y
puede continuar por hasta 2 años. Esto puede deberse a la regeneración lenta esperada de las neuronas pequeñas
de fibra. Si no hay mejoría después de 4 a 6 meses de terapia continua, se debe suspender el tratamiento.
Mientras que los pacientes con una neuropatía autonómica mediada por la inmunidad inducida por infección
aguda pueden tratarse eficazmente con 1 a 2 ciclos de IgIV [27], los pacientes con un inicio de la enfermedad más
gradual y progresivo en asociación con la autoinmunidad sistémica casi siempre requieren una mayor duración
de la terapia que puede ser indefinida. Esto es análogo a muchas otras enfermedades autoinmunes sistémicas,
como la artritis reumatoide, la hepatitis autoinmune y la esclerosis múltiple, que a menudo requieren terapia de
por vida. Si bien esto aún no se ha estudiado en la neuropatía autónoma autoinmune, todos menos uno de
nuestros pacientes que ha experimentado una interrupción de la terapia (por razones de seguro u otras)
experimentó un retorno a su línea de base anterior o, en algunos casos, peor que su línea de base anterior (en
pacientes que fueron tratados antes en su curso). Sin embargo, para todos estos pacientes, la duración del
tratamiento fue inferior a 1 año. Sin embargo, el Dr. Liu ha informado que el 16% de sus pacientes finalmente
pudieron detener la IgIV [22 ] La dependencia de IgIV se puede evaluar reduciendo gradualmente el intervalo de
dosificación, por ejemplo, de cada 4 semanas a cada 5 semanas a cada 6 semanas, y así sucesivamente. Si hay un
empeoramiento clínico, el plan debe ser reanudar la terapia a la dosis previamente efectiva durante al menos
otro año antes de considerar otro ensayo para reducir el intervalo de dosificación. Aproximadamente el 50% de
los pacientes con polineuropatía desmielinizante inflamatoria crónica eventualmente pueden suspender la
terapia con IgIV, pero algunos pacientes requieren varios años de terapia.
Nuestra experiencia con el uso de IgIV en pacientes con neuropatía autonómica autoinmune coincide con lo
informado por Oaklander y Flanagan con una tasa de respuesta de aproximadamente 75-80%. Muchos pacientes
mejoran en un 80-90% de su nivel de funcionamiento previo a la enfermedad. Es muy importante que los
pacientes con intolerancia ortostática optimicen y mantengan medidas de estilo de vida, incluido el
fortalecimiento regular y el ejercicio aeróbico, la ingesta óptima de sal y líquidos, medias de compresión y
elevación de la cabecera de la cama. Algunos pacientes sensibles pueden eventualmente disminuir las dosis o
incluso descontinuar sus terapias específicas para la disautonomía, por ejemplo, fludrocortisona o
betabloqueantes, luego de una respuesta exitosa a la terapia inmunomoduladora. Otros obtienen mejores
resultados si mantienen algunos o todos sus medicamentos autónomos.
Terapia de inmunoglobulina subcutánea
Para pacientes con síntomas significativos de IVIg a pesar de las medidas anteriores o para pacientes con
problemas de acceso venoso, se debe considerar la transición a la terapia de inmunoglobulina subcutánea (SCIg),
ya que muchos pacientes la toleran mejor. La terapia SCIg se ha utilizado con éxito durante muchos años en
pacientes con síndromes de inmunodeficiencia, y el aumento de los datos ha demostrado que también puede ser
eficaz para la enfermedad autoinmune [28]. La administración de las dosis más altas requeridas para tratar la
enfermedad autoinmune es técnicamente más difícil, sin embargo, requiere más sitios de infusión subcutánea e
infusiones más frecuentes de lo que se requiere para pacientes con síndromes de inmunodeficiencia humoral.
Otros agentes inmunomoduladores
Es importante destacar que la falta de respuesta a IgIV no impide una respuesta a otras terapias
inmunomoduladoras. Las terapias alternativas para pacientes con neuropatía autónoma autoinmune incluyen
esteroides a dosis altas de pulso o terapia con esteroides crónicos con una disminución gradual, rituximab,
intercambio terapéutico de plasma y agentes inmunomoduladores orales (p. Ej., Ácido micofenólico o
azatioprina), y algunos pacientes requieren terapia combinada. Al igual que con la IgIV, el intercambio terapéutico
de plasma utilizado en este contexto también debe administrarse de forma crónica, con el intervalo de
intercambio determinado por la duración de la respuesta a los 5 tratamientos iniciales. Por ejemplo, si hay una
mejora durante 14 días, se puede considerar un intervalo de dosificación de plasma terapéutico de intercambio
de cada 7-10 días. Por lo general, otros agentes inmunomoduladores, por ejemplo, rituximab, Luego se comienza
con el objetivo de terminar con el intercambio terapéutico de plasma, que no es una opción atractiva a largo
plazo, reconociendo que el tiempo óptimo para responder al rituximab y otras terapias en los trastornos
neurológicos mediados por el sistema inmune puede requerir 1 año incluso más de terapia. Para los pacientes
que no responden, también es importante considerar si puede haber otras comorbilidades importantes que se
pueden ver junto con la disautonomía autoinmune que no se están abordando, incluida la diabetes mellitus o
prediabetes, deficiencia de vitamina D, B1 o B12 o toxicidad de vitamina B6 o deficiencia, la presencia de una
proteína M, síndrome de activación de mastocitos subyacente, infección crónica, síndrome de ligamento
arqueado mediano, fuga de líquido cefalorraquídeo, malformación de Chiari I y / o inestabilidad craneocervical, y
citopatías mitocondriales.
Cobertura de seguro de la terapia de inmunoglobulina para la SFPN autoinmune
Dado que la SFPN autoinmune no es actualmente una indicación aprobada por la FDA para la IgIV, la aprobación
del seguro generalmente requiere una autorización previa. Hemos encontrado útil escribir una carta detallada
que resuma los fundamentos y un resumen de los artículos revisados por pares disponibles hasta la fecha que
demuestren su eficacia. A menudo, también se requiere una discusión entre pares con el médico de una compañía
de seguros. Comparar una SFPN autoinmune con otras neuropatías periféricas inmunomediadas que son
indicaciones aprobadas por la FDA para IVIg ha sido una estrategia efectiva. También nos ha resultado útil explicar
que la capacidad de diagnosticar la SFPN se ha quedado rezagada con respecto a la capacidad de diagnosticar las
neuropatías de fibras grandes, lo que ha llevado a menos estudios completos hasta la fecha.
Conclusiones
La terapia de inmunoglobulina intravenosa se ha convertido en una terapia eficaz en pacientes con disautonomías
autoinmunes, pero cuando se administra de forma tradicional, no se tolera tan bien en esta población de
pacientes como en la mayoría de los demás pacientes. Sin embargo, la modificación del protocolo de infusión
permite que la mayoría de los pacientes toleren esta terapia con solo efectos secundarios leves a moderados. La
terapia SCIg es una excelente opción alternativa para pacientes que tienen efectos secundarios significativos de
IVIg a pesar de las modificaciones de dosis o para pacientes con problemas de acceso venoso. Otros tratamientos
que vale la pena considerar incluyen el intercambio de plasma, rituximab, esteroides y otros agentes
inmunomoduladores orales.
Declaración de divulgación
No hubo patrocinio o apoyo financiero proporcionado para este trabajo y ninguno de los autores tiene ningún
conflicto de intereses para revelar.
