ACTUALIZACIÓN

Flutter auricular
P. Sánchez-Borquea, L. Bravo Caleroa, A. Miracle Blancoa, C. García-Talaveraa, A. Porta Sánchezb,
J.A. Cabrera Rodríguezb y J.M. Rubio Campala,*
a
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Universidad Autónoma de Madrid. Madrid. España.
b
Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Quirónsalud Madrid. Universidad Europea de Madrid. Pozuelo de Alarcón. Madrid. España.

Palabras Clave: Resumen

- Flutter auricular El término «flutter auricular» se describió por primera vez en 1886 en animales como una actividad eléc-
- Fibrilación auricular trica auricular rápida y regular, y en 1911 se describieron sus características electrocardiográficas con
una actividad en forma de «dientes de sierra», distinguiéndose de la fibrilación auricular (FA). Actualmen-
- Etiopatogenia te se reconoce como una arritmia auricular diferenciada de la FA, pero con características etiopatogéni-
- Manifestaciones clínicas cas y fisiopatológicas similares a esta.
- Diagnóstico
- Tratamiento

Keywords: Abstract
- Atrial flutter Atrial flutter
- Atrial fibrillation The term «atrial flutter» was described for the first time in animals in 1886 as rapid, regular atrial
- Etiopathogenesis electrical activity. In 1911, its electrocardiographic characteristics were described as activity in a
«rotating toothed disc» shape, distinguishing it from atrial fibrillation (AF). Currently, it is recognized as an
- Clinical manifestations atrial arrhythmia that is different from AF, but with similar etiopathogenic and physiopathological
- Diagnosis characteristics.
- Treatment

Mecanismo del flutter auricular 2. Zona de bloqueo unidireccional. Se produce cuando el

impulso alcanza un brazo del circuito y se encuentra en perío-
El flutter auricular (Fl-A) es una arritmia auricular producida do refractario y se propaga por el otro brazo con conducción
por una macrorreentrada, en la que el frente de activación se lenta.
propaga alrededor de un obstáculo. Este circuito se localiza
exclusivamente en la aurícula y no depende de ninguna otra En la figura 1, se esquematizan los componentes de un cir-
estructura. El Fl-A inicialmente se describió en la aurícula cuito de reentrada. Un impulso se bloquea unidireccionalmen-
derecha; sin embargo, a día de hoy se define como flutter te en un brazo del circuito y se propaga con conducción lenta
cualquier macrorreentrada auricular. por el otro, de manera que, si el período refractario del brazo
Para que una reentrada tenga lugar, deben darse las si- bloqueado es suficientemente corto, permitirá que el impulso
guientes condiciones: reentre. El circuito puede ser anatómico, por ejemplo, un par-
1. Un obstáculo, anatómico o funcional, que demarca che o una cicatriz de atriotomía, o puede ser funcional, en el
zonas de conducción con diferentes propiedades (velocidad que células parcialmente despolarizadas tienen una conducción
de conducción y períodos refractarios). muy lenta y permiten que haya zonas sanas contiguas exci-
tables.
Los Fl-A se clasifican en función de su localización (aurícula
*Correspondencia izquierda o derecha) y en función de la estructura que lo facilite
Correo electrónico: [email protected] (cicatriz, venas, anillo valvular) (fig. 2).

Medicine. 2021;13(45):2627-31 2627

Descargado para Marco Antonio Benites Ramos ([email protected]) en San Martin de Porres University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 22,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

homogénea y, junto con las barreras anatómicas que lo deli-

mitan, sea el sustrato necesario para una macrorreentrada.
En el flutter ístmico común, el frente de activación se
propaga por la cara lateral de la AD, istmo cavotricuspídeo,
septo y techo. Habitualmente tiene un sentido antihorario y
su electrocardiograma (ECG) es muy característico, con una
actividad auricular en forma de dientes de sierra. Aunque de
manera menos frecuente, el frente puede propagarse por el
Conducción Bloqueo
mismo circuito, pero en el sentido opuesto, y se le denomina
lenta unidireccional flutter ístmico horario. Excepcionalmente, la macrorreentra-
da se puede generar alrededor del ostium de la VCI, también
llamado lower loop reentry, en el que el istmo sigue siendo
igualmente responsable.
El Fl-A común es una arritmia frecuente en pacientes
con patología pulmonar, como la enfermedad pulmonar obs-
tructiva crónica o la apnea del sueño, dilatación de aurícula
derecha, hipertensión arterial (HTA) y cardiopatías. Puede
aparecer también en corazones sanos hasta en un 10%-20%
de los casos. Aunque es una entidad diferenciada de la FA, en
muchos pacientes coexisten ambas arritmias, siendo reflejo
Circuito anatómico
de aurículas enfermas.
Fig. 1. Componentes de un circuito de reentrada. Bloqueo unidireccional y
conducción lenta por un brazo del circuito. La conducción lenta permite la
recuperación del otro brazo del circuito, y así el frente de onda reentra en el Flutter auricular no istmo-dependiente
circuito.
o no común

Flutter auricular istmo-dependiente Este grupo incluye diferentes tipos de flutter, con distintos
manejos y pronósticos. Son más frecuentes en la aurícula
El Fl-A común consiste en una macrorreentrada localizada izquierda y se suelen asociar a cicatrices bien establecidas
en la aurícula derecha (AD). Supone el 80% de todos los (por ejemplo, atriotomías, áreas de ablación previa, parche
flutter sometidos a ablación. El istmo cavotricuspídeo es la o dispositivo de cierre de comunicación interauricular) o a
región anatómica comprendida entre la válvula tricúspide y áreas de fibrosis y conducción lenta, como por ejemplo el
el ostium de la vena cava inferior (VCI). La disposición irre- istmo mitral o aurículas muy remodeladas. En la aurícula
gular de sus fibras musculares hace que su conducción no sea derecha pueden aparecer también macrorreentradas en re-

Flutter auricular

Istmo-dependiente No istmo-dependiente

Intervención previa
Común Común Vena cava inferior
No Sí
antihorario horario Lower Loop

Aurícula derecha Aurícula derecha

Vena cava superior Atriotomía - canulación
Fosa oval Cierre CIA
Aurícula izquierda Ablación previa
Istmo mitral Aurícula izquierda
Techo Ablación previa (venas)
Pared posterior Cirugía valvular previa
Otros Otros

Fig. 2. Clasificación del flutter auricular.

2628 Medicine. 2021;13(45):2627-31

Descargado para Marco Antonio Benites Ramos ([email protected]) en San Martin de Porres University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 22,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 FLUTTER AURICULAR

lación con cicatrices (por ejemplo, en la pared lateral alta ciones del ECG se basan fundamentalmente en la presencia
donde se realiza la canulación en una cirugía cardíaca) o en de áreas de escara o bajo voltaje y de circuitos concomitantes
relación con estructuras anatómicas (por ejemplo, la vena o complejos («en forma de 8» o circuitos dinámicos).
cava superior —VCS— o upper loop reentry o la fosa oval). El flutter con origen en la VCS puede tener una aparien-
El aumento de los procedimientos de ablación de fibrila- cia electrocardiográfica similar al flutter horario, muchas ve-
ción auricular (FA) ha favorecido la aparición de flutter en ces con una longitud de ciclo más corta (200 ms), aunque
relación con las propias lesiones realizadas en los ostium de puede variar según áreas de escara (fig. 5).
las venas. La morfología del flutter izquierdo es muy variable y el
ECG no tiene capacidad para localizar el circuito de reentra-
da, pero existen dos patrones que con frecuencia se repiten:
Manifestaciones clínicas el primero muestra una onda F positiva estrecha en V1 y cara
inferior, y el segundo muestra una onda F positiva de baja
Las manifestaciones clínicas son muy parecidas a la FA. Pue- amplitud en V1 y planas en cara inferior (fig. 6).
den tener síntomas propios del flutter o derivados de sus En la mayoría de las ocasiones, el estudio electrofisioló-
complicaciones. gico va a ser la herramienta fundamental para confirmar el
Las palpitaciones, disnea, dolor torácico o la insuficien- mecanismo reentrante de la arritmia y la localización del cir-
cia cardíaca son los síntomas más frecuentes, pero en muchas cuito.
ocasiones, si la frecuencia cardíaca no es rápida, pueden cur- Además del ECG, y al igual que en la FA, la historia
sar de forma asintomática. El Fl-A tiene también capacidad clínica y el ECG van a tener un papel fundamental en el es-
trombogénica, por lo que los fenómenos cardioembólicos tudio y manejo del flutter. Antecedentes de cardiopatía es-
pueden ser la primera manifestación clínica. tructural, de cirugía cardíaca, de valvulopatías derechas o
izquierdas o dispositivos de cierre orientarán hacia el origen
del flutter.
Pruebas de diagnóstico
El diagnóstico del flutter se realiza
mediante un ECG de 12 derivacio-
nes o un registro de al menos 30
segundos. La actividad auricular,
representada como ondas F, es rít-
mica y regular, clásicamente con
una frecuencia de 250-300 lpm
(longitud de ciclo 200-240 ms),
aunque puede ser menor en el caso
de tratamiento antiarrítmico con-
comitante. La conducción auricu-
loventricular es habitualmente 2:1,
con una frecuencia cardíaca en tor-
no a 150 lpm, aunque puede ser
variable (2:1, 3:1, 4:1…), sobre
todo en ancianos o en presencia de
enfermedad del sistema de conduc- Fig. 3. Flutter común antihorario con conducción A:V variable.

ción.
El ECG del Fl-A común es un
ECG bien definido. Las ondas F
tienen una morfología en la cara
inferior en forma de ondas de sie-
rra, con una fase plana, una fase
negativa y una fase positiva final y
una morfología positiva en V1. En
el caso del flutter horario, las ondas
en la cara inferior son positivas y de
base ancha y en V1 son negativas,
con un patrón característico de
«w» (figs. 3 y 4).
El ECG del flutter no común es
muy variable y poco específico de
su localización, especialmente en el
caso de cirugías previas. Las limita- Fig. 4. Flutter auricular horario con conducción AV 4:1.

Medicine. 2021;13(45):2627-31 2629

Descargado para Marco Antonio Benites Ramos ([email protected]) en San Martin de Porres University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 22,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES (XI)

Antiarrítmicos
El uso de antiarrítmicos para pre-
venir recurrencias está muy limita-
do. Los fármacos clase Ic pueden
favorecer la aparición del flutter y
pueden enlentecer la longitud de
ciclo, favoreciendo la conducción
AV 1:1, por lo que están contrain-
dicados. Sotalol, amiodarona y
dronedarona pueden emplearse
para el control del ritmo, aunque
con una efectividad baja y una inci-
dencia de efectos adversos no des-
preciable.
Fig. 5. Flutter auricular derecho de pared lateral de aurícula derecha (AD).
Ablación con catéter
La escasa respuesta a fármacos fre-
nadores del nodo AV y antiarrítmi-
cos y la eficacia de la ablación hacen
que este sea en muchas ocasiones el
tratamiento de elección.
La ablación con radiofrecuen-
cia del istmo cavotricuspídeo ha
demostrado mayores tasas de éxito,
menores hospitalizaciones y com-
plicaciones en comparación con los
antiarrítmicos. Los riesgos son
muy bajos y se relacionan con la
punción vascular, por lo que es el
tratamiento de elección en el caso
del flutter común (antihorario, ho-
Fig. 6. Flutter auricular izquierdo. rario o lower loop reentry).
En el caso de Fl-A no común, si
es mal tolerado o no controlado
Tratamiento con fármacos, puede plantearse la ablación. El objetivo del
estudio electrofisiológico es localizar y definir el circuito, así
El tratamiento del flutter incluye, al igual que el tratamiento como proceder a la ablación del área crítica del circuito. Las
de la FA, tres pilares fundamentales: control de ritmo y/o de cicatrices y áreas de escara favorecen la presencia de circuitos
la frecuencia cardíaca; anticoagulación y tratamiento de las múltiples y complejos, por lo que los mapas electroanatómi-
comorbilidades. cos son una herramienta de gran utilidad para definir el cir-
cuito y guiar la ablación. La tasa de éxito es muy variable y
las complicaciones incluyen las propias del acceso vascular
Control del ritmo y de la frecuencia cardíaca (hematoma, fístula, pseudoaneurisma), taponamiento y per-
foración e ictus, por lo que debe hacerse siempre en centros
El Fl-A es, en general, peor tolerado que la FA, debido a la de alto volumen y experiencia.
En caso de arritmias sintomáticas refractarias a trata-
frecuencia cardíaca y a la escasa respuesta a fármacos frena-
miento médico y a procedimientos de ablación, se puede
dores del nodo AV. Por ello, el control del ritmo suele ser la
considerar el implante de marcapasos y posterior ablación
estrategia inicial. del nodo AV.

Cardioversión eléctrica
La cardioversión eléctrica tiene una alta efectividad y la tasa Anticoagulación
de recurrencias posteriores es menor que en el caso de FA,
por lo que es una técnica muy utilizada para el control inicial El Fl-A se asocia con fenómenos cardioembólicos de forma
de los síntomas. Antes de realizar una cardioversión, hay que similar a la FA, aunque en menor número. Las escalas para la
descartar la presencia de trombos, bien con una ecografía valoración del riesgo embólico y hemorrágico (CHA2DS-
transesofágica, o bien asegurando una correcta anticoagula- 2VASc y HASBLED) son las mismas que en la FA, así como
ción durante las tres semanas previas. las indicaciones de la anticoagulación.

2630 Medicine. 2021;13(45):2627-31

Descargado para Marco Antonio Benites Ramos ([email protected]) en San Martin de Porres University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 22,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 FLUTTER AURICULAR

CHA2DS2VASc ≥ 1: indicación de anticoagulación. Conflicto de intereses

CHA2DS2VASc < 1: no precisa.
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
En ocasiones, la ablación del Fl-A se hace con el objetivo de
suspender la anticoagulación; sin embargo, se sabe que la inci-
dencia de FA a los 3 años en pacientes sometidos a ablación de Bibliografía recomendada
flutter oscila entre el 30%-50%, por lo que se deben considerar
los riesgos/beneficios de suspender la anticoagulación. • Importante •• Muy importante
✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
Tratamiento de las comorbilidades ✔ Epidemiología

Existen factores de riesgo que favorecen el desarrollo de flut- ✔ ga•• L,Calkins H, Hindricks G, Cappato R, Kim YH, Saad EB, Aguina-
et al. 2017 HRS/ EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert
ter y son similares a los de la FA: HTA; dilatación auricular, Consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fi-
obesidad, cardiopatía, valvulopatía. Se destaca la apnea del brillation: executive summary. Europace. 2018;20:157-208.

sueño y la patología del ventrículo derecho como predispo- ✔• Cosío FG. Atrial flutter, typical and atypical: A review. Arrhythm
Electrophysiol Rev. 2017;6(2):55-62.
nentes al flutter común. La supervisión de dichos factores ha ✔• Cosío FG, Martín-Peñato A, Pastor A, Nuñez A, Goicolea A.
Atypical flutter: a review. Pacing Clin Electrophysiol. 2003;26(11):
demostrado un mejor control de las recurrencias. 2157-69.
✔• Mangat I, Scheinman MM. Non-isthmus-dependent atrial flut-
ter: How to locate and ablate the re-entry circuit. En: Raviele A, ed.
Cardiac arrhythmias. Milano: Springer; 2003. p. 271-84.
Responsabilidades éticas ✔• Markowitz SM, Thomas G, Liu CF, Cheung JW, Ip JE, Lerman
BB. Atrial tachycardias and atypical atrial flutters: Mechanisms and
approaches to ablation. Arrhythm Electrophysiol Rev. 2019;8(2):
131-7.
Protección de personas y animales. Los autores declaran
que para esta investigación no se han realizado experimentos ✔• Medi C, Kalman JM. Prediction of the atrial flutter circuit loca-
tion from the surface electrocardiogram. Europace. 2008;10(7):786-
96.
en seres humanos ni en animales.
✔• Ouyang F, Ernst S, Vogtmann T, Goya M, Volkmer M, Schau-
mann A, et al. Characterization of reentrant circuits in left atrial
macroreentrant tachycardia critical isthmus block can prevent atrial
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en tachycardia recurrence. Circulation. 2002;105:1934-42.
este artículo no aparecen datos de pacientes. ✔ •• Saoudi N, Cosio F, Waldo A, Chen SA, Iesaka Y, Lesh M, et al.
Classification of atrial flutter and regular atrial tachycardia accor-
ding to electrophysiologic mechanism and anatomic bases: A State-
Derecho a la privacidad y consentimiento informado. ment from a Joint Expert Group from the Working Group of Arr-
hythmias of the European Society of Cardiology and the North
Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos American Society of Pacing and Electrophysiology. J Cardiovasc
de pacientes. Electrophysiol. 2001;12:852-66.

Medicine. 2021;13(45):2627-31 2631

Descargado para Marco Antonio Benites Ramos ([email protected]) en San Martin de Porres University de ClinicalKey.es por Elsevier en mayo 22,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.