PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Protocolo diagnóstico y terapéutico
del pie diabético
A. López Sampalo, L. Cobos Palacios y M.D. López Carmona*
Unidad de Gestión Clínica de Medicina Interna. Hospital Regional Universitario de Málaga. Málaga. España.
Palabras Clave: Resumen
- Diabetes
Todos los pacientes diabéticos han de ser examinados para identificar el riesgo de ulceración del pie. Es
- Úlcera
necesario realizar un reconocimiento temprano y un manejo de los factores de riesgo que predicen un
- Neuropatía mayor riesgo de amputaciones, siendo la mayoría de estos factores fácilmente identificables a través de
- Infección la historia clínica, así como realizar un examen físico completo del pie de forma anual que incluya inspec-
ción, evaluación de pulsos y de sensibilidad. El abordaje terapéutico del pie diabético requiere de una
evaluación y estratificación de riesgo previa, en la que se valora la extensión y profundidad de la lesión,
así como la presencia de isquemia o infección, lo que va a determinar la actitud terapéutica. El cultivo de
muestras de la úlcera puede acotar tanto el tiempo como el espectro de la antibioterapia. El manejo inte-
gral del pie diabético incluye un control glucémico estricto, medidas locales y antibioterapia sistémica.
Keywords: Abstract
- Diabetes
Diagnostic and therapeutic protocol for diabetic foot
- Ulcer
- Neuropathy
All diabetic patients have to be screened in order to assess their risk of diabetic foot ulcers. Early
- Infection identification and management of risk factors for foot amputations is required, easily identifiable by
clinical history. Yearly comprehensive physical examination, including foot inspection, foot pulse
palpation and foot sensitivity assessment, is also necessary. Therapeutic approach requires prior risk
assessment and staging, assessing the extent and depth of the injury, as well as the presence of
ischemia or infection. Antibiotic therapy may be reduced by the culture of ulcer samples. Comprehensive
management of diabetic foot includes strict glycemic control, local measures and systemic antibiotic
therapy.
Protocolo diagnóstico qué papel desempeñan la neuropatía y/o la isquemia en la
aparición de la lesión (fig. 1)1.
Es fundamental reconocer cuándo estamos delante de un pie
de riesgo para evitar su ulceración y posibles amputaciones
asociadas, para ello hay que realizar una adecuada anamnesis Historia clínica
y una exploración física completa, lo cual nos va a permitir
una aproximación diagnóstica etiológica inicial para valorar Debemos obtener información sobre la presencia de factores
que aumentan el riesgo de afectación a nivel del pie como
son el tiempo de evolución de la diabetes, el mal control
glucémico, la presencia de enfermedad microvascular o ma-
crovascular, el historial de lesiones previas a nivel de los
miembros inferiores, la presencia de clínica de claudicación
*Correspondencia o antecedentes de tabaquismo, hipertensión arterial o enfer-
Correo electrónico: mdlcorreo@[Link] medad renal crónica. También debemos interrogar al pa-
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Descargado para Marco Antonio Benites Ramos (marco_benites2@[Link]) en San Martin de Porres University de [Link] por Elsevier en mayo 22,
2022. Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2022. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL PIE DIABÉTICO
Sospecha de pie diabético
Anamnesis detallada en busca
Exploración física completa
de factores de riesgo
¿Pulsos periféricos
presentes?
Descartar isquemia
Isquemia
como causa
Test monofilamento Test monofilamento
Sensibilidad presente Sensibilidad ausente Sensibilidad presente Sensibilidad ausente
Etiología infecciosa Etiología neuropática* Etiología isquémica* Etiología neuroisquémica*
PROTOCOLOS DE PRÁCTICA ASISTENCIAL
Fig. 1. Aproximación diagnóstica etiológica inicial en el pie diabético.
*Infección presente o ausente.
ciente sobre la aparición de dolor o molestias a nivel de los Evaluación de pulsos
pies. Permite evaluar la presencia de enfermedad arterial periféri-
ca. Para ello debemos evaluar el pulso pedio, la temperatura
y la presencia de rubor. En caso de ausencia de pulso pedio,
Exploración física hay que evaluar pulso poplíteo y femoral. Es necesario pre-
guntar sobre historial de claudicación intermitente, y de for-
El segundo paso es realizar una exploración física completa ma sistemática debemos realizar el índice tobillo brazo (ITB)
del pie que incluya inspección y evaluación de pulsos y de en todos los pacientes diabéticos2, especialmente en aque-
sensibilidad. Esta se recomienda de forma anual en todo pa- llos en los que haya alta sospecha clínica de afectación a nivel
ciente con diabetes. arterial. Un ITB igual o inferior a 0,9 es sensible y específico
para la estenosis arterial y es diagnóstico de enfermedad ar-
Inspección terial periférica3.
Es muy importante evaluar la integridad cutánea, especial-
mente a nivel interdigital y debajo de las cabezas metatarsia- Evaluación de la sensibilidad
nas. En estos pacientes la piel permanece atrófica, sin vello y Para evaluar la sensibilidad superficial podemos usar una to-
con fragilidad e hiperqueratosis a nivel ungueal. La presencia runda que se aplica con suavidad en ambas partes laterales
de eritema, aumento de temperatura o fisuras es indicati- del pie para detectar zonas insensibles. Se utiliza el monofli-
vo de áreas de daño tisular. Hay que evaluar también la pre- lamento Semmes-Weinstein para realizar la exploración
sencia de deformidades óseas, la movilidad articular, la mar- de la sensibilidad presora a nivel de falange distal y bases de
cha y el equilibrio. primer, tercer y quinto metatarsiano, si detectamos al menos
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLÓGICAS Y METABÓLICAS (V)
un punto insensible el resultado se considera positivo. La TABLA 1
Clasificación PEDIS y actitud terapéutica
exploración de la sensibilidad vibratoria se realiza usando un
diapasón de 128 Hz o biotesiómetro que se aplica en la pro- PEDIS 1 Ulceración sin pus ni signos ni síntomas de infección
minencia ósea en el dorso del primer dedo del pie próximo Tratamiento antibiótico No precisa
al lecho ungueal, repitiendo el procedimiento dos veces en Otras medidas Radiografía de pies
cada dedo. Se puede usar también un biotesiómetro que es PEDIS 2 La infección (eritema, secreción purulenta, dolor,
tumefacción, calor o induración) solo afecta a piel
un diapasón electrónico que permite ajustar la vibración4. y tejido celular subcutáneo, sin repercusión sistémica
Otros exámenes que se pueden realizar son el examen de Eritema perilesional entre 0,5-2 cm
pinchazos y de reflejos a nivel de tobillos. Etiología S. aureus y enterobacterias
Tratamiento antibiótico Cloxacilina 500 mg/8 h/vo o amoxicilina/clavulánico
Pruebas de imagen 875/125 cada 8 h vo
Si sospecha MRSA1, añadir: cotrimoxazol 800/160 mg
Para el diagnóstico de afectación a nivel arterial periférico cada 12 h/vo
podemos realizar también pruebas de imagen como la an- Otras medidas Radiografía de pies comparada y derivar a consulta
giografía mediante tomografía computarizada (angio-TC) o de pie diabético
resonancia magnética (RM) que además nos permiten esta- PEDIS 3 La infección afecta a estructuras más profundas
(linfangitis, artritis, osteomielitis, absceso) o el eritema
blecer la estrategia de revascularización endovascular o qui- perilesional > 2 cm. Sin signos de infección sistémica
rúrgica más adecuada. Etiología Mixta: S. aureus, enterobacterias, anaerobios
Tratamiento antibiótico Ceftazidima 1 g/8 h/iv + metronidazol 500 mg/8 h/iv
Si sospecha MRSA1, añadir: cotrimoxazol 800/160 mg
Protocolo terapéutico cada 12 h/vo
Si sospecha BLEE2, una de las siguientes opciones
Piperacilina/tazobactam 4 g/8 h/iv
El manejo del pie diabético incluye el tratamiento de las úl- Imipenem 500 mg/6 h/iv
ceras e infecciones asociadas a la neuropatía diabética y a Ertapenem 1 g/24 h/iv
diferentes grados de enfermedad vascular periférica1. Otras medidas Radiografía de pies comparada y toma de muestras
para cultivo
PEDIS 4 (3) Afectación sistémica (dos o más de los siguientes:
fiebre > 38 °C, FC > 90 lpm, FR > 20 rpm, leucocitos >
Clasificación 12000 o > 10% de PMN)
Etiología Mixta: enterobacterias, S. aureus, enterococos,
anaerobios, Pseudomonas spp.
El primer paso en el abordaje del pie diabético es evaluar y
Tratamiento antibiótico Piperacilina/tazobactam 4 g/8 h/iv o ertapenem
clasificar las úlceras, para lo que hay que tener en cuenta la 1-2 g/24 h/iv
extensión y profundidad, así como la presencia de isquemia Si sospecha MRSA1, añadir: vancomicina 1 g/12 h/iv
o linezolid 600 mg/12 h/iv
o infección, que va a determinar la naturaleza y extensión del
Si sospecha de BLEE2, una de las siguientes opciones
tratamiento. No existe un único sistema de clasificación
Ertapenem 1 g/24 h/iv
aceptado universalmente que integre todos los ítems enume-
Imipenem 500 mg/6 h/iv
rados anteriormente, pero hay varias clasificaciones que ayu-
Otras medidas Desbridamiento quirúrgico
dan a estratificar el riesgo de las lesiones2.
Toma de muestras para cultivo
Estudio vascular
Clasificación de Meggitt-Wagner
iv: vía intravenosa; vo: vía oral.
Valora sobre todo el grado de profundidad de las lesiones, 1
Sospecha de MRSA: colonización o infección previa, institucionalizado en centro
sociosanitario, múltiples ingresos hospitalarios, lesiones necróticas, antibioterapia previa.
desde un grado 0 en el que la piel está intacta hasta un grado 2
Sospecha de BLEE: colonización o infección previa, institucionalizado en centro
sociosanitario, ingreso en hospital de agudos en los últimos 6 meses, tratamiento antibiótico
V con gangrena y repercusión sistémica, sin tener en cuenta con cefalosporinas de tercera generación, quinolonas o carbapenemes en los últimos
en ninguno de los grados la afectación isquémica. 3 meses, haber sido sometido a intervención quirúrgica o procedimientos invasivos en los
últimos 3 meses. Comorbilidades como diabetes, trasplante renal, insuficiencia hepática
avanzada, infecciones urinarias de repetición, tratamiento esteroideo.
3
También aplicable en PEDIS 3 ya tratados o con signos de isquemia.
Clasificación de Texas
Probablemente la más completa, ya que estratifica las lesio-
nes teniendo en cuenta la profundidad y la presencia de is- mitiendo dirigir la antibioterapia con fines ecológicos. La
quemia o infección. toma correcta de muestras va a ser de vital importancia, ya
que un cultivo de muestras no representativas puede condu-
Clasificación de PEDIS cir a errores en el tratamiento tanto por defecto como por
Evalúa cinco categorías que forman las siglas de su nombre en exceso. Para ello, hay que evitar seleccionar el material su-
inglés: irrigación, extensión, profundidad, infección y sensibi- perficial que puede reflejar solo la flora colonizadora. Ade-
lidad. Al evaluar la gravedad de la infección es la que nos de- más, siempre que sea posible, se ha de recoger la muestra
termina la estrategia terapéutica como se indica en la tabla 1. antes del inicio de la antibioterapia empírica y cultivar varias
muestras si las circunstancias clínicas lo permiten (por ejem-
plo, hemocultivos si presenta fiebre). Los tipos de muestras,
Cultivo de muestras de la úlcera de mayor a menor rentabilidad, son los siguientes:
1. Biopsia de la base de la úlcera tras desbridamiento.
Puede orientar sobre la etiología de la infección, evitando así 2. Punción aspirativa mediante aguja fina de la base de la
prolongar excesivamente la duración del tratamiento y per- úlcera y del borde celulítico.
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PROTOCOLO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO DEL PIE DIABÉTICO
3. Muestras con hisopo (las menos rentables). Antes de Responsabilidades éticas
tomarlas, se ha de limpiar la úlcera, retirando esfacelos y
aplicando antiséptico. Se ha de recoger de la zona más pro-
Protección de personas y animales. Los autores declaran
funda.
que para esta investigación no se han realizado experimentos
4. En osteomielitis, la biopsia del hueso es la muestra de
en seres humanos ni en animales.
referencia. Lo ideal sería que el paciente no hubiese recibido
antibioterapia en las dos semanas previas, aunque esto es
Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en
poco viable en la práctica clínica habitual.
este artículo no aparecen datos de pacientes.
Derecho a la privacidad y consentimiento informado.
Manejo integral Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos
de pacientes.
El manejo integral del pie diabético incluye5:
1. Control glucémico estricto, con objetivos glucémicos
preprandiales menores de 140 mg/dl y al azar menores de
180 mg/dl, minimizando siempre el riesgo de hipoglucemias.
Conflicto de intereses
Además, control de otros factores de riesgo cardiovascular y
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
comorbilidades.
2. Reducción del edema y descarga de la zona afectada,
recomendando reposo con miembro elevado, evitando el Bibliografía
apoyo y la deambulación al menos en la fase inicial.
3. Curas locales de la úlcera y desbridamiento quirúrgi- • Importante •• Muy importante
co/químico si lo requiere.
4. Tratamiento antibiótico según gravedad y extensión de ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión
la infección como se recoge en la tabla 1. En cuanto a la ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Guía de práctica clínica
duración de la pauta antibiótica, hay que tener en cuenta que ✔ Epidemiología
se extenderá hasta que se controle la infección, pero no hasta
la cicatrización de la úlcera. En general, para infecciones le-
ves (celulitis de tejido superficial y subcutáneo o abscesos sin
✔
1. •• American Diabetes Association. Microvascular complications
and foot care: standards of medical care in diabetes-2020. Diabetes
Care. 2020;43:S135.
complicación isquémica) será suficiente con 1-2 semanas de
antibioterapia, en función de la evolución. Para infecciones
✔
2. Del Castillo Tirado R, Fernández López J, Del Castillo Tirado F. Guía de
práctica clínica en el pie diabético. Archiv Med. 2014;10(2):1.
graves como celulitis necrotizantes, fascitis o piomiositis se ✔
3. Aboyans V, Criqui MH, Abraham P, Allison MA, Creager MA, Diehm C, et
al. Medición e interpretación del índice tobillo-brazo; una declaración cien-
necesitará, además, un desbridamiento quirúrgico y antibio- tífica de la American Heart Association. Circulation. 2012;126(24):2890-909.
terapia durante un mínimo dos semanas, en función de la ✔
4. • Perkins B, Olaleye D, Zinman B, Bril V. Simple screening tests for
peripheral neuropathy in the diabetes clinic. Diabetes Care. 2001;
evolución y el resultado del desbridamiento. En casos de in- 24(2):250-6.
fección ósea, el tratamiento antibiótico suele prolongarse al ✔
5. Rubio JA, Lázaro Martínez JL, Corpas CE. Pie diabético: una aproxima-
ción multidisciplinaria. En: Corpas E, editor. Endocrinología y diabetes
menos durante 6 semanas6. en esquemas e imágenes [libro electrónico]. Disponible en: [Link]
[Link]/EndoCorpas/[Link].
✔ 6. Blanes JI. Documento de consenso sobre el tratamiento antimicrobiano de
las infecciones en el pie diabético. Rev Esp Quimioter. 2011;24(4):233-64.
Medicine. 2020;13(17):978-81 981
Descargado para Marco Antonio Benites Ramos (marco_benites2@[Link]) en San Martin de Porres University de [Link] por Elsevier en mayo 22,
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