Instituto De Ciencias Y Estudios
Superiores De Tamaulipas. A.C.
“MANIOBRAS DE HELPER”
Lopez Ramirez Karen Paola
Dra: Cristina Valdez Lopez
7º. A
La mnemotecnia HELPERR es una herramienta clínica que proporciona a los
obstetras un armazón estructurado con el cual tratar en una situación
extremadamente difícil y costosa. A pesar de que no hay ninguna evidencia
de que una de estas técnicas es superior a la otra, todas ellas representan una
herramienta valiosa para ayudar a los clínicos a tomar pasos efectivos en
reducir la impactación de hombros.
La secuencia de los pasos no necesariamente debe ser realizados en el orden
que lo sugiere la mnemotecnia HELPERR; es más crítico o significante que
ellos sean empleados en forma eficiente y apropiada. El tiempo recomendado
que se puede intentar o demorar en cada una de las maniobras es de 30 a 60
segundos. Aunque 3 a 5 minutos pueden ser vistos como un tiempo corto
para actuar, eso es adecuado para seguir todas las maniobras descritas en la
mnemotecnia HELPERR.
Estas maniobras se han diseñado para hacer una de las tres cosas siguientes:
1. Aumentar el tamaño funcional de los huesos pélvicos (Pelvis Ósea).
2. Disminuir el diámetro biacromial.
3. Cambiar la relación entre el diámetro biacromial y la pelvis ósea.
H. CALL FOR HELP - LLAMAR POR AYUDA
Este paso se refiere a activar el Plan prediseñado para que el personal
responda con el equipamiento necesario en la Unidad de Sala de Partos. Si
este Plan prediseñado todavía no ha sido realizado se debe solicitar el equipo
y el personal especializado incluyendo a alguien que asista en resucitación
neonatal y un personal de anestesia que asegure que la medicación
apropiada estará disponible en forma inmediata.
E. EVALUATE FOR EPISIOTOMY - EVALUAR POR EPISIOTOMIA
Se debe considerar la episiotomía en el manejo de la distocia de hombros. La
distocia de hombros es una impactación ósea, de manera que simplemente
realizar una episiotomía no producirá que el hombro se libere. Puesto que la
mayoría de casos de distocia de hombros se puede mejorar con la maniobra
de Mc Roberts y con presión suprapúbica, en muchas mujeres se puede
prescindir de esta incisión quirúrgica a menos que sea necesaria para que la
mano del clínico tenga el suficiente espacio en la vagina para hacer
maniobras internas. Sin embargo, como la episiotomía es muy difícil de
realizar cuando la cabeza fetal está presionada contra el periné, el juicio
clínico es necesario para realizar una episiotomía antes del expulsivo si hay
una fuerte sospecha de distocia de hombros.
L. LEGS - PIERNAS (Maniobra de Mc Roberts)
La simplicidad de la maniobra de Mc Roberts y su probada efectividad la
convierten en el primer paso ideal en el manejo de este problema. El
procedimiento involucra flexionar las caderas maternas, de manera que los
muslos maternos se encuentren sobre el abdomen materno, esto simula la
posición de rana, con la ventaja de que incrementa el diámetro del estrecho
superior de la pelvis (diámetro interno). Las enfermeras y los miembros de la
familia presentes en el parto pueden proporcionar asistencia para esta
maniobra. Cuando se sospecha de este evento, es de gran
ayuda la demostración previa a los miembros de la familia. La maniobra de
Mc Roberts también endereza la lordosis lumbrosacra aplanando el
promontorio sacro. Este procedimiento simultáneamente flexiona la columna
fetal, usualmente empujando el hombro posterior sobre el promontorio sacro
y permitiendo que éste caiga en el orificio sacro. Cuando esto ocurre la
sínfisis puede rotar sobre el hombro impactado. Finalmente, la dirección de la
fuerza materna en ésta posición es perpendicular al plano del estrecho
superior de la pelvis (interno). Cuando ésta maniobra es exitosa la tracción
normal debe expulsar al feto. El expulsivo (parto) debe intentarse en esta
posición por aproximadamente 30 a 60 segundos. Se piensa que la maniobra
de Mc Roberts mejora más del 40% de todas las distocias de hombro y
combinado con la presión suprapúbica y/o episiotomía permite el expulsivo
en más del 50% de estas distocias.
P. SUPRAPUBIC PRESSURE - PRESION SUPRAPUBICA
La presión suprapúbica manual externa debe ser intentada por un asistente
por aproximadamente 30 a 60 segundos, mientras el clínico que atiende el
parto continúa ejerciendo tracción moderada. La mano suprapúbica debe
colocarse sobre el hombro anterior del feto aplicando presión al estilo “CPR”,
de manera que el hombro sea aducido o colapsado hacia la parte anterior y
pase debajo de la sínfisis. La presión debe ser aplicada desde el lado materno
en el cual el talón permita que la mano del asistente realice movimientos
hacia abajo y lateralmente sobre la parte posterior del hombro fetal. El clínico
que atiende el parto debe dirigir al asistente hacia la dirección correcta para
lograr un esfuerzo efectivo. Inicialmente, la presión puede ser continua, pero
si el expulsivo (parto) no se produce, se recomienda un movimiento de
balanceo para sacar el hombro ubicado detrás de la sínfisis pubiana. Si este
procedimiento falla, se debe intentar inmediatamente el siguiente
procedimiento. La presión en el fondo uterino nunca es apropiada y
solamente sirve para empeorar la impactación, dañando potencialmente al
feto y la madre.
E. ENTER - MANIOBRAS INTERNAS
Estas maniobras intentan manipular al feto para rotar el hombro anterior a un
plano oblicuo y debajo de la sínfisis materna. Esto puede lograrse por medio
de las maniobras de Rubin o de Wood.
Alan Rubin, en 1964, describió 2 maniobras, conocidas ahora como las
Maniobras de Rubin I y II. La primera maniobra consiste en balancear los
hombros del feto de un lado a otro una o dos veces empujando el
abdomenbajo materno. Este es el componente de PRESION para la
mnemotecnia ALSO® HELPERR. La maniobra de Rubin II consiste en insertar
los dedos de una mano en la vagina detrás del hombro anterior del feto y
empujar el hombro hacia el pecho del feto. Rubin hace hincapié en que esta
presión aducirá o colapsará la faja del hombro fetal (cintura escapular),
reduciendo su diámetro. El método ALSO® recomendado se refiere a la
presión ejercida detrás del hombro anterior como la maniobra Rubin II, y es la
base para la primera parte del componente ENTER de la mnemotecnia
HELPERR. La maniobra de Mc Robertts incluso puede ser utilizada durante
esta maniobra y puede ayudar a facilitar su éxito.
Si esta maniobra no tiene éxito, la maniobra de tornillo de Woods se puede
combinar con la maniobra de Rubin II. Descrita por primera vez por el Doctor
C. E. Woods en 1943, esta maniobra indica al que atiende el parto a usar la
mano opuesta para acercarse al hombro posterior desde la parte frontal del
feto y rotar el hombro hacia la sínfisis en la misma dirección que la maniobra
de Rubin II. Entonces, en esta combinación, el que atiende el parto ahora
tiene dos dedos detrás del hombro anterior y dos dedos de la otra mano
frente al hombro posterior. La maniobra de Rubin II aduce o flexiona ya sea el
hombro anterior o el posterior, mientras que la maniobra de tornillo de
Woods abeduce o extiende el hombro posterior. Esta es la razón por la cual la
combinación de estas dos maniobras puede ser más exitosa que la maniobra
de tornillo de Woods sola. Con este movimiento, el hombro del recién nacido
rota y es liberado como cuando se gira un tornillo. La maniobra de Woods
frecuentemente requiere una episiotomía grande o proctoepisiotomía para
proporcionar espacio para la manipulación posterior, mientras que la
maniobra de Rubin II generalmente no lo hace.
Si las maniobra de Rubin o Woods fallan, se debe intentar la Maniobra
Reversa de Tornillo de Woods. En esta maniobra, los dedos de la mano
examinadora se colocan en el hombro posterior por atrás y se intenta rotar al
feto en la dirección opuesta al igual que la maniobra del tornillo de Woods. La
maniobra reversa del tornillo de Woods es idéntica a la maniobra de Rubin II
cuando se realiza en el hombro posterior. Esto rota los hombros del feto fuera
de la posición impactada y hacia un plano oblicuo desde el cual se puede
realizar el expulsivo. Hay mucha confusión en relación a estas maniobras,
incluso los textos de obstetricia los describen en forma diferente.
Estas maniobras pueden ser difíciles de realizar, particularmente cuando el
hombro anterior esta encajado parcialmente debajo de la sínfisis. En algunos
momentos es necesario empujar el hombro posterior, o algunas veces el
hombro anterior de regreso a la pelvis en forma suave con la finalidad de
realizar estas maniobras.
R. REMOVE THE POSTERIOR ARM - REMOVER EL HOMBRO POSTERIOR
En esta maniobra el hombro posterior es removido del canal del parto
reduciendo así el diámetro biacromial. Esto permite que el hombro anterior
colapse y que el feto entre al orificio pélvico, liberando la impactación
anteriormente. Con la finalidad de realizar esta maniobra el clínico debe
introducir su mano lo más adentro de la vagina e intentar localizar el brazo
posterior. Algunas veces el brazo está situado detrás del feto y debe ser
cuidadosamente colocado en la parte anterior. Una vez que se localiza el
antebrazo se debe flexionar el codo de manera que el antebrazo pueda ser
expulsado en un movimiento de barrido sobre la pared toráxica anterior del
feto. El brazo superior del feto nunca debe agarrarse ni empujarse
directamente pues esto puede fracturar el húmero. Si se realiza
correctamente, primero la mano posterior, luego el brazo y finalmente el
hombro; éstos serán reducidos, facilitando el expulsivo del neonato.
Usualmente, el feto rota en forma de tirabuzón (en forma espiral) a medida
que el brazo es removido. El hombro anterior rotará hacia atrás debajo de la
sínfisis y se produce el expulsivo.
R. ROLL THE PATIENTS - RODAR AL PACIENTE
La maniobra de “Todas las cuatro” ó “maniobra de Gaskin” es una técnica
segura, rápida y efectiva para la reducción de la distocia de hombros. La
paciente debe rodar de la posición existente a la posición de “todas las
cuatro”. El mecanismo preciso por el cual la maniobra de Gaskin actúa para
liberar la distocia de hombros es desconocida. Los diámetros de la pelvis se
incrementan cuando la mujer en trabajo de parto cambia de la posición
dorsal (decúbito supino) 19. Los estudios radiográficos indican que por lo
menos las medidas pélvicas se hacen favorables para el expulsivo en la
posición de litotomía (posición ginecológica: en decúbito
supino con las rodillas flexionadas y los muslos en flexión y abducción). Al
rotar a “todas las cuatro” posiciones el conjugado obstétrico verdadero
aumenta tanto como 10 milímetros y la medida sagital del estrecho inferior
de la pelvis se incrementa en 20 milímetros.
El hombro fetal usualmente se suelta o se libera al momento de girar de la
posición supina a la de “todas las cuatro” posición, indicando que este
movimiento por sí solo puede ser adecuado para permitir un cambio pélvico
suficiente y liberar la impactación. Adicionalmente, una vez que se completa
el cambio de posición las fuerzas gravitacionales pueden ayudar a
desimpactar los hombros fetales.
La maniobra de “todas las cuatro” puede ser difícil para una mujer que esta
fatigada o que está limitada por el endovenoso, el monitoreo fetal, la
anestesia epidural o el catéter de Foley (sonda). En estos casos, la paciente
usualmente requerirá asistencia para el re-posicionamiento, permitiendo esto
compresión (entrampamiento). Para facilidad de uno, todas las pacientes con
anestesia epidural son instruidas a realizar los ejercicios de distocia de
hombros y practicar la realización de la maniobra de “todas las cuatro”
posiciones, en caso de requerirse posteriormente.
Se deben incluir estas consideraciones como parte de la educación prenatal.
Esta posición puede desorientar a los clínicos que no están familiarizados en
atender el parto en esta posición. Al realizar una tracción suave hacia abajo el
clínico puede liberar primero el hombro posterior con la ayuda de la
gravedad. La maniobra de “todas las cuatro” posiciones es compatible con
todas las manipulaciones intravaginales para la distocia de hombros, pero es
incompatible con la presión suprapúbica. El promedio de los profesionales
que atienden el parto pueden ser desorientados con el expulsivo (parto) en
esta posición. Algunos consejos se dan para recordar que se debe actuar
primero de la mano con la gravedad, realizando una tracción suave hacia
abajo para liberar primero el hombro cercano a la sínfisis. Realizando unos
pocos partos “normales” en esta posición antes de encontrar un caso agudo
en el cual sea necesario hacer esto, puede ayudar al que atiende el parto a
estar preparado para situaciones de mayor emergencia.
El orden en el cual estas maniobras se deben intentar puede ser flexible. Sin
embargo, es esencial un progreso lógico de los diferentes esfuerzos realizados
para permitir que en un tiempo adecuado una de ellas potencialmente logre
el parto. El tiempo sugerido para cada maniobra tiene el propósito de ser
solamente una guía. El juicio clínico debe guiar siempre la progresión de los
procedimientos usados.
BIBLIOGRAFIA:
1. Heb6rt, M.P., Perinatal bereavement in its cultural context. Death
Studies, 1998;22:61-78. (Level 111)
2. Arnold, A Gemma, PB. A Child Dies: A Portrait of Family Grief.
Phil: Charles Press Publishers, 1994.
(Level 111)
3. Leff, PT, Walizer EH. The Uncommon Wisdom of Parents at the
Moment of Diagnosis. Family Systems
Medicine, 1992;10(2)147-168. (Level 111)
4. Primeau, M.R., & Lamb, Sr. J.M., When a baby dies: Rights of the
baby and parents., JOGNN, 1993;24
(3)206-207. (Level 111)
5. Worth, N.J., Becoming a father to a stillborn child. Clin. Nsg. Res.,
1997;6(1)71-89. (Level 111)
