Universidad de Integración

De las Américas

Cátedra de Clínica Medica

Tema

EPOC

Dr. Roberto Sosa Eckerth

 CONCEPTO
• Es compleja porque la relación entre esas alteraciones no es
lineal, por lo que no se puede predecir una a partir de otra.
• Es dinámica porque todos esos elementos pueden cambiara
lo largo del tiempo como resultado de la evolución natural o
de su tratamiento.
• Por todo ello la EPOC debe entenderse como un síndrome y no
como una entidad única.
• Es prevenible y tratable, puede afectar ambos sexos.
• onares.
 CONCEPTO
• Como todo síndrome, reconoce orígenes diversos.
• Se caracteriza por síntomas respiratorios crónicos debido a
alteraciones estructurales de las vías aéreas o alveólos que
causan limitación al flujo aéreo de gravedad variable, en general
poco reversible y a menudo progresiva.
• La circulación pulmonar también puede verse alterada y
también esta asociada a alteraciones extrapulmonares.
DIAGNÓSTICO
• Infradiagnosticada en el 70 a 80% de los casos.
• Debes sospecharse en individuos con disnea, tos y/o expectoración,
particularmente si es fumador o ha estado expuesto a los factores de
riesgo.
• Esta sospecha diagnóstica clínica precisa obligatoriamente la práctica
de una espirometría forzada para confirmar el diagnóstico de EPOC.
Mediante la objetivación de la existencia de una alteración
obstructiva poco reversible (cociente FEV1/FVC <0,7 después de la
prueba broncodilatadora).
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Con otras enfermedades que también cursan con limitación al flujo aéreo:
• Asma Bronquial
• Puede iniciarse a cualquier edad (niños)
• Curso clínico oscilante
• Con periodos en que la espirometría puede ser normal (nunca pasa en EPOC)
• Bronquiolitis Obliterante
• Puede manifestarse a cualquier edad
• Está relacionado a factores desencadenantes específicos (transplante de pulmón, exposición a
humos, infecciones víricas, artritis reumatoide)
• Bronquiectasias, ligadas o no a fibrosis quística (mucoviscidosis)
• FQ, es una enfermedad genética que se manifiesta a los primeros años de vida
• En ocasiones el asma y EPOC pueden coexistir: ACO:
asthma-COPD overlap.
ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
• Factores de riesgo ambientales y genéticos, acumulados a lo largo de
la vida del individuo, tanto antes como después del parto; que
determinan la función pulmonar tanto en su fase de crecimiento, de
desarrollo y durante el envejecimiento fisiológico.
• Inhalación de humo de tabaco (principalmente cigarrillos, pero
también puros, pipa, marihuana y muy posiblemente
electrónicos)
cigarrillos
• Exposición a humo de combustión de biomasa empleada para cocinar
o como calefacción.
• Contaminación ambiental (?)
 ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO
• Trabajadores expuestos a polvos orgánicos e inorgánicos, o
agentes químicos.
• Alteraciones del desarrollo pulmonar;
• Tabaquismo en la gestación o tabaquismo pasivo tras el parto
• Prematuridad
• Déficit del crecimiento intrauterino
• Displasia Broncopulmonar
• Infecciones
• Déficit nutricional durante la infancia y adolescencia
• Genético: Déficit de ɑ1- antitripsina
CUADRO CLÍNICO - SÍNTOMAS
• Tos y/o expectoración.
• Disnea de esfuerzo que puede llegar hasta el reposo (sin ortopnea ni
disnea paroxística nocturna).
• Esta disnea no es episódica como en el asma, si no que persiste y suele
empeorar con las infecciones bronquiales.
• Bronquitis crónica: tos y/o expectoración se prolonga más de 3 meses
al año, al menos 2 años consecutivos, en ausencia de otras causas que
la justifiquen (bronquiectasias). La expectoración suele ser de
coloración blanquecina, en cantidad variable. Estos pacientes son más
propensos a infecciones.
CUADRO CLÍNICO - SÍNTOMAS
• Bronquitis crónica:
• Infección: aumento de la tos y expectoración habitual/cambios de las características
del esputo, tornándose amarillenta o verdosa. La fiebre es rara, y si aparece debe
sospecharse de infecciones graves (neumonía).
• Aunque sea rara, algunos pacientes pueden referir sibilancias.
• En estadios avanzados, pérdida de peso (mal pronóstico).
• No es común el dolor torácico, si hay descartar otros diagnósticos.
• Hemoptisis; si es escasa puede ser por infecciones bronquiales, si es en
mayor cantidad debe hacerse diagnóstico diferencial (cáncer del pulmón,
TBC)
• Identificar las multimorbilidades.
CUADRO CLÍNICO – EXAMEN FÍSICO
• Al principio puede ser normal.
• La inspección va para documentar el grado de dificultad
dirigida respiratoria:
• Espirar con los labios fruncidos.
• Tórax en tonel
• Uso de musculatura accesoria
• Respiración paradójica (movimiento hacia adentro del abdomen superior
en
inspiración): fatiga muscular respiratoria inminente.
• Cianosis
• ACROPAQUIA NO ES CARACTERÍSTICA DE EPOC (Sugiere otros diagnósticos)
• Percusión: puede haber hipersonoridad
CUADRO CLÍNICO – EXAMEN FÍSICO
• En la auscultación el murmullo vesicular puede estar disminuido y el
tiempo espiratorio prolongado. Es frecuente los roncus y sibilancias,
algunas veces estertores húmedos. La presencia de crepitantes tipo
velcro sugiere fibrosis pulmonar.
• En la auscultación cardiaca puede haber ruidos hipofonéticos, en fases
avanzadas, taquicardia y arritmias.
• Ojo con signos de insuficiencia cardiaca derecha (ingurgitación
yugular, hepatomegalia, edemas)
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Exploración funcional respiratoria
• Espirometría forzada
• Volúmenes pulmonares estáticos y DLCO
• Gasometría arterial: recomendada si sat menor a 92% o hay
insuficiencia
cardiaca.
• Oximetría
• Prueba de esfuerzo
• Prueba de la marcha de 6 minutos
• Bicicleta ergométrica
• Tapiz rodante
 EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Técnicas de imagen
• Radiografía de tórax: a menudo es normal, pero en pacientes graves
puede
◼ presentar algunas anomalías:
• Descenso del diafragma, por insuflación pulmonar
• Aumento del diámetro anteroposterior del tórax
• Oligohemia (campos pulmonares hiperclaros y disminución de la trama vascular en la periferia
por lo que las estructuras hiliares aparecen más marcadas)
• Bullas, áreas de hiperclaridad rodeada de pared final
• TAC de tórax
• No es necesaria para el diagnóstico y no se recomienda en todos los pacientes.
• Se puede evaluar enfisema, bronquiectasia, descartar cáncer de pulmón o coexistenia de
◼ enfermedad intersticial.
EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS
• Otras
• Se recomienda dosar los valores de ɑ1- antitripsina en todos los pacientes con
EPOC, porque existe la posibilidad de terapia sustitutiva específica (jóvenes).
• Hemograma, para valorar la presencia de anemia y valor de eosinófilos.
EXACERBACIONES
• Pacientes con empeoramiento relativamente agudo de sus síntomas.
• Se clasifican en:
• Leves: no precisan cambios en la medicación habitual del paciente.
• Moderadas: cuando si los precisan (antibióticos, glucocorticoides sistémicos)
• Graves: si requieren hospitalización.
• Su prevención es el objetivo terapéutico clave en la EPOC.
• Se debe realizar diagnósticos diferenciales, especialmente con
patología cardiaca.
• Sus causas son diversas:
• 60% infeccioso (vírico o bacteriano)
• Contaminación atmosférica
• Aparición de nuevas cepas en el microbioma
PREVENCIÓN
• Abstención o abandono del tabaco.
• Evitar exposiciones ambientales.
TRATAMIENTO – EPOC ESTABLE
• Medidas Generales
• Abandono del consumo del tabaco
• Evitar exposición a contaminantes ambientales
• Vacunación antigripal anual
• Vacuna antineumocócica en mayores de 65 años o más jóvenes si la FEV1 es
menor a 40%.
TRATAMIENTO – EPOC ESTABLE
• Tratamiento farmacológico
• Objetivos
• Reducir los síntomas de la enfermedad.
• Reducir la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones.
• Se disponen de broncodilatadores y antiinflamatorios.
TRATAMIENTO – EPOC ESTABLE
• Tratamiento farmacológico
• Broncodilatadores
• De acción corta:
• Se reserva como medicación de rescate
• De uso intermitente (a demanda)
• EPOC leve y sintomatología esporádica
• De acción prolongada:
• Cuando requiere broncodilatadores para mejorar la disnea
TRATAMIENTO – EPOC ESTABLE
• Tratamiento farmacológico
• Broncodilatadores
• De acción corta:
• Salbutamol o terbutalina (b2 adrenérgico)
• Bromuro de ipatropio (anticolinérgico o antimuscarínico)
• De acción prolongada:
• LABA (Agonistas b2 adrenérgicos)
• LAMA(Anticolinérgicos o antimuscarínicos)

• La aminofilina y teofilina no están recomendadas.

TRATAMIENTO – EPOC ESTABLE
• Tratamiento farmacológico
• Antiinflamatorios
• Los glucocorticoides inhalados NO están recomendados como terapia de mantenimiento
(salvo ciertas indicaciones), en forma de monoterapia.
• Sí en enfermos que a pesar de un LABA y/o LAMA sigue presentando agudización,
especialmente si eosinófilos mayor a 300 cel/ul (se desaconseja en ancianos con eosinófilos
menor a 100, por el riesgo de neumonías).
• Los glucocorticoides sistémicos, tampoco están indicados como mantenimiento.
• Roflumilast con o sin GCI, en pacientes con EPOC grave.
• Azitromicina 250 a 500 mg cada 48 h
TRATAMIENTO – EPOC ESTABLE
• Tratamiento farmacológico
• Otros
• Tratamiento sustitutivo con ɑ1- antitripsina
• Sin evidencia en mucolíticos (quizás carbocisteína), expectorantes,
inmunomoduladores, estimulantes respiratorios, vasodilatadores o antibióticos
antiasmáticos secundarios (cromonas, antagonistas de antileucotrienos).
preparados
RECOMENDACIONES
• Una vez hecha la gravedad de limitación por espirometría:
• VALORACIÓN CLÍNICA MULTINIVEL
• SÍNTOMAS: se usa cuestionarios
• mMRC-
• COPD Assessment (CAT)
• AGUDIZACIONES

• EN FUNCIÓN A ELLOS SE CLASIFICAN EN CUATRO GRUPOS:

• A
• B
• C
• D
RECOMENDACIONES
• En casos graves la reevaluación debe ser c/ 1 a 3 meses.
• En casos moderados o leves cada 4 a 6 meses.
• Rasgos tratables: nivel de disnea y frecuencia de agudizaciones.
• Siempre evaluar la presencia de multimorbilidad.
TRATAMIENTO – EPOC ESTABLE
• Tratamiento no farmacológico
• Rehabilitación
• Oxigenoterapia 12 h/día en insuficiencia respiratoria crónica
• Ventilación no invasiva crónica en hipercapnia persistente
• Tratamiento quirúrgico
• Cirugía de reducción de volumen
• Colocación de válvulas endobronquiales o coils
• Ablación mediante vapor
• Transplante pulmonar
TRATAMIENTO – EXACERBACIONES
• Pueden ser tratadas ambulatorialmente, con control evolutivo a las 48
– 72 h.
• Broncodilatadores de acción corta cada 6 h.
• Prednisona oral 40 mg/día por 5 días.
• Antibióticos si existe purulencia del esputo y/o fiebre
• Amoxicilina clavulánico
• Levofloxacina por 7 a 10 días
 TRATAMIENTO – EXACERBACIONES
• Paciente que presente mala evolución o criterio de gravedad
debe ser tratado hospitalariamente, con régimen similar
aunque con monitoreo más estricto.
• Gérmenes asociados con mayor frecuencia a las agudizaciones:
• S. pneumoniae
• H. influenzae
• M. catarrhalis

• En pacientes graves, o agudizaciones frecuentes: cultivo

• Soporte ventilatorio si necesario.
• Descartar procesos similares o que agraven la agudización: