OMS: Envejecimiento y salud:

Entre las afecciones comunes de la vejez, cabe citar la pérdida de audición, cataratas y errores de refracción,
dolores de espalda y cuello y osteoartritis, neumopatías obstructivas crónicas, diabetes, depresión y demen-
cia. Es más, a medida que se envejece, aumenta la probabilidad de experimentar varias afecciones al mismo
tiempo.
La vejez, se caracteriza también por la aparición de varios estados de salud complejos que suelen presen-
tarse solo en las últimas etapas de la vida y que no se enmarcan en categorías de morbilidad específica.
Esos estados de salud, se denominan normalmente síndromes geríatricos. Por lo general son consecuencia
de múltiples factores subyacentes que incluyen entre otros, los siguientes: fragilidad, incontinencia urinaria,
caídas, estados delirantes y úlceras por presión.

Manual del residente de geriatría y clases.

FRAGILIDAD
La prevalencia global de fragilidad en la población anciana estaría cercana al 30 o al 40%, si todos los
mayores con discapacidad moderada a grave y los institucionalizados pueden considerarse frágiles.

Definición: abarca una serie de síntomas y signos comportándose como un síndrome clínico siendo también
considerada como un continuum que se inicia con una pérdida de la reserva fisiológica del organismo,
suficiente para provocar un principio de deterioro funcional (fragilidad preclínica), y si este progresa lleva al
individuo a una situación de vulnerabilidad, conllevando posteriormente a la discapacidad y dependencia.
La fragilidad es también el umbral a partir del cual la pérdida de la reserva fisiológica y de la capacidad de
adaptación del organismo empieza a ser insuficiente para mantener la independencia y se sitúan en riesgo
de perderla. Así pues, los factores genéticos del envejecimiento, los hábitos de vida, más las enfermedades
a lo largo de la vida irían marcando la reserva fisiológica, hasta llegar a un umbral (umbral de fragilidad) a
partir del cual la reserva funcional está
agotada y aparece el riesgo de caer en
discapacidad, ante un proceso intercu-
rrente (caídas, infecciones, ingreso
hospitalario, etc.) que conduce a la de-
pendencia e inmovilidad.

La comorbilidad se comporta como fac-

tor de riesgo y la discapacidad como re-
sultado de la fragilidad, lo que hace que
se encuentren estrechamente relacio-
nadas.

La fragilidad evoluciona como un proceso continuo

Hay diferencias entre los conceptos de:
Envejecer: Fragilidad:
Disminución de la reserva fisiológica, con aumento Proceso no universal, intervenible y reversible
de la vulnerabilidad. Es un proceso universal, irre-
versible, diferente de uno a otro
Discapacidad Geriátrico
Falla de 1 sistema. Más frecuentemente estable y a Falla multisistémica. Paciente inestable. Presente
partir de personas frágiles (en un alto %) en adultos mayores no discapacitados.

¿A partir de que criterios definimos fragilidad? Criterios clínicos, funcionales, socioeconómicos, cognosciti-
vos/afectivos y criterios de necesitar institucionalización. Estos todos se evalúan con la VGI.
¿En quienes sospechamos? Pacientes con:
- Deficiencias sensoriales (disminución agudeza visual y auditiva)
- Enfermedades crónicas o invalidantes
- Alteración de marcha y equilibrio
- Presencia de síndromes geriátricos: incontinencia, caídas a repetición, polifamacia.
- Consumo de sedantes.
- Ingresos hospitalarios recientes o repetidos.
- Deterioro cognoscitivo.
- Depresión
- Vive solo
- Viudez reciente
 - Edad >80 años.
- Escasez de ingresos económicos
- Cambio de domicilio en último año.

Uno de los aspectos más importantes en el estudio del síndrome, ha sido precisamente su relación intensa,
firme y constante con factores sociodemográficos negativos. Los ancianos en riesgo se agolpan dentro
de grupos sociales de:
- Muy avanzada edad - Bajo nivel educativo
- Bajos ingresos - Soledad y ausencia de cuidadores.

MODELOS DE FRAGILIDAD:
1. Fenotipo físico de fragilidad (Fried 2001): pérdida de peso no intencionada, debilidad (medida a través
de la fuerza prensora), cansancio o baja resistencia, lentitud (medida mediante velocidad de marcha) y
grado de actividad física bajo.
Los sujetos con uno o 2 criterios se consideran prefrágiles y aquellos con 3 o más criterios se consideran
frágiles.
El estado de prefragilidad predice conversión a fragilidad (predictor de caídas, deterioro de la movilidad,
aumento de la dependencia en las actividades básicas de la vida diaria (ABVD), hospitalización y muerte
a 3 años). Es poco aplicable en la práctica diaria por requerir instrumental específico, siendo más utili-
zado en investigaciones.
2. Modelo de múltiples dominios (Rockwood 1994): dependencia de otros o riesgo de depender, riesgo
sustancial a sufrir resultados adversos (lo más simple aceleraría el curso de su envejecimiento), pérdida
de reservas fisiológicas, ausencia de entramado social, enfermedades crónicas, problemas psicosocia-
les, complejidad médica, presentación atípica de las enfermedades, posibilidad de beneficiarse de pro-
gramas geriátricos. Suele ser muy exhaustiva y pierde rapidez.

Criterios de Fried para el diagnóstico de FRAGILIDAD:

1. Pérdida de peso: >4,5 kg o >5% en el último año y no intencionada.
2. Autopercepción de agotamiento: es declarada por el paciente y se identifica según dos preguntas
del cuestionario del Center for Epidemiological Studies-Depression (CES-D)
a. ¿Sintió usted la mayor parte del tiempo que todo lo que hacía le suponía un esfuerzo?
b. ¿Sintió que no podía seguir adelante?
3. Debilidad: fuerza máxima de prensión digital con dinamómetro ajustado por sexo e IMC. Se consi-
dera el valor más alto de 3 mediciones separadas de 1 minuto.
4. Velocidad de la marcha (tiempo para recorrer 4,57m a paso habitual, ajustado por sexo y estatura):
a. Varones de estatura <173cm, >7segundos.
b. Mujeres de estatura <159 cm, >7segundos. >159cm, >6 segundos.
5. Bajo nivel de actividad física (gasto energético semanal en actividad física):
a. Varones: <383 kcal/semana
b. Mujeres: <270 kcal/semana
Se corresponde con un número de horas semanales de paseo o el equivalente a nadar, bicicleta,
tenis, etc. Pasear: varones <2,30h/semana y mujeres <2h/semana.
Este modelo ha sido validado mediante los datos del Cardiovascular Health Study (CHS): los pacientes que
presentaban 3 o más componentes del fenotipo padecían mayor riesgo de:
- Caídas
- Perdida de la movilidad
- Alteración en la capacidad para realizar las actividades de la vida diaria
- Hospitalización
- Muerte
La presencia de hasta 2 componentes conformaría el grupo de riesgo pasible de intervenciones preventivas.
Recientemente se utilizaron los criterios de Fried en parte de la cohorte del estudio Womens HEalth Initiative
medidos con otros instrumentos y obtuvieron resultados similares.
Así, se ha construido el concepto moderno de fragilidad, con sus criterios diagnósticos, síntomas y signos
clínicos y eventos adversos asociados identificados.
PATOGENIA
 El síndrome de fragilidad puede ser un precursor fisiológico y factor etiológico en la discapacidad, debido
a sus características centrales de debilidad, disminución en la resistencia y enlentecimiento.
 El inicio de la fragilidad se relaciona con la pérdida de la reserva fisiológica del organismo derivada de
una falta de mecanismos compensadores y pérdida de homeostasis, debido a un declive a través de los
años de múltiples sistemas corporales estado de vulnerabilidad a presentar enfermedades y efectos
adversos.
 Los cambios fisiológicos principalmente implicados en la patogenia de la fragilidad son: la pérdida de
masa muscular relacionada con el envejecimiento o sarcopenia (que conlleva la reducción de la capaci-
dad de deambulación y movilidad), la disregulación neuroendocrina (disregulación del cortisol, disminu-
ción de GH, estrógeno y testosterona) y la disfunción del sistema inmune (inflamación crónica con au-
mento de citocinasproinflamatorias destacando la IL-6, IL-1, TNF-a, IL-2 y el IFN-a).
Tiene 3 pilares centrales:
 el envejecimiento endócrino
 disfunción inmune
 sarcopenia: refiere a la reducción cuantitativa de la masa muscular y por ello lleva implícito la dismi-
nución de la fuerza así como de la tolerancia al ejercicio. Entre los 30 y 80 años se pierde entre un
30 a 40% de la masa muscular (es mayor en mujeres). Esto se asocia a:
o Baja velocidad al caminar o Disminución de la tolerancia al ejer-
o Baja actividad física cicio
o Baja fuerza de prehensión o Disminución de la capacidad para
o Aumento del riesgo de caídas mantener la T corporal.
La sarcopenia puede ser primaria (relacionada directamente con la edad, el envejecimiento) y se-
cundarias.
SARCOPENIA PRIMARIA
EDAD Ninguna otra causa evidente, salvo el envejecimiento
SARCOPENIA SECUNDARIA
RELACIONADA CON Aporte dietético insuficiente de energía o proteínas, malabsorción, tras-
LA NUTRICIÓN tornos gastrointestinales o uso de medicamentos que provocan anorexia
CON LA ACTIVIDAD Reposo en cama, sedentarismo, desacondicionamiento o situaciones de
ingravidez
CON ENFERMEDA- Insuficiencia orgánica avanzada (cardíaca, pulmonar, hepática, renal o
DES cerebral). Enfermedad inflamatoria, neoplasia maligna o trastorno endó-
crino.
(Empezar el ciclo con la pérdida de masa muscular)

¿Cómo evaluar si un paciente tiene sarcopenia en el consultorio?

ESCALA SARC-F versión Español.
ítem Pregunta Puntaje
1. Fuerza ¿Qué tanta dificultad tiene para cargar Ninguna= 0, Alguna= 1, Mucha o
4,5kg? es incapaz= 2
2. Asistencia para caminar ¿Qué tanta dificultad tiene para cruzar Ninguna= 0, Alguna=1, Mucha
caminando un cuarto? usando auxiliar o incapaz =2
3. Levantarse de una silla ¿Qué tanta dificultad tiene para levan- Ninguna=0, Alguna=1, Mucha o
tarse de una silla o la cama? incapaz sin ayuda= 2.
4. Subir escaleras ¿Qué tanta dificultad tiene para subir 10 Ninguna=0, Alguna= 1, Mucha o
escalones? incapaz=2.
5. Caídas ¿Cuántas veces se cayó en el último Ninguna =0, 1 a 3 caídas=1, 4 o
año? >= 2
Puntaje total 4 o >, sarcopenia

Instrumentos para medir las variables de la sar-

copenia:
 Masa muscular: TC, RM, radioabsor-
ciometría de doble energía (DXA),
análisis de bioimpedancia (BIA), pota-
sio corporal por masa magra, antropo-
metría (perímetro de pantorilla).
 Fuerza muscular: Fuerza de presión
manual, flexión y extensión de la rodilla
y flujo espiratorio máximo.
El dinamómetro nos indica el estado del pa-
ciente según su estado nutricional, funcionali-
dad y estado de salud. Sumado a esto, un valor
pronóstico de mortalidad, estancia hospitalaria y
recuperación de la funcionalidad.
Se evalúa la mano hábil. Permite valorar pacientes frágiles y hay estudios que lo relacionan con causas
cardiovasculares (se incrementa 17% por cada 5kg de reducción de la fuerza), además se asocia a un
aumento del 9% en ACV y 7% en IAM.
 Rendimiento físico: batería breve de rendimiento físico (SPPB), velocidad habitual de la marcha,
prueba cronometrada de levantarse y caminar, prueba de subida de escaleras. (kinesio)
A lo largo de nuestra vida podemos mantener un peso estable, y sin embargo perder lentamente masa
muscular, ganar grasa en igual cantidad y con ello seguir pesando lo mismo durante años= obesidad sar-
copénica. Hay mioesteatosis: aumento de la grasa intermuscular e intramuscular.

Recordar que la fragilidad en ancianos es un proceso dinámico, caracterizado por transiciones frecuentes
entre diferentes grises en un cierto plazo mayor o menor de tiempo. Nuestra búsqueda activa de la oportu-
nidad de intervenir nos llevará a mejorar la calidad de vida de estas personas.
Importancia de su conocimiento:
- Mejora el entendimiento del proceso de envejecimiento normal, de la presentación de situaciones
adversas y la heterogeneidad de los ancianos.
- Ayuda a individualizar.
- Es esencial en el cuidado clínico de estos: identifica subpoblación vulnerable con alto riesgo de sufrir
complicaciones graves o dependencia; predice los resultados y complicaciones e identifica un trata-
miento geriátrico comprensivo.
- Tiene potencial para planificar/modificar: promoción y prevención de salud e intervenciones geriátri-
cas multidisciplinares.
En estudios, se vio como la fragilidad tiene como consecuencia directa que enfermedades “banales” requi-
rieron hospitalización y aumento de la estancia en el mismo. Además, se concluyó que mujeres ancianas en
la comunidad con fragilidad inicial tras 3 años de seguimiento tienen mayor discapacidad severa en las
actividades básicas de la vida diaria, en las instrumentales, mayor requerimiento de institucionalización y
muerte.

¿Qué hacemos?
 Paciente sin deterioro, sano: cuidados preventivos.
 Paciente con discapacidad: en cuadro agudo: cuidados curativos y preventivos, posteriormente es-
tablecer rehabilitación y prevención.
 Paciente frágil: VGI y tratamiento según diagnóstico.
La VGI es la mejor herramienta diagnóstica, permite tener una visión global y un diagnóstico situa-
cional completo.
Su ventaja es que aumenta la probabilidad de que el adulto viva y que tras a la hospitalización no
requiera institucionalización. Su limitación es el requerimiento de tiempo y personal especializado.

VALORACIÓN DE LA FRAGILIDADUna vez detectada la fragilidad, es necesaria la realización de una

valoración geriátrica integral con el fin de implementar intervenciones específicas que hayan demostrado su
eficacia en la prevención o en el retraso del deterioro funcional.
 Test funcionales individuales: test de detección de riesgo de caídas (Tinetti, Timedget up &go) y la
velocidad de la marcha.
 Timed Up and Go: mide el tiempo que el anciano tarda en levantarse de una silla sin brazos y caminar
3 m, girar, regresar a la silla y sentarse. Si la realiza en un tiempo igual o inferior a 10 s se considera
normal; entre 10 y 20 s se considera marcador de fragilidad, entre 20 y 30 s se considera riesgo de
caídas, mayor de 30 s se considera alto riesgo de caídas.
 Escala de equilibrio y marcha de Tinetti: valora 9 ítems sobre el equilibrio y 6 ítems sobre la marcha,
con una puntuación total de 28, una puntuación menor de 26 indica ya un cierto riesgo de caída y
una puntuación por debajo de 18 ya es sugestivo de una alto riesgo de caída.
 Velocidad de marcha: mide el tiempo en recorrer a ritmo normal una distancia preestablecida, habi-
tualmente 5 m. Muchos autores consideran que puede ser una herramienta individual buena para
detectar fragilidad. Una velocidad de marcha (velocidad ¼ espacio recorrido[m]/tiempo[s]) inferior a
0,6 m/s ha demostrado ser predictora de episodios adversos graves en ancianos, mientras que una
velocidad de marcha inferior a 1 m/s lo ha sido de mortalidad y de hospitalización.
 La aparición de síndromes geriátricos: desnutrición, caídas, delirium, depresión, polifarmacia, malnu-
trición y pérdida de visión o de audición.

PREVENCIÓN Y MANEJO: RECOMENDACIONES

 Tienen riesgo nutricional: precisan valoración periódica. Se debe garantizar una ingesta proteica optima
como complemento a la terapia física en la prevención de la sarcopenia. Las recomendaciones son de
0,8 g/kg/día pero se puede incrementar a 1,2-1,5 g/kg/día ya que previene la sarcopenia.
 El déficit de vit D es muy prevalente. Se relaciona con el síndrome de fragilidad, provocando osteoporosis
y debilidad muscular. Con la edad, el estado nutricional de vit D es deficiente porque:
o Menor eficacia de síntesis cutánea de vitamina.
o Menor capacidad renal para su activación
 o Baja exposición al sol y bajas ingestas.
 Potenciar aspectos de movilidad a través de ejercicio físico (de contra resistencia y entrenamiento car-
diovascular o aeróbico) fisioterapia y programas de ejercicio físico.
 Correcto abordaje de cuadros clínicos específicos, enfermedades crónicas y síndromes geriátricos que
se relacionan entre las causas de fragilidad y dependencia.
 Revisión periódica de la medicación habitual evitando el uso de medicación inadecuada, interacciones,
iatrogenia y polifarmacia.
 La hospitalización es un desencadenante en la aparición y progresión del deterioro funcional en el an-
ciano en un anciano hospitalizado es necesaria una VGI para detectar a los pacientes frágiles y para
implementar intervenciones específicas que permitan retrasar o prevenir el deterioro funcional.
En pacientes con deterioro funcional tras pasar el evento agudo, debe procurarse la continuidad de cui-
dados en unidades de recuperación funcional o media estancia hospitalaria para pacientes con deterioro
funcional moderado a grave o en hospitales de día geriátricos para aquellos pacientes con deterioro
funcional leve a moderado.

PRESENTACIÓN CLÍNICA:
VARIABLES PREDICTORAS DE FRAGILIDAD