El cáncer de seno (mama) es una enfermedad por la que se forman células
malignas (cancerosas) en los tejidos de la mama.
La mama está compuesta por lóbulos y conductos. Cada mama tiene entre 15 y
20 secciones que se llaman lóbulos. Cada lóbulo contiene muchas secciones
pequeñas llamadas lobulillos. Los lobulillos terminan en docenas de bulbos
minúsculos que producen leche. Los lóbulos, los lobulillos y los bulbos están
conectados por tubos delgados que se llaman conductos.
Ampliar
Anatomía de la mama femenina. Se muestran el pezón y la aréola en la parte
externa de la mama. También se muestran los ganglios linfáticos, los lóbulos, los
lobulillos, los conductos y otras partes internas de la mama.
Cada mama tiene también vasos sanguíneos y vasos linfáticos. Los vasos
linfáticos transportan un líquido casi incoloro que se llama linfa. Los vasos
linfáticos transportan linfa entre los ganglios linfáticos. Estos son estructuras
pequeñas con forma de frijol que se encuentran en todo el cuerpo. Filtran
sustancias en la linfa y ayudan a combatir infecciones y enfermedades. Hay
racimos de ganglios linfáticos cerca de la mama en las axilas (debajo de los
brazos), por encima de la clavícula y en el pecho.
El tipo más común de cáncer de mama es el carcinoma ductal, que empieza en las
células de los conductos. El cáncer que empieza en los lóbulos o los lobulillos se
llama carcinoma lobulillar y se encuentra con mayor frecuencia en ambas mamas
que otros tipos de cáncer de mama. El cáncer de mama inflamatorio es un tipo de
cáncer poco común en el que la mama está caliente, enrojecida e hinchada.
Prevención del cáncer de seno (mama)–Versión para pacientes (PDQ®)
¿Qué es la prevención?
La prevención del cáncer consiste en las medidas que se toman para reducir la
probabilidad de presentar esta enfermedad. Con la prevención del cáncer, se
reduce el número de casos nuevos en un grupo o población. Se espera que esto
reduzca el número de muertes causadas por el cáncer.
Para prevenir el inicio de cánceres nuevos, los científicos analizan los factores de
riesgo y los factores de protección. Cualquier cosa que aumenta su riesgo de
cáncer se llama factor de riesgo de cáncer; cualquier cosa que disminuye su
riesgo de cáncer se llama factor de protección de cáncer.
Algunos factores de riesgo de cáncer se pueden evitar, pero muchos otros no. Por
ejemplo, tanto fumar como heredar ciertos genes son factores de riesgo de
algunos tipos de cáncer, pero solo se puede evitar fumar. El ejercicio regular y una
alimentación saludable pueden ser factores de protección para algunos tipos de
cáncer. Evitar los factores de riesgo y aumentar los factores de protección puede
reducir su riesgo, pero esto no significa que no se enfermará de cáncer.
Las siguientes son las diferentes formas de prevenir el cáncer que están en
estudio:
Cambiar el estilo de vida o los hábitos de alimentación.
Evitar las cosas que se sabe que causan cáncer.
Tomar medicinas para tratar una afección precancerosa o para evitar que
se presente cáncer.
Clasificación
En medicina el cáncer de mama se conoce con el nombre de carcinoma de
mama. Es una neoplasia maligna que tiene su origen en la proliferación acelerada
e incontrolada de células que tapizan, en 90 % de los casos, el interior de los
conductos que durante la lactancia, llevan la leche desde los acinos glandulares,
donde se produce, hasta los conductos galactóforos, situados detrás de la areola y
el pezón, donde se acumula en espera de salir al exterior. Este cáncer de mama
se conoce como carcinoma ductal. En el 10 % de los casos restantes el cáncer
tiene su origen en los propios acinos glandulares y se le llama carcinoma lobulillar.
El carcinoma ductal puede extenderse por el interior de la luz ductal e invadir el
interior de los acinos en lo que se conoce como fenómeno de cancerización
lobular.
El cáncer de mama ha sido clasificado sobre la base de diferentes esquemas.
Etiología
Artículo principal: Etiología
Atendiendo al origen existen tres tipos genéricos de cáncer de mama:
Esporádico: sin antecedentes familiares. Serían entre el 70 y el 80 % de los
casos.
Familiar: con antecedentes familiares, pero no atribuibles a genética. 15-
20 %.
Hereditario: atribuidos a mutaciones por línea germinal. Sólo serían entre 5-
10 %. Dentro de estos, el 40 % se debe a mutaciones en BRCA1 y BRCA2
(Breast Cancer susceptibility gen/protein)
Estadificación
Artículo principal: Estadificación
El sistema de estadificación TNM para el cáncer de mama se basa en el tamaño
del tumor (T), si el tumor se ha diseminado a los ganglios linfáticos (N), en las
axilas o aún no se ha diseminado, y si el tumor se ha metastatizado (M) (es decir,
si se ha propagado a una región más distante del cuerpo). 16 Los tumores de mayor
tamaño, de propagación nodal y metastásicos tienen un mayor número de
estadiaje y un peor pronóstico.
La estadificación principal incluye:17
Estadio 0: es una enfermedad pre-maligna o con marcadores positivos (a
veces llamada CDIS: carcinoma ductal 'in situ'). Sería el momento en que la
célula se ha transformado recientemente en cancerígena, pero todavía no
ha roto la membrana basal.
Estadio 1: las células cancerígenas ya han superado la membrana basal,
pero el tumor no supera los 2 cm de tamaño.
Estadio 2: semejante al estadio 1 pero el tumor ya es mayor de 2 cm, pero
no más de 5 cm ya que no se ha diseminado todavía a los ganglios
linfáticos.
Estadio 3: dentro de este estadio se tienen distintos clasificaciones en
función del tamaño de la masa tumoral y de si los nódulos linfáticos están
afectados o no.
Los estadios 1-3 se definen como los 'inicios' del cáncer y son potencialmente
curables por ser en muchos casos operables.
El estadio 4 se define como cáncer en etapa 'avanzada' y/o cáncer
metastásico porque el cáncer se diseminó hasta otros órganos del cuerpo.
Este tipo de cáncer metastatiza con mayor frecuencia en los huesos, los
pulmones, el hígado o el cerebro y tiene un mal pronóstico.
Anatomía patológica
La mayoría de los cánceres de mama derivan de la unidad ducto-lobulillar. 18 Las
células cancerígenas derivadas de otros tejidos se consideran infrecuentes en el
cáncer de mama. El término «Carcinoma in situ» se refiere al tipo de cáncer que
se encuentra confinado en la luz de los ductos o de los lobulillos glandulares, sin
invadir los tejidos vecinos.2 Por su parte, el carcinoma invasivo prolifera en
demasía hasta romper la llamada membrana basal y extenderse infiltrando los
tejidos que rodean a los ductos y lobulillos mamarios, penetrando así el tejido
circundante. Las células que se dividen más rápidamente tienen un peor
pronóstico. Una forma de medir el crecimiento de células de un tumor es con la
presencia de la proteína Ki67, que indica que la célula se encuentra en fase S de
su desarrollo y también indica la susceptibilidad a ciertos tratamientos.
Factores pronósticos
Clásicos
Estado de los nódulos linfáticos: en caso de que estuvieran contaminados
sería signo de un mal pronóstico.
Tamaño del tumor: en general un tumor grande suele ir ligado a un mal
pronóstico, aunque no siempre es así, ya que en realidad es más
importante la capacidad de invasión.
Estado proliferativo: a mayor proliferación peor prognosis. Este parámetro
puede estudiarse realizando análisis histológicos (con tinción con
hematoxilina y eosina (HE), por análisis inmunohistológico (Ki67) o análisis
por FACS (en el que se estudien las células en fase S)
Grado histológico: para determinarlo se tiene en cuenta una combinación
de varios factores como son la estructura de los túbulos (más o menos
definida), el estado proliferativo (% de células mitóticas) y el pleomorfismo
nuclear (número, forma y tamaño de núcleos y nucleólos). Existen dos
sistemas para clasificar el cáncer de mama según el grado histológico: el
sistema SBR Scarff-Bloom-Richardson (EE. UU.) y el sistema de
Nottingham (Europeo) que no es más que el SBR modificado por Elston y
Ellis. La diferencia entre ambos sistemas serían los límites de cada
parámetro entre cada grado.
Sensibilidad a receptores
Todas las células tienen receptores en su superficie, en su citoplasma y el núcleo
celular. Ciertos mensajeros químicos tales como las hormonas se unen a dichos
receptores y esto provoca cambios en la célula. En el cáncer de mama hay tres
receptores que son usados como marcadores tumorales: receptor de estrógeno
(ER), receptor de progesterona (PR) y HER2/neu. Las células que tengan alterada
la expresión de alguno de estos receptores se les coloca una signo positivo y un
signo negativo si no se produce. Aquellas células que no sobre-expresen ninguno
de estos receptores se denominan basales o triple negativos. Todos de estos
receptores son identificados por inmuno-histoquimica y genética molecular.
(ER+/PR+)cáncer positivo para receptores de estrógenos y progesterona:
en torno al 70 % de los cánceres de mama son sensibles a los estrógenos,
lo cual significa que el estrógeno hace que el tumor canceroso mamario
crezca. Él cáncer de mama ER+ pueden ser tratado con terapia adyuvante
mediante medicamentos que bloquean la activación de los receptores de
estrógeno (SERMs), como el tamoxifeno, o bien con inhibidores de
aromatasa (Ais), como el anastrol. Este tipo de terapia se combina con
cirugía y puede ir o no, seguida de un tratamiento con quimioterapia.
[cita requerida]
Aproximadamente 30% de las pacientes con cáncer de mama tienen lo que
se conoce como cáncer de mama positivo para HER2.16 19
HER2 se refiere
a un oncogén que ayuda a que las células crezcan, se dividan y se reparen
ellas mismas. Cuando las células tienen demasiadas copias de este gen,
las células (incluyendo las cancerosas) se multiplican más rápidamente.
Los expertos piensan que las mujeres con cáncer de mama positivo para
HER2 tienen una enfermedad más agresiva, tienen una mayor resistencia a
los tratamientos convencionales de quimioterapia y un riesgo mayor de
recurrencia que aquellas que no tienen este tipo de cáncer. 19 Sin embargo
el cáncer de mama HER2+ responde a los medicamentos tales como el
anticuerpo monoclonal, trastuzumab—en combinación con la quimioterapia
convencional— y esto ha mejorado el pronóstico significativamente.19
El estado de receptor se utiliza para dividir el cáncer de mama en cuatro clases
moleculares:
Subtipo basal-epitelial(o basocelular): caracterizado por la ausencia o
mínima expresión de receptor de estrógeno (RE) y HER2 (triple negativo),
elevada expresión de citoqueratinas 5/6 y 17 (mioepiteliales), laminina, y
proteína 7 de unión a ácidos grasos. A diferencia de otros subtipos, este
grupo de tumores presenta alta frecuencia (82 %) de mutaciones en TP53
(en tirosina) y expresión de proteína p53 (TP53 funciona como punto de
control (checkpoint) en el ciclo celular desencadenando respuestas ante el
daño sobre el ADN, incluyendo reparación y apoptosis). Los tumores de tipo
basal reciben este nombre por su perfil de expresión genómica similar a la
de un epitelio celular basal normal y a las células mioepiteliares mamarias
normales. También comparte características histológicas con las células
epiteliares basales de la mama normal, y muestra una tasa proliferativa
elevada, necrosis central y margen infiltrativo, así como estroma escaso,
frecuentes células apoptóticas y respuesta estromal linfocítica,
características similares a las también observadas en los carcinomas que
aparecen en mujeres portadoras de mutación en el gen BRCA1.20
Subtipo HER2+: ausencia o mínima expresión de RE, elevada expresión de
HER2. El perfil de expresión revela no sólo copias aumentadas de ARNm
de HER2/neu, sino también un aumento en la transcripción de otros genes
adyacentes que están amplificados en este segmento de ADN, como
GRB7.
Luminal A: caracterizado por la elevada expresión de RE, proteína 3 de
unión a GATA, proteína de unión a caja-X, factor 3, factor nuclear 3 alfa de
hepatocito y LIV-1 regulada por estrógeno. Comparte características con las
células epiteliales luminales que se desarrollan a partir de la capa interna
de revestimiento del ducto mamario.
Luminal B y C: expresión baja a moderada de genes específicos de perfil
luminar incluyendo los de grupo de RE.21
Por último, estado de receptor ha convertido en una evaluación crítica de todos los
cánceres de mama, ya que determina la idoneidad del uso de tratamientos
específicos, por ejemplo, tamoxifeno y/o trastuzumab. Ahora, estos tratamientos
son algunos de los tratamientos adyuvantes más eficaces del cáncer de mama.
Por el contrario, cáncer de mama negativos triple (es decir, no receptores
positivos) ahora se piensa que puede ser un indicativo de mal pronóstico.
Perfil de expresión génica
La heterogeneidad biológica del cáncer de mama tiene implicaciones para el
pronóstico y para la toma de decisiones terapéuticas. Una nueva aproximación en
la clasificación del cáncer de mama mediante el análisis de expresión de múltiples
genes en un tumor individual ayudará en la obtención de mejores clasificaciones
para los tumores (por conocer mejor su origen) y con ello mejorar la capacidad
pronóstica y así elegir un tratamiento más personalizado y efectivo.22
Las nuevas tecnologías de micromatrices como los microarray permiten detectar y
cuantificar simultáneamente la expresión de numerosos genes, ya que permiten el
estudio simultáneo de una gran batería de genes.
Artículo principal: Chip de ADN
Los chips de ADN son capaces de distinguir las células normales de las células
del cáncer de mama, encontrando diferencias en cientos de genes, aunque se
desconoce la importancia de la mayoría de esas diferencias. Varias pruebas de
detección se encuentran disponibles comercialmente, pero la evidencia para su
valor es limitada. La marca Oncotype DX es la única prueba respaldada por
pruebas de nivel II, que no ha sido aprobada por la Administración de Alimentos y
Medicamentos de los Estados Unidos (FDA), pero está avalada por la American
Society of Clinical Oncology. La marca MammaPrint ha sido aprobada por la FDA,
pero sólo es compatible con el nivel III de evidencias. Dos otras pruebas tienen
pruebas de nivel III: Theros y MapQuant Dx.
Factores de riesgo
Hoy en día, el cáncer de mama, como otras formas de cáncer, es considerado el
resultado de daño ocasionado al ADN. Este daño proviene de muchos factores
conocidos o hipotéticos (tales como la exposición a radiación ionizante). Algunos
factores como la exposición a estrógenos llevan a un incrementado rango de
mutación, mientras que otros factores como los oncogenes BRCA1, BRCA2, y p53
causan reparo disminuido de células dañadas.
Los humanos no son los únicos mamíferos capaces de desarrollar cáncer de
mama.23 Las perras,24 gatas25 y algunos tipos de ratones, principalmente el ratón
doméstico, son susceptibles de desarrollar cáncer de mama que se sospecha es
causado por mutagénesis insercional aleatoria por el virus del cáncer de mama en
el ratón (MMTV). La sospecha de la existencia de origen viral del cáncer de mama
es controversial, y la idea no es mayormente aceptada por la falta de evidencia
definitiva o directa. Hay mucha mayor investigación en el diagnóstico y tratamiento
del cáncer que en su causa de origen.
Edad
El riesgo de padecer cáncer de mama se incrementa con la edad, pero el cáncer
de mama tiende a ser más agresivo cuando ocurre en mujeres jóvenes. 23 La
mayoría de los casos de cáncer de mama avanzado se encuentra en mujeres de
más de 50 años. Las mujeres tienen 100 veces más probabilidades de sufrir
cáncer de mama que los hombres.1
Para una mujer que vive más allá de los 90 años la probabilidad de tener cáncer
de mama durante toda su vida es de 12,5 % o 1 en 8.
Un tipo de cáncer de mama que ocurre y es especialmente agresivo y
desproporcional en las mujeres jóvenes es el cáncer de mama inflamatorio. Suele
ser descubierto en el estadio III o estadio IV. También es característico porque
normalmente no se presenta con masa por lo tanto no es detectado con
mamografía o ecografía. Se presenta con los signos y síntomas de una mastitis.
Mutaciones genéticas
Aproximadamente 5 % de las pacientes con cáncer de mama (representadas en
color rojo) «heredan» una forma peculiar de genes que le hacen susceptibles a la
enfermedad.
Aunque es más frecuente que sean factores externos los que predisponen a una
mujer al cáncer de mama, un pequeño porcentaje conlleva una predisposición
hereditaria a la enfermedad.
Dos genes, el BRCA1 y el BRCA2, han sido relacionados con una forma familiar
rara de cáncer de mama.26 Las mujeres cuyas familias poseen mutaciones en
estos genes tienen un riesgo mayor de desarrollar cáncer de mama. No todas las
personas que heredan mutaciones en estos genes desarrollarán cáncer de mama.
Conjuntamente con la mutación del oncogén p53 característica del síndrome de Li-
Fraumeni estas mutaciones determinarían aproximadamente el 40 % de los casos
de cáncer de mama hereditarios (5-10 % del total), sugiriendo que el resto de los
casos son esporádicos. Recientemente se ha encontrado que cuando el gen
BRCA1 aparece combinado con el gen BRCA2 en una misma persona,
incrementa su riesgo de cáncer de mama hasta en un 87 %.27
Se han verificado otros cambios genéticos asociados a determinados datos
clínicos de cáncer de mama, por lo que no sólo se utilizan como marcadores
moleculares, sino también como factores pronósticos y predictivos. Por ejemplo,
las mutaciones en el gen TP53 suele estar relacionado con niveles altos en el
biomarcador Ki67, tumores luminales B y alto grado histológico. Este tipo de
mutaciones suele ir unida a resistencia a tratamiento con inhibidores de
aromatasa, hecho muy importante a la hora de elegir un tratamiento adecuado
para el paciente. Del mismo modo una mutación importante a nivel predictivo
(positivo para terapia con Ais)en cáncer de mama luminal, aunque no muy
abundante, sería la concerniente a GATA3. Además para cánceres de tipo luminal
A, con bajo índice de proliferación (Ki67)se han detectado mutaciones en los
genes MAP3K1 y MAP4K2 (diana del primero) que estarían asociados a un buen
pronóstico y que explicarían, debido a sus dianas (ERK o JNK) la insensibilidad
por pérdida de señalización o la acumulación de mutaciones.28
Otros cambios genéticos que aumentan el riesgo del cáncer de mama incluyen
mutaciones del gen PTEN (síndrome de Cowden), STK11 (síndrome de Peutz-
Jeghers) y CDH1 mutado en el 50.5 % de los tumores lobulares(Cadherina-E); su
frecuencia y aumento del riesgo para el cáncer de mama aún no se conoce con
exactitud. En más del 50 % de los casos se desconoce el gen asociado al cáncer
de mama heredado.26 En comparación con países con población totalmente
caucásica, la prevalencia de estas mutaciones en la población de América Latina
es posiblemente menor.26
Hormonas
Los estrógenos exógenos, en especial los utilizados en la terapia de sustitución
hormonal junto a la predisposición genética, constituyen los elementos de mayor
peso en la aparición del cáncer de mama. 29 Muchas mujeres toman este tipo de
terapia para reducir los síntomas de la menopausia. También se ha descrito un
ligero aumento del riesgo de cáncer de mama en las mujeres que toman
anticonceptivos orales.30
Entre los factores asociados a hormonas femeninas y una mayor frecuencia de
cáncer de mama se incluyen la precocidad en la madurez sexual (antes de los 12
años), la menopausia después de los 50 años, la nuliparidad y el primer embarazo
a término logrado después de los 30 o 35 años. 31 32
Por otro lado, si la primera
menstruación ocurre después de los 12 años, la menopausia es antes de los 50
años, o el primer embarazo ocurre antes de los 10-20 años que sigue a la primera
menstruación, el riesgo de cáncer de mama es menor.33
No hay conclusiones definitivas sobre una asociación entre el aborto practicado en
el primer trimestre de la gestación y el riesgo posterior de cáncer de mama.34
Estudios epidemiológicos han sugerido que una dieta con alto contenido de
fitoestrógenos, que son compuestos polifenólicos similares al estradiol y presentes
en plantas tales como soya, cereales y otros 300 vegetales y legumbres, puede
estar asociada con baja incidencia de cáncer de mama, sin embargo los estudios
científicos siguen arrojando conlusiones contradictoras.35
Otros
La raza blanca, según un investigador llamado Kelly donde publicó en la revista
Science explica que en general las mujeres de raza blanca tienen mayor
probabilidad de tener cáncer de seno.36 Sin embargo, aunque existe el riesgo de
perder la capacidad de tener hijos (debido fundamentalmente a que la quimio y
radioterapia pueden destruir los tejidos reproductores), existen en la actualidad
diferentes medios de preservación de fertilidad, que están disponibles en los
centros sanitarios para prevenir este problema.
Se ha sugerido que la contaminación ambiental, los productos químicos de los
desodorantes, los sostenes tipo aro con varillas y los implantes de mama
aumentan el riesgo de padecer cáncer de mama, sin embargo, no existe aún base
científica para confirmar que estos factores aumenten el riesgo.37
Las mujeres que tomaron dietilestilbestrol (DES) para evitar abortos pueden tener
un mayor riesgo de sufrir cáncer de mama después de los 40 años. 38 Esta droga
se le suministraba a las mujeres entre los años 1940 y 1960.
La obesidad ha estado asociada con el cáncer de mama, 38 aunque este vínculo es
controvertido. La teoría es que las mujeres obesas producen más estrógeno, el
cual puede estimular el desarrollo de este cáncer.
Si un paciente recibió radioterapia cuando era niño o adulto joven para tratar un
cáncer del área del tórax,38 existe un riesgo mayor de que padezca cáncer de
mama. Cuanto más joven haya sido al iniciar la radiación, mayor será el riesgo,
especialmente si la radioterapia se administró cuando a la mujer se le estaban
desarrollando las mamas.
Se discute la influencia del licor sobre el riesgo de cáncer de mama.38 Debe sin
embargo hacerse énfasis que mujeres que no tienen ningún factor de riesgo
conocido pueden desarrollar cáncer de mama, por lo que la ausencia de factores
de riesgo no debe causar una falsa sensación de seguridad.
A
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