Guía de sistema gráfico Gobierno de Colombia La marca

Escala de grises

Fecha de Solicitud

Año Mes Día Ciudad / Municipio

DECLARACIÓN JURAMENTADA
Black 10% Black 85% Black 45%

Yo

Identificado(a) con C.C. C.E. P.A. P.E. P.P.T. T.I. Número

Identidad y arquitectura de marca para el Gobierno de Colombia
Proceso asociado: Gestión de Seguridad, Apoyo Logístico, Comunicación y Prensa.
Código: G-SA-01 / Versión: 09

MOTIVO DE LA DECLARACIÓN

Marque con una X el motivo de la declaración

1. Convivencia y 2. Unión marital de hecho / 3. Padres o hermanos

4. Otros
Dependencia económica Unión libre huérfanos de padres

Declaro bajo la gravedad de juramento que toda la información aquí suministrada es VERÍDICA. Autorizo que por cualquier medio se verifique los datos aquí contenidos y en caso de
falsedad, se apliquen las sanciones contempladas en la Ley.

1. CONVIVENCIA Y DEPENDENCIA ECONÓMICA

A través del diligenciamiento del siguiente recuadro usted demostrará y aceptará que las personas relacionadas hacen parte de su grupo familiar (cónyuge, hijos, hijastros) conviven y
dependen económicamente del trabajador(a).

Documento de identificación
Nombre completo del beneficiario Parentesco Teléfono de contacto Correo electrónico
del beneficiario del beneficiario
C.C. Número

2. UNIÓN MARITAL DE HECHO (UNIÓN LIBRE)

A través del diligenciamiento del siguiente espacio demostrará y aceptará que usted convive y tiene una comunidad de vida singular con su compañero(a) permanente.

Declaro que el (la) Señor(a) identificado(a) con el tipo de documento

número es mi compañero(a) permanente y convivimos desde hace años meses

Además el(a) Señor(a) actualmente se desempeña como:

Dependiente Independiente Pensionado(a) Estudiante No labora

3. PADRES O HERMANO(S) HUÉRFANO(S)

A través del diligenciamiento del siguiente recuadro que mi padre / madre, hermano(a)(s) huérfano(a)(s) de padres relacionado(a)(s) como parte del núcleo familiar, no recibe(n) subsidio
familiar, salario, renta o pensión alguna, ni está(n) afiliado(a)(s) a otra Caja de Compensación Familiar, y me comprometo a dar cumplimiento al artículo 37 de la ley 21 de 1982 en lo que
respecta a reportar a Comfenalco cualquier hecho que determine modificaciones en la cuantía del subsidio monetario (nacimientos, muertes, término de convivencia, pensión, etc) dentro
del mes en que cualquiera de dichos eventos ocurra.

Documento de identificación
Teléfono de contacto Correo electrónico
Nombre completo del beneficiario Parentesco
del beneficiario del beneficiario
C.C. Número

4. OTROS

Declaro que desconozco la ubicación del Señor(a) Identificado con

Padre/madre biológico) del menor Identificado con

por lo que no puedo aportar los datos relacionados con su certificación laboral.

NOTA: La fecha de diligenciamiento de la presente declaración juramentada no puede tener una vigencia superior a treinta (30) días y deberá ser firmada por el(la) declarante. La informa-
ción contiene la manifestación expresa del trabajador y su grupo familiar, y por tal razón se presume que corresponden a sus condiciones y realidad actual, no obstante, las Cajas de
Compensación Familiar podrán realizar las verificaciones internas y externas, en cualquier momento durante su vinculación, con el fin de corroborar la verdad de la información a través de
los mecanismos que considere pertinentes. En todo caso, de evidenciar inconsistencias en lo manifestado a través del presente documento, tendrá la facultad de retirar del grupo familiar a
la(s) persona(s) a cargo y/o suspender el reconocimiento del subsidio familiar.

Autorizo el tratamiento de datos personales SI NO

Firma del declarante: Observaciones:

Documento identidad: