“La disciplina no es una opción, es tu mejor arma”
inmunidad adaptativa, evitando que se
TUBERCULOSIS: Lo produzca la infección.
básico y más Infección: Cuando los macrófagos no son
capaces de contener y eliminar el bacilo en su
importante para un primer contacto con el patógeno, de este modo
examen de admisión en se produce la replicación alveolar y posterior
diseminación a vasos linfáticos alcanzo los del
Colombia. hilio pulmonar La expresión radiológica de este
proceso origina el denominado “complejo
primario de Ghon” (conjunto formado por un
área de neumonitis acompañado de linfangitis
ETIOLOGÍA y de una adenopatía hiliar), que puede llegar a
calcificarse al cabo de los años. Luego se
El complejo Mycobacterium tuberculosis disemina a diferentes órganos por vía
incluyen diversos bacilos gram positivos acido hematógena originando una segunda línea de
– alcohol resistentes, aerobios estrictos, no respuesta inmunidad adaptativa o especifica
esporulado, inmóviles y no productores de mediada por TCD4, esto active los th1 y la IL12
toxinas, los ácidos micolicos en su estructura que favorecen la migración de macrófagos
presentan lípidos y ácidos micolicos que le dan transformándose en células epitelioides y
las características de ácido alcohol resistente. multinucleadas este proceso da paso a la
Especies más importantes: M. tuberculosis formación de granulomas que en esencia
(TBC) y M. Bovis (TBC intestinal contradia por Permiten contener en fase de latencia al bacilo
no pasteurizados) BCG (bacilo Calmette – gracias a una reacción de hipersensibilidad tipo
Guerín derivado de M. Bovis utilizado como IV. Puede permanecer ahí de manera latente
vacuna. M. africanum y M. microti pueden hasta en el 90% de los casos.
producir patología de forma más excepcional. Enfermedad: Tiene lugar cuando los bacilos
que están latentes en los granulomas se
reactivan conduciendo a una alteración de la
PATOGENIA respuesta inmunológica, se puede presentar
Exposición: Inhalación de partículas de extra pulmonar, cuando la inmunosupresión es
aerosol por parte de un individuo susceptible, grave se presenta en forma diseminada
escapan los mecanismos de aclaramiento (miliar), principal factor de riesgo es VIH, la
mucociliar y alcanzan el espacio alveolar en mayoría de los casos de enfermedad ocurren
donde se inicia una replicación lenta (14-21 en los primeros 2 años siguientes a la primo
días), para que esto suceda el contacto debió infección. sólo el 10% de los pacientes con
ser íntimo y prolongado, en el 70% de los infección latente por M. tuberculosis
sujetos lo macrófagos fagocitan al bacilo y lo desarrollarán enfermedad activa en algún
eliminan sin que llegue a intervenir la momento a lo largo de su vida.
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Manifestaciones clínicas ser normal, la imagen de elección es el tac,
diagnóstico mediante cultivos de esputo, jugo
Tuberculosis pulmonar: Inicialmente puede
gástrico, orina, médula ósea, en caso de ser
cursar de manera asintomática o
negativos y hay sospecha se debe realizar
paucisintomática ( neumonitis inespecífica
biopsia hepática.
autolimitada afectando a lóbulos medios e
inferiores y que se acompaña de adenopatías Extra pulmonar:
hiliares), la reactivación afecta a los segmentos
- Meningitis tuberculosa: subaguda o
apicales de los lóbulos superiores y a los
crónica, afecta la base encefálica, se
segmentos superiores de los lóbulos inferiores,
acompaña de parálisis de los pares craneales
clínica insidiosa, febrícula, pérdida de peso,
oculomotores, confusión, letargia y signos de
malestar general, diaforesis nocturna, tos
irritación meníngea, LCR: pleocitosis
persistente y expectoración hemoptoica,
linfocitaria, proteinorraquia aumentada y
radiológicamente se expresa con lesiones
glucorraquia muy baja por debajo del 25%,
cavitadas. En un paciente con tuberculosis
útiles son las técnicas de biología molecular,
pulmonar, la baciloscopia en esputo pasa a ser
complicaciones: tuberculomas que suelen
negativa al cabo de 2 semanas de tratamiento.
ocasionar convulsiones. La meningitis
La esterilización del cultivo, sin embargo, tarda
diferencial por Listeria también puede cursar
habitualmente 2 meses.
con afectación de pares craneales en el
Pleuritis tuberculosa: Ocasiona un cuadro de contexto de una romboencefalitis, pero en este
derrame pleural, puede ser la manifestación de caso suelen ser de localización baja.
una primo infección tuberculosa, suele ser
- TBC genitourinaria: infección del
unilateral, de comienzo brusco, cursa con
parénquima renal por diseminación
exudados de predominio linfocitario, pobreza
hematógena, es la localización más frecuente
de células mesoteliales, elevación de cifras de
si se excluye la ganglionar, síndrome miccional
interferón y la isoenzima 2 en ADA y
de evolución crónica, hematuria y piuria estéril
concentraciones bajas de amilasa, la carga
con orina ácida, posteriormente da un proceso
vacilas es baja por esta razón la baciloscopia y
de atrofia cortical renal con fibrosis y anulación
el cultivo presentan baja sensibilidad y se
funcional, en hombres afecta el epidídimo y en
requiere biopsia de pleura visceral para
mujeres las trompas de falopio
demostrar bacilos en los granulomas.
- Osteomielitis tuberculosa: afecta a la
Tuberculosis Miliar: diseminación
columna dorsal en forma de espondilodiscitis
hematógena de la micobacteria y su posterior
crónica (mal de Pott) evoluciona de forma muy
reactivación sistémica en pacientes
insidiosa y produce a largo plazo importante
inmunodeprimidos, los síntomas son insidiosos
destrucción de los cuerpos vertebrales, por lo
predominando los constitucionales y la fiebre,
que no es infrecuente que su primera
en el fondo de ojo pueden aparecer tubérculos
manifestación sea en forma de trastorno
coroideos, rx de tórax presenta patrón
ventilatorio restrictivo de la caja torácica por la
micronodular “ en grano de mijo” aunque suele
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cifosis resultante. Pueden existir abscesos Poblaciones vulnerables: Privados de la
fríos paravertebrales, que se extienden por las libertad, grupos étnicos, habitantes de calle,
fascias y drenan en localizaciones lejanas a la migrantes, trabajadores de la salud, población
columna. No suele ser preciso su drenaje rural o rural dispersa, el criterio será tos y
quirúrgico, ya que responde al tratamiento expectoración por más de 15 días. Sin
embargo, en presunción de la enfermedad y
- Adenitis tuberculosa: Forma más frecuente
difícil acceso a la atención en salud, podrá
de TBC extrapulmonar habitual en niños y
tomarse en un tiempo menor. Si hay nexo
adultos infectados con VIH, puede aparecer
epidemiológico, se tomará 1 o más días de
localizada o en forma de adenopatías
síntomas.
generalizadas, ganglio de consistencia
gomosa, no duele, no produce fístula drenando Niños y niñas menores de 15 años: Tos con o
de manera espontánea. sin expectoración por más de 15 días, fiebre
mayor a 8 días, perdida o no ganancia de peso
- Tuberculosis intestinal. Produce un cuadro
en los tres meses precedentes, disminución del
clínico muy semejante a la enfermedad
nivel de actividad o juego. Historia de contacto
inflamatoria intestinal, siendo el íleon distal y el
con un adulto con TBC.
ciego las localizaciones más frecuentes. Suele
estar causada por M. bovis, que habitualmente Definiciones importantes del tipo de caso.
se adquiere por vía digestiva tras la ingesta de
TBC presuntiva: Se refiere a una persona con
derivados lácteos y que presenta la
síntomas o signos sugestivos de tuberculosis
peculiaridad de ser intrínsecamente resistente
identificados a partir de una valoración médica.
a la Pirazinamida.
Caso de tuberculosis bacteriológicamente
confirmado: es aquel caso que se configura
Después de conocer las características por el resultado positivo para alguna de las
básicas de la enfermedad vamos a hacer una pruebas de laboratorio como baciloscopia
revisión de la resolución 227 de 2020: (coloración directa de la muestra). cultivo en
“lineamientos técnicos y operativos del medio líquido o prueba molecular.
Programa Nacional de Prevención y Control de
Caso de tuberculosis clínicamente
la Tuberculosis”
diagnosticado: es aquel caso diagnosticado
Definiciones programáticas de sintomático por un profesional de la medicina. quien ha
respiratorio decidido darle un ciclo completo de tratamiento
antituberculoso, con pruebas bacteriológicas
Población general: Persona que presente tos y
negativas. Esta definición incluye casos
expectoración por más de 15 días.
diagnosticados sobre la base de un cuadro
Personas con VIH o inmunosupresión: clínico sugestivo acompañado de anomalías
Presencia de tos, expectoración, fiebre, en exámenes radiográficos (radiografía simple
pérdida de peso o sudoración nocturna de o tomografía). o histopatología sugestiva o
cualquier tiempo de duración. nexo epidemiológico (contacto con un caso de
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tuberculosis confirmado) y en el cual no se tuvo Caso nuevo: nunca ha sido tratado por
o no fue posible la confirmación bacteriológica. tuberculosis o que ha recibido medicamentos
Si alguno de los casos diagnosticados por la antituberculosos por menos de un mes.
clínica, posteriormente resulta ser
Caso previamente tratado: persona que ha
bacteriológicamente positivo (antes o después
recibido un mes o más de tratamiento con
de iniciar el tratamiento), debe ser reclasificado
medicamentos antituberculosos en el pasado.
como un caso de tuberculosis
bacteriológicamente confirmado. Fracaso: Persona previamente tratada por
tuberculosis, cuyo tratamiento fracasó,
CLASIFICACIÓN
evidenciado mediante un resultado de
De acuerdo a la localización: baciloscopia o cultivo de esputo positivo en el
cuarto mes, o posterior, durante el tratamiento
Tuberculosis pulmonar: se refiere a
cualquier caso bacteriológicamente Recaída: persona que ha sido previamente
confirmado o clínicamente diagnosticado de tratada por tuberculosis, fue declarada como
tuberculosis, que afecta el parénquima curada o con tratamiento terminado al final de
pulmonar o el árbol laringotraqueobronquial. su último ciclo de tratamiento y ahora se le
La tuberculosis laríngea y la miliar se deben diagnostica con un episodio recurrente de
clasificar como tuberculosis pulmonar. tuberculosis
Tuberculosis extrapulmonar: se refiere a De acuerdo a la resistencia de los
cualquier caso bacteriológicamente medicamentos
confirmado o clínicamente diagnosticado de
Polirresistencia: resistencia a más de un
tuberculosis, que afecta otros órganos que no
medicamento antituberculoso de primera línea
sean los pulmones; por ejemplo, la pleura,
(que no sea isoniacida y rifampicina a la vez).
ganglios linfáticos, abdomen, tracto
genitourinario, piel, articulaciones, huesos y Multidrogorresistencia (TBMDR): resistencia
meninges. Las linfoadenopatías tuberculosas In vitro a isoniacida y rifampicina
intratorácicas (mediastinales o hiliares) o el simultáneamente o combinada con otros
derrame pleural causado por la tuberculosis sin fármacos antituberculosos.
alteraciones radiográficas de los pulmones,
configuran un caso de tuberculosis Extensamente resistente (TBXDR): es un
extrapulmonar. caso con multidrogorresistencia, que es
resistente a una fluoroquinolona y al menos a
Recuerda: *Si una persona presenta uno de los medicamentos inyectables de
tuberculosis pulmonar y extrapulmonar debe segunda Iínea.
notificarse e ingresarse al Programa, como un
caso de tuberculosis pulmonar * Resistencia a la rifampicina (TBRR): incluye
cualquier resistencia a la rifampicina,
Por historia de tratamiento: detectada utilizando métodos fenotípicos y
genotípicos, con o sin resistencia a otros
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medicamentos. antituberculosos, es decir, resistencia de las micobacterias de unir a su
puede ser un caso de monorresistencia, pared celular la fucsina, a pesar de la acción
polirresistencia, multidrogorresistencia o de decolorantes basados en ácido y alcohol.
extensamente resistente. para que una baciloscopia sea positiva la
muestra deberá contener como mínimo, entre
DIAGNÓSTICO
5,000 a 10.000 bacilos por mm3 y su
La sospecha diagnóstica de la tuberculosis sensibilidad para la detección. Primera
pulmonar se basa en las manifestaciones muestra: detecta el 80%, segunda muestra
clínicas y en los estudios radiológicos. La detecta el 15% de casos positivos, tercera
confirmación del diagnóstico se realiza muestra: detecta el 5%.
mediante la demostración de la micobacteria,
La baciloscopia se debe usar para
por diferentes métodos bacteriológicos o
realizar el seguimiento.
microbiológicos, fenotípicos o genotípicos.
Cultivo en medio líquido: Es el Gold
En el año 2022 el Instituto Nacional de Salud
Standard, permite identificar entre 10 a 100
establece que la baciloscopia será
bacilos/mm3 en una muestra de esputo, con
reemplazada por pruebas moleculares para
una sensibilidad entre el 90% y el 96% en un
todas las personas que sean consideradas
tiempo de detección entre 2 a 3 semanas.
sintomáticos respiratorios.
A todo cultivo positivo para M. tuberculosis se
Pruebas de detección molecular: Son
le deberá realizar inmediatamente una prueba
pruebas basadas en la detección de
molecular para determinar la sensibilidad a
componentes específicos del ADN del
fármacos de primera línea; en caso de
complejo M. tuberculosis por reacción en
detectarse resistencia a ellos, deberá ser
cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real,
realizada una prueba de sensibilidad a
con resultados obtenidos en 2 horas; permiten
medicamentos de segunda línea.
detectar, de manera simultánea, mutaciones
genéticas que confieren resistencia a Estudio histopatológico: La presencia de
medicamentos antituberculosos con una granulomas con necrosis de caseificación y
sensibilidad de detección entre el 68 y 88% Y Ziehl-Neelsen positivo, en la biopsia de
especificidad del 98%. Para la detección de la cualquier tejido, es un criterio diagnóstico de
tuberculosis resistente a rifampicina tienen una tuberculosis, excepto en casos de adenitis
sensibilidad del 95% y una especificidad del postvacunal con BCG.
98%. No se usan para seguimiento.
Pruebas de detección de tuberculosis latente
La tuberculina es un derivado proteico
purificado (PPD), sintetizado a partir de una
Baciloscopia: La baciloscopia seriada de
proteína del bacilo M. tuberculosis, que permite
esputo es una técnica fundamentada en la
la identificación de la infección tuberculosa
propiedad de ácido-
latente, aplicandola técnica de Mantoux; la
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tuberculina se aplica intradérmica 0.1 mi, en el • H isoniazida
tercio medio superior de la cara externa del
• Z Pirazinamida
antebrazo con su correspondiente lectura a las
48-72 horas, mediante la medición del • Etambutol
diámetro de la induración (no del eritema) con
una regla en milímetros. Se interpreta como Se usa la dosis fija de RHZE 150/75/400/250
positiva cuando en inmunocompetentes es >10 mg y RH 150/75mg
mm y en inmunocomprometidos > 5mm. Se divide en dos fases:
Ensayo de liberación de interferón: Es una - INTENSIVA: RHZE en dosis
prueba realizada en sangre, que permite fijas según el peso (56
identificar con mayor sensibilidad la infección DOSIS) diaria de lunes a
tuberculosa latente; se diferencian el IGRAS y sábado
el TB SPOT. Se requiere una sola visita por - CONTINUACIÓN: RH en
parte del usuario y sus resultados pueden estar dosis fija según el peso (112
disponibles entre 24-48 horas; no genera DOSIS, diario de lunes a
falsos positivos asociados a la vacunación con sábado.
BCG.
Ver anexo al final, tablas de dosis según peso.
• *Previo al inicio del tratamiento se
debe realizar: VIH, Glicemia en
ayunas, función hepática y renal, Suspender el tratamiento cuando:
hemograma, Según comorbilidades
Albúmina y proteínas totales, • AST elevada 3 veces por encima de su
seguimiento a las reacciones adversas valor normal o en presencia de
secundarias a medicamentos, además síntomas
requiere valoraciones por medicina • ALT elevación de 5 veces su valor
general, enfermería, nutrición, trabajo normal sin síntomas.
social, psicología.
• Bilirrubinas por encima de 2
TRATAMIENTO
• Reacciones dermatológicas severas
Se realiza de manera ambulatoria, tratamiento
supervisado (enfermera o agente comunitario) Síntomas son: dolor abdominal, náuseas,
que se encarga de entregar la dosis diaria y vómito y marcada astenia, factores de riesgo
diligenciar la tarjeta, en cada control se debe edad mayores de 60 años, alcoholismo,
verificar el peso y ajustar dosis en función de desnutrición, hepatitis B y C.
este.
Tetraconjugado
• Rifampicina
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SITUACIONES ESPECIALES en la charla “Urgencias en VIH” hicieron
énfasis en el uso de esteroides para prevenir
Personas que viven con VIH (TB/VIH)
SIRI y para TBC meníngea especialmente
• Deben recibir los tratamientos de plantean que si el paciente se encuentra en
manera simultánea, no hacerlo se manejo con esteroide, podríamos iniciar el
relaciona con mayor mortalidad. Si la antiretroviral 2-4 semanas después de iniciar el
persona no había iniciado tratamiento tetraconjugado.
para VIH, se inicia el tratamiento anti
Enfermedad hepática
TBC de manera prioritaria seguido de
la TRV tan pronto como ha tolerado el Siempre se deben realizar controles de la
de TBC en un lapso de 2-8 semanas. función hepática antes de iniciar el tratamiento,
aunque no existan antecedentes de
• Si el recuento de CD4 es menor a 50
enfermedad hepática. Si se identifica
células (severo) el antirretroviral se
alteración hepática se debe garantizar el
debe iniciar en las primeras dos
seguimiento clínico y ajustes terapéuticos por
semanas después del anti TBC,
médico experto o medicina especializada.
cuando es mayor a 50 células iniciar
en las 2-8 semanas siguientes. En personas con enfermedad hepática, la
modificación en la terapia se debe direccionar
• La única excepción es en TBC
por la función hepática, medida de manera
meníngea, aquí se debe esperar 8
indirecta por escala Child Pugh, acorde con la
semanas ya que el inicio temprano de
puntuación obtenida
TARV se relaciona con eventos
adversos severos
• El inicio temprano de la terapia
antirretroviral incrementa la posibilidad
de desarrollar Síndrome de
Reconstitución Inmune (SIRI) pero
este riesgo no supera el riesgo de la
mortalidad cuando se retrasa el inicio
del tratamiento.
• EL NO CONTAR CON CD4 no es un
impedimento para el inicio de la terapia
antirretroviral en las primeras 8
semanas de iniciado el tratamiento
anti TBC.
Estas son las indicaciones del lineamiento del
ministerio de salud, sin embargo, en el
congreso de medicina interna /Univalle 2023
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Insuficiencia renal sus efectos nocivos sobre el nervio acústico del
feto.
En pacientes con alteración de la función renal.
no se requiere considerar ajuste de dosis de BIBLIOGRAFÍA:
isoniacida y rifampicina, pero sí de etambutol y
Resolución 227 de 2020: “lineamientos
pirazinamida. En el caso de estos dos últimos,
técnicos y operativos del Programa Nacional
el tratamiento se debe dar a la misma dosis por
de Prevención y Control de la Tuberculosis”
kg día, pero no cada 24 sino cada 48 horas
(entiéndase solo 3 veces a la semana) cuando
la depuración de creatinina es menor de 30
ml/min. Se debe hacer vigilancia clínica de la
posible toxicidad por el etambutol.
Embarazo
Los riesgos de la tuberculosis durante el
embarazo son tuberculosis congénita,
incremento de la morbilidad materna, parto
prematuro, bajo peso al nacer, transmisión
perinatal y postnatal y un riesgo hasta seis
veces mayor de mortalidad perinatal.
El diagnóstico de tuberculosis en una
embarazada no indica la terminación del
embarazo y tampoco contraindica amamantar
al recién nacido. Antes de iniciar el tratamiento
se debe evaluar el estado de embarazo y
posibles comorbilidades; la mujer embarazada
debe ser considerada como de alto riesgo
obstétrico y ser valorada inmediatamente por
profesional de obstetricia.
Los fármacos antituberculosos de primera
línea pueden ser empleados durante el
embarazo debido a su seguridad y la
disminución de las principales complicaciones
obstétricas, maternas y fetales. Debe
realizarse un estricto control de la función
hepática mediante la medición de las
transaminasas por el riesgo de hepatitis en la
gestación y el postparto. La estreptomicina y
los aminoglucósidos están contraindicados por
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ANEXOS:
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