ACCIDENTOLOGIA

TRATAMIENTO DE URGENCIA DEL TRAUMATIZADO.

A- Atención pre hospitalaria se da en el lugar del accidente
B- Atención Hospitalaria

Atención inicial pre hospitalaria. Etapas

 Evaluación inicial (no se evalua solo el masizo en concreto, sino a lo general, ver como esta el paciente, que
tipo de lesiones tiene, si es en la cabeza, en el cuerpo, ver los estados de conciencia, y ver si se lo requiere,
en lesiones más grandes, una reanimación)
 Determinar el nivel de conciencia
 Control de vía aérea y columna cervical: ver si hay obstrucciones, es muy importante, a veces la
ventilación esta presente pero hay una obtruccion en la via aérea que no permite el paso del aire;
cuando evaluamos la columna cervical, lo primero que se hace es inmovilizar porque la 1° y 2°
vertebra (el atlas y el axis), el axis tiene la apófisis odontoides, que es una apófisis que ingresa en el
agujero del atlas y si se produce una fractura a este nivel, que muchas veces esta asociada al trauma
facial, puede comprimir esa odontoide fracturada al bulbo raquídeo y ahí esta el centro
cardiorespiratorio, lo cual puede terminar en un paro cardiorespiratorio (latigazo del cuello).
Generalmente afectan a las primeras vertebras las lesiones de mandíbula, los traumatismos del
tercio medio se asocian a la C5 o C6.
 Respiración: ver presencia de movimientos toraxicos, que el paciente este ventilando
 Circulación y control de hemorragia. Un 25% de pérdida del total de litros de sangre (5 litros en un
adulto que pesa 70kg) de nuestro organismo, hace que se entre en un shock hipervolemico, el
paciente se comienza a descompensar.
 Evaluación neurológica: la más conocida la evaluación de Glasglow
 Evaluación de lesiones de tronco
 Exposición corporal completa: despojarlo al individuo de vestimenta para poder evaluar si hay
lesiones en el resto del organismo.
 Reanimación: si es necesario. Tres minutos para que el cerebro entre en hipoxia
 Segunda evaluación.
 Atención definitiva en el lugar del accidente (en caso de accidentes leves: se evalúa si su estado de
conciencia es bueno, es decir que no perdió el conocimiento, que los parámetros no tiene ninguna
complicación ni riesgo)
 Paramento de triage para transporte directo a un centro de trauma (se usa en catástrofes y emergencias,
accidentes masivos, clasifica a las víctimas según la gravedad de la lesión, y en base a los recursos
disponibles se organiza el sistema de atención y traslado, es decir, se elige que pacientes tienen mas chances
de sobrevida para ser transportados)
 Comunicaciones: cuando derivamos al paciente desde el lugar del accidente hacia dónde va a ser su atención
hospitalaria, ya ir viendo los requerimientos y necesidades de ese paciente: si necesita unidades de sangre
porque perdió mucha sangre, o un paciente que requirió una animación, ya lo van a estar esperando para
atender esa urgencia o ese tipo de necesidad  esa comunicación con el hospital, todo para disminuir el
tiempo y efectivizar el tratamiento para que sea exitoso
 Presunción de muerte  en caso de pacientes graves que van a tener pocas chances de sobrevida

Atención hospitalaria
 Atención general
1. Primer examen, se evalua:
 Vía aérea permeable con protección de la columna cervical: si la C2 esta fracturada y se moviliza la
cabeza del paciente, el axis comprime el bulbo provocando un paro cardio-respiratorio irreversible.
 Si la lesión es de vertebras más bajas puede provocarse una cuadriplejia y más arriba puede
provocar la muerte del paciente.
 Respiración (que haya ventilación y oxigenación): la ventilación es la entrada y salida de aire en los
pulmones, es decir, las vías aéreas están permeables.
 Reposición de volumen con control de hemorragias: se puede reponer ese volumen con suero o con
tranfusiones. Debemos tener en cuenta no solo la pérdida de sangre hacia el exterior, sino también
el sangrado interior.
 Evaluación del deterioro neurológico
 Exposición del paciente, para evaluar lesiones en todo el organismo
2. Resucitación, en caso de paro cardiaco.
3. Segundo examen
4. Tratamiento definitivo

 Atención del traumatismo facial: fracturas del macizo facial

 Principios generales del diagnostico
 Principios generales del tratamiento

ATENCIÓN DEL TRAUMATISMO FACIAL (una vez que el paciente está estable)
Principios generales del diagnostico
Diagnóstico clínico
A- Interrogatorio (si no esta conciente el paciente, se le pregunta a algún testigo o algún familiar)
1- Historia del accidente
 Mecanismo de producción (como fue el accidente)
 Lugar del impacto en el macizo facial (que tipo de golpe fue, donde fue)
 Características del objeto impactante da datos sobre tipo de lesión que se pueda dar en el tejido
blanco: un objeto romo va a generar una contunsion (golpe cerrado sin herida en la piel que deja un
hematoma), un objeto con filo va a generar una lesión lacerante.
 Otros aspectos trascendentes
Todo esto da datos sobre que tipo de fractura podría ser, para sospechar y poder llegar a un diagnostico de
que hay debajo o que hay a nivel óseo. Por ejemplo, lesiones o golpes a nivel del mentón tiene una gran chance de
fracturar los cuellos de los cóndilos mandibular, que estos al ser delgados, actúan como fusibles (para no llegar al
daño mayor) y se fractura para no producir justamente un daño de estructuras de mayor jerarquía (perforar el odio y
la fosa cerebral “media”)

2- Historia personal anterior del accidente, si es posible. Anamnesis previa, historial médico del paciente, ver
lesiones o traumas previos.

B- Inspección
C- Palpación

Con el interrogatorio recolectamos los  Síntomas (lo que siente el paciente, cosas que a simple vistas nosotros no
vamos a ver):
 Dolor: espontaneo (localizado o general en el macizo) o asociado a la función (paciente que quiere
abrir la boca y le duele)
 Disestesias: alteración sensorial (de un nervio) en el territorio afectado, por ej fractura de malar o
pared anterior de seno maxilar tiene alteración en la inervación del infraorbitario, entonces el
paciente siente hormigueo en esa zona (ala de la nariz, región geniana), en fractura mandibular
puede haber alguna alteración en la inervación del dentario inferior, entonces el paciente va a venir
con el labio dormido.
Hay alteraciones nerviosas que se recuperan y otras no, depende del grado de lesión, si el nervio se cortó,
probablemente no haya una recuperación, si se elongó el nervio, probablemente con el tiempo si se recupere. Los
signos que manifiesta el paciente de que hay recuperación del nervio es que le pica la zona, que le arde, que le
quema, son signos incomodos en primera instancia para el paciente, pero son signos buenos, son señales de que de
a poco está recuperando la sensibilidad.
 Otros síntomas específicos de la localización de la fractura: enfisema: paso del aire a los tejidos
blandos, escapa de la contención del hueso (porque no está más limitado porque esta fracturado) y
queda entre el hueso y la piel, común cuando se compromete el seno, cuando se fractura cualquier
pared del seno maxilar, muchas veces asociada a la fractura hay un sangrado o se llena el seno
maxilar con sangre, y la nariz también, el paciente siente la nariz tapada y sopla, se va a producir un
paso de aire a través del hueso y queda coleccionado en el tejido blando, eso luego se reabsorbe
lentamente a través del tiempo, pero es una característica de la fractura que involucra el seno
maxilar; epistaxis transitoria: en fractura de seno y nasales, hay un sangrado inicial por nariz que por
lo general remite solo, es transitoria porque es una ruptura de la mucosa autolimitante, es un
sangrado incipiente, no de un vaso de gran calibre; movilidad dentaria, etc

Con la inspección recolectamos los  Signos:

 Edema: aumento del volumen en los tejidos por un infiltrado, no hay un hematoma en una primera
instancia, lo incipiente es un aumento de volumen, en una segunda instancia más lenta puede
aparecer un hematoma. Generalmente está presente en el trauma facial, pero también puede estar
en un post quirúrgico, porque es una etapa de la inflamación la extravasación de líquidos, el
comienzo de la reparación se da con la extravasación de líquidos; y en algunos casos impide la
palpación
 Hematoma: es una extravasación sanguínea por ruptura de capilares; a veces es de mayor jerarquía
y puede comprometer funciones vitales (como una constricción de la vía aérea). Equimosis:
hematoma subconjuntival.
 Lesiones de tejidos blandos: según el objeto que produce la lesión. Contusiones: golpe cerrados, sin
lesión abierta del tejido blando; herida cortante; escoriaciones: cuando la piel se raspa y hace
cascarita; lesiones tipo quemadura: cuando el paciente roza contra el pavimento.
 Alteraciones de la función (la impotencia funcional), por ejemplo, limitación de la apertura bucal por
dolor
 Deformación; se puede dar por el edema, o por el desplazamiento de estructuras por el trauma.

Con la palpación se recolectan los siguientes datos:

 Deformidad
 Crepitación: primero se identifican dónde están los cabos fracturarios, se coloca una mano de un
lado del cabo fracturario, y la otra mano del otro cabo, y al realizar un movimiento de
desplazamiento se siente un ruido como un roce característico. No se recomienda hacer, porque se
puede generar el eliminar las trabas óseas y no ayuda para el tratamiento.
 Movilidad, se ve un desplazamiento de ambos cabos de la fractura
 Dolor exquisito a la palpación, es una zona bien puntual que coincide generalmente con el trazo de
fractura
 Resalte a la palpación, si seguimos el reborde óseo palpando se puede ver un salto o falta de
continuidad lineal.
 Discontinuidad en los planos oclusales (indicativo: plano oclusal quebrado)

Una vez que hicimos el diagnostico clínico y tenemos la sospecha o certeza del lugar donde esta la fractura, se pasa a
realizar un diagnostico por imagen…
 Diagnóstico por imágenes
 Radiología convencional
 Intraorales: periapicales, bite wing (toma más el área dental, no la basal osea; se hace en niños),
oclusales
 Extrorales (cuando es algo incipiente pero se necesita ver mas cantidad y tamaño de estructura);
según el tipo de incidencia y la posición de la cabeza y del rayo, tenemos:
 Frontales (lo que cambia es la posición de la cabeza y la incidencia del rayo) todas las
estructuras que estén más cerca de los receptores de imagen, van a tener mayor nitidez; todas
las incidencias son frontales, pero, según las estructuras que se quieran ver, es como se va a
posicionar la cabeza y la angulación del rayo:
-mento-naso 12° (Waters) para observar mas nítido el seno maxilar y los rebordes
infraorbitarios, importante para ver fracturas de malar. Si se ve una opacidad en el seno,
significa que tiene un contenido que probablemente sea sangre.
-fronto-naso simple 23° (Caldwell): se ve mas nítido las orbitas, el reborde orbitario, el reborde
nasal y los senos frontales
-fronto naso 30°: el 1//3 medio se ve mas superpuesto, no se ve con tanta nitidez las orbitas ni
los senos maxilares, pero vemos mejor la mandibula (cuerpo y ramas, no asi tanto los cóndilos)
-Incidencia de Towne: se ve mejor la mandibula.
 Laterales: hay mucha superposición de imágenes, no es útil para ver mandibula o tercio
medio, si para ver la estructura nasal, para ver fracturas de huesos propios.
 Basales (o de base de cráneo): vemos la integridad de los cóndilos, una gran parte del
contorno mandibular y vamos a ver bien los arcos cigomáticos.
 Oblicuas: para evitar superposiciones de estructuras, es una lateral con la cabeza en posición
oblicua, hace que las basales mandibulares no se superpongan y poder ver derecho e izquiero.
 Teleradiografías: con cefalometrias y tiene menor deformación que una radiografía convencional. La
desventaja es que hay que tener el ojo muy preparado porque existen superposiciones. Para evaluar
retrusiones en trauma de tercio medio. No son muy utilizadas en trauma para el diagnsootico, si
para el tratamiento.
 Tomografías: lineal, hipocicloidal, orto y elipsopantomografia (no da buena info de trauma de tercio medio,
pero si vemos de cóndilo a cóndilo, no hace falta para diagnosticar tanto fracturas de mandibula), no se usa
la tomografía. Permite reconstruir tejidos blandos
 Tomografía computada: se ven diferentes planos del cráneo, vamos a tener diferentes tipos de incidencia.
Corte axial: el plano del corte axial va paralelo al piso, donde se puede ver una fractura de malar, se puede
ver también el contenido del seno (el aire se ve mas oscuro, y el contenido liquido del seno se ve mas gris,
que probablemente sea sangre; la convexidad del liquido si mira hacia la luz del seno es un engrosamiento
de la mucosa del maxilar); Incidencia coronal (dado por un corte o plano vertical que divide a la cabeza en
anterior y posterior) e incidencia sagital (el plano es vertical también pero divide la cabeza en derecho e
izquierdo), los cortes van de medial a lateral; por ej si quiero ver fractura de piso de orbita, lo voy a ver
mejor en un corte sagital o coronal que en uno axial. La tomografía da reconstrucciones 3D. Según la
incidencia, podemos ver mejor la fractura en los distintos tipos de tomografía
 Panorámica convencional: se dificulta ver en detalles el malar
 Estudios contrastados: sialografías, artrografías (para ver articulaciones), etc. No usados muchos para
fracturas.
 Resonancia magnética nuclear: tejido blando y ATM
 Otros estudios: sialografías, artrografías, etc.

Tejido duro se ve mejor con tomografía, radiografia

Tejido blando (articulación, componente muscular, cavidad orbitaria)se ve mejor en una resonancia
Principios generales del tratamiento
El tratamiento va a ser de urgencia, y luego el definitivo. Dentro de los conceptos de tratamiento para las fracturas
estos 3 conceptos son fundamentales:
A. Reducción: significa llevar los cabos de la fractura a su posición inicial, de manera manual. La reducción
puede ser abierta (abriendo el tejido y exponiendo a simple vista la fractura) o cerrada (por ejemplo cuando
llevamos la oclusión). La reducción también puede ser inmediata (cuando solo con la manipulación tenemos
certeza de que los huesos están en posición) o a distancia (cuando no es suficiente y no podemos llevarlo a
la posición inicial y necesitamos otro tipo de maniobra como la tracción elástica)
B. Contención: mantener la reducción en posición a lo largo del tiempo.
C. Inmovilización: darle la estabilidad, fijándolo a una parte inmóvil. Mediante placa se logra la contecion y la
inmovilización, porque lo mantiene en el lugar y le da estabilidad para que se consolide. Si no se usa placa, se
puede usar alambre y la inmovilización se logra fijando esa fractura al macizo facial que no este fracturado.

Tratamiento de urgencia (a veces el tratamiento de urgencia puede ser el tto definitivo)

-Objetivos del tratamiento de urgencia
 Controlar la hemorragia
 Controlar el dolor: al controla la movilidad y reducir la fractura, controlamos el dolor.
 Proveer confort al paciente
 Permitir el traslado y/o diferir el tratamiento definitivo
 Limitar el daño: hacer algo en la urgencia para que después el tto definitivo sea más simple y menos
complejo
Cuando la fractura es fresca o trascurrió poco tiempo desde la fractura, tratar de reducirla es mas simple, porque los
cabos no están remodelados, el edema todavía no se desencadeno de forma abrupta, entonces, muchas veces,
tenemos recursos de usar alambres que nos permite en una primera instancia llevar a una posición lo mas original
posible o reducirla de la mejor manera posible para después hacer un tto definitivo. Si esto se hace mas temprano al
trauma es mucho mas sencillo que hacerlo cuando pasan más días que ya hay interposición de tejidos y
remodelación de los cabos.

Tratamiento definitivo
-Objetivos del tratamiento definitivo
 Obtener la reparación de la fractura: que el hueso consolide en la posición lo mas próxima a la inicial
 Obtener restauración anatómica
 Obtener función adecuada: es lo primordial
 Obtener estética satisfactoria
Cuando se devuelve la anatomía, la función y la estética va de la mano y vinculadas.
 Minimizar las secuelas

FRACTURA DEL MACIZO FACIAL: MANDIBULA

La mandíbula hace fracturas características:

 Fracturas de áreas dentadas: fractura paramediana (ocurren en la zona del canino) y del cuerpo mandibular
(entre el canino y la zona del tercer molar). Ambas de características semejantes, las estudiamos juntas
porque no tiene sentido discriminarlas)
 Fracturas del ángulo mandibular
 Fracturas de rama mandibular
 Fractura de apófisis coronoides
 Fracturas subcondileas
 Fracturas de ATM
 Fractura de mandíbula desdentada
En las fracturas siempre se debe tener en cuenta el mecanismo de acción del golpe, localización y áreas de debilidad
de la mandíbula (cóndilo, caninos y piezas retenidas)

Fracturas de áreas dentadas

No son simples, ni únicas. Son las que no incluyen el ángulo, son las de menor resistencia y lo que queda de
remanente es muy delgado por la presencia de las raíces dentarias. Son fáciles de detectar por el escalón o diastema.
Estas incluyen las fracturas paramedianas y las del cuerpo mandibular.

Para hacer el diagnóstico y el plan de tratamiento, primero vamos a considerar aspectos de la clínica, después
diagnostico por imágenes, y tercero, en casos justificados, estudios complementarios:

-Diagnóstico clínico
 Interrogatorio
 Inspección y palpación
 Signos
 Edema: edema a nivel del lugar del impacto o edema a nivel del lugar de la fractura, que puede ser
coincidentes o no. Es la extravasación de liquido a los tejidos intercelulares, que es expresión de
trauma: trauma del impacto, trauma provocado por la fractura.
 Hematoma: cutáneo, en la mucosa vestibular, o en piso de boca  pueden estar en la piel, en la
mucosa (estos son altamente indicativo, porque, la ventaja de la mucosa es que están mucho más
cerca del lugar del trauma, entonces una fractura profunda puede no hacer un hematoma en la piel,
pero es mas probable que haga en la mucosa bucal que esta más cerca del trazo de la fractura). Y la
tercera cosa que uno tiene que mirar, es si no hay hematomas en el piso de la boca: en general el
hematoma puede estar relacionado con el trauma o el lugar de la fractura, si un paciente recibió un
golpe en el mentón, y tiene un hematoma en el piso de la boca, se sospecha que hay otra cosa que
es lo que produjo ese hematoma y que es una fractura. En piso de boca, cutáneo y en la mucosa
vestibular.
 Lesiones de tejido blando: cutáneas o gingivales (son expresión del trazo de fractura y su
desplazamiento), una fractura sin desplazamiento no es tan fácil de diagnosticar: una fractura
paramediana sin desplazamiento se puede hacer el diagnóstico con pocos recursos, lo primero que
se ve es una pequeña lesión en la papila, como si estuviera desinsertada; la otra cosa es que se ve es
un pequeño diastema que se abre y se cierra al mover los dos segmentos de la fractura (el paciente
lo expresa como que se le mueve el diente). El aspecto de la lesión sugiere un montón de cosas,
orientan a que y donde tenemos que buscar.
 Deformación: cutánea por desplazamiento, alteraciones del plano oclusal y mala oclusión (porque
esta desplazada y al estarlo ya no hay mas plano oclusal, al desplazarse unos de los segmentos y
estar alterado el plano oclusal, obviamente va a dar mal oclusión)
  Movilidad: intentar desplazar todo el segmento, no solamente la pieza dentaria para no confundir
con movilidad dentaria  en las fracturas sin desplazamiento, el paciente relata que se le mueve el
diente, y lo que en realidad se percibe como movilidad dentaria es la movilidad del trazo de la
fractura, eso se confirma cuando se ve que se abre y se cierra el diastema.
 Crepitación: es un ruido característico como de frote que se produce cuando se desplazan los trazos
de fractura. No es buena idea realizarlo, porque duele terriblemente y porque el frote de los trazos
fracturarios introduce lesión adicional pudiendo dañar mas el nervio dentario inferior. No es
necesario para hacer el diagnostico.
 Alteración de la función: impotencias funcional (por ejemplo, no puede masticar por el dolor) o en
ocasiones se produce trismus antálgico, que es un mecanismo del organismo para inmovilizar un
trazo fracturiario, contractura los músculos, los inmoviliza, para evitar el daño y el dolor. Se ve en la
fractura del ángulo por lesión del musculo mastereo por la fractura.
 Maloclusión
 Dolor exquisito a la palpación
 Resalte a la palpación: si la fractura esta desplazada, se siente un salto al pasar el dedo.
 Síntomas
 Dolor: ES EL PRIMER SINTOMA DE UNA FRACTURA. Puede ser espontaneo o a la función (provocado
por una función, por ejemplo, la masticación)
 Disestesias: es un término genérico que abarca la parestesia, la anestesia o trastorno de la
sensibilidad. En el caso particular de las fracturas, no tanto de la paramediana porque queda por
delante de la emergencia del nervio mentoniano, pero con muchísima frecuencia cualquier fractura
que se produzca de la emergencia del mentoniano para atrás, va a involucrar algún daño al nervio
dentario inferior y va a provocar parestesia o anestesia.

Con todos estos elementos, se tiene una idea razonable de donde puede llegar a estar la fractura, entonces llega el
momento de la tecnología. Hay que pedir aquellas radiografías que tenemos una sospecha que razonablemente
tenemos que pensar que tenemos que buscar algo mas.

-Diagnóstico por imágenes

 Radiografías convencionales: intraorales, panorámicas (la más usada, muy útiles, vs intraoral: da un
panorama más amplio, no implica manipular la mandíbula fracturada, desventaja: irradia más al paciente
pero su elección está justificado)
 Extraorales: lateral oblicua (es la de elección porque no superpone, útiles para ver fractura de ángulo) y
frontal.
 Tomografía computada: axial, convencional y helicoidal. En fracturas conminutas.
 Otros estudios

-Tratamiento de urgencia
 Contención y/o inmovilización transitoria (alambre)  fractura móvil duele, fractura inmóvil no duele.
Vendaje de Barton es la PEOR manera de inmovilizar. Se realizará una de las siguientes opciones:
 Ligadura interfragmentaria: con alambre de acero inoxidable de 0.5, se pasa el alambre por un
espacio interdentario, lo vuelvo por otro, lo retuerzo y lo aprieto un poco, al paciente no le duele y
deja de sangrar. Se toman dos dientes de cada lado, porque si se toma 1 solo diente y ese diente
tiene la canastilla alveolar rota de ese lado, se va a avulsionar  Se van dos espacios interdentarios
de la fractura, volver por lingual, dos espacios interdentarios por mesial, reducir la fractura, ajustar
la ligadura.
 Bloqueo intermaxilar transitorio: se trata de inmovilizar la mandíbula fijándola al maxilar superior. Se
puede hacer de dos maneras: o se pasa una ligadura alrededor de dos diente arriba y dos abajo. Y
 después se retuerce. Otra es la ligadura de Ivy, es muy útil, permite inmovilizar la “avulsión” del
diente.

-Tratamiento definitivo
(de toda fractura en general)
 Reducción: significa volver los elementos en su posición correspondiente. Llevar las cosas a su lugar, se
puede hacer de dos formas:
 Abierta: (se realiza una incisión y se expone el trazo de la fractura y observamos directamente)
 Intraoral: reduce cicatrices y existe mejor postoperatorio
 Extraoral: cuando hay un difícil acceso
 Cerrada (sin exponer el trazo de la fractura), da dos posibilidades:
 Inmediata: manualmente llevamos los fragmentos a posición. Se comprueba porque hay
oclusión normal. La fractura está recién hecha y no se forma tejido intermedio
 Por tracción: cuando inmediatamente no se puede por alguna traba ósea o porque pasó
mucho tiempo de la fractura se colocan arcos de Erich en todos los dientes, actuando en
conjunto guiando las fuerzas según a donde se tengan que reposicionar.
 Contención: significa que no salga de la posición correspondiente a la que devolvimos. Todas las fracturas
necesitan contención? No, sí aquellas que son inestables y según el método de inmovilización que usemos.
Se puede hacer mediante:
 Osteosíntesis alámbrica o no rígida: en casos de fracturas reducidas de forma abierta y es una
fractura inestable que tiende a desplazarse. Se realiza con alambre maleable de acero inoxidable de
0,5 (ojo, no usar el de ortodoncia, es muy rígido). Se puede hacer con distintos diseños, lo más
común es hacer una ligadura simple. NO hay que usar alambre de cobre, y NO se realiza una sutura
con hilo doble, si hace falta más resistencia, se usa un material de síntesis más grueso. Contiene,
pero NO INMOVILIZA.
[Consiste en exponer la basal (vestibular y lingual) y pasar alambres que unan el hueso mediante una
reducción abierta. No lo inmoviliza por lo que luego vamos a tener que inmovilizar con arcos de
Erich, es decir, lo mantiene en posición. Estos pacientes deben mantenerse con bloqueo intermaxilar
durante el periodo de curación] no dijo nada, pero lo dejo
Ventaja:
 Tiene bajo costo
 No requiere instrumentación especial
 Permite ciertas correcciones de las imprecisiones
 No requiere entrenamiento especial del equipo quirúrgico
 Moderado riesgo adicional de infección
 En ocasiones es necesario retirarla
Desventajas:
 Hace necesaria la inmovilización, especialmente el bloque intermaxilar
 Retrasa la reinserción laboral y social del paciente
 Es menos precisa
 Parecer ser menos estable (en algunos casos críticos)
 La aparatología de inmovilización puede producir daño dentario y gingival
 Produce más trastornos a nivel de la ATM
  Osteosíntesis rígida (placa): tenemos la contención y la inmovilización juntas. No necesita bloqueo
intermaxilar

Osteo-sintesis: significa sutura del hueso

 Inmovilización: significa asegurarse de que la fractura tiene la inmovilidad suficiente como para permitir la
formación y maduración ósea. No es sinónimo de contención (salvo en osteosíntesis rígida que realiza ambas
que contiene e inmoviliza al mismo tiempo). Se puede hacer de dos maneras:
 Bloqueo intermaxilar: cuando utilizamos la osteosíntesis alámbricas. Primero se hace con gomas,
cerrada por tracción y luego de una semana se coloca el alambre para inmovilizar. Si la reposición es
perfecta (hay oclusión) puede hacer directamente con el alambre. Se deja 45 días. Usamos arco de
Erich (es una estructura de acero inoxidable, que se ata a los dientes por ligadura alámbricas, y por el
cual podemos unirnos rígidamente y podemos hacer inmovilización, el problema: le cerraban la boca
al paciente)
 Osteosíntesis rígida (placa): sistema de osteosíntesis capaz de asegurar por sí mismo, la contención e
inmovilización de una fractura u osteotomía, resistiendo las fuerzas normalmente aplicadas sobre el
mismo durante el periodo de reparación. Nos permite no inmovilizar la mandibula del paciente
Ventajas:
 Hace innecesario los métodos de inmovilización especialmente el bloque
intermaxilar IMPORTANTISIMO
 Permite reinsertar laboral y socialmente la paciente más rápidamente.
 Es más precisa. Una vez fijada no se mueve
 Parece ser más estable (en algunos casos imprescindible)
 Evita daño dentario y gingival propio de la aparatología de inmovilización
 Produce menos trastornos a nivel de las ATM
 Se debe evaluar al paciente, si es redituable o no (adictos)
Desventajas
 Costosa
 Requiere instrumentación especial
 Requiere reentrenamiento del equipo quirúrgico. Cambio de mentalidad: No hay margen
para el más o menos debe quedar bien
 Aumenta los tiempos quirúrgicos
 Introduce riesgo adicionales de infección por abordajes adicionales o por presencia de la
aparatología. Siempre la reducción es abierta
 En ocasiones es necesario retirarla: algún tornillo se afloja, hay movilidad o se expone en
boca
OSTEOSINTESIS NO RIGIDA: Ventajas y desventajas en espejo con las de osteosíntesis rígida
Ventajas Desventajas
Barata Se debe hacer bloqueo intermaxilar (disminuye
 volumen respiratorio y dificulta la recuperación
post anestesia general)
Sin instrumental especial Reinserción laboral y social mas lenta
Margen para corregir errores Menor precisión
No requiere reentrenar al equipo Menor estabilidad
Menor riesgo de infeccion Daño secundario en las ATM
En ocasiones es necesario retirarla. En menor medida Daño en los tejidos blandos y dientes
que la osteosíntesis rigida

Fractura de la arcada dentaria 2 miniplacas xq 1 sola torsión, tensión y compresión x mov arriba y abajo.
Placa de abajo inmoviliza la otra, no permite la tensión.
Sistemas utilizados para la inmovilización
EL TORNILLO SOLO SE FIJA A LA CORTICAL EXTERNA.
1. Tornillo
Se pueden poner donde hay dientes y donde está el
conducto dentario

2. Miniplaca con tornillos monocorticales ( menor tamaño y resistencia)

 Sistema de tornillos de 1 mm (uso exclusivamente pediátrico)
 Sistema de tornillos de 1,5 mm (uso en lugares donde no están sometidos a grandes cargas, nunca
mandibula)
 Sistema de tornillos de 2 mm (mandibula)

EL TORNILLO SOLO SE FIJA A AMBAS CORTICALES

3. Placas con tornillos bicorticales

 Tornillos de 2,4
 Tornillos de 2,7
4. Placas y tornillos reabsorbibles
5. Sistemas especiales

-Tornillo
Para colocarlo se necesita
- Mecha
- Macho de roscar
- Tornillo
- Destornillador
Está formado por:
 Mecha diámetro rosca
 Agujero deslizante: el tornillo pasa de largo
 Agujero roscado: el tornillo ejerce presión)
 Mecha diámetro núcleo
 Macho de roscar: es de acero, puede tallar una rosca profunda. Usado para materiales reabsorbibles porque
el material es blando y no es capaz de tallar una rosca
 Macho de autoroscantes: menos penetración en el hueso y no es tan duro para tallar una rosca tan
profunda. Son de titanio
 El núcleo es lo del medio.

Los tornillos pueden usarse de dos maneras:

 De compresión: se usa un tornillo con la última porción más lisa o se hace mas grande el agujero de la
primera cortical. Cuando roscamos y llegamos hasta el segundo fragmento si seguimos apretando comprime
 uno fragmento contra el otro. Se usa en general y específicamente en traumatología para restaurar la
anatomía original con la mayor estabilidad posible. Indicado exclusivamente en la mandíbula para realizar
osteosíntesis, con dos tornillos es suficiente. Se colocan usualmente con un eje ligeramente diferente para
darle estabilidad. Aprieta superficies óseas ásperas una contra la otra.

 De posicionamiento (rosca sobre 2 cabos): Uso mas importante. Se realiza la perforación, se coloca el tornillo
(que puede ser auto roscante o no), el tornillo penetra ambos fragmentos y se ajusta, fijando la posición de
los fragmentos.Se usa para ciru ortognatica porque mantiene las posiciones.
LOS TORNILLO SE USAN GENERALMENTE EN FRACTURAS OBLICUAS Y/O EN BISEL
Buscar postulados de jamp.

-Miniplacas con tornillos monocorticales ( EL ESPESOR DE LA PLACA ES DE 1 MM, PUEDE HABERLAS MAS FINAS Y
MAS GRUESAS)
Son placas pequeñas, no muy rígidas de espesores variables. Debido a que las placas con los tornillos monocorticales
se fijan en la cortical externa, y por su espesor delgado nos asegura la protección de la anatomía adyacente y la
posibilidad de colocarlos en cualquier zona.
Las miniplacas, en la mandíbula, se colocan en las áreas de tensión (tiende a separarse) porque son intrínsecamente
inestables. Siempre colocarlas por debajo del nervio dentario inferior. Además de esto también sufren un momento
de torsión, por lo que deben colocarse dos placas.
Son de titanio y no es necesario retirarlas. Las anteriores eran de acero inoxidable pero se corroían, en las
tomografías computarizadas no permitían observar y no dejaban realizar resonancia magnética.
 Sistema con tornillo de 1 mm: indicada exclusivamente para pediatría porque es blando, en un hueso adulto
se corta el tornillo
 Sistema con tornillo de 1.5 mm: no resiste grandes esfuerzos mecánicos. Indicado para zonas donde no
están sometidos a grandes esfuerzos mecánicos, como por ejemplo huesos propios de la nariz y malar. Osea
para zonas sin carga.
 Sistema con tornillos de 2 mm( resiste mas cargas)
 Perfil más bajo: maxilar superior
 Perfil más altos: mandíbula, porque son más resistentes y por su requerimiento mecánico en
comparación con el maxilar superior.
Las placas con tornillos bicorticales pueden ser:
 Tornillos de 2.4 mm: más delicadas
 Tornillos de 2.7 mm: robustas, muy rígidas. Utilizadas para fracturas con minutas y cuando hay resección
(falta de un segmento).
En una fractura simple, la resistencia es ofrecida por la placa y por otro lugar por la anatomía de la fractura. Pero hay
situaciones en las que el hueso no lo soporta, por ejemplo en fracturas conminutas, en ese caso la placa soporta la
totalidad de la carga y hay que usar tornillos y placas más grandes. Limita a la mand y nos podemos llevar puesto el
dentario inferior.

-Placas y tornillos reabsorbibles (de 6 a 9 meses se reabsorben), son placas trasparentes que se llenan de sangre y no
se ven. Son de acido polilactido y poliglicolico ( no es importante)
Las placas se moldean en caliente o frio. La resistencia mecánica es menor respecto al titanio. Se reabsorbe por
hidrolisis entre 1 o 2 años, y en algunos casos alrededor de los 6 meses en los niños.
La primera indicación es pediatría, porque se reabsorbe no interfieren en el crecimiento óseo, y en rebordes
orbitarios porque son difícil de retirar. En adultos y mandíbula no están indicadas. La limitante es la resistencia
mecánica.
Existen dos opciones:
 Tornillos: 1.5 (ojo) y 2.0 mm ( maxilar)
 Placas: 1.5 mm (pediátrico), 1.5 mm, 2 mm y 2.5 mm

NO EXISTE TORNILLO AUTO ROSCANTE REABSORBIBLE

Otra sistema reabsorbible especial: La TAC o tachuelas es un tornillo sin rosca que se coloca y calienta con
ultrasonido, se funde y se mete entre las trabéculas, reemplazado los tornillos. Es más rápido pero su uso es dificil
Las placas de acero se deben retirar x oxidación, los de titaño no.

-Sistemas especiales (mas adelante lo vamos a dar en profundidad)

 Placa (no comprime) con tornillos bloqueados

EN EL AUDIO HABLA DE EJEMPLOS PERO NO TENEMOS LAS FOTOS

Fractura del ángulo mandibular
-Diagnóstico clínico
 Interrogatorio
 Inspección y palpación
 Síntomas
 Dolor: espontaneo (lo presenta siempre) o a la función (masticatoria, fonética, deglutoria). Debemos
decirle que no trague nada solido si le duele
 Disestesias: disminución o perdida de sensibilidad del nervio dentario inferior, depende cuanto lo
lesione puede ser reversible o no. Siempre pierde sensibilidad en labio y piel de la zona. Nervio tiene
vaina de mielina, cuando se lastima esta vaina sensación se pierde, NO ES MOTOR, es sensibilidad,
gralmente es transitoria porque vaina se regenera, en gral sola. Puede usarse laser y vitaminas para
ayudar pero no estan comprobados.
 Signos
 Edema: submandibular y delante de la región parotídea
 Hematoma: extra o intraoral
 Lesiones de tejido blando
 Deformación de esa zona
 Movilidad; podemos poner pulgares en piezas dentarias y manos abajo y ver si hay movimiento o no
 Crepitación: presencia de aire en el tejido, se escucha como hojas secas
 Alteración de la función: limitación de apertura, masticación, cierre y lateralidad. Puede haber
alteración de la oclusion
 Dolor exquisito a la palpación
 Resalte a la palpación. El masetero dificulta ver trazo. Se pierde continuidad cuando palpas
 No suelen sangrar.
 Hay trismus x traumatismo en musculo contractura  trismus antalgico.
Dependiendo del traumatismo puede ser que no tenga heridas o que este abierto

-Diagnóstico por imágenes

 Convencionales
 Intraorales/periapicales/oclusales
 Panorámicas es lo mejor para ver muchas fracturas, hay que ver si están desplazadas, si esta
desplazada se nota escalon a la palpacion
 Extraorales: lateral y lateral-oblicua para que las basales no se superpongan
 Tomografías computarizadas: corte axial, sagital y coronal. Siempre pedirlo al mínimo espesor para no
saltear pedazos de fractura. Es mucha radiación, ya con una panorámica es suficiente.
 Otros estudios: cone beam que es 3D

Fractura favorable: trazo de fractura se produce en dirección que la acción de los musculos hace que esos
fragmentos no se desplacen
Fractura desfavorable: aquella que se producen en dirección que la acción de los musculos hace que fragmentos se
desplacen y vayan hacia el lado contrario

-Tratamiento de urgencia
Contención y/o inmovilización transitoria es usualmente innecesario, en algunos casos se realiza el bloqueo
intermaxilar transitorio con gomitas. Al inmovilizar los cabos fracturarios, cesa la sintomatología.
Debemos tener en cuenta sangrado y detenerlo si lo hay, 2º punto a tener en cuenta es dolor, hay que inmovilizar.
Para detener la hemorragia se sutura. Una vez que detuvimos dolor y hemorragia vamos a generar inmovilización,
generalmente se usan arcos de Erich superior e inferior y se cierra con gomas, también se usa ligaduras alámbricas,
en otros lados como en fracturas sinfisiarias/parasinfiasiaria pueden usarse ligaduras alámbricas dentaria, dos
dientes anteriores y posteriores a fx. Tambien puede usarse con ligadura de ivy, dos dientes anteriores y posteriores.
Esto sirve también para volver paciente a oclusión. Generalmente este tto es innecesario, si esta muy desplazada si
se hace con bloqueo maxilar transitorio con gomas

-Tratamiento definitivo
 Reducción
 Cerrada
 Inmediata: ubicar los cabos en el momento con las manos a la posición original
 Por tracción: con gomas para llevar los cabos a posición, con arcos de Erich y gomas.
Generalmente queda con mordida abierta al principio y a los días puede cerrar
 Abierta; cuando ya hay herida
 Intraoral: a 5 mm de la mucosa. El límite es el primer molar
 Extraoral: cuando no alcanza con el intraoral el abordaje es submandibular, 2 cm por debajo
de la basal, para no chocarnos con elementos anatómicos
 Contención
 Osteosíntesis alámbrica: con abordaje intra o extra oral, depende la fractura. Se realizan dos
perforaciones en cruz y se pasa el alambre. Siempre que se coloque el alambre se coloca el arco de
Erich y gomas. Se pasa desde vestibular a lingual, teniendo cuidado con elementos anatomicos
 Osteosíntesis rígida: con abordaje intra o extra oral. Con placa de titanio , siempre a cada lado de la
fx se coloca dos tornillos minimo
Como decido si intra o extra oral: depende de tipo de fractura, si es favorable o no (en estas ultimas
generalmente es extraoral), también depende si la herida esta abierta o no para usarla como via de
acceso
 Inmovilización: para que quede todo en su lugar
 Bloqueo intermaxilar: cuando se realiza osteosíntesis alámbrica. Debo colocar arco de Erich, una
semana con gomas y luego lo cambio por alambre para que quede totalmente inmóvil, dieta es
liquida. Siempre este tto va acompañado de nutricionista
 Osteosíntesis rígida: placas de titanio, siempre debajo de los ápices pegada a la basal. Logra
reducción, contención e inmovilización. Muchos consideran que no es necesaria dieta liquida, puede
comer normal
El tercer molar siempre se extrae cuando está incluido en el fragmento de fractura por riesgo de infección.

Fractura subcondileas extraarticular

Se da por fuera de la cápsula articular y generalmente por golpes en el mentón. Cuando hay golpe en el mentón
siempre hay fx en lado opuesto a donde se golpeo. Se dejan siempre gomas en esto para inmovilizar por 45 dias
porque se anquilosa, se da dieta blanda y se puede poner IMF+ gomas.
Fractura subcondilea extrarticular (capsula para afuera)
intrarticular ( capsula para adentro)
-Diagnóstico clínico
 Interrogatorio
 Inspección y palpación
 Síntomas
 Dolor: espontaneo o a la función
 Disestesia en la zona: nervio dentario inferior
 Signos (raro edema y hematoma porque están debajo del masetero)
 Edema, hay poco edema pero es zona cerca de fx
 Hematoma: región submentoniana y mentón
 Lesiones de tejido blando en el lugar de impacto
 Alteración de la función: apertura y lateralidades
  Maloclusión: mordida abierta, generalmente mordida abierta anterior
 Deformidades
 Crepitación
 Movilidad
 Dolor exquisito a la palpación en el área. dolor espontanea pero > al mov x mov del trazo de
fractura.
 Resalte a la palpación, no se siente nada al palparlo

-Diagnóstico por imágenes

 Convencionales: intraorales, es muy difícil, panorámicas (las usadas, se pierde la continuidad en el lugar de
la fractura se sigue borde posterior) y extraorales (frontal).
 Tomografía: axial y politomografia: se puede ver si esta desplazado o no.
 Tomografía computarizada: mayor definición y diferentes cortes con reconstruccion 3D. Puede ser
convencional y helicoidal
 Otros estudios: resonancia magnética con contraste para observar el estado del disco articular
El pt ext tira y tracciona el trazo de fractura para adelante y p/ adentro.

-Tratamiento de urgencia
Contención y/o movilización transitoria es usualmente innecesario, en algunos casos se realiza el bloqueo
intermaxilar transitorio con gomitas.

-Tratamiento definitivo
 Reducción
 Cerrada
 Inmediata: ubicar los cabos en el momento
 Por tracción: con gomas para llevar los cabos a posición. Arcos de Erich, IMF y gomas, ultima
opción ligadura de ivy
 Abierta en el caso que queramos abordar fx, es submandibular
 Intraoral: el límite es el primer molar, generalmente no se hace porque no llegas
 Extraoral: el abordaje es submandibular, 2 cm por debajo de la basal.
Se hace condilectomia cuando hay tumor, hiperplasia, no en fx, se hace abordaje preauricular, por delante del trago
de la oreja
 Contención:
 Osteosíntesis alámbrica: no se usa
 Osteosíntesis rígida: no se usa requiere un abordaje muy complicado (placas osteoinjerto y tornillos
krenkel)
 Tratamiento funcional: primero determinar la limitación de apertura, luego se colocan los arcos de
Erich y se cierra la boca con gomas durante 15 días para llevar a posición por tracción muscular.
Luego se le enseña al paciente a colocar y sacar las gomas para que pueda alimentarse. Esto da
movilidad a los músculos y evita la atrofia. (creo q no lo dice)
 Inmovilización
 Bloqueo intermaxilar: cuando se realiza osteosíntesis alámbrica.
 Osteosíntesis rígida: placas de titanio, tornillo de Krenkel (abordaje extraoral cuando no hay
oclusión se puede hacer intraoral pero es difícil, con endoscopia) o IMF (evita la cirugía, se colocan a
altura de los caninos sobre la mucosa y luego se colocan gomas). Siempre con la placa puente o
atornillado dos adelante y dos atrás del trazo de fractura
La condilectomia no se indica en fracturas, sino en alguna patología (tumor) o en casos de laterodesviacion.
Muy rara vez hay que sacarlo cuando no se puede obtener función de ninguna manera (supuestamente no
repercutió no tener el cóndilo)
Fracturas de la ATM
-Clasificación
 Traumatismo articular sin fractura: provoca hemartrosis (hemorragia dentro de la cavidad) puede afectar y
cambiar mordida, no tiene estructuras oseas rotas pero tiene daño articular, puede generar limitación de
apertura.
Hay que decirle al paciente que mueva, dieta blanda, ejercicios sin carga (para prevenir fibrosis y secuelas,
prevenir anquilosis) se propones también el uso e plaquitas adicional de levante de mordida. NO SE
INMOVILIZA por fibrosis

 Luxaciones sin fractura: generalmente son bilaterales (en estos casos normalmente entra uno primera y
luego la otra hay que ubicarla), aunque puede ser unilateral.
Debe realizarse la maniobra de Nelatom:
1) Tranquilizar al paciente y sentarlo.
2) El paciente debe estar sentado (a la altura de nuestros codos) con la cabeza contra la
pared.
3) Colocando los pulgares sobre las superficies oclusales de los molares se realiza
movimientos cuidadosamente controlando la fuerza: hacia abajo, adelante, arriba y atrás
porque hay que salvar el cóndilo del temporal. No indicar miorelajantes porque promueve
la distención de los músculos y ligamentos, e indicar dieta blanda. NO DEBE EJERCERSE
DEMASIADA FUERZA, podemos fracturar mandbula, empeora contractura además.
Usualmente un lado reduce mejor que otro, colocamos el primero y el segundo entra mas
fácil. Generalmente no se usan sedantes

Es diferente a la subluxación ya que cóndilo salta y vuelve. Se ve mucho en pacientes de edad con parkinson,
desdentados. En estos pacientes el cóndilo en la apertura pasa por delante y queda luxado, con la boca
abierta. El paciente llega destruido.
En mandibula se fx cuello de cóndilo porque protege a cavidad glenoidea, actua como fusible.

Hay 3 fracturas de la cav glenoidea.

 Fracturas de la cavidad glenoidea (porción superior articular)

 Fractura de la porción petrosa (parte superior de la cavidad, el techo): los síntomas clínicos son
limitación de la función articular por dolor, si esta desplazado puede haber maloclusión, edema
local de la región, dolor y síntomas neurológicos infrecuentes (solo si daña la arteria meníngea
media o se desplazo mucho). Los síntomas radiográficos es con la TAC facil de observar. Es difícil de
diagnosticar, debemos guiarnos por los síntomas clínicos (dolor delante del CAE)
Divididas por cisura petro timpánica.
 Fractura de la porción timpánica (parte en contacto con el conducto auditivo externo):puede ser
fractura de la porción ósea, de la porción cartilaginosa y fractura de la unión de ambas. Los síntomas
clínicos incluyen sangrado por el conducto auditivo externo si se rompe el hueso, estrechamiento
del conducto y disminución de la audición por desplazamiento del hueso o coagulo. Los síntomas
radiológicos son variación significativa del espesor de paredes en distancia cortas, el eje mayor del
conducto esta angulado (porque el trazo de fractura se desplaza) y ensanchamiento de la fisura
petrotimpanica.
El tratamiento es funcional, no la inmovilización. Hay que con una espátula de freer empujar hacia adelante
Si se deja fracturado el hueso consolida y el px necesita cirugía para eliminar fragmento desplazado
consolidado
 Si se fractura el cóndilo no debe sangrar el oído. Si se parte la cavidad glenoidea puede sangrar.

 Fracturas condileas intracapsulares: si hermartro se organiza puede generar anquilosis

temporomandibular osea, paciente corre riesgo de vida y genera alteraciones del desarrollo mandibular y
de toda la cara
 Del cuello: en la porción más superior, por dentro de la capsula articular. La más frecuente por ser la
más débil anatómicamente. El ligamento temporomandibular va desde el tubérculo al cuello en la
zona posterior que es el que limita el movimiento hacia del cóndilo atrás. Se pone dedo delante de la
oreja y se ve si el cóndilo se mueve, no siempre es definitorio porque cóndilo puede tener fractura
en una porción del condilo
 Fragmentarias: bloque completo. Si hacemos dieta blanda, alivio de funcion no pasa nada, si no se
hace nada puede tener hemartrosis y secuelas, hay que hacer seguimiento. Tiene dolor al masticar,
puede tener limitación al masticar si hemartrosis es importante
 Conminucion: rota en fragmentos mas pequeños
El problema de las articulaciones es que, como toda lesión, cuando hay un trauma hay un sangrado
inflamatorio (quedan hematoma intra que hay que tratar tb). Ese sangrado, puede provocar una anquilosis
en la reparación de la articulación por tejido fibroso.
Fracturas articulares NO SE INMOVILIZAN por riesgo de anquilosis!/limitación funcional!
Entonces el tratamiento intracapsular siempre va a ser funcional/ortopédico en la mayoría de los casos,
aunque existen otros:
 Ortopédico: confección de monoblock que vincula en céntrica para que pueda alimentarse con dieta
blanda y hablar, también eleva mordida 2/3 mm. Con esto se devuelve altura y evita la secuela de
lateralidad. Cuando no hay desviación no es necesario los arcos, solamente dieta blanda y pautas de
alarma. (mandíbula excéntrica, que no impida movimiento, no mastiques, No recibir más golpes,
analgésico, que aumente 3 milímetros, que mantenga oclusión.)
 Osteosíntesis: no se hacen porque fragmentos son muy pequeños, no hay hueso suficiente para
fijarlo, también se debe desperiostar mucho, quita vascularidad esto, corremos riesgo de necrosis
 Condilectomia: no se usan. Puede estar indicado en fx que dejo secuelas como anquilosis,
limitaciones de apertura, no se hace en tto agudo de forma comun
 Asociadas a otras fracturas mandibulares: necesidad de compatibilizar tiempos de inmovilización con no
inmovilización (osteosíntesis rígida). Se puede hacer osteosíntesis rigida+ monoblock
En caso de no contar con la osteosíntesis, colocamos arcos bloqueado por 15 días, y luego colocamos gomas
de forma intermitente donde el paciente solo se las saca para alimentarse con dieta blanda (tratamiento
funcional). Siempre el tratamiento es funcional para evitar la anquilosis porque corre riesgo de vida el
paciente; es mejor tratar una pseudoartrosis u operar la fractura que no consolido correctamente.
 Graves fracturas expuestas: dadas por elementos cortantes

Ejercicio
Paciente que sufre traumatismo por agresión (puñetazo) aproximadamente a nivel de canino mandibular.
Elaborar que fracturas habría que considerar como posibles, que examinaríamos desde el punto de vista clínico, que
estudios le solicitaríamos y que conducta adoptaríamos en función de los hallazgos.
SE FRACTURA EN EL LUGAR DE IMPACTO (RAIZ LARGA) Y HAY QUE BUSCAR DEL ANGULO CONTRALATERAL.
RADIOGRAFIAS Y TOMOGRAFIAS. BLOQUEO INTERMAXILAR, OSTEOSISNTESIS RIGDA Y TRATAMIENTO FUNCIONAL SI
ESTA INCLUIDO EL CONDILO