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Técnicas quirúrgicas de cerclaje

del cuello uterino
F. Fuchs, X. Deffieux, M.-V. Senat, A. Gervaise, E. Faivre, R. Frydman,
H. Fernandez

El cerclaje del cuello del útero es una técnica quirúrgica que se utiliza desde hace más de
50 años en el tratamiento de las amenazas de aborto tardío o en la prevención de las
recidivas de partos prematuros en las pacientes con incompetencia cervical (dilatación
cervicoístmica). Las principales indicaciones de los distintos cerclajes (preventivo,
terapéutico, en caliente y cervicoístmico) comienzan a aclararse gracias a los diversos
ensayos terapéuticos y a los metaanálisis realizados sobre el tema. En el tratamiento
quirúrgico por cerclaje del cuello uterino se utilizó primero la vía transabdominal en
pacientes no embarazadas y después la vía transvaginal durante el embarazo mediante
las técnicas de Shirodkar y de McDonald. Entre los cerclajes por vía vaginal, las técnicas
de McDonald y Hervet son las más utilizadas como método preventivo, al principio del
segundo trimestre o como cerclajes en caliente, en ocasiones con la ayuda de un balón
que permite rechazar las membranas de forma atraumática, en caso de dilatación
cervical o de protrusión de las membranas en el cuello o en la vagina. Las técnicas de
Shirodkar y sus variantes permiten realizar un cerclaje en las pacientes en quienes han
fracasado los cerclajes estándar, utilizando la fascia lata de la paciente como sutura
(según Shirodkar) o una bandeleta de poliamida que simplemente se entierra de forma
submucosa. Algunos autores recomiendan realizar un despegamiento anterior y
posterior más extenso (Mann) para colocar el cerclaje más cerca del istmo. Estos tipos de
cerclaje (Shirodkar y sus variantes, Mann) siguen siendo técnicas quirúrgicas bastante
laboriosas, tanto por la duración de la disección paracervical, que puede causar
complicaciones hemorrágicas, como también por la necesidad de un parto por cesárea si
se realiza un cerclaje con una bandeleta de poliamida. Los cerclajes cervicoístmicos
consisten en colocar un cerclaje entre las ramas ascendente y descendente de la arteria
uterina a nivel de la unión entre el cérvix y el cuerpo uterino. Pueden realizarse por vía
alta (laparoscopia o laparotomía según Benson) o por vía vaginal (Fernandez), antes del
embarazo o al principio de éste. Están indicados en las pacientes que hayan tenido un
aborto tardío o un parto prematuro a pesar de haberse realizado un cerclaje de
McDonald-Hervet. Este tipo de cerclaje presenta los inconvenientes de tener que recurrir
a un parto por cesárea de forma sistemática y poder crear dificultades en caso de aborto
espontáneo precoz o tardío. Se han descrito otras técnicas reparadoras de las lesiones del
cérvix o de cierre cervical tras traquelectomía. Las complicaciones inmediatas de los
cerclajes son la hemorragia (más frecuente en las técnicas con despegamiento como la
de Shirodkar) y la ruptura de membranas (traumática o reactiva), que se produce en el
1-9% de los casos y hasta en el 30% en los cerclajes en caliente. De las complicaciones
tardías, la más frecuente es el riesgo infeccioso (corioamnionitis, septicemias,
endometritis).
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Palabras Clave: Incompetencia cervical; Cerclaje del cuello uterino;

Cerclaje de McDonald-Hervet; Cerclaje cervicoístmico; Dilatación cervicoístmica

Ginecología-Obstetricia 1
E – 41-895 ¶ Técnicas quirúrgicas de cerclaje del cuello uterino

Plan y, por último, de nuevo por vía transabdominal [16].

Después, para simplificar esta cirugía se han propuesto
muchas variantes de estas técnicas [17-19].
¶ Introducción 2
La utilidad y las indicaciones del cerclaje se volvieron
¶ Origen de las incompetencias cervicales 2 a precisar en 2008 [20] , a partir de un estudio de la
Incompetencia cervical anatómica 2 literatura, del que se desprenden varias situaciones. En
Incompetencia cervical funcional 2 estos casos de incompetencia cervical, conocida o
¶ Indicaciones 2 sospechada por los antecedentes o bien detectada de
Cerclaje profiláctico 2 urgencia, será obligatorio proponer la realización de un
Cerclaje terapéutico 3 cerclaje del cuello uterino, que puede ser profiláctico,
Cerclaje urgente (o en caliente) 3 terapéutico, cervicoístmico o urgente.
Cerclajes cervicoístmicos 3

■ Origen
¶ Contraindicaciones 3
¶ Diferentes técnicas quirúrgicas 3
Generalidades 3 de las incompetencias
Técnica de McDonald modificada de forma secundaria
por Hervet 4 cervicales
Cerclajes en caliente 6
Técnica de Shirodkar 6 Incompetencia cervical anatómica
Técnica de cerclaje cervicoístmico 7
Se pueden distinguir las incompetencias de origen
Otras técnicas de cerclaje 9
traumático y las de origen congénito.
¶ Complicaciones 9
Complicaciones precoces 9 Incompetencias traumáticas
Complicaciones tardías 10
El 5% de ellas se encuentra en las primíparas y el 70%
¶ Seguimiento 10 de estas pacientes tiene un antecedente de dilatación
Retirada del cerclaje 10 cervical [7], con un riesgo relativo del 2-10% respecto a
¶ Conclusión 10 la población general de embarazadas [21]. También se ha
implicado a los traumatismos obstétricos (desgarros
cervicales e ístmicos) [1] y las conizaciones con bisturí
frío [22] o con asa de diatermia [23].
■ Introducción
Incompetencias congénitas
La incompetencia cervical, denominada con anterio-
ridad dilatación cervicoístmica, se conoce desde mitad Representan el 2% de todas las incompetencias cervi-
del siglo XVII [1]. Palmer y Lacomme describieron su cales [7] y se encuentran sobre todo en las primíparas,
tratamiento quirúrgico en 1948, aunque ya se había asociadas a malformaciones uterinas que pueden estar
realizado con anterioridad [2] . Afecta al 0,5% de la relacionadas con una exposición intrauterina al dietiles-
población de las mujeres embarazadas, es responsable tilbestrol [1]; estas incompetencias suelen ser difíciles de
del 15-25% de las pérdidas fetales del segundo trimes- distinguir de las amenazas de PP.
tre [3, 4] y es una causa principal de parto prematuro
(cociente de posibilidades [OR] = 4,3 [2,7-6,8]) [5]. Incompetencia cervical funcional
No existe una definición de insuficiencia cervical que Se manifiestan en las pacientes con antecedentes de
cuente con el reconocimiento internacional. Su diag- AT o de amenaza de PP de repetición sin datos de
nóstico es difícil y ningún elemento es fiable al traumatismo cervical o de malformación uterina.
100% [6]. En la anamnesis, en un 25% de los casos de
incompetencia cervical se encuentran antecedentes de
aborto tardío (AT) de repetición o de partos muy pre-
maturos, que evolucionan con rapidez y, por lo general,
■ Indicaciones
sin contracción uterina, sin hemorragia, con ruptura Se distinguen cuatro tipos de cerclaje.
prematura de membranas o con protrusión del saco
amniótico y nacimiento de un feto vivo [1, 7, 8].
Fuera de la gestación, el diagnóstico de incompeten-
Cerclaje profiláctico
cia cervical puede realizarse mediante histeroscopia, Está indicado en las pacientes que tengan al menos
histerosalpingografía [9] o realizando una prueba con un tres antecedentes de AT o de PP [24]. En este subgrupo, los
dilatador de Hegar del número 8. Sin embargo, la autores han observado que el cerclaje es beneficioso, con
normalidad de estas exploraciones no permite descartar una reducción al 50% de la incidencia de PP antes de las
una incompetencia cervical funcional. 33 semanas de amenorrea (SA) (OR = 0,46 [0,22-0,98]).
Muchos estudios [10-13] han demostrado el gran valor Esta actitud suele considerarse un poco extremista por
predictivo de la ecografía endovaginal del cuello uterino una gran parte de los ginecólogos que tienden más bien
respecto al riesgo de parto prematuro. Este riesgo está a realizar un cerclaje profiláctico una vez que se han
directamente correlacionado con la longitud y la anato- producido dos AT o PP o si hay antecedente de AT/PP y
mía ecográfica del cuello (abertura en «embudo», sacu- de incompetencia cervical anatómica demostrada sin que
lación del saco amniótico en el cuello) que tienen un existan pruebas científicas. Por otra parte, un estudio ha
excelente valor predictivo. Sin embargo, ningún estudio comparado la evolución de mujeres embarazadas con
ha descrito los resultados de estas mediciones en el cerclaje preventivo realizado con un hilo de sutura o con
primer trimestre, etapa en la que sería útil contar con dos hilos [25]. En una muestra retrospectiva de
argumentos para seleccionar las posibles poblaciones de 150 pacientes, no se encontró ninguna diferencia entre
alto riesgo de parto prematuro (PP) y plantear en tal ambos grupos, tanto en términos de edad gestacional en
caso la indicación de un cerclaje profiláctico. el momento del parto como en lo referente a las compli-
El tratamiento quirúrgico se ha realizado en primer caciones precoces o tardías del cerclaje. Lo ideal es
lugar por vía transabdominal fuera del embarazo [14] y realizar el cerclaje entre las 13 y las 16 SA [8]: los abortos
después por vía transvaginal durante la gestación, espontáneos precoces son frecuentes y no están relacio-
mediante las técnicas de Shirodkar [15] y de McDonald [7] nados con la incompetencia cervical. Por otra parte, se

2 Ginecología-Obstetricia
 Técnicas quirúrgicas de cerclaje del cuello uterino ¶ E – 41-895

recomienda realizar una ecografía para apreciar la vitali- La mayoría de las series publicadas describen tasas de
dad fetal hacia las 12 o 13 SA, medir el grosor de la nuca supervivencia fetal del 85-96% [38-40] para los cerclajes
fetal para el cribado de la trisomía 21 y descartar una colocados antes de la gestación o al principio de ésta,
malformación fetal evidente a esta edad gestacional antes mientras que la cifra sólo es del 20% si no hay un
de realizar el cerclaje. Si es necesario el diagnóstico tratamiento preventivo en estas mismas pacientes.
prenatal, se puede llevar a cabo de forma precoz Zaveri et al [41] realizaron una revisión sistemática, sobre
mediante una biopsia del trofoblasto. 13 estudios retrospectivos y un estudio prospectivo, con
un total de 117 cerclajes cervicoístmicos por vía abdo-
Cerclaje terapéutico minal y 40 cerclajes preventivos de tipo McDonald-
Hervet por vía vaginal, realizados durante la gestación
Antes de que se produzcan accidentes obstétricos (AT en pacientes que habían tenido como antecedentes al
o PP) en las pacientes que sólo han tenido uno o dos menos dos AT o PP antes de las 34 SA, con al menos
antecedentes de este tipo o que presentan una malfor- uno de ellos a pesar de la presencia de un cerclaje
mación uterina, una exposición intrauterina al dietiles- vaginal preventivo o terapéutico. En este estudio se
tilbestrol o una conización cervical, se debe plantear encontraron complicaciones quirúrgicas (hemorragia
una reflexión sobre la utilidad de identificar los grupos que necesitó transfusión, lesión digestiva, vesical o de la
de pacientes de riesgo mediante la medición ecográfica arteria uterina y complicaciones anestésicas) en el 3,4%
endovaginal del cuello uterino y sobre la prevención de de los casos cuando se realizaron cerclajes cervicoístmi-
la recidiva con la realización de un cerclaje en esta cos abdominales y ninguno en los cerclajes por vía baja.
indicación. Por tanto, estas pacientes corresponderían al Por el contrario, hay un 6% y un 12,5% de expulsión
grupo de mujeres asintomáticas con un riesgo moderado antes de las 24 SA y un 1,7% frente a un 2,5% de parto
de PP. Varios estudios muy dispares [23, 26-28] han tratado entre las 24 y las 28 SA, respectivamente. Respecto a los
de determinar el beneficio del cerclaje, pero pocos de cerclajes cervicoístmicos por vía vaginal, los datos
ellos lo han logrado. Berghella et al realizaron en disponibles tienden a mostrar una superioridad de las
2005 un metaanálisis [29] cuya conclusión indicaba la bandeletas de polipropileno respecto al hilo no reabsor-
existencia de un beneficio en realizar un cerclaje en las bible, con una tasa de PP antes de las 32 SA del 19%
pacientes que tienen un embarazo con feto único y un frente al 32% y una tasa de PP antes de las 30 SA del
antecedente de PP entre las 16-36 SA o de AT entre las 4% frente al 21% [18, 42-44]. Esto parece estar relacionado
16-23 SA y un cuello corto, menor de 25 mm en la con la esclerosis que provoca la presencia del material
ecografía realizada a las 14-24 SA, con una reducción protésico, que probablemente aumentaría la resistencia
significativa del riesgo de parto antes de las 35 SA cervicoístmica a las contracciones uterinas. Respecto a
(riesgo relativo = 0,61 [0,4-0,92]). las complicaciones del cerclaje, parecen ser idénticas
tanto si se realiza con sutura o con una bandeleta.
Cerclaje urgente (o en caliente) Por tanto, debe aceptarse la indicación de este tipo de
cerclaje cervicoístmico en las pacientes que hayan tenido
Está indicado en las pacientes que presenten una
al menos dos antecedentes de AT o de PP antes de las
amenaza de AT del segundo trimestre de la gestación y
34 SA, de los cuales uno haya sucedido a pesar de la
que se suponga que está relacionado con una incompe-
presencia de un cerclaje vaginal preventivo o terapéutico.
tencia cervical. Suele presentarse como una dilatación
cervical indolora y progresiva, sin contracción uterina,
asociada a una protrusión del saco amniótico en la
vagina, en la mayoría de las ocasiones en mujeres
■ Contraindicaciones
nuligestas o sin ningún antecedente obstétrico. Por Son las siguientes:
tanto, son mujeres con un bajo riesgo a priori, en las • el trabajo activo de parto, que se debe diferenciar de
que los otros tipos de cerclajes precedentes no se habían una incompetencia cervical diagnosticada de forma
planteado. El beneficio del cerclaje en caliente sólo se tardía;
ha evaluado en algunas cohortes retrospectivas con un • las anomalías fetales;
número de pacientes que varía de 35 a 225 [30-34], en • una hemorragia de origen endouterino no explicada;
dos estudios prospectivos no aleatorizados con pocas • una infección local o una corioamnionitis (en el
pacientes (37 y 47) [35, 36] y, por último, en un ensayo primer caso, el momento del cerclaje se difiere des-
aleatorizado realizado por Althuisius et al con pués de un tratamiento local).
23 pacientes [37]. En estos ocho estudios, se observa una
diferencia neta entre los embarazos tratados de forma
expectante y aquéllos en los que se realizó un cerclaje
en caliente. En los primeros, se observa una prolonga-
■ Diferentes técnicas
ción del embarazo (período entre la inclusión en el quirúrgicas
estudio y el parto) de alrededor de 1-3 semanas, con
una edad gestacional media en el parto de 23-26 SA Generalidades
correspondiente al límite de viabilidad, un 90% de PP
antes de las 34 SA y una supervivencia neonatal de Posición de la paciente. Material necesario
alrededor del 25-50%. En estos mismos estudios, la
evolución de los embarazos con cerclaje en caliente La paciente se coloca en posición ginecológica, en
parece más favorable, con una prolongación de la ligero Trendelenburg.
gestación (período entre el cerclaje y el parto) de Material necesario (en función del tipo de cerclaje):
alrededor de 7-12 semanas, una edad gestacional media • Una sonda evacuante vesical (no es indispensable en
en el momento del parto de 28-33 SA, sólo un 50% de el cerclaje de McDonald-Hervet, para el que puede
partos prematuros antes de las 34 SA y una mejor hacerse orinar antes a la paciente)
supervivencia neonatal, de alrededor del 60-96%. • Un espéculo
• Valvas vaginales de tipo Bresky
• Pinzas largas con el extremo en «corazón»
Cerclajes cervicoístmicos • Un portaagujas
Están indicados en pacientes que hayan tenido un AT • Una pinza de disección con dientes largos
o un PP a pesar de la realización de un cerclaje profilác- • Un par de tijeras
tico para antecedentes del mismo tipo o por un macizo • La ligadura elegida y compresas
cervical demasiado reducido después de una conización. • Un balón (para los cerclajes en caliente)

Ginecología-Obstetricia 3
E – 41-895 ¶ Técnicas quirúrgicas de cerclaje del cuello uterino

“ Puntos importantes
Indicaciones de los diferentes cerclajes
• Embarazo de feto único, paciente con al menos
dos o tres antecedentes de AT o de PP entre las 16-
36 SA, sin un contexto especial (inicio de la
gestación): indicación de cerclaje preventivo
según la técnica de McDonald-Hervet.
• Embarazo de feto único, paciente con
antecedente de AT o de PP entre las 16-36 SA o de
conización con bisturí frío o de exposición
intrauterina al dietilestilbestrol o de malformación
uterina, contexto actual de cuello corto (menos de
25 mm de longitud eficaz) en la ecografía de las
14-24 SA: indicación de cerclaje terapéutico Figura 2. Colocación de la paciente.
según la técnica de McDonald-Hervet.
• Embarazo de feto único o gemelar, paciente sin
antecedentes obstétricos, contexto actual de AT:
En los cerclajes realizados según las técnicas derivadas
indicación de cerclaje en caliente que debe de McDonald, la anestesia general de corta duración sin
discutirse con la paciente. intubación o la anestesia locorregional por vía epidural
• Embarazo de feto único o deseo de embarazo, son las más utilizadas.
paciente con al menos dos antecedentes de AT o Por ejemplo en Francia, las tres técnicas principales
de PP entre las 16-34 SA, con al menos un de cerclajes que se realizan en la actualidad son la
episodio a pesar de la colocación de un cerclaje técnica de McDonald [7] modificada por Hervet [19], la
preventivo o terapéutico por vía vaginal técnica de Shirodkar [15] y el cerclaje cervicoístmico [17,
18, 42-44, 47].
(excluidos los cerclajes en caliente y los cerclajes
por conización), sin otro contexto especial:
indicación de un cerclaje cervicoístmico por Técnica de McDonald modificada
laparotomía (antes del embarazo) o por de forma secundaria por Hervet
laparoscopia o vía vaginal (al principio del
embarazo). La técnica de McDonald no necesita ninguna disec-
ción paracervical (Fig. 1). La paciente se coloca en
posición ginecológica (Fig. 2). El material necesario
(Fig. 3) consta de: pinzas de Allis de 15 cm, pinzas largas
Anestesia con el extremo en «corazón» (pinzas de tipo Foerster
Se han utilizado todos los tipos de anestesia (general, rectas con boca estriada de 24 cm), tijeras largas, un
locorregional y local) para los cerclajes e incluso se han espéculo, valvas vaginales, una sonda urinaria y una
llevado a cabo sin anestesia [45]. Nunca se ha realizado pinza para el lavado antiséptico. El hilo montado en
ningún estudio aleatorizado para evaluarla. Por tanto, la una aguja de Mayo usado inicialmente por McDonald
elección de la anestesia parece ser muy personal, pero en 1957 [7] se ha sustituido por un hilo no reabsorbible
depende también de la técnica utilizada. de poliéster del n.° 3 (Fig. 4). Una vez que se ha

Figura 1. Cerclaje del cuello uterino según la técnica de McDonald modificada por Hervet (según [46]).
A. Introducción de la aguja del hilo de poliéster del n.° 2 en la cara anterior del cuello en la unión entre exocérvix y vagina, tras lo que se
realiza la sutura submucosa del cuello (cinco o seis pasadas).
B. Nudo en la posición de las 12 horas dejando los cabos bastante largos.

4 Ginecología-Obstetricia
 Técnicas quirúrgicas de cerclaje del cuello uterino ¶ E – 41-895

Figura 3. Material para el cerclaje (técnica de McDonald).

Figura 6. Inserción de la aguja.

Figura 4. Hilo no reabsorbible (poliéster).

Figura 7. Realización de la sutura.

Figura 5. Cuello visto con espéculo.

Figura 8. Sutura terminada.

expuesto correctamente el cuello (Fig. 5), la aguja se
introduce en su cara anterior (Fig. 6), en la unión entre
el exocérvix y la porción rugosa de la vagina. El cerclaje .3
forma penetrante por los cuatro puntos cardinales.
.1
del cuello se realiza en cinco o seis pasadas que llegan a También se pueden colocar dos suturas paralelas a 1 cm
la profundidad del cuello sin alcanzar el conducto de distancia [48, 49].
cervical (Fig. 7). El nudo se coloca en la posición de las .4
El cerclaje de McDonald-Hervet es el más utilizado,
12 horas (Fig. 8), dejando los cabos bastante largos debido a su sencillez, su facilidad de aprendizaje y su
(Fig. 9). McDonald recomendaba introducir el hilo en buena eficacia.
.2
profundidad a nivel posterior, porque es la zona prefe- Varios estudios han comparado la posición del hilo de
rente de los desplazamientos de la sutura. cerclaje en las dos técnicas y han observado que el hilo
En la variante de Hervet, que se ha convertido en la queda mucho más alto con la técnica de Shirodkar [50].
técnica más utilizada en países como Francia, se utiliza Sin embargo, no se ha demostrado ninguna diferencia
un trayecto estrictamente submucoso, de modo que la en términos de PP ni de supervivencia neonatal entre
aguja entra y sale por los mismos puntos, pasando de ambas técnicas [3, 50], por lo que el procedimiento de

Ginecología-Obstetricia 5
E – 41-895 ¶ Técnicas quirúrgicas de cerclaje del cuello uterino

Figura 9. Bucle tras realizar el nudo.

McDonald-Hervet ha tenido un mayor auge debido a

que es más sencillo, más rápido e igual de eficaz.

Cerclajes en caliente (Fig. 10)

En los casos donde existe una protrusión del saco
amniótico en la vagina, se han descrito varias técnicas
para reducirlo y facilitar el cerclaje:
• posición de Trendelenburg;
• empuje de las membranas con el dedo;
• suspensión-tracción del cuello con puntos sueltos sin
anudarlos, en la posición de las 3, 6, 9 y 12 horas [51];
• introducción de una sonda de Foley del n.° 16 cuyo
extremo esté cortado a ras del balón, que se infla con
30 ml; el balón se desinfla al final de la interven-
ción [52];
• llenado de la vejiga con 800-1.000 ml [51];
• amniocentesis a través de la hernia cervical de las
membranas [53].
En caso de dilatación cervical y de protrusión de las
membranas en el conducto cervical, un balón usado
inicialmente para la disección preperitoneal puede
ayudar a la manipulación de las membranas [54].
El cuello se sujeta con unas pinzas largas con el
extremo en forma de «corazón» en la posición de las 3 y
las 9 horas. El balón se infla en función de la dilatación
cervical y se introduce con delicadeza en el conducto
cervical, lo que permite rechazar las membranas en la
cavidad uterina. A continuación, se realiza un cerclaje
de tipo McDonald-Hervet alrededor de un fiador con un
hilo no reabsorbible de poliéster del n.° 3, tras lo que se
desinfla el balón y se retira progresivamente, a la vez
que se aprieta el hilo del cerclaje. Si las membranas se
siguen visualizando, se realiza un segundo cerclaje
alrededor del primero. En algunos casos, puede ser
necesario realizar un segundo cerclaje 48 horas después Figura 10. Cerclaje del cuello uterino en caliente según la
del primero, para permitir colocar un hilo más alto en técnica de McDonald modificada por Hervet con rechazo del
el cuello, después del control ecográfico de la persisten- saco amniótico con un balón (según [46]).
cia de una protrusión. A. Inflado del balón en relación con la abertura del cuello.
B. Inserción del balón que permite rechazar el saco amniótico.
Técnica de Shirodkar C. Cerclaje alrededor del fiador, que a continuación se retira, con
Esta técnica de cerclaje por vía vaginal se describió en el balón desinflado.
1955. En un principio, se utilizaba una bandeleta de
fascia lata de la paciente. Se efectuaban dos incisiones
en la pared vaginal: una transversal anterior que permi-
Se han descrito muchas variantes quirúrgicas de esta
tía rechazar la vejiga y después otra vertical en la pared
técnica, sobre todo con el uso de una bandeleta de
vaginal posterior, que permitía rechazar la fascia recto-
vaginal hacia abajo. Estas disecciones tenían como poliamida en lugar de la fascia lata. En la Figura 11 se
objetivo permanecer lo más cerca posible del orificio muestra una de estas variantes.
cervical interno. Una vez realizada la disección, las dos En el quirófano y con la paciente sometida a aneste-
bandeletas de fascia lata previamente disecadas se sia general, se la sitúa en posición ginecológica con una
colocaban y después se anudaban, tras lo que se cerra- ligera inclinación de Trendelenburg. Se colocan dos
ban las incisiones de la disección inicial. valvas vaginales (anterior y posterior). El cuello se sujeta

6 Ginecología-Obstetricia
 Técnicas quirúrgicas de cerclaje del cuello uterino ¶ E – 41-895

Figura 11. Cerclaje del cuello uterino según una variante de la técnica de Shirodkar (según [46]).
A. Instilación de lidocaína al 1% con adrenalina diluida en 20 ml de suero fisiológico.
B. Incisiones longitudinales a nivel del pliegue vaginal del cuello en la posición de las 12, 3, 6 y 9 horas.
C. Disección paracervical con tijeras.
D. Paso de la bandeleta de poliamida bajo los puentes con un disector.
E. Nudo en la posición de las 12 horas.

con dos pinzas de Babcock y se realizan cuatro incisio- al nivel del orificio interno. El nudo se sitúa a nivel
nes longitudinales, en la posición de las 12, 3, 6 y anterior y se anuda sobre un dilatador de Hegar n.° 4,
9 horas en el repliegue vaginal del cuello, después de tras lo que se realiza una segunda sutura 1-2 cm más
instilar lidocaína al 1% con adrenalina, diluida en 20 ml distal respecto a la primera. Esta técnica se utiliza muy
de suero fisiológico, con el fin de obtener una vaso- poco y se ha descrito en pacientes no embarazadas; es
constricción local y de facilitar el despegamiento. La una alternativa al cerclaje cervicoístmico por vía transa-
disección paracervical puede efectuarse con tijeras y se bdominal, cuando el cuello es muy corto y cicatrizal.
utiliza un disector para pasar una banda de poliamida La técnica de Palmer difiere de la de Shirodkar porque
bajo los puentes de tejido creados. A continuación, la después de la colpotomía anterior horizontal, se pasa un
poliamida se anuda en la posición de las 12 horas. Las hilo de nailon trenzado alrededor del cuello en el tejido
cuatro incisiones se cierran mediante un hilo reabsorbi- paracervical seis veces y se vuelve a introducir por el
ble 2/0 con puntos invertidos que permiten enterrar los orificio por el que acaba de salir.
nudos en la pared vaginal. Este cerclaje, cuya eficacia está bien demostrada [56],
Se puede asociar un cerclaje de tipo McDonald- sigue siendo una técnica quirúrgica bastante laboriosa,
Hervet, que permite fijar la poliamida y evitar su tanto por el tiempo quirúrgico que requiere de disección
desplazamiento secundario. paracervical, que puede causar complicaciones hemorrá-
Siempre se administra una profilaxis antibiótica gicas, como también por la necesidad (en caso de
intraoperatoria con 1 g de amoxicilina-ácido clavulá- cerclaje con bandeleta de poliamida) de un parto por
nico. Las pacientes reciben antiinflamatorios no esteroi- cesárea. Este tipo de cerclaje también complica por el
deos durante 48 horas de forma sistemática, con fines mismo motivo la expulsión de los abortos precoces,
tocolíticos. tardíos y las interrupciones voluntarias del embarazo.
El alta se da el día siguiente a la intervención, des-
pués de realizar una ecografía del cuello, para verificar Técnica de cerclaje cervicoístmico
la posición del cerclaje, la longitud del cuello, el cierre
del orificio interno y la vitalidad fetal. El cerclaje cervicoístmico descrito inicialmente en
Mann [55] ha descrito una variante que consiste en un 1965 por Benson y Duffee se realiza en mujeres no
cerclaje cervicoístmico en el que la disección anterior y embarazadas y consiste en colocar un cerclaje entre las
posterior del cuello llega más lejos, hasta la reflexión ramas ascendentes y descendentes de la arteria uterina
peritoneal. La sutura interesa los ligamentos uterosacros a nivel de la unión entre el cuello y el cuerpo.

Ginecología-Obstetricia 7
E – 41-895 ¶ Técnicas quirúrgicas de cerclaje del cuello uterino

Hay que indicar la publicación de casos de cerclajes

cervicoístmicos efectuados por laparoscopia asistida con
el robot Da-Vinci, ya sea antes [63] o durante la
gestación [64].
Un último tipo de cerclaje cervicoístmico que se ha
descrito es la técnica de Fernandez [18, 42]. Consiste en
un cerclaje cervicoístmico con una bandeleta de poli-
propileno pero realizado por vía vaginal, lo que dismi-
nuye los riesgos quirúrgicos respecto a la vía abdominal
(Fig. 13). El cuello del útero se sujeta con dos pinzas de
Pozzi que se sitúan en los bordes anterior y posterior. En
primer lugar, se realiza una infiltración de los tejidos
paracervicales con 10 ml de una mezcla de suero fisio-
lógico y lidocaína (al 5%). La colpotomía se efectúa de
forma circular por delante y por detrás de la unión
cervicovaginal. Las incisiones miden 2-3 cm de largo y
no confluyen. Después, se diseca la vejiga y se rechaza
separándola de la cara anterior con una valva vaginal
estrecha. Esta disección vesical se continúa a todo lo
largo de la línea media hasta que se expone la unión
cervicoístmica. En la parte posterior, después de realizar
una disección corta, se abre el saco de Douglas con
tijeras, lo que expone los ligamentos uterosacros y la
cara posterior de la unión cervicoístmica. Sin embargo,
también es posible no abrir el fondo de saco de
Douglas. En la actualidad, no se sabe qué opción es la
mejor. A continuación, se coloca la bandeleta sintética
a ambos lados de la unión cervicoístmica, por encima
Figura 12. Posición de la bandeleta en el cerclaje cervicoíst- de la inserción de los ligamentos uterosacros y por
mico según Benson (según [46]). 1. Espacio avascular; 2. rama debajo del nivel del cayado de la arteria uterina. La
ascendente de la arteria uterina; 3. ligamento cardinal; 4. liga- bandeleta se coloca mediante una aguja de Emet o con
mento uterosacro; 5. rama descendente de la arteria uterina; unos introductores curvos específicos proporcionados
6. bandeleta de poliéster. con la propia bandeleta. Una vez que se ha pasado
alrededor del istmo, la bandeleta se ajusta y se fija al
istmo con un hilo no reabsorbible de polipropileno.
Después se sutura el peritoneo del fondo de saco de
La técnica prínceps de Benson (Fig. 12) está bien Douglas, así como la mucosa vaginal con hilo
descrita [57] y consiste en realizar primero una canula- reabsorbible.
ción uterina con un dilatador de Hegar n.° 6. El acceso Esta técnica ya había sido descrita antes por Golfier et
intraabdominal y su cierre se realizan del modo habitual al [43] y Katz y Abrahams [44], pero se utilizaba un simple
y puede usarse cualquiera de las vías de acceso descritas hilo no reabsorbible en lugar de una bandeleta sintética.
(laparotomía de Pfannenstiel o Mouchel o bien laparos- Los cerclajes cervicoístmicos, a pesar de su eficacia,
copia). Para acceder al istmo se requiere una disección muy prometedora, siguen teniendo un gran número de
frente al orificio interno, lo que corresponde al rodete consecuencias negativas. Estos cerclajes requieren casi
uterino en la zona posterior. La abertura del peritoneo siempre un parto por cesárea, lo que puede complicar el
y su despegamiento se efectúan en transversal; hay que tratamiento de los embarazos que se interrumpen en el
permanecer a un nivel muy medial para limitar la primer y segundo trimestre. Sin embargo, Katz et al han
hemorragia de este espacio, muy vascularizado durante descrito una técnica de cerclaje cervicoístmico que se
la gestación. El ayudante, con un disector romo, facilita retira en el parto [44]. En el caso de los cerclajes cervi-
la disección del espacio comprendido entre las ramas coístmicos realizados por laparoscopia, se trata de
ascendente y descendente de la arteria uterina, a nivel técnicas difíciles que requieren una intervención pro-
de la unión entre el cuello y el cuerpo del útero [58], longada, por lo que se reservan a los cirujanos experi-
traccionando del útero hacia arriba para exponer la mentados. En los cerclajes cervicoístmicos realizados por
región y tensar los vasos. Este espacio se tuneliza bajo laparotomía, la paciente que acepte esta técnica se
los vasos en sentido lateral hacia el tejido conjuntivo expone a dos laparotomías (para el cerclaje y después
del istmo. A continuación, con la aguja se penetra en la para la cesárea), con sus correspondientes consecuencias.
hoja posterior del ligamento ancho bajo control visual, La técnica vaginal de Fernandez limita el número de
por debajo de la hoja peritoneal posterior, a nivel de la intervenciones abdominales a una cesárea. La ventaja de
unión de los ligamentos uterosacros y se saca por el dejar el cerclaje colocado es que puede utilizarse para
espacio disecado del lado opuesto. La bandeleta se otro embarazo.
anuda con un único nudo anterior, cuyos extremos se
suturan a la bandeleta con un hilo fino no reabsorbi-
ble [47, 58, 59].
La principal variante técnica fue descrita por
Mahran [60]. Es más simple y puede realizarse durante la
gestación, pues no requiere ninguna movilización del
“ Puntos importantes
útero y no se diseca el espacio intervascular, sino que se
rechazan las ramas arteriales en sentido lateral con el Técnicas quirúrgicas de cerclaje más
dedo para pasar una bandeleta montada en una aguja utilizadas
roma. • Cerclaje de McDonald modificado por Hervet
Este tipo de cerclaje se realizaba antes por laparoto- • Cerclaje de Shirodkar
mía [17, 47] y luego pasó a efectuarse cada vez más por • Cerclaje cervicoístmico de Benson modificado
vía laparoscópica [61, 62], lo que permite llevarla a cabo por Fernandez
durante la gestación y con una técnica menos agresiva.

8 Ginecología-Obstetricia
 Técnicas quirúrgicas de cerclaje del cuello uterino ¶ E – 41-895

Figura 13. Técnica del cerclaje cervicoístmico por vía vaginal según la técnica de Fernandez (según [18, 42]).
A. Después de la colpotomía anterior semicircular, la vejiga se diseca y se reclina con una valva vaginal.
B. Después de la colpotomía posterior y la apertura del fondo de saco de Douglas, se exponen los ligamentos uterosacros y la cara posterior
del istmo uterino.
C. Colocación de la bandeleta sintética alrededor de la unión cervicoístmica, por encima de la inserción de los ligamentos uterosacros.
D. Después de apretar la bandeleta, queda fija sobre la cara anterior del istmo y las colpotomías se cierran.

Otras técnicas de cerclaje Por último, se citará una técnica de cerclaje no

invasivo mediante la utilización de un dispositivo de
El procedimiento de Wurm es una oclusión cervical pesario cervical, en caso de incompetencia del cuello.
realizada con dos puntos de nailon que atraviesan el Varios autores han estudiado esta técnica, cuyos resulta-
cuello perpendicularmente. dos parecen ser interesantes, pero por el momento están
Saling [65] propuso en 1984 una técnica de cierre por confirmar, debido al reducido número de pacientes
cervical después de la desepidermización del orificio de estas series [67-72].
externo y la realización de puntos invertidos con hilo
reabsorbible. Esta técnica por sí sola no impide un parto
por vía vaginal. Fue retomada por Dargent para el ■ Complicaciones
cerclaje de las pacientes embarazadas que habían sido
sometidas a una traquelectomía. Esta técnica de cierre Harger ha realizado dos revisiones de la literatura
cervical aún está poco desarrollada en países como sobre las complicaciones del cerclaje [73, 74] y ha descrito
Francia y se utiliza sobre todo en Alemania, en la las complicaciones precoces y tardías.
mayoría de las ocasiones como complemento de un
cerclaje vaginal. Los resultados disponibles, obtenidos a
partir de estudios retrospectivos en embarazos de feto
Complicaciones precoces
único o gemelares, indican una reducción de los partos El principal riesgo inmediato, aparte del riesgo anes-
prematuros antes de las 32 SA y una mejora de la tésico, es la hemorragia, que es más frecuente en la
supervivencia y de la mortalidad neonatal [65, 66]. técnica de Shirodkar [1]. La ruptura traumática o reactiva
La técnica de Lash y Lash [22] está indicada en caso de de las membranas se produce en el 1-9% de los cerclajes
incompetencia cervical con desgarro anterior amplio del englobando todas las técnicas [59], pero puede ser de
cuello. Se realiza una incisión longitudinal en la mucosa hasta el 30% en los cerclajes en caliente [75]. Las con-
del cuello, hasta 2 cm por encima del orificio externo, tracciones uterinas pueden prevenirse mediante tocolí-
rechazando la vejiga si es necesario. En caso de incom- ticos, sin que ningún estudio controlado haya
petencia cervical muy marcada, se puede resecar una demostrado la eficacia de este tratamiento sobre las
porción triangular del cuello. A continuación, se realiza contracciones que se hubieran resuelto de forma espon-
una plicatura de esta mucosa con puntos sueltos de hilo tánea [1]. Las otras complicaciones observadas consisten
reabsorbible de 2/0, lo que reduce el diámetro del en dolor abdominal, lesiones vesicales y desgarros
conducto cervical. cervicales.

Ginecología-Obstetricia 9
E – 41-895 ¶ Técnicas quirúrgicas de cerclaje del cuello uterino

Por tanto, su indicación debe estar precedida por una

“ Puntos esenciales
anamnesis precisa sobre la historia obstétrica de la
paciente, a quien debe ofrecerse una información clara
y objetiva sobre los beneficios y los riesgos de un
Complicaciones de los cerclajes posible cerclaje.
• Precoces .

C Ruptura prematura de membranas antes del

término del embarazo ■ Bibliografía
C Hemorragia, dolor abdominal, lesiones [1] Harger JH. Cervical cerclage: patient selection, morbidity,
vesicales y desgarros cervicales and success rates. Clin Perinatol 1983;10:321-41.
• Tardías [2] Hermann G. Notes on Emet’s operation as a prevention of
C Infección abortion. J Obstet Gynaecol Br Commonw 1902;2:256.
C Lesión del cuello, dolor y fibrosis cervical [3] Harger JH. Comparison of success and morbidity in cervical
cerclage procedures. Obstet Gynecol 1980;56:543-8.
[4] Lidegaard O. Cervical incompetence and cerclage in
Denmark 1980-1990. A register based epidemiological
Complicaciones tardías survey. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:35-8.
[5] Lang JM, Lieberman E, CohenA.Acomparison of risk factors
La principal de las complicaciones tardías es el riesgo for preterm labor and term small-for-gestational-age birth.
infeccioso, que puede manifestarse hasta 1 mes después Epidemiology 1996;7:369-76.
de la intervención. Es más precoz cuanto más tardío es [6] Lazar P, Servent B, Dreyfus J, Gueguen S, Papiernik E.
el cerclaje. Se han descrito todos los tipos de infección Comparison of two successive policies of cervical cerclage
después de un cerclaje, desde la vulvovaginitis y la for the prevention of pre-term birth. Eur J Obstet Gynecol
endometritis hasta el absceso placentario [76, 77]. En el Reprod Biol 1979;9:307-12.
1-8% de los casos se produce una corioamnionitis si el [7] McDonald IA. Suture of the cervix for inevitable miscarriage.
cerclaje es precoz y en el 40% si es tardío [78]. Se han J Obstet Gynaecol Br Emp 1957;64:346-50.
descrito casos de septicemias maternas, flebitis pélvicas [8] Papiernik-Berkauer E. Cerclage: avantages. In: Mise à jour en
y peritonitis [79]. Por tanto, las consecuencias de esta Gynécologie Obstétrique. Collège national des
sencilla intervención pueden ser graves, lo que destaca Gynécologues et Obstétriciens français. Paris: Vigot; 1978.
la necesidad de una asepsia rigurosa. Los signos de alerta p. 103-13.
de la infección pueden ser muy atenuados y limitarse a [9] Brunner S, Ulrich J. Roentgenologic changes in uterine
la aparición de contracciones uterinas diferidas [1, 48]. La isthmus insufficiency. Am J Roentgenol Radium Ther Nucl
mayor parte de las corioamnionitis son Med 1966;98:239-43.
asintomáticas [76]. [10] Berghella V, Daly SF, Tolosa JE, DiVito MM, Chalmers R,
Las demás complicaciones, descritas más raramente, Garg N, et al. Prediction of preterm delivery with transvaginal
son el desplazamiento de la sutura, que puede causar ultrasonography of the cervix in patients with high-risk
lesiones del cuello (1-13%) [1] y el dolor cervical [80]. Las pregnancies: does cerclage prevent prematurity? Am J Obstet
distocias dinámicas o la fibrosis del cuello [1] pueden Gynecol 1999;181:809-15.
provocar la extracción por cesárea en el 2-5% de los [11] Gomez R, Galasso M, Romero R, Mazor M, Sorokin Y,
Goncalves L, et al. Ultrasonographic examination of the
casos [1, 59] o la dilaceración del cuello. Además, se han
uterine cervix is better than cervical digital examination as a
descrito [8, 83] casos de necrosis del trígono y de fístula
predictor of the likelihood of premature delivery in patients
vesicovaginal o uterovaginal [81, 82], así como muertes with preterm labor and intact membranes. Am J Obstet
fetales intrauterinas después de un cerclaje transabdo- Gynecol 1994;171:956-64.
minal en el que se ligaron ambos pedículos uterinos [55]. [12] Guzman ER, Forster JK, Vintzileos AM, Ananth CV,
Walters C, Gipson K. Pregnancy outcomes in women treated
■ Seguimiento with elective versus ultrasound-indicated cervical cerclage.
Ultrasound Obstet Gynecol 1998;12:323-7.
[13] Iams JD, Paraskos J, Landon MB, Teteris JN, Johnson FF.
Los cerclajes se suelen realizar de forma ambulatoria,
Cervical sonography in preterm labor. Obstet Gynecol 1994;
con el alta hospitalaria a las 2-4 horas de la interven- 84:40-6.
ción [45]. Es preferible revisar a la paciente a los [14] Lash AF. The incompetent internal os of the cervix: diagnosis
15-30 días del cerclaje para detectar la aparición de and treatment. Am J Obstet Gynecol 1960;79:552-6.
complicaciones (cf supra). La tocólisis y la profilaxis [15] Shirodkar J. A new method for operative treatment of habitual
antibiótica no han demostrado ser eficaces. Se debe abortions in the second trimester of pregnancy. Antiseptic
pensar en aplicar una inyección de gammaglobulinas 1955;52:299-300.
anti-D en las mujeres Rh negativas y cuyo feto pueda [16] Dubuisson J, Jardon K, Botchorishvili R, Rabischong B,
ser Rh positivo. Tran X, Bourdel N, et al. How I perform a laparoscopic
transabdominal isthmic cerclage. Gynecol Obstet Fertil 2008;
Retirada del cerclaje 36:459-60.
[17] Benson RC, Durfee RB. Transabdominal cervico uterine
En caso de cerclaje de McDonald-Hervet, lo mejor es cerclage during pregnancy for the treatment of cervical
retirarlo a las 37 SA o cuando la paciente inicia el incompetency. Obstet Gynecol 1965;25:145-55.
trabajo de parto o incluso cuando se produce una [18] Deffieux X, de Tayrac R, Louafi N, Gervaise A, Senat MV,
complicación. El hilo del cerclaje debe remitirse para su Chauveaud-Lambling A, et al. Transvaginal cervico-isthmic
estudio bacteriológico, porque su retirada puede activar cerclage using polypropylene tape: surgical procedure and
y/o diseminar un foco infeccioso latente, sobre todo si pregnancy outcome: Fernandez’s procedure. J Gynecol
se realiza en un contexto febril. En los cerclajes que Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35:465-71.
utilizan una bandeleta sintética, el cerclaje se puede [19] Hervet E. Purse-string suturing of the isthmus in
dejar colocado para un embarazo posterior. cervicectomized patients. Bull Fed Soc Gynecol Obstet Lang
Fr 1959;11:445-9.
[20] Fuchs F, Senat MV, Gervaise A, Deffieux X, Faivre E,
■ Conclusión Frydman R, et al. Cervical cerclage in 2008. Gynecol Obstet
Fertil 2008;36:1074-83.
El cerclaje del cuello uterino constituye uno de los [21] Toaff R, Toaff ME. Diagnosis of impending late abortion.
métodos que permiten tratar la incompetencia cervical. Obstet Gynecol 1974;43:756-9.

10 Ginecología-Obstetricia
 Técnicas quirúrgicas de cerclaje del cuello uterino ¶ E – 41-895

[22] Lash AF, Lash SR. Habitual abortion; the incompetent [41] Zaveri V, Aghajafari F, Amankwah K, Hannah M. Abdominal
internal os of the cervix. Am J Obstet Gynecol 1950;59:68-76. versus vaginal cerclage after a failed transvaginal cerclage: a
[23] Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Bekedam DJ, van systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002;187:868-72.
Geijn HP. Final results of the Cervical Incompetence [42] Deffieux X, De Tayrac R, Louafi N, Gervaise A, Bonnet K,
Prevention Randomized Cerclage Trial (CIPRACT): Frydman R, et al. Novel application of polypropylene sling:
therapeutic cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am transvaginal cervicoisthmic cerclage in women with high risk
J Obstet Gynecol 2001;185:1106-12. of preterm delivery. J Minim Invasive Gynecol 2006;13:
[24] RCOG. Final report of the Medical Research Council/Royal 216-21.
College of Obstetricians and Gynaecologists multicentre [43] Golfier F, Bessai K, Paparel P, Cassignol A, Vaudoyer F,
randomized trial of cervical cerclage MRC/RCOG Working Raudrant D. Transvaginal cervicoisthmic cerclage as an
Party on Cervical Cerclage. Br J Obstet Gynaecol 1993;100: alternative to the transabdominal technique. Eur J Obstet
516-23. Gynecol Reprod Biol 2001;100:16-21.
[25] Woensdregt K, Norwitz ER, Cackovic M, Paidas MJ, [44] Katz M, Abrahams C. Transvaginal placement of
Illuzzi JL. Effect of 2 stitches vs 1 stitch on the prevention of cervicoisthmic cerclage: report on pregnancy outcome. Am
preterm birth in women with singleton pregnancies who J Obstet Gynecol 2005;192:1989-92 (discussion 1992-4).
undergo cervical cerclage. Am J Obstet Gynecol 2008;198: [45] Frydman R, Cohen H, Claquin C, Paraskos J, Lavigne F.
396e1-396e7. Cerclage du col utérin sans anesthesie. Contracept Fertil Sex
[26] Berghella V, Odibo AO, Tolosa JE. Cerclage for prevention of 1983;11:639-42.
preterm birth in women with a short cervix found on [46] Gervaise A, Senat MV, Ville Y, Fernandez H. Techniques de
transvaginal ultrasound examination: a randomized trial. Am cerclage du col utérin. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris),
J Obstet Gynecol 2004;191:1311-7. Techniques chirurgicales - Gynécologie, 41-895, 2000 : 7p.
[27] Rust OA, Atlas RO, Jones KJ, Benham BN, Balducci J. A [47] Novy MJ. Transabdominal cervicoisthmic cerclage for the
randomized trial of cerclage versus no cerclage among management of repetitive abortion and premature delivery.
patients with ultrasonographically detected second-trimester Am J Obstet Gynecol 1982;143:44-54.
preterm dilatation of the internal os. Am J Obstet Gynecol [48] Page EW. Incompetent internal os of the cervix causing late
2000;183:830-5. abortion and premature labor; technic for surgical repair.
[28] To MS, Alfirevic Z, Heath VC, Cicero S, Cacho AM, Obstet Gynecol 1958;12:509-15.
Williamson PR, et al. Cervical cerclage for prevention of [49] Parikh MN, Mehta AC. Internal cervical os during the second
preterm delivery in women with short cervix: randomised half of pregnancy. J Obstet Gynaecol Br Emp 1961;68:
controlled trial. Lancet 2004;363:1849-53. 818-21.
[29] Berghella V, Odibo AO, To MS, Rust OA, Althuisius SM. [50] Rozenberg P, Senat MV, Gillet A, Ville Y. Comparison of two
Cerclage for short cervix on ultrasonography: meta-analysis methods of cervical cerclage by ultrasound cervical
of trials using individual patient-level data. Obstet Gynecol measurement. J Matern Fetal Neonatal Med 2003;13:314-7.
2005;106:181-9. [51] Parisi VM. Cervical incompetence and preterm labor. Clin
[30] Debby A, Sadan O, Glezerman M, Golan A. Favorable Obstet Gynecol 1988;31:585-98.
outcome following emergency second trimester cerclage. Int [52] Holman MR. An aid for cervical cerclage. Obstet Gynecol
J Gynaecol Obstet 2007;96:16-9. 1973;42:468-9.
[31] Morin L, Klam S, Hamilton E. Emergency cerclage for
[53] Goodlin RC. Cervical incompetence, hourglass membranes,
prevention of second trimester loss. Am J Obstet Gynecol
and amniocentesis. Obstet Gynecol 1979;54:748-50.
1997;176:S147.
[54] Tsatsaris V, Senat MV, Gervaise A, Fernandez H. Balloon
[32] Novy MJ, Gupta A, Wothe DD, Gupta S, Kennedy KA,
replacement of fetal membranes to facilitate emergency cer-
Gravett MG. Cervical cerclage in the second trimester of
vical cerclage. Obstet Gynecol 2001;98:243-6.
pregnancy: a historical cohort study. Am J Obstet Gynecol
[55] Mann EC, McLarn WD, Hayt DB. The physiology and
2001;184:1447-54 (discussion 1454-6).
[33] Pereira L, Cotter A, Gomez R, Berghella V, clinical significance of the uterine isthmus. I. The two-stage
Prasertcharoensuk W, Rasanen J, et al. Expectant intrauterine ballon in the diagnosis and treatment of cervical
management compared with physical examination-indicated incompetence. Am J Obstet Gynecol 1961;81:209-22.
cerclage (EM-PEC) in selected women with a dilated cervix at [56] Gervaise A, Senat MV, Audibert F, Frydman R, Fernandez H.
14(0/7)-25(6/7) weeks: results from the EM-PEC Cervical cerclage with buried prosthetic band: technique,
international cohort study. Am J Obstet Gynecol 2007;197: indications and results in a series of 28 pregnancies. J Gynecol
483e1-483e8. Obstet Biol Reprod (Paris) 2000;29:579-87.
[34] Stupin JH, David M, Siedentopf JP, Dudenhausen JW. [57] Cohen M, Nicolet G, Boulot P, Dechaud H. How I perform a
Emergency cerclage versus bed rest for amniotic sac prolapse laparoscopic cervicoisthmic cerclage. Gynecol Obstet Fertil
before 27 gestational weeks. A retrospective, comparative 2008;36:457-8.
study of 161 women. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008; [58] Barter RH, Riva HL, Parks J, Dusbabek JA. Surgical closure
139:32-7. of the incompetent cervix during pregnancy. Am J Obstet
[35] Daskalakis G, Papantoniou N, Mesogitis S, Antsaklis A. Gynecol 1958;75:511-21 (discussion 521-4).
Management of cervical insufficiency and bulging fetal [59] Olatunbosun OA, Dyck F. Cervical cerclage operation for a
membranes. Obstet Gynecol 2006;107:221-6. dilated cervix. Obstet Gynecol 1981;57:166-70.
[36] Olatunbosun OA, al-Nuaim L, Turnell RW. Emergency [60] Mahran M. Transabdominal cervical cerclage during
cerclage compared with bed rest for advanced cervical pregnancy. A modified technique. Obstet Gynecol 1978;52:
dilatation in pregnancy. Int Surg 1995;80:170-4. 502-6.
[37] Althuisius SM, Dekker GA, Hummel P, Van Geijn HP. Cer- [61] Lesser KB, Childers JM, Surwit EA. Transabdominal
vical incompetence prevention randomized cerclage trial: cerclage: a laparoscopic approach. Obstet Gynecol 1998;91:
emergency cerclage with bed rest versus bed rest alone. Am 855-6.
J Obstet Gynecol 2003;189:907-10. [62] Scibetta JJ, Sanko SR, Phipps WR. Laparoscopic
[38] Debbs RH, DeLa Vega GA, Pearson S, Sehdev H, transabdominal cervicoisthmic cerclage. Fertil Steril 1998;
Marchiano D, Ludmir J. Transabdominal cerclage after 69:161-3.
comprehensive evaluation of women with previous [63] Barmat L, Glaser G, Davis G, Craparo F. Da Vinci-assisted
unsuccessful transvaginal cerclage. Am J Obstet Gynecol abdominal cerclage. Fertil Steril 2007;88:1437e1-1437e3.
2007;197:317e1-317e4. [64] Wolfe L, DePasquale S, Adair CD, Torres C, Stallings S,
[39] Lotgering FK, Gaugler-Senden IP, Lotgering SF, Briery C, et al. Robotic-assisted laparoscopic placement of
Wallenburg HC. Outcome after transabdominal transabdominal cerclage during pregnancy. Am J Perinatol
cervicoisthmic cerclage. Obstet Gynecol 2006;107:779-84. 2008;25:653-5.
[40] Novy MJ. Transabdominal cervicoisthmic cerclage: a [65] Saling E. Prevention of habitual abortion and prematurity by
reappraisal 25 years after its introduction. Am J Obstet early total occlusion of the external os uteri. Eur J Obstet
Gynecol 1991;164:1635-41 (discussion 1641-2). Gynecol Reprod Biol 1984;17:165-70.

Ginecología-Obstetricia 11
E – 41-895 ¶ Técnicas quirúrgicas de cerclaje del cuello uterino

[66] Schulze G. Results of early total cervix occlusion (ETCO) [73] Practice Bulletin ACOG. Cervical insufficiency. Obstet
according to Saling in multiple pregnancies-a retrospective Gynecol 2003;102:1091-9.
study of the period 1995 to 2005. Z Geburtshilfe Neonatol [74] Harger JH. Cerclage and cervical insufficiency: an evidence-
2008;212:13-7. based analysis. Obstet Gynecol 2002;100:1313-27.
[67] Acharya G, Eschler B, Gronberg M, Hentemann M, [75] Danforth DN, Buckingham JC. Cervical incompetence. A
Ottersen T, Maltau JM. Noninvasive cerclage for the re-evaluation. Postgrad Med 1962;32:345-51.
management of cervical incompetence: a prospective study. [76] Hillier SL, Martius J, Krohn M, Kiviat N, Holmes KK,
Arch Gynecol Obstet 2006;273:283-7. Eschenbach DA. A case-control study of chorioamnionic
[68] Arabin B, Halbesma JR, Vork F, Hubener M, Van Eyck J. Is infection and histologic chorioamnionitis in prematurity. N
treatment with vaginal pessaries an option in patients with a Engl J Med 1988;319:972-8.
sonographically detected short cervix? J Perinat Med 2003; [77] Romero R, Mazor M. Infection and preterm labor. Clin Obstet
31:122-33. Gynecol 1988;31:553-84.
[69] Forster F, During R, Schwarzlos G. Therapy of cervix [78] Charles D, Edwards WR. Infectious complications of cervical
insufficiency-cerclage or support pessary? Zentralbl Gynakol cerclage. Am J Obstet Gynecol 1981;141:1065-71.
1986;108:230-7. [79] Bacchus MY, Hay DM. Shirodkar suture. A review of 10
[70] Gmoser G, Girardi F, Mayer HO, Hermann J, Haas J. The years’ experience. Am J Obstet Gynecol 1970;108:250-2.
support pessary-a therapeutic possibility in premature [80] Aarnoudse JG, Huisjes HJ. Complications of cerclage. Acta
opening of the uterine cervix. Gynakol Rundsch 1991; Obstet Gynecol Scand 1979;58:255-7.
31(suppl2):117-9. [81] Bates JL, Cropley T. Complication of cervical cerclage.
[71] Khan AM, Dawlatly B, Khan D, Paeprer-Rohricht K, Lancet 1977;2:1035.
Jagaprakasan K. Is cervical pessary an answer to preterm [82] Ulmsten U. Complication of cervical cerclage. Lancet 1977;
delivery? J Obstet Gynaecol 2004;24:176-7. 2:1350.
[72] Newcomer J. Pessaries for the treatment of incompetent [83] Hervet E, Glaser H. Traitement chirurgical des béances cer-
cervix and premature delivery. Obstet Gynecol Surv 2000;55: vicales. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques
443-8. chirurgicales - Urologie-Gynécologie, 41-690, 1969 : 10p.

F. Fuchs.
UMR S0782, Université Paris-Sud, 92140 Clamart, France.
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la porte de Trivaux, 92140
Clamart, France.
Inserm U822, Service d’épidémiologie, démographie et sciences sociales, 94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
X. Deffieux ([email protected]).
UMR S0782, Université Paris-Sud, 92140 Clamart, France.
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la porte de Trivaux, 92140
Clamart, France.
M.-V. Senat.
UMR S0782, Université Paris-Sud, 92140 Clamart, France.
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la porte de Trivaux, 92140
Clamart, France.
Service de gynécologie-obstétrique, CHU Bicêtre, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
A. Gervaise.
Service de gynécologie-obstétrique, CHU Bicêtre, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
E. Faivre.
R. Frydman.
UMR S0782, Université Paris-Sud, 92140 Clamart, France.
Service de gynécologie-obstétrique et médecine de la reproduction, Hôpital Antoine Béclère, 157, rue de la porte de Trivaux, 92140
Clamart, France.
H. Fernandez.
Inserm U822, Service d’épidémiologie, démographie et sciences sociales, 94276 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.
Service de gynécologie-obstétrique, CHU Bicêtre, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France.

Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Fuchs F., Deffieux X., Senat M.-V., Gervaise A., Faivre E.,
Frydman R., Fernandez H. Techniques chirurgicales de cerclage du col utérin. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Techniques chirurgicales -
Gynécologie, 41-895, 2010.

Disponible en www.em-consulte.com/es
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