COLECISTITIS

COLECISTITIS AGUDA ETIOLOGÍA

GENERALIDADES Colecistitis litiásica:

Inflamación de la pared de la vesícula biliar en el transcurso de un Litiasis biliar (80 a 90% + comun). Causa oclusión abrupta y
periodo corto, las más de las veces de unos cuantos días. persistente del conducto cístico, con la consecuente inflamación y
frecuente crecimiento sobrebacteriano o infección. Se producen
• La colecistitis aguda se por la obstrucción prolongada del conducto cístico por un cálculo o
caracteriza por por barro biliar, lo que produce un aumento de la presión
presentar inflamación o intravesicular y condiciona isquemia y necrosis de la pared
necrosis hemorrágica, vesicular.
con infección variable,
Otras causas:
ulceración, e infiltración
• Secundaria a inyección de medio de contraste de CPRE.
neutrofílica de la pared
• Infecciones endémicas (enfermedades parasitarias).
de la vesícula biliar, por
Ascariasis, fascioliasis y giardiasis.
lo regular como
• Torsión vesicular.
resultado de la
• Vasculitis.
impactación de un
• Tumor maligno (1%).
cálculo en el conducto cístico.
• Complicación más frecuente de la litiasis biliar. Colecistitis alitiásica o acalculosa (10%) ocurre en pacientes con
• Existe la colecistitis litiásica (+ común) y la colecistitis efermedades graves y en condición crítica:
acalculosa que ocurre en 10% de los casos de colecistitis, y
se define como una enfermedad inflamatoria aguda de la • Quemaduras, traumatismos, sepsis, falla multiorgánica,
vesícula biliar no asociada a litiasis, pero sí a estasis biliar en pacientes sometidos a cirugías mayores o en nutrición
parenteral prolongada. En estas condiciones la vesícula no
la vesícula a causa de problemas en la motilidad,
se contrae por lo que la bilis se deshidrata y se forma lodo
comúnmente en el escenario de importantes enfermedades
biliar que funciona como componente obstructivo. Los
comórbidas. gérmenes más frecuentemente aislados son gramnegativos,
• La Colecistitis enfisematosa (1%) se caracteriza por la como E. coli, Klebsiella y también estreptococo del grupo D,
presencia de gas en la luz y pared de la vesícula, producido estafilococos y Clostridium
generalmente por Clostridium perfringens. Evoluciona como
una sepsis rápidamente progresiva, con alta mortalidad. PATOGENIA

• Es originada por la obstrucción del conducto cístico lo que

da lugar a un proceso inflamatorio habitualmente no
bacteriano en la vesícula.
• 2 condiciones son necesarias para que ocurra la inflamación:
1) obstrucción del conducto cístico y 2) aumento en las
saturación de sales y ácidos biliares.
• Cuando existe obstrucción del cístico la vesícula se
convierte en un órgano secretor en vez de absolutivo por lo
EPIDEMIOLOGÍA que la vesícula se llena y se pone tensa. La producción de
• Se desarrolla en 1 a 3% de los pacientes con sintomatología lisolecitina , prostaglandinas I2 y E2 y el factor activador de
de litiasis vesicular. plaquetas intervienen en la respuesta inflamatoria. Si este
• Mayor incidencia entre 4ta y 8va década de la vida. proceso y la isquemia se prolongan pueden favorecer la
proliferación bacteriana como organismos entéricos (E. coli,
• + mujeres.
Klebsiella, Streptococcus fecalis).
• La colecistitis acalculosa es más frecuente en hombres de
edad avanzada en estado critico y se relaciona con mayor ANATOMÍA PATOLÓGICA
morbilidad y mortalidad.
• La colecistitis enfisematosa es más frecuente en pacientes Los cambios producidos en la vesícula biliar son originados por la
varones, diabéticos y con enfermedad vascular periférica. obstrucción, isquemia e infección.
Aproximadamente el 30-50% son alitiásicas
HISTOPATOLOGÍA
FACTORES DE RIESGO -Los primeros cambios son edema y hemorragia
Inicio subserosos y necrosis de la mucosa en parches.
• Sexo femenino. -También hay infiltración de polimorfonucleares
• Etnicidad hispana. Final -Involucra la formación de fibrosis.
• Obesidad.
• Multiparidad, entre otros.
 -La gangrena y la perforación pueden ocurrir desde el debajo del reborde costal en forma de gancho mientras el
tercer día pero la mayoría de las perforaciones son en la paciente inspira profundamente . Es positivo cuando
segunda semana. produce dolor y el paciente detiene la inspiración.
generalmente hay dolor acentuado a la puño percusión en el
dorso derecho.
*También puede haber datos de cicatrización crónica.
• La vesícula puede encontrarse palpable en 1/3 de los casos
CUADRO CLÍNICO o encontrarse una masa debido a epiplón adherido por la
inflamación.
El dolor es el síntoma más característico. • La inflamación de la pared de la vesícula biliar, en asociación
CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR con un cuadro clínico que involucre dolor abdominal,
Localizado en hipocondrio derecho, epigastrio y muy raro en hipersensibilidad a la palpación en el cuadrante superior
hipocondrio izquierdo. Se asocia con náusea, vómito y fiebre. derecho y leucocitosis, es el cuadro distintivo de la
Es continuo (prolongado) y dura más de 12 horas. colecistitis aguda.
Suele irradiarse a la región infraescapular o interescapular (signo
DIAGNÓSTICO
de Boas). En el 75% de casos hay historia de cuadros de cólico
biliar. Clínica, factores de riesgo, exploración física
El dolor vesicular despierta al paciente, por su intensidad y por -Citología hemática: Leucocitosis de 12,000 a
que se manifiesta de 15 minutos a 3 horas después de una comida 15,000/mL.>15 mil con predominio de neutrófilos
abundante rica en grasas. y bandas sugiere algo grave como gangrena,
Persiste en cualquier posición y el paciente está renuente al empiema o perforación.
movimiento ya que este aumenta el dolor debido a la irritación del -Prueba de FH: Bilirrubinas, transaminasas y FA
peritoneo parietal . Habitualmente el paciente prefiere estar son normales pero pueden estar levemente
inclinado sobre el abdomen. Laboratorio
aumentadas. Puede haber aumento de la DHL.
El dolor puede desaparecer con la aplicación de antiespasmódicos * El incremento significativo de las transaminasas
y analgésicos aunque cuando reaparece hay que pensar en la o las bilirrubinas debe aumentar la sospecha de
persistencia y evolución del proceso. cálculos en el conducto biliar común.
*En la colecistitis aguda se obstruye el conducto
cístico, por lo que la ictericia es infrecuente.
Otros síntomas:
Ultrasonido -Hay colelitiasis, liquido perivesicular, vesícula
• Anorexia, náusea, vómito (50%) que no calma con el dolor, (primer distendida, pared vesicular engrosada (4mm o
taquicardia y fiebre de 38.5°C. estudios y más), signo de Murphy ultrasonográfico (dolor a
más sensible) la presión del trasductor sobre la vesícula).
• Si hay bacteriemia, el paciente quizá se presente con fiebre
-Cuando no se dispone de US.
alta y dolor abdominal intenso. Placa simple
-Se puede apreciar cálculos en el 10% de casos
de abdomen
o aire en vesícula biliar o vías biliares.
*Fiebre más elevada y escalofríos son poco comunes y sugieren -Estándar de oro cuando existe duda del
complicaciones como empiema o un diagnóstico incorrecto como diagnóstico por US.
colangitis. -Registro anormal cuando No hay visualización
de la vesícula con la excreción conservada hacia
Centellografía
*La presentación puede ser más leve en las personas mayores. el colédoco o el intestino delgado.
hepatobiliar
*El llenado de la vesícula excluye la colecistitis
*Si el dolor se intensifica de forma súbita y la reacción peritoneal como causa de los síntomas en pacientes con
aumenta junto con fiebre superior a 39 oC y leucocitosis, debe sospecha de obstrucción del cístico por un
sospecharse una perforación vesicular. cálculo.
-Puede mostrar algunos datos de colecistitis
TAC agudas y sus complicaciones pero es menos
EXPLORACIÓN FÍSICA sensible que el ultrasonido.
• Facies dolorosa característica. Puede encontrase pálido y
sudoroso, cuando el dolor es intenso y haber hipertermia y *Los pacientes con aumentos notorios de las enzimas hepáticas
taquicardia. deben valorarse para descartar complicaciones diversas, como
• Puede haber ictericia leve (10%) con bilirrubinas de hasta coledocolitiasis o síndrome de Mirizzi (oclusión de la vía biliar en la
6mg/dl causada por un cálculo en el ámpula de Vater, edema región de la inserción del conducto cístico, consecutiva a la presencia
en la vesícula biliar secundaria al paso de un cálculo o de un cálculo grande impactado en él).
presión de la vesícula sobre la vía biliar.
• Al explorar el abdomen el dolor es lo + frecuente. Hay *Los individuos de aspecto grave o con dolor difuso o atípico para
signos como resistencia y dolor a la palpación en cuadrante colecistitis deben también valorarse para descartar perforación de la
superior derecho. pared de la vesícula biliar con peritonitis aguda, pancreatitis u otros
• Es característico el signo de Murphy sirve para diferenciar procesos intraabdominales incluidos en el diagnóstico diferencial.
de un cólico biliar. Se explora introduciendo los dedos por DX. DIFERENCIAL
 • Pancreatitis aguda. -Presente en 10% de casos.
• Perforación de víscera hueca (úlcera péptica perforada). -Aparece cuando el cuadro agudo tiene varios días de
• Abscesos hepáticos. haberse desarrollado y es más frecuente en pacientes
diabéticos coma de edad avanzada y cuando hay empiema.

Perforación
COMPLICACIONES -La perforación ocurre generalmente en el fundus y cuando
se perfora produce alivio momentáneo.
-Se presentan en individuos con retraso en el -La perforación puede ser libre pero generalmente está
diagnóstico o en aquellos que no solicitan o localizada por la adherencia a estructuras vecinas como el
reciben atención oportuna e incluyen epiplón y órganos como el estómago duodeno o colon. La
problemas de la evolución natural de la perforación libre da lugar a cuadros de peritonitis.
enfermedad. -Se desarrollan cuando el proceso se localiza en la pared
Relacionadas
-Por ejemplo colecistitis gangrenosa o

Abscesos
con el proceso del hígado o en la cavidad peritoneal limitado por intestino
perforación vesicular por necrosis transmural o epiplón.
inflamatorio
con peritonitis aguda y sepsis. Cuando -Se diagnostica por ultrasonido.
ocurren, estas complicaciones son casi
siempre graves y de rápida evolución, y con -Cuando no se diagnostica oportunamente la colecistitis y
mucha frecuencia ponen en riesgo la vida de la no se lleva a cabo tratamiento quirúrgico la vesícula puede
persona. adherirse hacia el estómago, duodeno o colon y provocar
-Se manifiesta como efecto de la migración de una fístula.
cálculos biliares hacia el conducto cístico - Se produce cuando un cálculo erosiona a través de la
(síndrome de Mirizzi) o fuera de la vesícula pared de la vesícula biliar (casi siempre en el área del
biliar al alcanzar el sistema ductal biliar. Este cuello) y hacia un órgano hueco. El sitio de ingreso más
último grupo de complicaciones incluye común en el intestino es el duodeno, seguido por el ángulo
coledocolitiasis, colangitis aguda, pancreatitis hepático del colon, el estómago y el yeyuno.
aguda biliar y fístula bilioentérica. -Si se desarrolla hacia el intestino y pasa un cálculo
- La coledocolitiasis ocurre con el paso de uno grande (> 25 mm de diámetro)a éste puede llegar a
o más cálculos de la vesícula biliar a través del producir obstrucción intestinal, principalmente en
conducto cístico y alcanza la vía biliar mujeres de edad avanzada . El área ileocecal es el sitio
Relacionadas extrahepática. Una vez en este último punto, la más común de obstrucción. Cuando provoca obstrucción
con el cálculo coledocolitiasis causa obstrucción biliar con por imapcto en el duodeno causa síndrome de Bouvert o
biliar como cólico biliar intenso o ictericia. Si la obstrucción en íleon terminal (íleo biliar).
Fístulas colescitoentéricas

causante de la es prolongada, el cuadro puede desencadenar -Cuando la fístula es hacia el colon puede haber cuadros
complicación un proceso de colangitis ascendente, como se diarreicos de tipo biliar qué se diagnostican ya sea por un
ha descrito ya. Una vez en la vía biliar colon por enema, por la apreciación de bilis en una
extrahepática, la expulsión espontánea del colonoscopia o por la presencia de aire en las vías biliares
cálculo hacia el duodeno es la excepción más en un ultrasonido o en una tomografía computarizada.
que la regla y debe extraerse a la brevedad -Puede haber fístulas de la vesícula hacia el hepato
posible en virtud de sus graves colédoco, dando el síndrome de mirizzi con compresión
complicaciones. Su extracción puede inicialmente y posteriormente con el drenaje de la vesícula
efectuarse de acuerdo con la situación clínica a través de esta fístula. El síndrome de Mirizzi es una fístula
y los medios disponibles, ya sea de forma colecistocoledocal que se produce por la compresión
endoscópica (mediante CPRE) o durante el extrínseca de la vía biliar por un cálculo enclavado en el
procedimiento quirúrgico (colecistectomía). infundíbulo o el cístico . El tratamiento es la colecistectomía
y coledocoplastia sobre tubo de Kher. Si esto no es posible,
la derivación bilioentérica es la siguiente opción .
-En 20 a 50% de casos. -El diagnóstico se da por hallazgo de aire en el árbol biliar
- + [Link], también puede haber Enterobacter, Klebsiella, con asas dilatadas de intestino delgado y niveles
Proteus, Salmonella, Shigella, estreptococo y eatfilococo. hidroaéreos en un estudio de radiología. El ultrasonido
-La infección puede venir desde el intestino o por vía abdominal es útil para detectar los litos y puede ser
hematógena. Se observa con mayor frecuencia en necesario un estudio radiológico baritado (serie
Infección

ancianos. Puede haber extensión en pacientes diabéticos y gastrointestinal) para detectar la fístula colecistoduodenal.
puede desarrollarse endocarditis e infecciones a distancia -El tratamiento es una enterotomía quirúrgica con
como artropatías de rodillas. remoción de los litos. La cirugía definitiva se realizará
-Puede desarrollarse empiema complicación más frecuente semanas más tarde mediante colecistectomía y cierre del
en los ancianos y en diabéticos. Se manifiesta con orificio fistuloso .
leucocitosis >15,000/mL y fiebre de 39-40°C. Tiene elevada Otras: Colecistitis enfisematosa causada por el gas formado por
mortalidad cuando no se ha tratado oportunamente. las bacterias.
-Ocurre en el 2% al 30% de los casos de colecistitis aguda.
Gangrena

-Es más frecuente en mayores de 50 años con historia de

padecimientos cardiovasculares y en los que presentan
leucocitosis >15,000 /mL.
-Más frecuente en el fundus de la vesícula.
 inadvertidas del colédoco durante el
procedimiento, complicación grave y de difícil
control.
*La colecistectomía abierta aún se practica en
pacientes con complicaciones graves, por ejemplo
colecistitis gangrenosa o perforada, y en presencia
de peritonitis o individuos con coledocolitiasis y
CPRE fallida o no disponible.

TRATAMIENTO

-Ayuno.
-Debe suspenderse la alimentación oral y colocar
una sonda nasogástrica si el abdomen está
distendido o si se presenta vómito persistente.
-Hidratación intravenosa.
-Analgésicos-antiinflamatorios.
-Antieméticos.
-Antibióticos que cubran flora intestinal. Se
administran si el paciente presenta un aspecto
Conservador
tóxico o cuando se sospecha perforación de la
vesícula o colecistitis enfisematosa. Puede
administrarse cefotaxima en casos leves y en
casos complicados se debe utilizar una
combinación como ampicilina con un
aminoglucósido o una cefalosporina de tercera
generación y metronidazol (ceftriaxona +
metronidazol, amoxicilina-clavulánico, piperacilina-
tazobactam).
-Colecistectomía por vía laparoscópica o abierta
(temprana de 1 a 2 días después del inicio de
síntomas) o de intervalo (2 a 3 semanas después).
Se recomienda la temprana.
-en pacientes que son malos candidatos a la
cirugía debe realizarse colecistostomía percutánea
o drenaje endoscópico traspapilar de la vesícula
biliar.
Quirúrgico
*Se recomienda que es útil esperar 24 o 48 horas
(definitivo)
para estabilizar clínicamente al paciente, pero la
cirugía debe realizarse en forma más urgente si las
condiciones se deterioran.
*Una de las escasas limitaciones de la técnica
laparoscópica incluye un menor campo visual al
momento de la intervención en comparación con
la cirugía abierta. Este factor influye en un
incremento de la incidencia de lesiones
COLECISTITIS CRÓNICA
GENERALIDADES DX. DIFERENCIAL

• Manifestación más frecuente de la litiasis biliar. • Úlcera péptica (por dolor postprandio tardío).
• Espasmos del esófago.
ANATOMÍA PATOLÓGICA • ERGE.
-No hay antecedente de cuadros de colecistitis • Dispepsia no ulcerosa.
Colecistisitis aguda. • Síndrome del intestino irritable.
crónica -Aquí no existe el proceso inflamatorio inicial por • Cólico renoureteral.
primaria lo tanto la pared de la vesícula es delgada como • Absceso hepático amibiano o bacteriano.
cosa y vellosidades intactas. • Crecimiento del hígado por congestión debido a la
-Se presenta después de uno o más cuadros de insuficiencia cardiaca, esteatosis hepática y procesos
colecistitis aguda. neoplásicos del colon derecho.
-Después de un cuadro de colecistitis aguda existe
edema inflamación que se resuelve en 3 a 4 TRATAMIENTO
semanas. Después de 2 semanas hay proliferación
Colecistitis Colecistectomía laparoscópica -Con mortalidad de <0.5% y
fibroblástico y depósito de colágena que
crónica (elección) complicaciones <10%.
finalmente es una característica de este tipo de
secundaria
colecistitis. Aquí se encuentran los senos de
Rokitansky-Aschoff que son criptas profundas en
la mucosa que llegan hasta la submucosa. La
mucosa pierde sus vellosidades y la muscular se
hace fibrosa.

CUADRO CLÍNICO

El dolor es la manifestación más frecuente y generalmente se debe

a obstrucción del conducto cístico por un cálculo.

CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR

Hay episodios recurrentes de dolor moderado a severo en
hipocondrio derecho o epigastrio que pueden irradiarse a la región
escapular, es el llamado cólico biliar.
Inicialmente el dolor es semejante al de la colecistitis aguda, dura
de varios minutos a horas pero de menor duración que en la
colecistitis aguda <12 h.
Puede llegar a despertar al paciente y acompañarse de náuseas y
vómitos con los que no sé habitualmente.
En otros casos puede manifestarse como un malestar epigástrico
o sobre el cuadrante superior derecho “sordo” generalmente
ligado a la ingestión de alimentos ricos en grasas, ingeridos unos
15 minutos a 3 horas antes del fenómeno doloroso.

• No hay fiebre ni otros datos de respuesta inflamatoria

sistémica salvo taquicardia leve en algunos casos debido al
dolor.

EXPLORACIÓN FÍSICA

• Hay dolor a la palpación en hipocondrio derecho o

epigastrio.

DIAGNÓSTICO

Datos clínicos y antecedentes.

Ultrasonografía -Permite diagnosticar la existencia de litiasis y
es un procedimiento que puede llevarse a cabo
durante el embarazo sin peligro.
Laboratorio -Los laboratorios son normales pero pueden
ser útiles para el diagnóstico diferencial cuando
el cuadro es atípico.