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ANEXO N° 16 A
EVALUACIÓN MÉDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES
(mayor a 2,500 m.s.n.m)
DATOS PERSONALES
Apellidos y Nombres: ANDIA ROMERO ALAN GABRIEL Documento de Identidad: 43074602
Fecha de nacimiento: 16-05-1985 Edad: 38 años
Dirección: JR.SAN PEDRO DE CARABAYLLO 769 URB SANTA ISABEL
Empleador: VOYANT S.A.C. Actividad a Realizar: SUPERVISOR
Funciones vitales
FC 74 x min PA 110 / 70 mmHg
FR 18 x min IMC 29.41 kg/m2 Sat O2 99 %
El (la) paciente (a) ha presentado en los últimos 6 meses lo siguiente:
SI NO
Cirugía mayor reciente X
Desórdenes de la coagulación, trombosis, otros. X
Diabetes Mellitus X
Hipertensión Arterial X
Problemas neurológicos: Epilepsia, vértigo, otros. X
Infecciones recientes (de moderadas a severas) X
Obesidad X
Problemas Cardíacos: Marcapasos, coronariopatía, otros. X
Problemas Respiratorios: Asma, EPOC, otros. X
Problemas Oftalmológicos: Retinopatía, glaucoma, otros. X
Problemas Digestivos: sangrado digestivo, hepatitis, cirrosis hepática, otros. X
Apnea del Sueño X
Otra condiciones médicas importantes : X
Alergias : X
Uso de medicación actual: NIEGA
Declaro que las respuestas dadas en el documento son verdaderas y estoy consciente que el ocultar o falsear información
me puede causar daño por lo que asumo total responsabilidad de ello.
Firma del paciente Huella dactilar
Conforme a declaración del / de la paciente certifico que se encuentra APTO para ascender a grandes altitudes (mayor a
2,500 m.s.n.m) sin embargo, no aseguro el desempeño durante el ascenso ni durante su permanencia.
Observaciones:
DATOS DEL MÉDICO
Apellidos y nombres: IBARRA LEAL CESAR EDUARDO
Dirección: Javier Prado Este Nº 2932 San Borja
CMP: 101775 Fecha: 23-04-2024 Firma y sello:
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AUTORIZACIÓN DE LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA
Yo, ANDIA ROMERO ALAN GABRIEL con documento de identidad N° 43074602
con domicilio en JR.SAN PEDRO DE CARABAYLLO 769 URB SANTA ISABEL
autorizo a PULSO CORPORACIÓN MÉDICA S.A.C., a entregar información
concerniente a mi estado de salud, la que puede incluir copias de las evaluaciones
médicas y resultados de exámenes auxiliares realizados, para fines de gestión del
médico encargado de la Vigilancia Médica Ocupacional de la Empresa / Institución
VOYANT S.A.C. según los riesgos presentes en mi puesto de trabajo y cumpliendo el
deber de confidencialidad.
Por lo tanto, firmo el presente documento en señal de conformidad, en la ciudad de
San Borja, el día MARTES 23 de ABRIL de 2024
Firma del Trabajador Huella Digital
DNI 43074602
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CONSENTIMIENTO INFORMADO
Yo, ANDIA ROMERO ALAN GABRIEL, identificado(a) con Documento Nacional de Identidad / Carné de
Extranjería / Pasaporte N° 43074602, con domiciliado(a) real en
JR.SAN PEDRO DE CARABAYLLO 769 URB SANTA ISABEL, distrito de Carabayllo, provincia de Lima y
departamento de Lima, DECLARO QUE:
He sido debidamente informado(a) por parte de mi empleador, la empresa VOYANT S.A.C., respecto al
proceso de Evaluación Médico Ocupacional a la cual me someteré voluntaria y libremente, como parte
del Programa de Vigilancia en Salud, por lo cual manifiesto expresamente mi consentimiento para su
realización.
Asimismo, autorizo a la empresa PULSO CORPORACIÓN MÉDICA S.A.C., a realizarme los Exámenes
Médicos Ocupacionales (EMO), enviar el Certificado de Aptitud respectivo, la Historia Médico
Ocupacional, asÍ como los documentos vinculados, en formato digital y/o físico, al Departamento Médico
de mi empleador. En el caso que mi empleador no cuente con Médico Ocupacional, autorizo únicamente
la entrega de mi Certificado de Aptitud.
Finalmente, manifiesto que se me ha informado con claridad y oportunidad, los alcances de la referida
atención, así como la posibilidad de negarme a la misma, por ser mi derecho reconocido.
Lima, 23 de Abril del 2024
Firma
Huella Digital
Documento de Identidad N° 43074602
Base Legal:
Inciso 6.6.2., del artículo 6.6. referido a la Conformidad de la Vigilancia de la salud de los trabajadores contenida en el Documento
Técnico Protocolos de Exámenes Médico Ocupacionales y Guías de Diagnóstico de los Exámenes Médicos Obligatorios por
Actividad, aprobado por la Resolución Ministerial N°312-2011-MINSA.
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Apartado 12, inciso 2 de la Recomendación N' 171 de la OIT sobre los Servicios de la Salud en el Trabajo.
Artículo 15, inciso h) de la Ley N° 26842, Ley General de Salud.
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